integument n luka bakar

7/28/2019 Integument n LUKA BAKAR

1/46

1


2/46

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan

rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Kedua sebagai

suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok

7 semester 3 ini.

Tragedi Lilin merupakan judul dari kegiatan tutorial kedua ini. Di sini kami

membahas masalah yang berkaitan dengan anatomi, histology, fisiologi, dari sistem

integumen, serta kami juga membahas mengenai mekanisme penyembuhan lika bakar.

Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam

menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan

skenario pertama ini serta Learning Objectives yang kami cari. Karena ini semua

disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini

dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada pembaca

Mataram, September 2008

Kelompok 1

2


3/46

DAFTAR ISI

Struktur MikroskopisFungsi

Regenerasi

Luka Bakar (Combustio)...

Integrasi Kasus dalam Skenario..

3


4/46

CONCEPT MAP

4


5/46

SKENARIO 2

TRAGEDI LILINAyu Inges, wanita, fotomodel, usia 25 th datang di UGD RSU

Mataram dengan luka bakar yang ia alami kurang lebih 4 jam yang

lalu, luka bakar tersebut terjadi karena lilin yang terjatuh dan

membakar pakaiannya sewaktu tidur. Luka bakar yang ia alami

menyebabkan kulit pada bagian betis kanan terkelupas dan tampak

berwarna kemerah-merahan serta terasa sangat nyeri sehingga ayu

inges seringkali mengaduh kesakitan.Setelah luka bakarnya mengalami penyembuhan, ayu inges

kontrol ke poliklinik kulit dengan keluhan luka bakar yang membekas

kehitam-hitaman. Perubahan apa yang terjadi pada kulit yang terbakar

?. Apakah kulit ayu inges bisa sembuh seperti sedia kala ?

5


6/46

LEARNING OBJECTIVES

6


7/46

Integumen

Integument terdiri dari kulit dan derivatnyarambut, kuku, dan

glandula sebasea dan kelenjar keringat. Integument merupakan organ

terbesar di tubuh, 16% dari total berat badan.

Struktur Mikroskopis

Secara histologis, struktur kulit dari profundus ke superficial adalah

sebagai berikut:

Hipodermis

- Merupakan lapisan terdalam kulit. Dikenal juga sebagai

jaringan subkutan atau fasia superficial.

- Terdiri dari jaringan ikat longgar dengan serabut kolagen dan

elastin.

- Tipe sel: fibroblast, sel lemak, dan makrofag.

7


8/46

Dermis

Lapisan

Ketebalan berkisar antara 0,5 3 mm atau lebih

Terdiri atas dua lapisan jaringan ikat yang terususun tidak

teratur : (1) lapisan papilar permukaan dan (2) lapisan retikular

di bawahnya.

1. LAPISAN PAPILAR :

a. Termasuk rabung dan papil yang menonjol ke dalam

epidermis

b. Beberapa papil mengandung ujung saraf khusus; yang

lainnya mempunyai pembuluh darah kapiler (papil

vaskular)

c. Terdiri atas serat kolagen halus, elastin, dan retikulin yang

terususn dalam jejaring luas

2. LAPISAN RETIKULAR :

1. Merupakan bagian utama dermis yang berserat

2. Terdiri atas jalinan serat-serat kolagen kasar, padat, dan

bersulamkan sedikit serat retikulin dan banyak serat

elastin; jalannya serat sejajar dengan permukaan kulit

membentuk garis ketegangan kulit (garis-garis Langer)

Bahan dasar dermis merupakan matriks amorf yang

membenam serat kolagen dan elastin, juga turunan kulit.

Glikosaminoglikan utama kulit adalah asam hyaluronat,

dermatan sulfat, dan sangat hidrofilik membentuk gel.

8


9/46

UNSUR SEL

Sel utama dermis adalah fibroblas dan makrofag; sel

lemak yang berkelompok; dan sel jaringan ikat yang bercabangdan berpigmen kromatofor (banyak terdapat pada lingkungan

yang epidermisnya mengandung pigmen (areola puting susu dan

lengkung di sekitar anus). Pada umumnya, lapis papilar

mengandung lebih banyak sel dan serat-seratnya lebih sedikit

dan halus dibandingkan serat lapis retikular.

SERAT OTOT

Membentuk berkas dihubungkan dengan folikel rambut

(m.arektor pili) dan bertebar di seluruh dermis dalam jumlah

yang cukup banyak pada kulit, puting susu, penis, skrotum, dan

sebagian di perineum. Kontraksinya menyebabkan kulit di

sekitarnya mengkerut. Di dalam kulit muka dan leher, sejumlah

serat otot rangka berakhir pada jalinan serat elastin halus

dengan dermis.

Epidermis

Lapisan superficial non vascular yang mengandung epitel berlapis

gepeng dan berasal dari ectoderm.

Terdiri atas 4 jenis sel :

1. Keratiniosit

Ialah sel epitel yang akan berkembang untuk membentuk

keratin. Sel permukaan yang mengalami keratinasi terkelupas

terus-menerus dan digantikan oleh sel-sel yang tumbuh akibat

mitosis pada sel basal epidermis.

9


10/46

Perkembangan keratinosit : proliferasi dan diferensiasi sel,

pergeseran ke permukaan kulit, kematian dan pengelupasan sel.

2. Melanosit

Tersebar di antara keratinosit. Sel ini akan membentuk pigmen

melanin, memberi warna gelap pada kulit. Pembentukan melanin

dapat dirangsang sinar matahari. Melanosit berasal dari

ectoderm Krista neural. Pembentukan melanin terjadi di

melanosom, granula bermembran yang terdapat di sitoplasma

melanosit. Granula ini mengandung enzim tirosinase yang

dihasilkan ribosom. Enzim terbungkus vesikel akan menyatu

dengan premelanosom yang akan dimatangkan menjadi

melanosom penuh melanin. Kemudian akan bergerak melalui

percabangan sitoplasma melanosit menjadi keratinosit.

3. Sel Langerhans

Berbentuk bintang dengan banyak cabang mirip dendrite,

banyak terdapat di lapisan taju epidermis. Sel ini terlibat dalampengenalan antigen asing atau menjadi APC

4. Sel Merkel

Terdapat di lapisan germinativum. Inti irregular, sitoplasma

banyak granula kecil dan padat, terletak di keratinosit di

sekitarnya. Fungsinya sebagai reseptor mekanis.

Berdasarkan ketebalan epidermis, kulit dibagi menjadi :

1. Kulit tebal : di telapak tangan dan kaki

2. Kulit tipis : di bagian badan lainnya

10


11/46

Epidermis pada kulit tebal, terdiri atas 5 lapis:

1. Stratum germinativum

- Terdiri dari selapis sel kubis / silindris.

- Memiliki tonjolan sitoplasma yang menambat epidermis pada

dermis di bawahnya.

- Membran plasma yang menghadap membrane basal membentuk

hemidesmosom yang mengikat sel satu sama lain.

- Sel-sel mengandung berkas filament yaitu tonofibril untuk

bermitosis

2. Stratum spinosum

- Terdiri atas sel polygonal tak teratur yang terpisah dan semakin

menggepeng ke arah atas

- Permukaan sel-selnya dipenuhi tonjolan sitoplasma yang melekat

dengan sel di sebelahnya

- Sitoplasma selnya memiliki kandungan RNA cukup banyak untuk

sintesis protein dan pembelahan

- Sitoplasma juga mengandung tonofibril untuk mempetahankan

kohesi antar sel dan tahan pengaruh abrasi

11


12/46

3. Stratum granulosum

- Tersusu atas 3-5 lapis sel gepeng

- Sitoplasmanya mengandung granula keratohialin untuk sawar

pencegah masuknya benda asing terutama air.

4. Stratum lusidum

- Lapisan bening terang terdiri atas 3-5 lapis sel.

- Sitoplasmanya mengandung bahan cair yaitu keratohialin

12


13/46

5. Stratum

korneum

- Terdiri dari sel-

sel jernih,

mati

seperti

sisik yang

semakin

menggepeng dan menyatu

- Bagian paling atas ialah stratum disjungtum, ialah serpihan

tanduk yang terkelupas terus-menerus

Epidermis pada permukaan tubuh lainnya :

- Tak ada stratum lusidum

- Stratum basale sama

- Stratum spinosum lebih tipis

- Stratum granulosum terdiri atas 1 atau 2 lapis sel.

13


14/46

WARNA KULIT

Pigmen pada kulit, sirkulasi darah yang melewati kulit, dan

ketebalan dari stratum korneum menentukan warna dari kulit.

Melanin adalah salah satu dari pigmen kulit yang

memberi warna pada kulit, rambut, dan mata. Melalnin

dipercaya memberikan proteksi yang melawan sinar ultraviolet

dari matahari.

14


15/46

Sejumlah besar melanin ditemukan pada bagian tertentu

di kulit misalnya pada bintil atau jerawat, puting susu, areola,

aksila, dan organ genitalia.

Daerah lain pada tubuh, seperti bibir, palmar tangan, dan

telapak kaki, mengandung sdikit melanin. Pada produksi

melanin, enzim tyrosinase mengkonversi asam amino tirosin

menjadi dopaquinon. Dopaquinon dapat dikonversi juga menjadi

molekul pigmen yang bervariasi, tetapi sebagian besarnya

adalah berwarna coklat atau hitam, namun ada beberapa yang

berwarna kekuning-kuningan atau kemerahan.

Melanin diproduksi oleh melanosit, sel yang berbetuk

irregular dengan prosesus panjang yang menjulur di antara

keratinosit dari stratum basalis dan stratum spinosum.

Apparatus golgi melanosit mengandung seperangkat melanin

yang terletak di dalam vesikel yang disebut melanosom, yang

berpindah dari prosesus sel dari melanosit. Keratinosit dapat

memfagosit prosesus dari melanosit sehingga bisa mengandung

melanosom juga. Walaupun semua keratinosit bisa mengandung

melanin, tetapi penghasil utamanya tetap melanosit.

Produksi melanin ditentukan oleh beberapa factor, antara

lain genetic, hormone, dan paparan sinar matahari. Factor

genetic adalah alas an utama terdapat variasi kulit setiap orang

yang berbeda ras, bahkan orang dengan ras yang sama. Jumlah

melanin dan jenisnya diproduksi oleh melanosit, dan ukuran,jumlah,dan distribusi melanosom juga diatur secara genetic.

15


16/46

Warna kulit tidak ditentukan dari jumlah melanosit karena

semua ras rata-rata memiliki julah melnosit yang sama.

Walaupun beberapa gen dapat mempengaruhi warna kulit,

mutasi tunggal dapat mencegah produksi melanin.

Selama masa kehamilan, hormon tertentu dapat

meningkatkan produksi melanin pada ibu, yang pada akhirnya

dapat menggelapkan kulit bagian puting susu, areola, dan

genitalia. Tulang pipi, dahi dan dada juga menghitam,

menghasilkan tampakan topeng saat kehamilan dan garis

hitam (gelap) yang muncul pada pertengahan abdomen.

Paparan sinar ultraviolet juga menstimulasi produksi

melanin sehingga kulit menjadi gelap. Lokasi pigmen dan

substansi lain pada kulit mempengaruhi produksi warna. Lapisan

lebih dalam dari dermis atau hypodermis adalah temapt pigmen

berlokasi, pigmen yang lebih biru muncul karena taburan warna

dari jaringan ikat kolagen. Hal ini dapat menimbulkan kesan

warna biru pada tato dan beberapa pembuluh darah yang

superficial.

16


17/46

Caroten adalah pigmen kekuningan yang ditemukan pada

tanaman, misalnya jagung dan wortel. Secara normal, manusia

juga mengkonsumsi pigmen karoten dati tumbuh-tumbuhan

yang dimakannya sebagai sumber vitamin A. ketika banyak

pigemn karoten yang dikonsumsi, maka ia akan terakumulasi

pada stratum korneum dan jaringan adiposa dermis dan

hypodermis yang menyebabkan warna kulit terlihat kekuning-

kuningan yang lama kelamaan tereduksi saat konsumsinya

berkurang.

Derivate kulit yang berdiferensiasi, yaitu:

Kelenjar-kelenjar

Kelenjar keringat

Kelenjar Keringat Asli

Merupakan kelenjar terbanyak yang terdapat pada lapisan kulit

dan termasuk kelompok kelenjar ekrin. Kelenjar ini

mensekresikan sekret berupa keringat dengan metode seperti

kelenjar merokrin.

Kelenjar keringat terdapat pada area dermis dari kulit dan sedikit

ke hypodermis dan bermuara pada permukaan lapisan epitel

kulit yaitu berupa pori keringat.

Pada unit sekretorisnya terdapat 2 sel khas yang menyusun sel

epitelnya selain selapis kolumnar atau kuboid yaitu :

sel terang (utama) merupakan lapisan sel yang tingginya tidak

sama, dalam sitoplasmanya terdapat bintik lemak dan kadang

granula pigmen. Kelenjar ini menghasilkan getah encer yang

mengandung zat terlarut.

17


18/46

sel gelap (musigen), menghasilkan glikoprotein mukoid.

Kelenjar keringat ini berperan dalam proses termoregulasi. Kelenjar

keringat sejati ini terbagi menjadi 2 yaitu:

kelenjar keringat kecil, merupakan kelenjar keringat yang

menempati sebagian basar permukaan tubuh dan menghasilkan

secret yang lebih encer dari kelenjar keringat besar.

kelenjar keringat besar (apokrin), merupakan kelenjar keringat

yang hanya terdapat pada sekitar anus, ketiak areola mamma,

dan labium mayus.

Kelenjar sebasea

Merupakan suatu kelenjar yang berhungan dengan folikel

rambut dan bermuara pada tempat keluarnya rambut di kulit

separti pada glan penis, labium minus, dan kelenjar tarsalis

Meibom pada kelopak mata.

18


19/46

Kelenjar ini terdapat pada lapissan dermis kulit. Tersusun atas

lapisan epitel yang nantinya sel-sel epitel ini mengalami

penerutan dan hancur. Pecahan ini akan pecah menjadi massa

berlemak dan serpihan sel yang biasa disebut sebum.

Pertumbuhan dan perkembangan kelenjar sebasea terutama

pada masa pubertas berada dibawah pengaruh hormonal.

Kuku

1. Merupakan struktur yang bening, keras, dan merupakan derivate dari

stratum corneum.

2. Tersusun atas sel-sel scalelike, tersusun padat dan terisi serat-serat

paralel dari keratin yang keras.

3. Kuku yang cenderung mendatar ini menyebabkan struktur ujung jari juga

cenderung membesar dan sensitif, yang juga digunakan untuk menggali,

kecantikan, memisah makanan, dan manipulasi lainnya.

4. Kuku pada jari tumbuh dengan laju sekitar 1 mm per minggu, sedangkan

jempol kaki tumbuh lebih lambat.

5. Sel-sel baru ditambahkan pada kuku dengan proses mitosis pada matriks

kuku di ujung proksimalnya.

19


20/46

Rambut

20


21/46

Merupakan organ aksesoris atau appandages organ

Tersusun atas sel terkeratinisasi atau sel tanduk yang udah mati

Disebut juga pillus (pilli bentuk jamak)

Ada 3 tahap pertumbuhan rambut (jenis rambut):

1. Lanugo >> rambut yang tidak terpigmentasi; terbentuk pada fetus

dalam 3 bulan kandungan terakhir

2. Vellus >> menggantikan Lanugo sewaktu fetus lahir; struktur serupa;

tidak terpigmentasi; terdapat pada seluruh tubuh selain alis dan bulu

mata

3. Terminal Hair >> struktur tebal, pankang, kokoh dan terpigmentasi;menggantikan vellus; tmbuh khususnya pada saat pubertas

Struktur rambut:

21


22/46

Fase pertumbuhan rambut:

1. Anagen >> sel batang mendorong papila dermal -> bentuk epithel root-

sheat -> bentuk matrix rambut -> setelah epitel mati (terkeratinisasi),

naik dan terdorong papilla

2. Catagen >> folikel mengecil

3. Telogen >> tahap istirahat

Kelainan pada struktur rambut:

Alopecia >> enipisan /kebotakan rambut total, dapat disebabkanpenyakit, nutrisi yang buruk, demam, trauma, radiasi dan kemoterapi.

Kebotakanberpola (patternbaldnes) >> rambut rontok pada wilayahtertentu pada scalp, dipengaruhi faktor genetik dan hormonal.

Hirsutism >> kelainan genetik di mana rambut tumbuh berlebihan.

22


23/46

Fungsi rambut:

menghindari abrasi

pelindung organ tertentu, seperti otak (pada scalp hair) dari radiasi dan

suhu tinggi

fungsi filtrasi, yaitu pada Vibrassae.

23


24/46

Fungsi Integumen

Fungsi proteksi integument sistem1. Susunannya yang berupa epithelium squamous complex proteksi

struktur dibawahnya dari abrasi.

2. Mencegah masuknya mikroorganisme dan substansi-substansi lainnya

ke dalam tubuh. sekresi dari kelenjar, menciptakan lingkungan dimana

beberapa mikroorganisme tidak bisa hidup. Selain itu, terdapat pula

sel Langerhans sebagai makrofag (sel imun).

3. Melanin mengabsorpsi sinar UV dan melindungi struktur di bawahnya

dari kerusakan akibat sinar UV.

4. Rambut

kepala: insulator panas dan melindungi dari sinar UV serta abrasi;

alis: melindungi dari keringat;

bulu mata: melindungi mata dari benda asing;

hidung dan telinga: mencegah masuknya koteran ke sistempernapasan dan pendengaran;

axial dan genitalia: tanda kematangan seksual dan melindungi dari

abrasi

5. Mencegah kehingan air.

6. Kuku: melindungi ujung distal falanges.

Peran Kulit Dalam Pengaturan Suhu Tubuh

Nervus, endokrin, muscular, dan system integument berperan

dalam regulasi suhu tubuh. Dermis memiliki ujung saraf yang

disebut thermoreceptor, beberapa merespon ketika temperature

kulit naik melebihi normal dan yang lain merespon saat

temperature turun di bawah normal. Thermoreceptor

meneruskan sinyal ke hipotalamus di otak.

24


25/46

Untuk menghangatkan tubuh, hipotalamus kemudian

mengirimkan sinyal yang mengkonstriksikan erteri cutaneous,

menurunkan aliran darah dekat permukaan tubuh. Dengan

berkurangnya aliran darah ke kulit, temperature kulit akan

menurun. Bila penurunan temperature sampai di bawah 15C,

pembuluh darah akan berdilatasi untuk mencegah kerusakan

jaringan karena dingin. Kontraksi dari muskulus arrector pili

menyebabkan rambut berdiri. Tetapi dengan sedikitnya jumlah

rambut di tubuh, hal ini tidak secara signifikan mengurangi

kehilangan panas. Walaupun demikian, rambut di kepala adalah

isolator yang efektif.

Untuk mendinginkan tubuh, sinyal dari hipotalamus diinhibisi,

dan arteri cutaneous berdilatasi. Hal ini meningkatkan aliran

darah melewati kulit, dan membuat lebih banyak panas keluar

dari tubuh.Bila hal ini belum cukup untuk mengembalikan suhu

menjadi normal, hipotalamus juga menstimulasi keringat, yang

akan membawa panas keluar dari tubuh. Suhu tubuh cenderung

meningkat saat olahraga, demam, atau peningkatan

temperature lingkungan.

Produksi Vitamin D

Vitamin D3 (kolekalsiferol) di bentuk di kulit dibantu oleh

sinar UV dari 7-dehidrokolesterol. Sinar UV juga mengubah

provitamin D3 menjadi bahan yang tidak aktif. Banyaknya

provitamin D dan bahan tidak aktif yang dibentuk bergantungpada intensitas radiasi sinar UV. Faktor lain yang berpengaruh

terhadap pembentukan provitamin D3 adala pigmentasi,

penggunaan alas penahan matahari dan lama waktu

penyingkapan terhadap matahari. Manusia dapat menghasilkan

semua vitamin D yang dibutuhkan oleh proses ini jika tersedia

sinar ultraviolet yang cukup.

25


26/46

Karena manusia hidup di dalam ruangan dan memakai

pakaian, pencahayaan sinar UV mungkin tidak adekuat untuk

menghasilkan vitamin D yang cukup. Ini khusus untuk orang

yang tinggal di daerah beriklim dingin karena mereka tinggal di

dalam ruangan atau karena dibungkus oleh pakaian panas ketika

berapa di luar ruangan.

Vitamin D di dalam hati diubah menjadi bentuk aktif 25-

hidroksi kolekalsiferol [25(OH)D3] yang lima kali lebih aktif

daripada vitamin D3 . Bentuk [25(OH)D3] adalah bentuk vitamin D

yang paling banyak di dalam darah dan banyaknya bergantung

pada konsumsi dan penyingkapan tubuh terhadap matahari.

Bentuk paling aktif adalah kalsitriol atau 1,25-dihidroksi

kolekalsiferol [1,25 (OH)2 D3] yang 10 kali lebih aktif dari vitamin

D3 . Bentuk aktif ini dibuat oleh ginjal. Kalsitriol di usus halus

meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfor dan meningkatkan

mobilisasinya. Sumber alami vitamin D terdapat pada hati,

kuning telur, dan hasil produksi perusahaan susu, misalnya

mentega, keju dan susu. Selain itu, dalam makanan juga dapat

ditambahkan dengan vitamin D hasil fortifikasi susu atau

vitamin dalam bentuk pil.

Ekskresi

Dibandingkan dengan jumlah ekskresi ginjal, ekskresi melalui kulit

sangan sedikit.

Zat-zat yang diekskresi NaCl, urea, ammonia.

26


27/46

Sensasi

Ujung saraf bebas: nyeri, gatal, geli, dan suhu

Folikel rambut + sel Merkel: sentuhan halus

Vater Paccini: tekanan yang dalam

Corpusculum Meissner: sentuhan dan diskriminasi sentuhan pada dua

titik yang berbeda

Ruffini: sentuhan atau tekanan yang terus-menerus

27


28/46

Regenerasi sel

Pada saat sel dan jaringan sedang mengalami cedera, terjadi peristiwa

perusakan sekaligus penyiapan sel yang bertahan hidup untuk

melakukan replikasi. Berbagai rangsang yang menginduksi kematian

beberapa sel dapat memicu pengaktifanjalur replikasi pada sel

lainnya; sel radang yang direkrut tidak hanya membersihkan debris

nekrotik, tetapi juga menghasilkan mediator yang merangsang sintesis

matriks ekstraselular (ECM) yang baru. Oleh karena itu, pada proses

peradangan, pemulihan melibatkan dua proses yang sangat berbeda:

Regenerasi jaringan yang mengalami jejas oleh sel parenkim dan

jenis yang sama

Penggantian oleh jaringan ikat (fibrosis), yang menimbulkan suatu

jaringan parut

Pengendalian Pertumbuhan Dan Diferensiasi Sel

Secara umum, jumlah sel yang ada pada suatu jaringan

merupakan fungsi kumulatif antara masuknya sel baru dan keluarnya

sel yang ada pada populasi. Masuknya sel baru ke dalam populasi

jaringan sebagian besar ditentukan oleh kecepatan proliferasinya,

sementara sel dapat meninggalkan populasinya karena kematian sel

ataupun karena berdiferensiasi menjadi jenis sel lain.

Proliferasi sel dapat dirangsang oleh faktor pertumbuhanintririsik, jejas, kematian sel, atau bahkan oleh defonnasi mekanis

jaringan. Mediator biokimiawi dan/atau tekanan mekanis yang

terdapat dalam lingkungan mikro setempat secara khusus dapat

merangsang atau menghambat pertumbuhan sel. Oleh karena itu,

kelebihan stimulator atau kekurangan inhibitor menyebabkan

pertumbuhan sel yang sesungguhnya.

28


29/46

PROLIFERASI SEL: SIKLUS SEL

Siklus sel tersebut terdiri atas (secara berurutan) fase

pertumbuhan prasintesis 1, atau G1 fase sintesis DNA, atau S; fuse

pertumbuhan pramitosis 2, atau G2 dan fase mitosis, atau M. Sel

istirahat berada dalam keadaan fisiologis yang disebut G0.

Masuk dan berkembangnya sel melalui siklus sel dikendalikan

melalui perubahan pada kadar dan aktivitas suatu kelompok protein

yang disebut siklin. Siklin menjalankan fungsi regulasinya melalui

pembentukan kompleks dengan (sehingga akan mengaktivasi) protein

yang disintesis secara konstitutif yang disebut kinase yang bergantung

siklin (CDK, cyclin-dependent kinases).

Potensi Proliferatif Jenis Sel yang Berbeda.

Berdasarkan kemampuan regenerasi serta hubungannya terhadap

siklus sel, sel tubuh dibagi menjadi tiga kelompok.

Sel labil. Sel ini terus membelah (dan terus-menerus mati).

Regenerasi terjadi dari suatu populasi sel stem dengan

kemampuan berproliferasi yang relatif tidak terbatas. Sel labil

meliputi sel hematopoiesis dalam sumsum tulang dan juga

mewakili sebagian besar epitel permukaan, yaitu permukaan

skuamosa bertingkat pada kulit, rongga mulut, vagina, dan serviks;

epitel kuboid pada duktus yang mengalirkan produksi organ

eksokrin (misalnya, kelenjar liur, pankreas, traktus biliaris); epitel

kolumnar pada traktus gastrointestinal, uterus, dan tuba fallopi;

serta epitel transisional pada saluran kemih.

Sel stabil. Dalam keadaan normalnya, sel ini dianggap istirahat

(atau hanya mempunyai kemampuan replikasi yang rendah), tetapi

mampu membelah diri dengan cepat dalam hal merespons cedera.

Sel stabil menyusun parenkim pada jaringan kelenjar yang paling

29


30/46

padat, yaitu hati, ginjal, pankreas, dan sel endotel yang melapisi

pembuluh darah, serta fibroblas dan sel jaringan ikat otot polos

(mesenkim); proliferasi fibroblas dan sel otot polos sangat penting

dalam hal merespons cedera dan penyembuhan luka.

Sel permanen. Sel ini dianggap mengalami diferensiasi tahap akhir

dan nonproliferatif dalam kehidupan pascakelahiran. Yang termasuk

dalam kategori ini adalah sebagian besar neuron dan sel otot

jantung.

Interaksi Matriks Ekstraselular dan Sel-Matriks

ECM merupakan suatu kompleks makromolekul yang mengalami

remodeling secara dinamis dan konstan yang disintesis secara

lokal dan menyusun bagian penting pada setiap jaringan. Selain

memberikan turgor pada jaringan lunak dan kekerasan pada

tulang, ECM juga menyediakan suatu sublapisan untuk

perlekatan sel dan secara cermat mengatur pertumbuhan,

pergerakan, serta diferensiasi sel yang hidup di dalamnya. ECM

terdapat dalam dua bentuk dasar: matriks interstisial dan

membran basalis (BM).

Matriks interstisial. Bentuk ini terdapat dalam ruang antarsel dalam

jaringan ikat, serta antara epitel dan struktur pembuluh darah dan

otot polos yang menopang; matriks ini disintesis oleh sel mesenkim

(misalnya, fibroblas) dan cenderung membentuk suatu gel amorf

tiga dimensi.

Membran basalis. Tampaknya matriks interstisial yang tersusun

acak dalam jaringan ikat menjadi sangat tertata rapi di sekitar sel

epitel, sel endotel, dan sel otot polos, dan membentuk membran

basalis yang khusus. BM terletak di bawah epitel dan disintesis oleh

epitel di atasnya dan oleh sel mesenkim di bawahnya.

Teradpat tiga komponen dasar ECM: protein struktural fibrosa yang

memberikan kekuatan regang dan rekoil, gel yang dehidrasi oleh air

30


31/46

yang memungkinkan adanya daya pegas dan pelumasan, serta

glikoprotein adhesif yang melekatkan unsur matriks satu sama lain

serta melakatnnya pada sel. Proteoglikan dalam ECM dan pada sel

bertindak sebagai reservoir faktor pertumbuhan.

PEMULIHAN OLEH JARINGAN IKAT (FIBROSIS)

Jejas jaringan berat atau menetap yang disertai kerusakan pada sel

parenkim dan kerangka stroma menimbulkan suatu keadaan yang

pemulihannya tidak dapat dilaksanakan melalui regenerasi parenkim

saja. Dalam kondisi seperti ini, pemulihan terjadi melalui penggantian

sel parenkim nonregeneratif oleh jaringan ikat. Terdapat empat

komponen umum proses ini:

Pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis)

Migrasi dan proliferasi fibroblast

Deposisi ECM

Maturasi dan reorganisasi jaringan fibrosa (remodeling)

Pemulihan dimulai dalam waktu 24 jam setelah jejas melalui emigrasi

fibroblas dan induksi proliferasf fibroblas dan sel endotel. Dalam 3

sampai 5 hari, muncul jenis jaringan khusus yang mencirikan

terjadinya penyembuhan, yang disebut jaringan granulasi. Istilah

jaringan granulasi berasal dan gambaran makroskopisnya yang

berwarna merah muda, lembut, dan bergranula, seperti yang terlihatdi bawah keropeng pada luka kulit. Gambaran histologisnya ditandai

dengan proliferasi fibroblas dan kapiler baru yang halus dan

berdinding tipis di dalam ECM yang ionggar. Jaringan granulasi

kemudian akan mengumpulkan matriks jaringan ikat secara progresif,

yang akhirnya menghasilkan fibrosis padat, yang dapat melakukan

remodeling lebih lanjut sesuai perjalanan waktu.

31


32/46

REMODELING JARINGAN PARUT

Perubahan dan jaringan granulasi menjadi jaringan parut melibatkan

perubahan dalam komposisi ECM; bahkan, setelah sintesis dandeposisinya, ECM jaringan parut akan terus diubah dan dilakukan

remodeling. Hasil akhir dan setiap tahapan adalah keseimbangan

antara sintesis dan degradasi ECM. Degradasi kolagen dan komponen

ECM lainnya dilakukan oleh suatu kelompok metalloproteinase.

Metaloproteinase, meliputi kolagenase interstisial, yang memecah

kolagen fibril tipe IV dan; gelatinase (atau kolagenase tipe IV), yang

memecah kolagen aniorf dan fibronektin; dan stromelisin, yang

mengatabolisasi berbagai unsur pokok ECM, termasuk proteoglikan,

laminin, fibronektin, dan kolagen amorf.

Enzim ini dihasilkan oleh berbagai macam jenis sel (fibroblas,

makrofag, neutrofil, sel sinovial, dan beberapa sel epitel), serta

sintesis dan sekresinya diatur oleh faktor pertumbuhan, sitokin,

fagositosis, bahkan tekanan fisik.

PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, tetapi

umumnya terjadi secara teratur. Jenis sel khusus secara beruntun

pertama-tama akan membersihkan jejas, kemudian secara progresif

membangun dasar (scaffolding) untuk mengisi setiap defek yang

dihasilkan. Peristiwa tersebut tertata rapi melalui keadaan salingmemengaruhi antara faktor pertumbuhan terlarut dan ECM; faktor fisik

juga turut berperan, termasuk tenaga yang dihasilkan oleh perubahan

bentuk sel. Penyembuhan luka akhimya dapat diringkas menjadi

serangkaian:

Induksi respons peradangan akut olehjejas awal

Regenerasi sel parenkim (jika mungkin)

32


33/46

Migrasi dan proliferasi, balk sel parenkim maupun sel jaringan ikat

Sintesis protein ECM

Remodeling unsur parenkim untuk mengembalikan fungsi jaringan

Remodeling jaringan ikat untuk memperoleh kekuatan luka

Di sini, kami menggambarkan secara khusus proses penyembuhan

luka kulit. Proses ini melibatkan, baik regenerasi epitel maupun

pembentukan jaringan ikat, dan merupakan penggambaran prinsip

umum yang berlaku pada penyembuhan luka di semua jaringan.

Namun, seharusnya disadari bahwa setiap jaringan yang berbeda didalam tubuh mempunyai sel dan gambaran khusus.

Penyembuhan Primer

Salah satu contoh paling sederhana pemulihan luka adalah

penyembuhan suatu insisi bedah yang bersih dan tidak terinfeksi

di sekitar jahitan bedah. Proses ini disebut dengan penyatuan

primer, atau penyembuhan primer. Insisi tersebut hanya

menyebabkan robekan fokal pada kesinambungan membran

basalis epitel dan menyebabkan kematian sel epitel dan jaringan

ikat dalam jumlah yang relatif sedikit. Akibatnya, regenerasi

epitel menonjol daripada fibrosis. Ruang insisi yang sempit

segera terisi oleh darah bekuan fibrin; dehidrasi pada

permukaan menghasilkan suatu keropeng yang menutupi dan

melindungi tempat penyembuhan.

33


34/46

Penyembuhan Sekunder

Jika kehilangan sel atau jaringan terjadi lebih luas, seperti pada

infark, ulserasi radang, pembentukan abses, atau bahkan luka

besar, proses pemulihannya menjadi lebih kompleks. Pada

keadaan mi, rgenerasi sel parenkim saja tidak dapat

mengembalikan arsitektur asal. Akibatnya, terjadi pertumbuhan

jaringan granulasi yang luas ke arah dalam dan tepi luka, diikuti

dengan penumpukan ECM serta pembentukan jaringan parut.

Bentuk penyembuhan mi disebut sebagai penyatuan sekunder,

atau penyembuhan sekunder.

Penyembuhan sekunder berbeda dengan penyembuhan

primer dalam beberapa hal:

Secara intrinsik, kerusakan jaringan yang luas mempunyai

jumlah debris nekrotik, eksudat, dan fibrin yang lebih besar yang

harus disingkirkan. Akibatnya, reaksi radang menjadi lebih

hebat, dan berpotensi lebih besar mengalami cedera sekunder

yang diperantarai radang.

34


35/46

Jaringan granulasi akan terbentuk dalam jumlah yang jauh lebih

besar. Kerusakan yang lebih luas meningkatkan jumlah jaringan

granulasi yang lebih besar untuk mengisi kekosongan dalam

arsitektur stroma dan menyediakan kerangka pertumbuhan

kembali epitel jaringan yang mendasari. Pada umumnya,

jaringan granulasi yang lebih besar akan menghasilkan suatu

massa jaringan parut yang lebih besar.

Penyembuhan sekunder menunjukkan fenomena kontraksi luka.

Sebagai contoh, dalam waktu 6 minggu kerusakan kulit yang

luas dapat berkurang menjadi 5%-10% dan ukuran semula,

terutama melalui kontraksi. Proses mi dianggap berasal dan

adanya miofibroblas, yaitu fibroblas yang diubah yang

menunjukkan berbagai gambaran ultra struktural dan fungsional

sel otot polos kontraktil.

KEKUATAN LUKA

Luka yang dlijahit dengan cermat mempunyai kirakira 70% kekuatan

dibandingkan kekuatan kulit yang tidak terluka, sebagian besar

disebabkan oleh penempatan jahitan. Jika jahitan dilepas, biasanya

setelah 1 minggu, kekuatan luka menjadi kira-kira 10% dari kulit yang

tidak terluka, tetapi kekuatan mi meningkat dengan cepat selama 4

minggu berikutnya. Pemulihan kekuatan peregangan diakibatkan oleh

adanya sintesis kolagen yang melebihi degradasinya selama 2 bulan

pertama, dan oleh perubahan struktural kolagen (misalnya, pertautansilang dan peningkatan ukuran serabut) ketika sintesisnya berkurang

di saat selanjutnya. Kekuatan luka mencapai kira-kira 70%-80% dan

normal pada bulan ke-3, tetapi biasanya tidak akan meningkat

melebihi angka tersebut.

ASPEK PATOLOGIS PEMULIHAN

35


36/46

Dalam penyembuhan luka, pertumbuhan sel yang normal dan fibrosis

dapat diubah oleh berbagai macam pengaruh, yang sering kali

mengurangi kualitas atau kecukupan proses pemulihan. Faktor ini

dapat bersifat ekstrrnsik (misalnya, infeksi) atau intrinsik terhadap

jaringan yang cedera:

Infeksi merupakan penyebab tunggal terpenting melambatnya

penyembuhan, dengan memperpanjang fase peradangan proses

tersebut dan berpotensi meningkatkan jejas jaringan lokal. Nutrisi

mempunyai efek mendalam terhadap penyembuhan luka; misalnya,

kekurangan protein dan khususnya kekurangan vitamin C,

menghambat sintesis kolagen dan memperlama penyembuhan.

Faktor mekanis, seperti peningkatan tekanan lokal atau torsi dapat

menyebabkan luka-luka menjadi terpisah, atau dehisce. Perfusi

yang buruk, yang disebabkan oleh arterioskierosis ataupun oleh

sumbatan aliran vena, juga mengganggu penyembuhan. Akhirnya,

benda asing, seperti pecahan baja, kaca, atau bahkan tulang, akan

menghalangi penyembuhan.

Jenis (dan jumlah) jaringan yang mengalami jejas merupakan faktor

penting. Pemulihan sempurna hanya dapat terjadi pada jaringan

yang tersusun atas sel stabil dan labil. Jejas pada jaringan yang

tersusun atas sel permanen pasti mengakibatkan pembentukan

jaringan disertai paling maksimal, adanya upaya kompensasi

fungsional oleh sisa unsur yang dapat hidup.

Lokasi atau sifat jaringan yang mengalami jejas merupakan hal

yang penting pula. Sebagai contoh, peradangan yang muncul

dalam rongga jaringan (misalnya, rongga pleura, rongga

peritoneum, rongga sinovial) menghasilkan eksudat luas. Pemulihan

selanjutnya dapat terjadi melalui cemaan eksudat, yang dimulai

oleh eazim proteolitik leukosit serta penyerapan eksudat yang

mencair. Proses ini disebut resolusi, dan jika tidak terjadi nekrosis

sel, bentuk jaringan yang normal pada umumnya akan diperbaiki.

Namun, pada penumpukan yang lebih besar, eksudat tersebut

36


37/46

mengalami organisasi-jaringan granulasi tumbuh ke dalam eksudat,

akhimya diikuti oleh pembentukan jaringan parut fibrosa.

Penyimpangan pertumbuhan sel serta produksi ECM dapat terjadi,

walaupun dimulai dengan penyembuhan luka yang normal. Sebagai

contoh, penumpukan kolagen yang sangat banyak dapat

menimbulkan jaringan parut yang menonjol dan menyembul yang

dikenal sebagai keloid. Pembentukan keloid agaknya mempunyai

suatu kecenderungan genetik, dan kondisi tersebut lebih lazim

terjadi pada orang kulit hitam. Luka yang menyembuh dapat pula

menghasilkan jaringan granulasi yang berlebihan yang menonjol di

atas kulit sekitar dan dalam kenyataannya akan menghambat

reepitelialisasi. Keadaan mi disebut dengan granulasi eksuberan,

atau proud flesh: dan untuk mengembalikan kontinuitas epitel

memerlukan reseksi bedah atau reseki menggunakan kauter pada

jaringan granulasi tersebut.

Mekanisme yang mendasari fibrosis yang menimbulkan cacat

dihubungkan dengan penyakit radang kronis, seperti artritis

reumatoid, fibrosis paru, dan sirosis, pada dasarnya sama dengan

mekanisme yang terlibat dalam penyembuhan luka normal. Namun,

pada berbagai penyakit mi perangsangan fibrogenesis yang

menetap berasal dan reaksi imun/autoirnun kronis yang menyokong

sintesis dan sekresi faktor pertumbuhan, sitokin fibroeiik, dan

protease.

37


38/46

Luka Bakar (Combustio)

Luka bakar (Combustio) merupakan trauma pada kulit karena api,

air panas, sinar UV, radiasi ion, asam dan basa kuat, serta akibat

shock elektrik.

Mayoritas penyebab kematian akibat luka bakar adalah karena

kehilangan cairan, infeksi, dan efek toxic eschar (jaringan mati

pada luka bakar).

Beberapa menit setelah luka bakar pembuluh kapiler lebih

permeabel cairan dan elektrolit keluar, mengisi 3rd

space volume darah kemampuan jantung untuk memompa darah

suplai darah untuk jaringan perifer jaringan rusak, shock,

mati

Karenanya diperlukan terapi pergantian cairan dan elektrolit

secepatnya, setelah 12-24 jam permeabilitas kapiler kembali

normal

Dampak klinis luka bakar bergantung pada faktor penting berikut:1. kedalaman luka bakar

2. persentase luas permukaan yang terkena

3. kemungkinan adanya cedera dalam akibat inhalasi

asap/uap panas dan toksik

4. kecepatan dan efektifitas terapi, terutama

penatalaksanaan cairan dan elektrolit serta pencegahan

atau pengendalian infeksi luka Klasifikasi luka bakar:

1. berdasarkan kedalaman luka:

- partial thickness

Grade I:

mengenai epidermis, berwarna kemerahan, disertai edema

ringan dan nyeri.

38


39/46

Proses healing berlangsung dalam 5-7 hari, tanpa disertai

scar.

Mis. Tersengat matahari (sunburn)

Grade II:

mengenai epidermis dan dermis bagian superficial, tetapi

masih ada sel epitel sehat tersisa (mis. Sel epitel basal,

kelenjar sebasea, kelenjar keringan, dan pangkal rambut),

berwarna antara merah-kecoklatan-putih, disertai bula-

bula, dan sangat nyeri. Bula-bula berisi cairan eksudat

nonselular (eksudat serosa), yang hampir seluruhnya

terdiri atas cairan dan zat-zat yang terlarut dengan sangat

sedikit leukosit.

Proses healing berlangsung dalam 2-3 minggu, disertai

scar.

Regenerasi dengan epitel pada folikel rambut dan kelenjar

keringat pada tepi lesi.

-

full thicknessGrade III:

mengenai epidermis, dermis, dan jaringan lebih dalam,

tidak terasa nyeri (ujung saraf rusak).

Regenerasi hanya berasal dari tepi luka, timbul kontraktur

(jaringan ikat fibrosis yang abnormal) dan cacat berat,

sehingga seringkali butuh skin graft(terlebih untuk luka

bakar yang luas).

Untuk membedakan antara grade II dan III digunakan uji

tusuk, bila masih merasakan nyeri dimasukkan dalam

grade II.

39


40/46

2. berdasarkan luas permukaan yang terkena:

-ringan grade I atau II, luas


41/46

Terapi combustioLuka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel

berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut,

dapat diharapkan sembuh sendiri, selama dijaga agar elemen tersebut

tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu

dilakukan pencegahan infeksi.

Pada luka lebih dalam perlu diusahakan secepat mungkin

membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topical yang

daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar jaringan mati.

Perawatan pada luka bakar dapat dilakukan secara terbuka atau

tertutup.

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah.

Permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering

41


42/46

sehingga kuman siulit berkembang. Kerugiannya, bila digunakan obat

tertentu, misalnya nitrat-argenti, alas tidur menjadi kotor.

Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan

untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya

sedemikian rupa sehingga luka masih cukup longgar untuk

berlangsungnya penguapan.

Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi,

terlindung dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan

dana lebih banyak karena menggunakan pembalut dan antiseptic.

Terkadang suasana luka yang lembap dan hangat memungkinkan

kuman untuk berkembang biak. Oleh karena itu, pembalut yang

melekat pada luka dan tidak berbau jangan dilepas, tetapi ditunggu

sampai lepas sendiri. Sebisa mungkin luka ditutup kassa penjerap

setelah dibubuhi dan dikompres dengan antiseptic.

Obat topical yang dipakai dapat berbentuk :

1. Larutan

2. Salep

3. Krim

Antibiotic dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa / tulle.

Antiseptic yang dipakai adalah : yodium povidon atau nitras-

argenti 0,5%.

Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif

sebagai bakteriostatik untuk semua kuman.

Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang

memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain.

Obat lain yang banyak dipakai adalah : zilversulfadiazin dalam

bentuk krim 1%

Krim ini sangat berguna Karena bersifat bakteriostatik,

mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua

kuman

42


43/46

Tidak bersifat resistensi, aman

Krim ini dioleskan tanpa pembalut

Dapat dibersihkan dan diganti setiap hari

Pada luka bakar derajat dua sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi

kering. Keropeng ini akan terlepas seperti kulit ular setelah 7-12 hari.

Pada waktu itu, kulit di bawahnya telah sembuh.

Pada luka bakar derajat tiga sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi

kering selama 10-18 hari. Kemudian keropeng dapat dilepaskan dan

dilakukan cangkok kulit.

Perlu diingat, pada luka bakar, reaksi kompensasi tubuh yang pertama

kali adalah vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah. Hal ini menyebabkan tubuh kehilangan cairan. Pada luka bakar

yang cukup besar, kehilangan cairan ini sangat berbahaya bahkan

dapat membunuh. Oleh karena itu, terapi yang pertama diberikan

adalah cairan dan elektrolit. Tetapi, setelah 24 jam, terapi ini harus

dihentikan karena dapat memperparah edema.

Disamping terapi cairan dan elektrolit, terapi yang tidak kalah penting

adalah penanganan infeksi, antara lain dengan antibiotic dan

antimikroba. Sebagian besar kematian karena luka bakar disebabkan

karena infeksi.

43


44/46

Integrasi Kasus dalam Skenario

Dalam kasus ini Nona Inges mengalami luka bakar karena lilin yang

terjatuh lalu mebakar pakaiannya. Disini kulit tempat luka bakar

tersebut terkelupas tampak berwarna kemerahan dan terasa sangat

nyeri. Terkelupasnya kulit disebabkan karena terpapar oleh panas

maka kulit akan mengalami pengkerutan karena cairan didalamnya

mengalami penguapan. Salah satu reaksi setelah terluka bakar adalah

tentunya menjaga homeostasis dari cairan tubuh. Pada saat terpapar

panas, untuk mengembalikan suhu tubuh kembali normal salah

satunya dengan dilatasi vascular untuk ekstravasasi cairan lebih

banyak kedalam cairan interstisial. Inilah yang menyebabkan kulitnya

mengalami kemerahan. Pada luka bakar nona Inges ini masih

mengalami kesakitan tapi tidak timbul suatu bula-bula. Ini disebabkan

luka bakar yang diderita sudah mencapai grade II yang sudah

mencapai sedikit bagian dari dermis.

44


45/46

Pada luka bakar tipe ini cairan berpindah menuju third space tapi tidak

bisa tertahan pada kulit karena kemungkinan besar bagian dari

epidermis yaitu stratum granulosum yang mengandung keratohyalin

yang kedap air sudah tidak terdapat lagi sehingga cairan tidak

tertahan lagi oleh kulit. Sehingga cairan itu langsung menglami

penguapan. Disini juga saraf sensoriknya juga terkena sehingga nona

inges selalu mengalami kesakitan karena saraf sensoriknya telah

mengalami jejas. Sinyal nyeri ini dikirimkan ke menuju serabut

sensorik menuju cornu radiks posterior. Sinyal ini terkirim melalui

traktus acendens menuju cerebri dan diproses dan pada akhirnya

terjadi proses penekanan saraf sehingga lama-kelamaan tidak

mengalami kesakitan lagi. Setelah itu terjadi proses remodelling

kembali.

Proses regenerasi pada luka bakar, terdiri dari tiga tahap, yaitu:

a. fase inflamasi

terjadi pembekuan darah, produksi substansi-substansi

inflamsi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah,

sehingga timbul ciri-ciri umum inflamasi (rubor, kalor,

rubor, tumor) serta terjadi fogositosis

b. fase proliferasi

terbentuk serat kolagen, sel-sel epitel pada lapisan basal

bergerak ke atas sehingga menutup diskontinuitas kulit

c. fase remodeling

maturasi sel-sel dan menghilangnya sel-sel imunitas

45


46/46

Daftar Pustaka

Gartner, L dan Hiatt, J. 2001. Color Textbook of Histology. WBSaunders Company:New York

Keith L. Moore, Athur F. Dalley. 5thEd. 2006.Clinically Oriented

Anatomy.

Kenneth S. Saladin. 2007. Anatomy & Physiology, the Unity of Form

and Function. Fourth Edition. available in

server.fkunram.edu/anatomi fisiologi

Leeson dan Leeson. 2000. Buku Ajar Histologi. Penerbit EGC : JakartaPrice and Wilson. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Robbins, Kumar, Cotranz. 2005. Buku Ajar Patologi. EGC, Jakarta.

Seeley, Stephens,Tate, 2004, Anatomy and Physiology,Sixth Edition,

The McGrawHill Companies, available in

server.fkunram.edu/anatomy fisiologi.

Sjamsuhidayat. 2003. Ilmu Bedah. EGC, Jakarta.

integument n luka bakar

Documents