intervensi keperawatan

Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan

Tgl / JamDiagnosis Keperawatan (NANDA)NOC & IndikatorNIC & Aktivitas

13-2-15

10.00 WitaDx I

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai dengan

DS

Sesak nafasNyeri dadaKelelahanDO

KU Klien lemah

Kedua kaki bengkakTD : 110/80 mmHg,, N : 86 x/m, RR : 26 x/menit, SpO2 90% tanpa menggunakan O2Foto thoraks tanggal 11 Febuari 2015 : Kesan kardiomegali, CTR : 66%Hasil EKG (Hari 1 tanggal 12 Februari 2015)HR 94 x/menit, Sinus ritem dengan OMI antarior septhal, LVH (Left Ventrikel Hipertrofi), R : V6 =2,3 MV + S : V2 = 2,5 MV =4,8 MV, LV strain di V5/V6NOC :Cardiac Pump effectivenessVital Sign StatusSetelah dilakukan asuhan selama 3x24 Jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahanTidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaranNIC : Cardiac careEvaluasi adanya nyeri dadaMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor balance cairanAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor vital sign TD, nadi, suhu, dan RRMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitJelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

13-2-15

10.15 WitaDx IIPola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeriDS

Sesak nafasNyeri dadaKelelahanDO :

Klien tampak sulit ketika bernafas

Pola nafas cepat dan pendek

Terdapat pernafasan cuping hidung

Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan

Terpasang O2 dengan menggunakan nasal kanul sebanyak 3 lpmTanda-tanda vital :TD : 110/80 mmHg,, N : 86 x/m, RR : 26 x/menit, T : 36oC, SpO2 90% tanpa menggunakan O2NOC : Respiratory status airway patencySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 24 jam, klien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil:

Tidak ada sianosis dan dyspneu

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC: Airway Management

Atur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasiBerikan O2 melalui nasal kanulAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanMonitor respirasi dan status O2Monitor vital signInformasikan pada klien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafasMonitor pola nafas

13-2-15

10.30 WitaDx IIIKelebihan volume cairan berhubungan dengan Retensi cairan dan garam natrium

DS

Kedua kaki bengkak sudah 4 hariDO

Edema pada ektremitas bawah

Kulit pada ekstremitas bawah kencang dan mengikat

TD : 110/80 mmHg,, N : 86 x/m, RR : 26 x/menit, T : 36oC, SpO2 90% tanpa menggunakan O2Hasil lab tgl 12 Februari 2015 creatinin 1,7 mg.dlNOC : Fluid balanceMenunjukkan keseimbangan cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam, masalah kelebihan volume cairan tidak terjadi dengan

Kriteria hasil :

Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersi, tidak ada dyspneu/ortopneuNIC : Fluid management

Tentukan lokasi dan derajad edemaKaji adanya komplikasi pulmoner/kardivaskuler yang diindikasikan dengan meningkatnya distress pernafasan, meningkatnya frekuensi nadi, TD, BJ tidak normalPertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaranPantau hasil lab yang relevan terhadap reteansi cairan elektrolit, penurunan HtAnjurkan klien membatasi asupan cairan dan diet rendah garam untuk mengatasi edemaKolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian diuretic sesuai keperluanKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet klien

13-2-15

10.45

WitaDx IVResiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan Kurangnya kepatuhan pada rencana manajemen diabes melitus

DS

Riwayat DM 30 tahun dan tidak terkontrolSering haus dan laparDO

BB sebelum masuk RS 75Kg

Sesudah masuk RS BB 69 kg

Hasil Lab 12-2-15 : 226 mg/dl

Urin tampung 2000 cc (24/jam)NOC : Diabetes self management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam masalah resiko ketidakstabilan gula darah dengan kriteria hasil :Penerimaan : kondisi kesehatan

Kepatuhan perilaku : dit sehatTingkat pemahaman untuk dan pencegahan komplikasiNIC : Hypergliemia managementMemantau kadar glukosa dara sepertiyang ditunjukkanPantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, Mengelola insulin seperti yang ditentukanMemberikan cairan iv sesuai kebutuhanKonsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburukMengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia Mengantisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat

13-2-15

11.00

WitaDx VIntoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplay oksigen dan kebutuhan oksigen

DS

Sesak nafas saat melakukan aktivitas dan berkurang saat istirahatDO

Klien tampak lemah

Pola nafas cepat dan pendekPergerakan dan aktivitas hanya dilakukan di tempat tidur

Tanda-tanda vital :TD 104/60 mmHg, Nadi 88 /menit, RR 26 x/menit, Temp 36CNOC : Activy toleranceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 24 jam, klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahatNIC : Energy managementMonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)Observasi perubahan EKGAuskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyut jantungEvaluasi oedem perifer dan denyut nadiMonitor peningkatan kelelahan dan kecemasanInstruksikan pada klien untuk tidak mengejan selama BABJelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemakKelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretikTingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Implementasi KeperawatanNo DxTgl / JamImplementasiTtd

113-2-2015

10.00 WitaMengevaluasi adanya nyeri dada EP : nyeri masih dirasakan skala 5-7Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungEP : klien bernafas menggunakan otot bantu pernafasanMemonitor balance cairanEP : terpasang IVFD RL 10 tpmMengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanEP : Pasien tidur dengan posisi horizontal dengan kaki 30 derajat

Memonitor toleransi aktivitas pasienEP : klien tidak bisa istirahatMemonitor TD, nadi, suhu, dan RREP : TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%Memonitor frekuensi dan irama pernapasanEP : HR 94 x/menit, Sinus ritem dengan OMI antarior septhal, LVH (Left Ventrikel Hipertrofi), R : V6 =2,3 MV + S : V2 = 2,5 MV =4,8 MV, LV strain di V5/V6

Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitEP : tidak terdapat tanda-tanda sianosisMenjelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigenEP : klien mendengarkan dengan baik apa yang dijelaskan oleh perawat

213-2-2015

10.15 WitaMengatur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasiEP : klien berbaring semi flowerMemberikan O2 melalui nasal kanulEP : terpasang nasal kanul 3 LpmMengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanEP : tidak terdapat suara rochi dan wezingMemonitor respirasi dan status O2EP : 26 x/menit, SpO2 tanpa menggunakan oksigen 90%Memonitor vital signEP : TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafasEP : klien mendengarkan dengan baik apa yang dijelaskan oleh perawat

313-2-2015

10.30 WitaMenentukan lokasi dan derajad edemaEP : terdapat edema di kedua kakiMemantau hasil lab yang relevan terhadap reteansi cairan elektrolit, penurunan htEP : HCT : 37,2 %, Ureum : 36,7 mg.dl, Creatinin : 1,7 mg.dl, Natrium : 128 mmol/L, Kalium : 3,8 mmol/L, Chloride : 102 mmol/LMenganjurkan klien membatasi asupan cairan dan diet rendah garam untuk mengatasi edemaEP : klien mendapatkan asupan diet rendah garam

Mengkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian diuretic sesuai keperluanEP : Spirola 25 mg dan terpasang Syringe pumps Furosemid 5mg/J (0,5 cc/J

413-2-15

11.00 WitaMemantau kadar glukosa dara sepertiyang ditunjukkanEP : GDS 236 mg/dlMemantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, EP : klien sering kencing dimalam hari, sering makan dimalam hari dan BAK spontan dengan pengeluaran urin 2000 cc/24/jamMengelola insulin seperti yang ditentukan EP : Novorafid 6 in/scMengantisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat EP : mengikuti jadwal pemberian pola makan dengan diet yang ditentukan rumah sakit

513-2-2015

11.30 WitaMonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

EP : nyeri dada skala 5-7Mengobservasi perubahan EKG EP : HR 94 x/menit, Sinus ritem dengan OMI antarior septhal, LVH (Left Ventrikel Hipertrofi, R : V6 =2,3 MV + S : V2 = 2,5 MV =4,8 MV, LV strain di V5/V6,

EP : Auskultasi suara jantung dan paru, RR 28 x/menit, ekspansi dada simetris, taktil premetus simetris, perkusi sonor, auskultasi vesikuler pada lapang paru. Jantung : iktus cordis teraba pada ICS V mid clavicula sinistra, Nadi 86 x/menit, auskultasi suara jantung S1-S2 tunggal dan regulerMemonitor peningkatan kelelahan dan kecemasan EP : klien tidak bisa istirahat dan mengkhawatirkan keadaan penyakitnyamenginstruksikan pada klien untuk tidak mengejan selama BAB EP : klien mendengarkan dengan baik apa yang dijelaskan oleh perawatmengelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik EP : IVFD RL 10 tpm, ISDN 5 mg, Valsartan 80 mg, Spirola 25 mgMeningkatakan istirahat Ep : batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkunganMengkolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat EP : perawat dan tenaga rehab berkerjasama membantu melakukan prgram terapi yang tepat bagi klien

No DxTgl / JamImplementasiTtd

114-2-2015

15.00 Wita1.1

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7Mengevaluasi adanya nyeri dada

EP : nyeri masih dirasakan skala 5-6

Memonitor balance cairan

EP : terpasang IVFD RL 10 tpm

Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanEP : Pasien tidur dengan posisi horizontal dengan kaki 30 derajatMemonitor toleransi aktivitas pasien

EP : klien mulai bisa istirahat

Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

EP : TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%)

Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

EP : HR : 88 x/menit

214-2-2015

16.00 Wita2.1

2.2

2.4

2.6Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasiEP : klien berbaring semi flowerMemberikan O2 melalui nasal kanulEP : terpasang nasal kanul 3 LpmMemonitor respirasi dan status O2EP : 26 x/menit, SpO2 tanpa menggunakan oksigen 90%Memonitor vital signEP : TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%

314-2-2015

16.30 Wita3.1

3.3

3.4Menentukan lokasi dan derajad edemaEP : terdapat edema di kedua kakiMenganjurkan klien membatasi asupan cairan dan diet rendah garam untuk mengatasi edemaEP : klien mendapatkan asupan diet rendah garam

Mengkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian diuretic sesuai keperluanEP : Spirola 25 mg dan Terpasang Syringe pumps Furosemid 5mg/J (0,5 u/J)

414-2-15

17.00 Wita4.1

4.2

4.3Memantau kadar glukosa dara sepertiyang ditunjukkanEP : GDS 220 mg/dlMemantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, EP : klien sering kencing dimalam hari, sering makan dimalam hari dan BAK spontan dengan pengeluaran urin 2000 cc/24/jamMengelola insulin seperti yang ditentukan

EP : Novorafid 6 in/sc

514-2-2015

17.30 Wita5.1

5.2

5.5

5.6Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

EP : nyeri dada skala 5-6Observasi perubahan EKG


Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik

EP : IVFD RL 10 tpm, ISDN 5 mg, Valsartan 80 mg, Spirola 25 mgTingkatkan istirahat

EP : batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan


115-2-2015

09.00 Wita1.1

1.3

1.4

1.5

1.6

Mengevaluasi adanya nyeri dada

EP : nyeri masih dirasakan skala 4



Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanEP : Pasien tidur dengan posisi horizontal dengan kaki 30 derajatMemonitor TD, nadi, suhu, dan RR

EP : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 : 100%



215-2-2015

09.20 Wita2.2

2.4

2.6Memberikan O2 melalui nasal kanulEP : terpasang nasal kanul 3 LpmMemonitor respirasi dan status O2EP : 20 x/menit, SpO2 tanpa menggunakan oksigen 90%Memonitor vital signEP : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 : 100%

315-2-2015

09.30 Wita3.1

3.3


Mengkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian diuretic sesuai keperluanEP : Spirola 25 mg dan terpasang Syringe pumps Furosemid 5mg/J (0,5 cc/J)

415-2-15

10.00 Wita4.2

4.3Memantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :poliuria, polidipsia, polifagia, lemah EP : klien sering kencing dimalam hari, sering makan dimalam hari dan BAK spontan dengan pengeluaran urin 2000 cc/24/jamMengelola insulin seperti yang ditentukan

EP : Novorafid 3x6 in/sc

515-2-2015

10.30 Wita5.1

5.2

5.5

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

EP : nyeri dada skala 4Observasi perubahan EKG



EP : IVFD RL 10 tpm, ISDN 5 mg, Valsartan 80 mg, Spirola 25 mg


116-2-2015

10.00 Wita1.1

1.3

1.4

1.5

1.6

Mengevaluasi adanya nyeri dada

EP : nyeri masih dirasakan skala 4



Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanEP : Pasien tidur dengan posisi horizontal dengan kaki 30 derajatMemonitor TD, nadi, suhu, dan RR

EP : TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 22x/menit, SPO2 : 100%


EP: HR : 75 x/menit

216-2-2015

11.00 Wita2.2

2.4

2.6Memberikan O2 melalui nasal kanulEP : terpasang nasal kanul 3 Lpm)Memonitor respirasi dan status O2EP : 20 x/menit, SpO2 tanpa menggunakan oksigen 90%Memonitor vital signEP : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 : 100%

316-2-2015

12.15 Wita3.1

3.3


Mengkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian diuretic sesuai keperluanEP : Memberikan Spirola 25 mg

416-2-15

13.00 Wita4.2

4.3Memantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, EP : klien sering kencing dimalam hari, sering makan dimalam hari dan BAK spontan dengan pengeluaran urin 2000 cc/24/jam)

Mengelola insulin seperti yang ditentukan

EP : Memberikan Novorafid 6 in/sc

516-2-2015

13.45 Wita5.1

5.2

5.5

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

EP : nyeri dada skala 4Observasi perubahan EKG



EP : IVFD RL 10 tpm, ISDN 5 mg, Valsartan 80 mg, Spirola 25 mg

Evalusi KeperawatanNo. DxTgl / JamEvaluasi (S O A P)Ttd

113-2-15

13.00S

O

A

P nyeri dada berkurang dengan skala 5-7Klien tenang, skala nyeri 5-7

TD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 26 x/menit, SPO2 : 100%, HR 94 x/menit

Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi sebagian

Pertahankan intervensi (1.1, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6)

213-2-15

13.15S

O

A

P sesak nafas berkurang dan masih nyeri dadaTD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 26 x/menit, SPO2 : 100%

Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

Pertahankan intervensi (2.2, 2.4, 2,6)

313-2-15

13.30S

O

A

P masih nyeri pada kakiKedua kaki masih edema

Masalah keperawatan kelebihan volume cairan teratasi sebagian

Pertahankan intervensi (3.1, 3.3, 3.4)

413-2-15

13.45S

O

A

P masih lemas dan masih terasa lapar meskipun sudah makanGDS 236 mg/dl

Masalah keperawatan resiko ketidakstabilan gula darah teratasi sebagian

Pertahankan intervensi (4.2, 4.3)

513-2-15

14.00S

O

A

P masih belum bisa istirahatKlien terbaring ditempat tidur

Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian


No. DxTgl / JamEvaluasi (S O A P)Ttd

114-2-15

19.00S

O

A

P nyeri dada berkurangKlien tenang, skala nyeri 5-6

TD : 100/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 28 x/menit, SPO2 : 100%

(HR 88 x/menit)



214-2-15

19.40S

O

A

P sesak nafas berkurang dan tidak nyeri dadaTD : 100/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 28 x/menit, SPO2 : 100%



314-2-15

19.45S

O

A




414-2-15

19.50S

O

A

P masih lemas dan masih terasa lapar meskipun sudah makanDiet DM + Diet rendah garam



514-2-15

20.00S

O

A

P mulai bisa istirahatKlien terbaring ditempat tidur




115-2-15

12.00S

O

A

P nyeri dada berkurang Klien tenang, skala nyeri 4

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%

(HR 78 x/menit)



215-2-15

12.15S

O

A

P sesak nafas berkurang dan tidak nyeri dadaTD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 26x/menit, SPO2 : 100%



315-2-15

12.30S

O

A




415-2-15

12.45S

O

A

P masih lemasDiet DM + Diet rendah garam



515-2-15

13.00S

O

A



Intervensi teratasi (5.1, 5.2, 5.5)


116-2-15

13.00S

O

A

P nyeri dada berkurang Klien tenang, skala nyeri 4

TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 26 x/menit, SPO2 : 100%

(HR 75 x/menit)



216-2-15

13.15S

O

A

P sesak nafas berkurang dan tidak nyeri dadaTD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 26 x/menit, SPO2 : 100%



316-2-15

13.30S

O

A




416-2-15

13.45S

O

A

P masih lemasDiet DM + Diet rendah garam



516-2-15

13.00S

O

A


Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi

Intervensi teratasi

intervensi keperawatan

Documents