inter vens i

26
II. Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan a. Kala I fase laten 1) Nyeri (akut) berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus, tekanan mekanik dari bagian presentasi 2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. 3) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang diperoleh, kesalahan interpretasi informasi. 4) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem persalinan. 5) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. 6) Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/infeksi. 7) Risiko tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan kurang pemasukan dan peningkatan kehilangan cairan. Rencana Keperawatan : NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Upload: dewi-pradnyani

Post on 31-Dec-2014

17 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Inter Vens i

II. Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan

a. Kala I fase laten

1) Nyeri (akut) berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus, tekanan mekanik dari bagian presentasi

2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

3) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang

diperoleh, kesalahan interpretasi informasi.

4) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem persalinan.

5) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

6) Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/infeksi.

7) Risiko tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan kurang pemasukan dan peningkatan kehilangan cairan.

Rencana Keperawatan :

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan

dengan dilatasi jaringan

uterus, tekanan mekanik

dari bagian presentasi

Setelah diberikan askep

selama 1 jam diharapkan

nyeri terkontrol dengankrteria

hasil:

- Pasien dapat mengontrol

nyerinya

- Gelisah berkurang

1. Kaji ketidaknyamanan

melalui isyarat verball

atau nonverbal

2. Hitung waktu dan catat

frekuensi dan durasi

pada kontraksi uterus

tiap 15 menit

3. Lakukan pemeriksaan

1. Tindakan dan relaksasi adalah

individual dan berdasarkan

pengalaman masa lalu

2. Memantau kemajuan persalinan dan

memberikan informasi untuk pasien.

3. Memantau kemajuan pembukaan dan

Page 2: Inter Vens i

dalam tiap 4 jam

4. Ajarkan pasien untuk

menggunakan

manajemen relaksasi

5. Bantu tindakan

kenyamanan seperti

gosokan/ pijatan pada

punggung, kaki dan

tangan apabila terjadi

kontraksi

(mengalihkan perhatian

dari nyeri/ distraksi)

6. Beritahu pasien untuk

tidak mengejan dulu

sebelum pembukaan

lengkap

7. Anjurkan pasien cara

mengejan yang benar

dan posisi yang benar

persalinan

4. Dapat memblok impuls nyeri dalam

korteks adrenal melalui respon kondisi

dan stimulasi

5. Meningkatkan relaksasi sehingga

meningkatkan kenyamanan pada

pasien

6. Mencegah terjadinya kelelahan

7. Mencegah jalan lahir menjadi bengkak

dan mengurangi risiko kepala bayi

menjadi caput

2 Ansietas berhubungan Setelah diberikan askep 1. Orientasi pasien pada 1. Pendidikan dapat menurunkan stress

Page 3: Inter Vens i

dengan krisis situasi

kebutuhan tidak

terpenuhi

selama 2x30 menit

diharapkan rasa cemas

berkurang dengan kriteria

hasil:

- Pasien tampak lebih tenang

dan tidak gelisah

- Pasien tidak takut untuk

melahirkan.

lingkungan, staf, dan

prosedur tindakan.

2. Beri informasi tentang

perubahan fisiologi dan

psikologis pada

persalinan

3. Kaji tingkat dan

penyebab ansietas

4. Anjurkan pasien

mengungkapkan

perasaannya

5. Pantau TD dan nadi

sesuai indikasi

6. Berikan tindakan

keparawatan

dan ansietas

2. Informasi dapat meningkatkan

kemajuan persalinan

3. Untuk mengetahui seberapa tingkat

ansietas pasien

4. Stress dan rasa takut mempunyai efek

pada proses persalinan

5. Stress dapat meningkatkan TD

6. Tindakan yang cepat membuat stress

pasien berkurang.

3 Kurang pengetahuan

tentang kemajuan

persalinan, ketersediaan

pilihan berhubungan

dengan kurang

mengingat informasi

Setelah diberikan askep

selama 2x30 menit

diharapkan pasien mampu

mengungkapkan pemahaman

tentang psikologis dan

perubahan fisiologis dengan

1. Kaji persiapan, tingkat

pengetahuan dan

harapan pasien

2. Beri informasi tentang

prosedur dan kemajuan

1. Membantu menentukan kebutuhan

informasi/belajar

2. Pendidikan dapat mempermudah

proses persalinan

Page 4: Inter Vens i

yang diperoleh,

kesalahan interpretasi

informasi.

kriteria hasil:

- Berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan

yang tepat

persalinan normal.

3. Diskusikan pilihan

untuk perawatan

selama persalinan

4. Demonstrasikan teknik

relaksasi / pernapasan

perut untuk

memudahkan

persalinan saat his

muncul ketika

pembukaan lengkap.

3. Partisipasi aktif dari pasien atau

pasangan sangat diperlukan

4. Memudahkan penerimaan informasi /

pembelajaran.

4 Risiko tinggi terhadap

koping individu tidak

efektif berhubungan

dengan

ketidakadekuatan sistem

persalinan

Setelah diberikan askep

selama 2x30 menit

diharapkan pasien mampu

mengungkapkan kesadaran

tentang kemampuan koping

sendiri dengan kriteria hasil:

- Memperlihatkan prilaku

mengontrol ansietas

1. Kaji latar belakang

budaya, kemampuan

koping pasien.

2. Catat usia pasien dan

adanya sistem

pendukung.

3. Jangan tinggal pasien

sendiri.

1. Setiap pasien berespon secara berbeda-

beda.

2. Koping berkurang dapat meningkatkan

ansietas apalagi usia muda.

3. Mengurangi rasa takut pasien

Page 5: Inter Vens i

4. Dukung pasien saat

kontraksi dengan

menguatkan teknik

pernapasan dan

relaksasi.

4. Menurunkan ansietas dan memberikan

distraksi.

b. Kala I fase aktif

1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatsi jaringan / hipoksia

2) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan pemasukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan efek obat – obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan fisiologis.

4) Risiko tinggi terjadi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan O2 dan aliran darah.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi.

Rencana Keperawatan :

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

dilatsi jaringan /

hipoksia

Setelah diberikan askep

selama 4 jam diharapkan

nyeri pasien berkurang /

terkontrol dengan kriteria

hasil:

1. Kaji derajat

ketidaknyamanan

pernapasan/relaksasi

2. Bantu tindakan

kenyamanan seperti

gosok pinggang, kaki /

1. Untuk mengetahui intervensi yang

tepat untuk pasien

2. Meningkatkan relaksasi dan hygiene

Page 6: Inter Vens i

- Rasa nyeri terkontrol

- Pasien merasa tenang

- Kontraksi teratur dengan

frekuensi semakin kuat dan

sering serta durasinya

bertambah diiukuti dengan

bertambahnya bukaan

- Bukaan lengkap

perawatan perineum,

perubahan posisi dan

penggantian linen

3. Bantu menggunakan

teknik relaksasi

4. Hitung waktu dan catat

frekuensi his setiap 30

menit

5. Melakukan

pemeriksaan dalam

(VT) setiap 4 jam

6. Kolaborasi pemberian

analgetik

3. Mempermudah proses persalinan

4. Memantau kemajuan persalinan

5. Mengetahui bertambahnya bukaan.

6. Untuk menghilangkan rasa nyeri

2 Perubahan eliminasi

urine berhubungan

dengan perubahan

pemasukan dan

kompresi mekanik

kandung kemih

Setelah diberikan askep

selama 2 jam diharapkan

pasien bebas dari cedera

kandung kemih dengan

kriteria hasil:

- Pasien mampu mengontrol

pola berkemih

1. Palpasi di atas simpisis

pubis

2. Catat dan bandingkan

masukan dan haluaran

sedikitnya 2 jam

3. Anjurkan berkemih

1. Mendeteksi urine dalam kandung

kemih

2. Haluaran harus sama dengan masukan

3. Tekanan presentasi sering mengurangi

Page 7: Inter Vens i

sedikitnya 1-2 jam

4. Observasi TTV (TD

dan suhu tiap 4 jam,

nadi tiap 30 menit) dan

kaji kekeringan kulit

dan membrane mukosa

sensasi pengosongan komplet

4. Memantau derajat dehidrasi

3 Risiko tinggi terhadap

cedera maternal

berhubungan dengan

efek obat – obatan,

pelambatan motilitas

gastric, dorongan

fisiologis.

Setelah diberikan askep

selama 4 jam diharapkan

bebas dari cedera/komplikasi

yang dapat dicegah dengan

kriteria hasil:

- Tidak ada tanda dan gejala

cedera

- Pasien tampak tenang

1. Pantau aktivitas uterus

secara

normal/elektronik

2. Lakukan tirah baring

saat persalinan menjadi

intensif

3. Tempatkan pasien pada

posisi agak tegak,

miring ke kiri

4. Pantau suhu tiap 4 jam,

nadi tiap 30 menit

5. Kolaborasi pemberian

antibiotik IV sesuai

1. Uterus rentan terhadap kemungkinan

rupture

2. Meningkatkan keamanan pasien

3. Meningkatkan perfusi plasenta dan

mencegah sindrom hipotensif

terlentang

4. Suhu dan nadi indicator untuk melihat

infeksi

5. Melindungi pasien dari infeksi

Page 8: Inter Vens i

indikasi

c. Kala II

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran darah vena

3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina, pola kontraksi

hipotonik.

Rencana Keperawatan :

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan

dengan tekanan mekanis

pada bagian presentasi

janin

Setelah diberikan askep

selama 2 jam diharapkan

nyeri kontraksi maksimal

dengan kriteria hasil:

- Menggunakan tekhnik

yang tepat untuk

mempertahankan kontrol

istirahat diantara kontraksi

- Pasien tampak rileks

1. Identifikasi derajat

ketidaknyamanan dan

sumbernya

2. Pantau dan catat aktivitas

uterus pada setiap

kontraksi

1. Mengklarifikasi kebutuhan

2. Memberiakn informasi/

dokumentasi legal tentng kemajuan

kontinue; membantu

mengidentifikasi pola kontraksi

abnormal, memungkinkan

pengkajian dan intervensi segera.

Page 9: Inter Vens i

- Bayi lahir spontan

3. Berikan dukungan dan

informasi yang

berhubungan dengan

kemajuan persalinan

4. Ajarkan ibu/ pasangan

untuk mengatur upaya

mengejan dengan spontan,

daripada dilakukan terus-

menerus, mendorong

selama kontraksi

5. Pantau penonjolan

perineal dan rektal,

pembukaan muara vagina

dan tempat janin

6. Pantau pasien memilih

posisi optimal untuk

mengejan

3. Pertahankan agar pasangan tetap

mendapat informasi tentag

perkiraan kelahiran

4. Upaya mengejan spontan yang

terus-menerus menghindari efek

negatif di valsava manufer

berkenaan dengan penurunan kadar

oksigen ibu dan janin.

5. Pemutaran anal kearah luar dan

penonjolan perineal terjadi saat

verteks janin turun, menandakan

kebutuhan untuk persiapan

kelahiran

6. Posisi yang tepat dengan relaksasi

jaringan prineal mengoptimalkan

upaya mengejan, memudahkan

kemajuan persalinan, menurunkan

Page 10: Inter Vens i

7. Anjurkan istrahat/

relaksasi diantara

kontraksi

8. Pantau DJJ tiap 5-10

menit

ketidaknyamanan dan menurunkan

kebutuhan terhadap penggunaan

forsep.

7. Menghemat energi yang dibutuhkan

untuk upaya mendorong dan

melahirkan

8. Mengetahui kondisi janin

2 Perubahan curah jantung

berhubungan dengan

fluktuasi pada aliran

darah vena

Setelah diberikan askep

selama 3x4 jam diharapkan

curah jantung optimal

dengan kriteria hasil:

- Tanda vital pasien

terkontrol

- Menunjukkan DJJ dan

valiabilitas dalam batas

normal

1. Pantau TTV dan nadi tiap

5-15 menit

2. Anjurkan pasien menarik

dan menghembuskan

napas selama upaya

mengedan

3. Pantau DJJ tiap kontraksi

4. Anjurkan pasien memilih

posisi persalinan yang

mengoptimalkan sirkulasi,

kecualo posisi berbaring

1. Peningkatan curah jantung terjadi

pada tahap pengeluaran

2. Untuk dapat mengontrol pernapasan

3. Mendetaksi bradikardia dan hipoksia

janin

4. Posisi rekumben tegak dan lateral

mencegah oklusi vena cava inferior

dan obstruksi aorta

Page 11: Inter Vens i

terlentang.

3 Risiko tinggi terhadap

kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan penekanan dan

iritasi pada vulva

vagina, pola kontraksi

hipotonik

Setelah diberikan askep

selama 2 jam diharapkan

tidak terjadi kerusakan

integritas kulit dengan

kriteria hasil:

- Tidak adanya ruptur

perineum.

1. Anjurkan pasien untuk

mengejan dengan benar

2. Berikan posisi yang tepat

3. Lakukan posisi stenden

1. Mengejan yang benar dapat

membantu mengurangi adanya

robekan perineum

2. Memudahkan kemajuan persalinan,

posisi yang tepat dengan relaksasi

jaringan perineal mengoptimalkan

upaya mengejan

3. Mengurangi adanya risiko robekan

perineum

d. Kala III

1) Nyeri akut berhubungan dengan perlukaan dinding uterus (trauma jaringan) dan involusi uterus

2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan

3) Keletihan berhubungan dengan proses persalinan

Rencana Keperawatan :

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan askep 1. Bantu penggunaan teknik 1. Pernapasan membantu mengalihkan

Page 12: Inter Vens i

dengan trauma jaringan

setelah melahirkan

selama 30 menit diharapkan

nyeri pasien terkontrol

dengan kriteria hasil:

- Pasien tampak rileks dan

tenang

- Pasien mampu

melaksanakan teknik

manajemen nyeri

pernapasan yang tepat

2. Masase uterus

3. Berikan injeksi oksitosin

4. Lakukan PTT

(penegangan tali pusat

terkendali)

5. Pantau uterus / masase

uterus

6. Cek pelepasan plasenta

7. Cek kelengkapan plasenta

perhatian langsung dari

ketidaknyamanan, meningkatkan

relaksasi

2. Membantu menghentikan

perdarahan

3. Dapat membantu pelepasan dan

mengurangi kehilangan darah

4. Membantu mempercepat pelepasan

plasenta

5. Untuk menghentikan perdarahan

6. Mencegah tertinggalnya selaput

ketuban di jalan lahir

7. Untuk memastikan bahwa selaput

ketuban lengkap dan utuh (tidak ada

bagian yang hilang, robek/ terpisah)

2 Gangguan integritas

kulit berhubungan

denagn trauma jaringan

Setelah diberikan askep

selama 30 menit diharapkan

tidak terjadi gangguan

integritas kulit dengan

kriteria hasil:

1. Kaji adanya robekan

2. Lakukan penjahitan pada

daerah laserasi

1. Mempermudahkan dalam melakukan

intervensi penjaritan

2. Untuk mengurangi risiko terjadinya

perdarahan dan memudahkan

Page 13: Inter Vens i

- Tidak terjadi ruptur

3. Pertahankan teknik

aseptik dalam pemberian

intervensi.

penyembuhan

3. Mencegah transfer kuman pada saat

dilakukan perjaritan

3 Keletihan berhubungan

dengan proses

persalinan

Setelah diberikan askep

selama 30 menit diharapkan

pasien tenang dengan kriteria

hasil:

- Tidak ada pengungkapan

rasa lelah

- Pasien tampak gembira

1. Kaji tingkat kelelahan

2. Beri asupan oral/ cairan

3. Pantau TTV

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi

yang perlu

2. Membantu pasien dalam

memperbaiki kondisi setelah

melahirkan

3. Mengidentifikasi perbaikan kondisi

pasien

e. Kala IV

1) Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat – obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.

2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic.

3) Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).

Rencana Keperawatan :

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan askep 1. Kaji sifat dan derajat 1. Untuk mengetahui tingkat

Page 14: Inter Vens i

dengan efek hormon /

obat – obatan, trauma

mekanis / jaringan,

kelelahan fisik dan

psikologis

selama 2 jam diharapkan

nyeri pasien terkontrol

dengan kriteria hasil:

- Pasien tampak rileks dan

tenang

- Pasien mampu

melaksanakan teknik

manajemen nyeri

ketidaknyamanan.

2. Beri ucapan selamat pada

ibu/ pasangan pada

kelahiran bayi baru lahir

3. Beri informasi yang tepat

tentang perawatan selama

periode post partum

4. Inspeksi perbaikan

episiotomy / luka

5. Lakukan tindakan

kenyamanan

6. Beri analgetik sesuai

indikasi.

ketidaknyamanan

2. Meningkatkan rasa puas, harga diri

positif dan kesejahteraan emosional

3. Untuk memberikan pemahaman pada

pasien

4. Untuk melihat kondisi dan tanda

infeksi

5. Member kenyamanan pada pasien

6. Untuk menghilangkan nyeri.

2 Risiko tinggi

kekurangan volume

cairan berhubungan

dengan

kelelahan/ketegangan

miometri dari

mekanisme homeostatic

Setelah diberikan askep

selama 3x4 jam diharapkan

tidak mengalami kekurangan

volume cairan dengan

kriteria hasil:

- TD dan nadi dalam batas

normal

- Nadi teraba kuat

1. Observasi adanya

perdarahan

2. Tempatkan pasien dalam

posisi recumbent

3. Observasi TTV tiap 15

menit satu jam pertamaa

dan 30 menit untuk satu

jam berikutnya

4. Lakukan palpasi TFU dan

1. Membantu dalam pemberian

intervensi oral

2. Mencegah kehilangan cairan

3. Memantau kondisi pasien

4. Mencegah perdarahan dan

Page 15: Inter Vens i

kontraksi uterus

5. Dengan perlahan pijat

fundus jika lunak

6. Kaji jumlah, warna, dan

sifat lokea

menentukan intervensi yang harus

dilakukan

5. Mengetahui kondisi fundus

6. Mengetahui adanya infeksi

3 Perubahan ikatan

keluarga berhubungan

dengan transisi

(penambahan keluarga)

Setelah diberikan askep

selama 2x30 menit

diharapkan mampu

menerima bayi dengan

kriteria hasil:

- Keluarga tampak bahagia

1. Anjurkan pasien untuk

menggendong/menyentuh

bayi

2. Anjurkan ayah untuk

menggendong bayi

3. Observasi dan catat

interaksi bayi

4. Anjurkan dan bantu

pemberian ASI,

tergantung pasien.

1. Meningkatkan keakraban dengan bayi

2. Keluarga mau menerima bayi

3. Untuk menilai APGAR score

4. ASI sangat baik untuk bayi.

III.Implementasi

Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah disusun

IV. Evaluasi

Page 16: Inter Vens i

Evaluasi kondisi pasien dan proses keperawatan menurut tujuan atau outcome.