inter vens i
TRANSCRIPT
II. Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kala I fase laten
1) Nyeri (akut) berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus, tekanan mekanik dari bagian presentasi
2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
3) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang
diperoleh, kesalahan interpretasi informasi.
4) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem persalinan.
5) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.
6) Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/infeksi.
7) Risiko tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan kurang pemasukan dan peningkatan kehilangan cairan.
Rencana Keperawatan :
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan
dengan dilatasi jaringan
uterus, tekanan mekanik
dari bagian presentasi
Setelah diberikan askep
selama 1 jam diharapkan
nyeri terkontrol dengankrteria
hasil:
- Pasien dapat mengontrol
nyerinya
- Gelisah berkurang
1. Kaji ketidaknyamanan
melalui isyarat verball
atau nonverbal
2. Hitung waktu dan catat
frekuensi dan durasi
pada kontraksi uterus
tiap 15 menit
3. Lakukan pemeriksaan
1. Tindakan dan relaksasi adalah
individual dan berdasarkan
pengalaman masa lalu
2. Memantau kemajuan persalinan dan
memberikan informasi untuk pasien.
3. Memantau kemajuan pembukaan dan
dalam tiap 4 jam
4. Ajarkan pasien untuk
menggunakan
manajemen relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan seperti
gosokan/ pijatan pada
punggung, kaki dan
tangan apabila terjadi
kontraksi
(mengalihkan perhatian
dari nyeri/ distraksi)
6. Beritahu pasien untuk
tidak mengejan dulu
sebelum pembukaan
lengkap
7. Anjurkan pasien cara
mengejan yang benar
dan posisi yang benar
persalinan
4. Dapat memblok impuls nyeri dalam
korteks adrenal melalui respon kondisi
dan stimulasi
5. Meningkatkan relaksasi sehingga
meningkatkan kenyamanan pada
pasien
6. Mencegah terjadinya kelelahan
7. Mencegah jalan lahir menjadi bengkak
dan mengurangi risiko kepala bayi
menjadi caput
2 Ansietas berhubungan Setelah diberikan askep 1. Orientasi pasien pada 1. Pendidikan dapat menurunkan stress
dengan krisis situasi
kebutuhan tidak
terpenuhi
selama 2x30 menit
diharapkan rasa cemas
berkurang dengan kriteria
hasil:
- Pasien tampak lebih tenang
dan tidak gelisah
- Pasien tidak takut untuk
melahirkan.
lingkungan, staf, dan
prosedur tindakan.
2. Beri informasi tentang
perubahan fisiologi dan
psikologis pada
persalinan
3. Kaji tingkat dan
penyebab ansietas
4. Anjurkan pasien
mengungkapkan
perasaannya
5. Pantau TD dan nadi
sesuai indikasi
6. Berikan tindakan
keparawatan
dan ansietas
2. Informasi dapat meningkatkan
kemajuan persalinan
3. Untuk mengetahui seberapa tingkat
ansietas pasien
4. Stress dan rasa takut mempunyai efek
pada proses persalinan
5. Stress dapat meningkatkan TD
6. Tindakan yang cepat membuat stress
pasien berkurang.
3 Kurang pengetahuan
tentang kemajuan
persalinan, ketersediaan
pilihan berhubungan
dengan kurang
mengingat informasi
Setelah diberikan askep
selama 2x30 menit
diharapkan pasien mampu
mengungkapkan pemahaman
tentang psikologis dan
perubahan fisiologis dengan
1. Kaji persiapan, tingkat
pengetahuan dan
harapan pasien
2. Beri informasi tentang
prosedur dan kemajuan
1. Membantu menentukan kebutuhan
informasi/belajar
2. Pendidikan dapat mempermudah
proses persalinan
yang diperoleh,
kesalahan interpretasi
informasi.
kriteria hasil:
- Berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
yang tepat
persalinan normal.
3. Diskusikan pilihan
untuk perawatan
selama persalinan
4. Demonstrasikan teknik
relaksasi / pernapasan
perut untuk
memudahkan
persalinan saat his
muncul ketika
pembukaan lengkap.
3. Partisipasi aktif dari pasien atau
pasangan sangat diperlukan
4. Memudahkan penerimaan informasi /
pembelajaran.
4 Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak
efektif berhubungan
dengan
ketidakadekuatan sistem
persalinan
Setelah diberikan askep
selama 2x30 menit
diharapkan pasien mampu
mengungkapkan kesadaran
tentang kemampuan koping
sendiri dengan kriteria hasil:
- Memperlihatkan prilaku
mengontrol ansietas
1. Kaji latar belakang
budaya, kemampuan
koping pasien.
2. Catat usia pasien dan
adanya sistem
pendukung.
3. Jangan tinggal pasien
sendiri.
1. Setiap pasien berespon secara berbeda-
beda.
2. Koping berkurang dapat meningkatkan
ansietas apalagi usia muda.
3. Mengurangi rasa takut pasien
4. Dukung pasien saat
kontraksi dengan
menguatkan teknik
pernapasan dan
relaksasi.
4. Menurunkan ansietas dan memberikan
distraksi.
b. Kala I fase aktif
1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatsi jaringan / hipoksia
2) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan pemasukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan efek obat – obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan fisiologis.
4) Risiko tinggi terjadi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan O2 dan aliran darah.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi.
Rencana Keperawatan :
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut
berhubungan dengan
dilatsi jaringan /
hipoksia
Setelah diberikan askep
selama 4 jam diharapkan
nyeri pasien berkurang /
terkontrol dengan kriteria
hasil:
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan
pernapasan/relaksasi
2. Bantu tindakan
kenyamanan seperti
gosok pinggang, kaki /
1. Untuk mengetahui intervensi yang
tepat untuk pasien
2. Meningkatkan relaksasi dan hygiene
- Rasa nyeri terkontrol
- Pasien merasa tenang
- Kontraksi teratur dengan
frekuensi semakin kuat dan
sering serta durasinya
bertambah diiukuti dengan
bertambahnya bukaan
- Bukaan lengkap
perawatan perineum,
perubahan posisi dan
penggantian linen
3. Bantu menggunakan
teknik relaksasi
4. Hitung waktu dan catat
frekuensi his setiap 30
menit
5. Melakukan
pemeriksaan dalam
(VT) setiap 4 jam
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Mempermudah proses persalinan
4. Memantau kemajuan persalinan
5. Mengetahui bertambahnya bukaan.
6. Untuk menghilangkan rasa nyeri
2 Perubahan eliminasi
urine berhubungan
dengan perubahan
pemasukan dan
kompresi mekanik
kandung kemih
Setelah diberikan askep
selama 2 jam diharapkan
pasien bebas dari cedera
kandung kemih dengan
kriteria hasil:
- Pasien mampu mengontrol
pola berkemih
1. Palpasi di atas simpisis
pubis
2. Catat dan bandingkan
masukan dan haluaran
sedikitnya 2 jam
3. Anjurkan berkemih
1. Mendeteksi urine dalam kandung
kemih
2. Haluaran harus sama dengan masukan
3. Tekanan presentasi sering mengurangi
sedikitnya 1-2 jam
4. Observasi TTV (TD
dan suhu tiap 4 jam,
nadi tiap 30 menit) dan
kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
sensasi pengosongan komplet
4. Memantau derajat dehidrasi
3 Risiko tinggi terhadap
cedera maternal
berhubungan dengan
efek obat – obatan,
pelambatan motilitas
gastric, dorongan
fisiologis.
Setelah diberikan askep
selama 4 jam diharapkan
bebas dari cedera/komplikasi
yang dapat dicegah dengan
kriteria hasil:
- Tidak ada tanda dan gejala
cedera
- Pasien tampak tenang
1. Pantau aktivitas uterus
secara
normal/elektronik
2. Lakukan tirah baring
saat persalinan menjadi
intensif
3. Tempatkan pasien pada
posisi agak tegak,
miring ke kiri
4. Pantau suhu tiap 4 jam,
nadi tiap 30 menit
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik IV sesuai
1. Uterus rentan terhadap kemungkinan
rupture
2. Meningkatkan keamanan pasien
3. Meningkatkan perfusi plasenta dan
mencegah sindrom hipotensif
terlentang
4. Suhu dan nadi indicator untuk melihat
infeksi
5. Melindungi pasien dari infeksi
indikasi
c. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran darah vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina, pola kontraksi
hipotonik.
Rencana Keperawatan :
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut berhubungan
dengan tekanan mekanis
pada bagian presentasi
janin
Setelah diberikan askep
selama 2 jam diharapkan
nyeri kontraksi maksimal
dengan kriteria hasil:
- Menggunakan tekhnik
yang tepat untuk
mempertahankan kontrol
istirahat diantara kontraksi
- Pasien tampak rileks
1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan dan
sumbernya
2. Pantau dan catat aktivitas
uterus pada setiap
kontraksi
1. Mengklarifikasi kebutuhan
2. Memberiakn informasi/
dokumentasi legal tentng kemajuan
kontinue; membantu
mengidentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera.
- Bayi lahir spontan
3. Berikan dukungan dan
informasi yang
berhubungan dengan
kemajuan persalinan
4. Ajarkan ibu/ pasangan
untuk mengatur upaya
mengejan dengan spontan,
daripada dilakukan terus-
menerus, mendorong
selama kontraksi
5. Pantau penonjolan
perineal dan rektal,
pembukaan muara vagina
dan tempat janin
6. Pantau pasien memilih
posisi optimal untuk
mengejan
3. Pertahankan agar pasangan tetap
mendapat informasi tentag
perkiraan kelahiran
4. Upaya mengejan spontan yang
terus-menerus menghindari efek
negatif di valsava manufer
berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
5. Pemutaran anal kearah luar dan
penonjolan perineal terjadi saat
verteks janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan prineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan, menurunkan
7. Anjurkan istrahat/
relaksasi diantara
kontraksi
8. Pantau DJJ tiap 5-10
menit
ketidaknyamanan dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan
forsep.
7. Menghemat energi yang dibutuhkan
untuk upaya mendorong dan
melahirkan
8. Mengetahui kondisi janin
2 Perubahan curah jantung
berhubungan dengan
fluktuasi pada aliran
darah vena
Setelah diberikan askep
selama 3x4 jam diharapkan
curah jantung optimal
dengan kriteria hasil:
- Tanda vital pasien
terkontrol
- Menunjukkan DJJ dan
valiabilitas dalam batas
normal
1. Pantau TTV dan nadi tiap
5-15 menit
2. Anjurkan pasien menarik
dan menghembuskan
napas selama upaya
mengedan
3. Pantau DJJ tiap kontraksi
4. Anjurkan pasien memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi,
kecualo posisi berbaring
1. Peningkatan curah jantung terjadi
pada tahap pengeluaran
2. Untuk dapat mengontrol pernapasan
3. Mendetaksi bradikardia dan hipoksia
janin
4. Posisi rekumben tegak dan lateral
mencegah oklusi vena cava inferior
dan obstruksi aorta
terlentang.
3 Risiko tinggi terhadap
kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan penekanan dan
iritasi pada vulva
vagina, pola kontraksi
hipotonik
Setelah diberikan askep
selama 2 jam diharapkan
tidak terjadi kerusakan
integritas kulit dengan
kriteria hasil:
- Tidak adanya ruptur
perineum.
1. Anjurkan pasien untuk
mengejan dengan benar
2. Berikan posisi yang tepat
3. Lakukan posisi stenden
1. Mengejan yang benar dapat
membantu mengurangi adanya
robekan perineum
2. Memudahkan kemajuan persalinan,
posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan
3. Mengurangi adanya risiko robekan
perineum
d. Kala III
1) Nyeri akut berhubungan dengan perlukaan dinding uterus (trauma jaringan) dan involusi uterus
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan
3) Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
Rencana Keperawatan :
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan askep 1. Bantu penggunaan teknik 1. Pernapasan membantu mengalihkan
dengan trauma jaringan
setelah melahirkan
selama 30 menit diharapkan
nyeri pasien terkontrol
dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak rileks dan
tenang
- Pasien mampu
melaksanakan teknik
manajemen nyeri
pernapasan yang tepat
2. Masase uterus
3. Berikan injeksi oksitosin
4. Lakukan PTT
(penegangan tali pusat
terkendali)
5. Pantau uterus / masase
uterus
6. Cek pelepasan plasenta
7. Cek kelengkapan plasenta
perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan
relaksasi
2. Membantu menghentikan
perdarahan
3. Dapat membantu pelepasan dan
mengurangi kehilangan darah
4. Membantu mempercepat pelepasan
plasenta
5. Untuk menghentikan perdarahan
6. Mencegah tertinggalnya selaput
ketuban di jalan lahir
7. Untuk memastikan bahwa selaput
ketuban lengkap dan utuh (tidak ada
bagian yang hilang, robek/ terpisah)
2 Gangguan integritas
kulit berhubungan
denagn trauma jaringan
Setelah diberikan askep
selama 30 menit diharapkan
tidak terjadi gangguan
integritas kulit dengan
kriteria hasil:
1. Kaji adanya robekan
2. Lakukan penjahitan pada
daerah laserasi
1. Mempermudahkan dalam melakukan
intervensi penjaritan
2. Untuk mengurangi risiko terjadinya
perdarahan dan memudahkan
- Tidak terjadi ruptur
3. Pertahankan teknik
aseptik dalam pemberian
intervensi.
penyembuhan
3. Mencegah transfer kuman pada saat
dilakukan perjaritan
3 Keletihan berhubungan
dengan proses
persalinan
Setelah diberikan askep
selama 30 menit diharapkan
pasien tenang dengan kriteria
hasil:
- Tidak ada pengungkapan
rasa lelah
- Pasien tampak gembira
1. Kaji tingkat kelelahan
2. Beri asupan oral/ cairan
3. Pantau TTV
1. Mengidentifikasi tingkat intervensi
yang perlu
2. Membantu pasien dalam
memperbaiki kondisi setelah
melahirkan
3. Mengidentifikasi perbaikan kondisi
pasien
e. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat – obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.
2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic.
3) Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).
Rencana Keperawatan :
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan askep 1. Kaji sifat dan derajat 1. Untuk mengetahui tingkat
dengan efek hormon /
obat – obatan, trauma
mekanis / jaringan,
kelelahan fisik dan
psikologis
selama 2 jam diharapkan
nyeri pasien terkontrol
dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak rileks dan
tenang
- Pasien mampu
melaksanakan teknik
manajemen nyeri
ketidaknyamanan.
2. Beri ucapan selamat pada
ibu/ pasangan pada
kelahiran bayi baru lahir
3. Beri informasi yang tepat
tentang perawatan selama
periode post partum
4. Inspeksi perbaikan
episiotomy / luka
5. Lakukan tindakan
kenyamanan
6. Beri analgetik sesuai
indikasi.
ketidaknyamanan
2. Meningkatkan rasa puas, harga diri
positif dan kesejahteraan emosional
3. Untuk memberikan pemahaman pada
pasien
4. Untuk melihat kondisi dan tanda
infeksi
5. Member kenyamanan pada pasien
6. Untuk menghilangkan nyeri.
2 Risiko tinggi
kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan
kelelahan/ketegangan
miometri dari
mekanisme homeostatic
Setelah diberikan askep
selama 3x4 jam diharapkan
tidak mengalami kekurangan
volume cairan dengan
kriteria hasil:
- TD dan nadi dalam batas
normal
- Nadi teraba kuat
1. Observasi adanya
perdarahan
2. Tempatkan pasien dalam
posisi recumbent
3. Observasi TTV tiap 15
menit satu jam pertamaa
dan 30 menit untuk satu
jam berikutnya
4. Lakukan palpasi TFU dan
1. Membantu dalam pemberian
intervensi oral
2. Mencegah kehilangan cairan
3. Memantau kondisi pasien
4. Mencegah perdarahan dan
kontraksi uterus
5. Dengan perlahan pijat
fundus jika lunak
6. Kaji jumlah, warna, dan
sifat lokea
menentukan intervensi yang harus
dilakukan
5. Mengetahui kondisi fundus
6. Mengetahui adanya infeksi
3 Perubahan ikatan
keluarga berhubungan
dengan transisi
(penambahan keluarga)
Setelah diberikan askep
selama 2x30 menit
diharapkan mampu
menerima bayi dengan
kriteria hasil:
- Keluarga tampak bahagia
1. Anjurkan pasien untuk
menggendong/menyentuh
bayi
2. Anjurkan ayah untuk
menggendong bayi
3. Observasi dan catat
interaksi bayi
4. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pasien.
1. Meningkatkan keakraban dengan bayi
2. Keluarga mau menerima bayi
3. Untuk menilai APGAR score
4. ASI sangat baik untuk bayi.
III.Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah disusun
IV. Evaluasi
Evaluasi kondisi pasien dan proses keperawatan menurut tujuan atau outcome.