MakalahINTERPRETASI META-ANALISIS

Pembimbing:dr. Yuki Yunanda, M.Kes

Disusun oleh:CINDY100100063

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN/ ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA2015

16

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan hidayah-Nya sehingga makalah ini dapat penulis selesaikan tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini, penulis menyajikan makalah mengenai Interpretasi Meta-Analisis. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatera Utara, Medan. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan pula terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Yuki Yunanda, M.Kes atas kesediaan beliau sebagai pembimbing dalam penulisan makalah ini. Besar harapan, melalui makalah ini, pengetahuan dan pemahaman kita mengenai Interpretasi Meta-Analisis semakin bertambah.Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah ini. Atas bantuan dan segala dukungan dari berbagai pihak baik secara moral maupun spiritual, penulis ucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.

Medan, 25 Februari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR iDAFTAR ISI ii

BAB 1PENDAHULUAN11.1.Latar Belakang11.2.Tujuan21.3.Manfaat2

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA32.1Pengertian32.2.Tujuan Meta-Analisis 52.3.Langkah-Langkah Penyusunan Meta-Analisis 52.4.Penggabungan hasil Studi 62.5.Interpretasi Meta-Analisis 72.6.Keterbatasan dan Kelebihan Meta-Analisis 14

BAB 3KESIMPULAN16DAFTAR PUSTAKA 17

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangSeiring dengan perkembangan penelitian kedokteran klinik terutama dalam epidemiologi klinik, maka peranan biostatistika memegang peranan yang menonjol. Dari berbagai penelitian klinik yang dilakukan secara terpisah, diupayakan dilakukan penggabungan hasil penelitian sejenis dengan menggunakan teknik statistik tertentu sehingga hasil gabungan penelitian tersebut mempunyai prakiraan dampak kerja yang nyata secara statistik.1 Meta-analisis akhir-akhir ini makin popular dalam penelitian biomedis, dan makin banyak ditemukan dalam literatur kedokteran dan kesehatan. Benih meta-analisis telah dirintis oleh Karl Pearson pada awal abad yang lalu. Pertama kali meta-analisis diterapkan terhadap uji klinis tahun 1955, namun kemudian teknik ini lebih dikembangkan dalam disiplin ilmu-ilmu sosial pada dasawarsa 1970-an. Dalam kedokteran klinis, meta-analisis diperkenalkan kembali dalam ranah epidemiologi klinik selama dasawarsa 1980-an, yang dengan cepat telah memantapkan diri sebagai cabang penting biostatistika.2Dalam bidang kedokteran, systematic review dan meta-analisis merupakan inti dalam suatu usaha untuk memastikan bahwa penatalaksanaan medis didasari oleh data empiris terbaik yang ada. Selain itu, meta-analisis juga digunakan untuk menilai performa suatu pemeriksaan diagnostik, asosiasi antara paparan dengan prevalensi penyakit, dan berbagai topik lainnya. Perusahaan-perusahaan farmasi juga sering melakukan meta-analisis untuk menilai efektivitas suatu obat.3Sampai kini, meta-analisis masih dalam tahapan perkembangan dan masih merupakan bahan diskusi di jurnal-jurnal kedokteran. Masih ada kontroversi dan masalah yang belum terpecahkan dalam meta-analisis, terutama dalam teknik statistika yang digunakan. Namun, teknik ini menjanjikan banyak hal yang dapat membantu para dokter dalam memperoleh fakta yang lebih definitif untuk tata laksana pasien maupun bagi pembuatan kebijakan kesehatan yang berbasis bukti (evidence-based public helath policy).2Meta-analisis yang dilakukan dengan baik dapat memberi informasi yang lenih definitif tentang hal-hal yang dilaporkan dalam penelitian aslinya, termasuk effect size yang lebih pasti, interval kepercayaan yang lebih sempit, serta analisis terhadap sub-grup. Sebaliknya, meta-analisis yang dilakukan kurang cermat dapat memberikan informasi yang menyesatkan. 21.2. TujuanTujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menambah wawasan tentang meta-analisis dan cara menginterpretasikan hasil meta-analisis, serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

1.3. ManfaatMakalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umumnya agar dapat menambah wawasan tentang meta-analisis dan cara menginterpretasikan hasilnya.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PengertianDalam literatur kedokteran, dikenal artikel yang berupaya menggabungkan hasil banyak studi orisinal, yang dikenal dengan nama integrative literature. Jenis integrative literature yang paling lama dikenal adalah tinjauan pustaka (overview). Artikel jenis ini bersifat naratif dan tidak dibuat dengan sistematis, dalam arti: (1) penelusuran dan pemilihan artikel yang hendak digabungkan umumnya tidak dilakukan dengan kriteria yang ditetapkan sebelumnya; (2) kurang dilakukan telaah kritis dan evaluasi sistematis terhadap kualitas artikel. Akibatnya, overview ini terancam bias; dapat saja penulis (sadar atau tidak) memilih artikel yang mendukung pendapatnya dan tidak menyertakan sumber lain yang bertentangan. 2 Bentuk lain adalah tinjauan pustaka yang dibuat secara sistematis dan terencana. Penulis sejak awal telah merencanakan dengan jelas jenis-jenis artikel yang digabungkan, strategi untuk penelusuran pustaka, serta penelaahan kualitas untuk setiap artikel. Bila tidak digunakan analisis statistika secara formal, tinjauan pustaka jenis ini dinamakan sebagai systematic review, sedangkan apabila dilakukan statistika formal, disebut sebagai meta-analisis. 2

Gambar 2.1. Diagram Venn yang menunjukkan hubungan antara overview (tinjauan pustaka), systematic review, dan meta-analisis. Faktanya, pada hirarki dari evidence (Gambar 2.2), dimana bukti klinis diurutkan sesuai dengan kekuatannya terbebas dari berbagai bias yang dapat mengganggu penelitian medis, meta-analisis berada pada urutan teratas. Sebaliknya, penelitian pada hewan, studi laboratorium, dan laporan kasus memiliki nilai klinis yang kecil untuk digunakan sebagai bukti, dan selanjutnya ditempatkan pada urutan paling bawah.4

Gambar 2.2. Hierarchy of Evidence

Dengan demikian, meta-analisis dapat diartikan sebagai suatu desain studi epidemiologi yang kuantitatif dan formal yang digunakan untuk menilai beberapa penelitian terdahulu secara sistematis dan menarik kesimpulan dari penelitian-penelitian tersebut.4 Mayoritas meta-analisis menggabungkan data dari randomized controlled trials (RCTs), yang mana membandingkan hasil antara suatu kelompok intervensi dan suatu kelompok kontrol.5

2.2. Tujuan Meta-AnalisisTujuan meta-analisis pada umumnya tidak berbeda dengan jenis penelitian klinis analitik lainnya, yaitu: Untuk memperoleh estimasi effect size, yaitu kekuatan hubungan ataupun besarnya perbedaan antar variabel. Melakukan inferensi dari data sampel ke populasi, baik dengan uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interval kepercayaan). Melakukan kontrol terhadap variabel yang potensial bersifat sebagai perancu (confounding) agar tidak mengganggu kemaknaan statistik dari hubungan atau perbedaan. 2

2.3. Langkah-Langkah Penyusunan Meta-AnalisisMeta-analisis dapat dipandang sebagai suatu penelitian tersendiri, dan seperti dikemukakan di atas, termasuk dalam desain studi observasional retrospektif. Bila dalam penelitian klinis subjek penelitian adalah peserta penelitian atau pasien, dalam meta-analisis, subjek penelitiannya adalah hasil atau artikel laporan hasil penelitian. Seperti halnya dengan penelitin lain, peneliti (pembuat meta-analisis) harus membuat usulan penelitian atau proposal yang rinci. 2Pendahuluan:1. Latar belakang pernyataan yang jelas mengapa perlu dilakukan meta-analisis2. Pertanyaan penelitian3. Hipotesis yang akan diuji4. Tujuan dan manfaat penelitian2Metodologi:1. Kriteria pemilihan (kriteria inklusi dan eksklusi) untuk artikel yang akan disertakan dalam meta-analisis. Tentukan apakah akan disertakan hasil penelitian yang tidak dipublikasi, dan bagaimana cara menemukan hasil penelitian yang tidak dipublikasi tersebut.2. Metode untuk menentukan atau menelusuri penelitian, dan siapa yang akan melakukan penelusuran pustaka.3. Kriteria yang jelas untuk penilaian kualitas artikel penelitian yang mencakup aspek desain, pelaksanaan, serta analisis.4. Klasifikasi dan kodifikasi unit penelitian untuk digabungkan.5. Abstraksi kuantitatif hasil masing-masing penelitian.6. Rencana penggunaan statistika yang sesuai untuk penggabungan.7. Rencana interpretasi hasil dan program komputer yang digunakan.8. Rencana pelaporan hasil. 2

2.4. Penggabungan Hasil StudiDalam berbagai bidang kedokteran, sering dijumpai beberapa penelitian yang mencoba menjawab suatu pertanyaan klinis yang sama tentang efektivitas klinis. Tidak jarang pula bahwa penelitian-penelitian individu tersebut gagal untuk menunjukkan suatu perbedaan yang signifikan antara dua jenis pengobatan. Namun, apabila hasil dari masing-masing penelitian individual tersebut digabungkan menggunakan suatu teknik yang tepat, misalnya meta-analisis, suatu hasil yang signifikan dapat ditunjukkan.6Tabel 2.1. Skala variabel yang dapat digabungkan dalam meta-analisisA. Hasil berskala numerika. Perbedaan rerata (mean difference)b. Perbedaan rerata yang distandardisasi (standardized mean difference)B. Hasil berskala nominal1. Data nominal non-komparatifa. Oddsb. Insidens2. Data nominal komparatifa. Rasio oddsb. Risiko relatifc. Perbedaan risiko (risk difference)d. Number needed to treatC. Hasil berskala ordinal

Penggabungan hasil berbagai studi secara kuantitatif merupakan langkah yang paling menetukan dalam meta-analisis. Dalam penggabungan ini diperlukan teknik statistika tertentu yang amat mengundang beda pendapat. Penelitian asli yang digabungkan dapat memberi hasil akhir (outcome) berupa data nominal, numerik, atau ordinal. Dalam meta-analisis, penggabungan hasil banyak penelitian tersebut dilakukan sesuai dengan data pada penelitian aslinya. 2

2.5. Interpretasi Meta-AnalisisHasil dari meta-analisis umumnya ditampilkan secara grafis dalam bentuk forest plots. Dalam meta-analisis, hasil akhir untuk skala nominal dikotom dibuat dalam bentuk rasio, sedangkan hasil akhir untuk skala numerik biasanya dibuat dalam bentuk weighted mean difference (WMD). 5Detil dari suatu meta-analisis biasanya ditampilkan di bagian atas grafik: Review: judul / pertanyaan penelitian dari suatu systematic review atau meta-analisis. Comparison: perbandingan antara kelompok intervensi dengan kelompok kontrol. Outcome: hasil akhir utama dari analisis yang kemudian ditunjukkan dalam grafik. 5Grafik dari suatu hasil meta-analisis secara umum dapat dibagi menjadi 6 kolom. Masing-masing penelitian individual ditampilkan dalam baris. Kolom pertama menunjukkan identitas studi yang termasuk dalam meta-analisis, biasanya berupa nama pengarang pertama dan tahun studi tersebut ditunjukkan. Kolom kedua berhubungan dengan kelompok intervensi dan kolom ketiga untuk kelompok kontrol. 5Kolom keempat menunjukkan secara visual hasil penelitian. Terdapat suatu garis vertikal yang disebut the line of no effect.5 Resume masing-masing penelitian dinyatakan dalam beda rerata atau rasio odds berupa gambar bujur sangkar yang melambangkan bobot masing-masing penelitian yang digabungkan dalam meta-analisis.2 Garis horizontal yang melewati bujur sangkar menunjukkan panjangnya interval kepercayaan (confidence intervals / CI). Semakin panjang garis tersebut, semakin luas interval kepercayaan, dan semakin berkurang ketepatan hasil penelitian tersebut. Garis panah mengindikasikan bahwa interval kepercayaan lebih luas dari area yang terdapat dalam grafik.5 Bila interval kepercayaan memotong garis vertikal, berarti mencakup beda rerata = 0 atau rasio odds = 1, artinya secara statistika tidak bermakna (p>0.05); apabila interval kepercayaan tidak memotong garis vertikal berarti secara statistika bermakna (p