info cpns kota surabaya 2013.pdf

12
- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/436.7.6/2013 PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURABAYA TAHUN ANGGARAN 2013 Berdasarkan : – Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil; Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 26 Agustus 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan CPNS; Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : R/141.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 28 Agustus 2013 tentang Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 2013 Formasi penerimaan CPNS Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Surabaya Tahun Anggaran 2013 adalah sebanyak 375 formasi terdiri dari : 200 formasi Tenaga Pendidikan; 100 formasi Tenaga Kesehatan; 75 formasi Tenaga Teknis dengan rincian sebagaimana dalam lampiran pengumuman ini. Persyaratan Penerimaan CPNS Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Surabaya Tahun Anggaran 2013, adalah sebagai berikut : A. PERSYARATAN 1. SYARAT UMUM a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada 01 Januari 2014; c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; d. Tidak pernah diberhentikan……….

Upload: ervina-wardhani

Post on 25-Oct-2015

34 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

info cpns 2013 daerah surabaya

TRANSCRIPT

Page 1: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

- 1 -

PENGUMUMAN

NOMOR : 810/5571/436.7.6/2013

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURABAYA

TAHUN ANGGARAN 2013

Berdasarkan : – Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 tentang

Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun

2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil;

– Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 9

Tahun 2012 tanggal 26 Agustus 2012 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pengadaan CPNS;

– Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor : R/141.F/M.PAN-RB/08/2013

tanggal 28 Agustus 2013 tentang Persetujuan Rincian

Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 2013

Formasi penerimaan CPNS Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Surabaya

Tahun Anggaran 2013 adalah sebanyak 375 formasi terdiri dari :

– 200 formasi Tenaga Pendidikan;

– 100 formasi Tenaga Kesehatan;

– 75 formasi Tenaga Teknis

dengan rincian sebagaimana dalam lampiran pengumuman ini.

Persyaratan Penerimaan CPNS Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kota

Surabaya Tahun Anggaran 2013, adalah sebagai berikut :

A. PERSYARATAN

1. SYARAT UMUM

a. Warga Negara Indonesia;

b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya

35 (tiga puluh lima) tahun pada 01 Januari 2014;

c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

d. Tidak pernah diberhentikan……….

Page 2: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

- 2 -

d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai pegawai swasta;

e. Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri;

f. Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

g. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang

diperlukan, sebagaimana tersebut dalam lampiran;

h. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan SKCK dari Kepolisian Resort

(Polres) setempat;

i. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan berbadan

sehat dari Dokter Pemerintah;

j. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kota Surabaya yang ditentukan oleh

Pemerintah Kota Surabaya;

2. SYARAT ADMINISTRASI

a. Surat lamaran ditujukan kepada Walikota Surabaya Jl. Taman Surya No. 1

Surabaya, ditulis tangan (bukan diketik) menggunakan huruf balok/besar

dengan menggunakan tinta warna hitam diatas kertas double folio bergaris,

rangkap 1 (satu), ditandatangani oleh pelamar diatas materai Rp. 6000,-

(enam ribu rupiah), disertai dengan :

1) Foto terbaru :

• Pas foto, Hitam-putih, ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3

(tiga) lembar ;

• Foto seluruh badan, berwarna, ukuran postcard sebanyak 1 (satu)

lembar.

2) Bagi Pelamar kualifikasi S-1 dan Diploma melampirkan :

a. Foto copy ijazah dan transkrip nilai (dilegalisir pejabat yang

berwenang) 1 (satu) lembar dengan ketentuan :

• Ijazah lulusan Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta,

atau Perguruan Tinggi Luar Negeri harus telah terakreditasi oleh

Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi, dengan persyaratan :

- Program Studi terakreditasi A minimum IPK : 2,75;

- Program Studi terakreditasi lainnya minimum IPK : 3.00;

• Ijazah yang diperoleh dari Sekolah/Perguruan Tinggi di luar negeri

harus mendapatkan pengesahan atau penetapan penyetaraan dari

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

b. Foto copy Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari Perguruan

Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta, atau Perguruan Tinggi Luar

Negeri;

3) Bagi Kualifikasi Pendidikan SMK memiliki syarat nilai rata-rata

ijazah/STTB minimal 7,00 (tujuh koma nol-nol);

4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar ;

5). Foto copy Kartu ……….

Page 3: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

- 3 -

5) Foto copy Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) yang masih berlaku dari

Dinas Tenaga Kerja setempat dan dilegalisir oleh Pejabat yang

berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

6) Surat Keterangan Berbadan Sehat (terbaru) dari dokter Pemerintah, ditulis

untuk keperluan “Pendaftaran CPNS”, 1 (satu) asli;

7) Nomor registrasi/pendaftaran yang dicetak melalui internet;

8) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) mengenai :

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,

karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau

diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta;

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri;

d. Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai

Politik;

e. Apabila dinyatakan LULUS dan pada waktu yang ditentukan tidak

melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri dengan

alasan apapun, maka sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Tim

Seleksi CPNS Tahun 2013 sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima

juta rupiah) untuk disetor ke Kas Daerah Pemerintah Kota Surabaya,.

(sebagaimana format terlampir)

b. Surat Lamaran beserta lampiran disusun rapi sesuai urutan diatas dan

dimasukkan dalam map sebagai berikut :

1. Tenaga Pendidikan menggunakan map warna Merah;

2. Tenaga Kesehatan menggunakan map warna Kuning;

3. Tenaga Teknis menggunakan map warna Biru.

3. SYARAT KHUSUS

1. Bagi pelamar yang berusia diatas 35 (tiga puluh lima) tahun sampai dengan

40 (empat puluh) tahun wajib menyertakan fotocopy sah Surat

Keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir dan

dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar dengan

ketentuan sebagai berikut :

a. Telah mengabdi kepada instansi pemerintah/lembaga swasta yang

berbadan hukum untuk kepentingan nasional sekurang-kurangnya 5 (lima)

tahun sejak ditetapkannya Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah

Nomor 98 Tahun 2000 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, pada

tanggal 17 April 2002 (minimal masa kerja 16 tahun terhitung mulai 17

April 1997 sampai dengan sekarang );

b. Masih melaksanakan tugas……….

Page 4: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

- 4 -

b. Masih melaksanakan tugas pada instansi pemerintah/lembaga swasta yang

berbadan hukum tersebut sampai dengan sekarang (bekerja secara terus

menerus dan tidak terputus );

2. Khusus bagi pelamar Pelatih Olahraga diwajibkan memiliki Sertifikat

Nasional (Emas dalam PON)/Regional (minimal Perak dalam Sea

Games)/Internasional (minimal perunggu dalam Olimpiade) ;

3. Bagi pelamar Tenaga Kesehatan :

• Pelamar jabatan Dokter melampirkan foto copy Ijazah Profesi dan Surat

Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

• Pelamar jabatan Bidan dan Perawat melampirkan foto copy Surat Tanda

Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

B. CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan secara on-line dimulai tanggal 16 sampai dengan 24

September 2013, dengan cara mengisi data identitas, kualifikasi pendidikan dan

jenis formasi yang dilamar melalui media internet dengan alamat website :

cpns2013.surabaya.go.id ;

2. Pelamar yang memenuhi persyaratan dapat mencetak registrasi/bukti

pendaftaran melalui internet dan mengajukan berkas lamaran untuk selanjutnya

dilakukan verifikasi pada :

Tanggal : 17 - 28 September 2013

Pukul : 08.30 – 16.00 WIB

Tempat : Gedung Wanita Chandra Kencana

Jl. Kalibokor Selatan No. 2 Surabaya

C. MATERI UJIAN

1. TES KOMPETENSI DASAR

Wawasan Kebangsaan, Inteligensi umum, Karakteristik Pribadi.

2. TES KOMPETENSI BIDANG

Khusus bagi pelamar jabatan Perantara Hubungan Luar Negeri yang dinyatakan

lulus Tes Kompetensi Dasar akan dilakukan Tes Kompetensi Bidang.

D. PELAKSANAAN UJIAN

1. Pelaksanaan ujian CPNS Tahun 2013 akan diinformasikan lebih lanjut, dengan

demikian para pelamar diharapkan dapat melihat jadwal ujian dimaksud melalui

website resmi Pemerintah Kota Surabaya : www.surabaya.go.id

2. KELENGKAPAN PESERTA UJIAN

a. Tanda Peserta Ujian CPNS Tahun 2013 (diberikan oleh Tim Seleksi CPNS

Tahun 2013 kepada Pelamar CPNS Tahun 2013 pada saat verifikasi berkas

lamaran);

b. Ballpoint.

E. PENGUMUMAN HASIL UJIAN

Hasil ujian Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surabaya akan

diumumkan pada minggu ke-2 bulan Nopember 2013 melalui website resmi

Pemerintah Kota Surabaya : www.surabaya.go.id.

F. LAIN-LAIN ……………….

Page 5: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

- 5 -

F. LAIN-LAIN

1. Tes Ujian Kompetensi Dasar menggunakan system CAT (Computer Assisted

Test);

2. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak dapat diterima;

3. Tim Seleksi CPNS Tahun 2013 tidak melayani/menerima berkas surat lamaran

yang dikirim melalui Pos;

4. Bagi Pelamar yang menyampaikan surat lamaran sebelum dan sesudah waktu

yang telah ditetapkan tidak dapat diterima dan dinyatakan tidak berlaku/tidak

sah/gugur;

5. Pelamar bersedia menandatangani Surat Pernyataan bahwa apabila dinyatakan

lulus dan tidak melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri

sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Tim Seleksi CPNS Tahun 2013

sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) untuk disetor ke Kas

Daerah Pemerintah Kota Surabaya yang ditandatangani diatas materai Rp.

6000,- (enam ribu rupiah) dan Surat Pernyataan dimaksud harus diserahkan

pada saat pelaksanaan verifikasi berkas(format terlampir);

6. SKCK dari Kepolisian Resort (Polres) setempat diserahkan oleh Pelamar CPNS

yang dinyatakan lulus seleksi pada saat pemberkasan penetapan NIP;

7. Berkas lamaran yang sudah masuk menjadi milik Tim Seleksi CPNS Tahun

2013;

8. Pendaftaran tidak dipungut biaya apapun;

9. Pemerintah Kota Surabaya tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran

berupa apapun oleh oknum-oknum mengatasnamakan Pemerintah Kota

Surabaya atau Tim Seleksi CPNS Tahun 2013;

10. Pengumuman ini dapat dilihat di seluruh Instansi Pemerintah Kota Surabaya dan

para pelamar disarankan untuk terus memantau perkembangan informasi

tentang penerimaan CPNS 2013 melalui situs : www.surabaya.go.id;

Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada masyarakat.

Surabaya, 13 September 2013

WALIKOTA SURABAYA

TRI RISMAHARINI

Page 6: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

PAKET TERLENGKAP TERBAIK DAN TERBUKTI SUKSES

CPNSONLINE INDONESIA

KISI-KISI SOAL CPNS BERSTANDAR RESMI PEMERINTAH

DILENGKAPI DENGAN PEMBAHASAN JAWABAN

DAPATKAN PULA PAKET KHUSUS

TRYOUT CPNS SECARA ONLINE DAN OFFLINE

MENGGUNAKAN

COMPUTER ASSSITED TEST (CAT)

Tersedia :

SOAL CPNS TKD dan TKB

KOTA SURABAYA

2013

INFORMASI LENGKAP

http://tryout.cpnsonline.com

Facebook : http://facebook.com/cpnsindonesia

Twitter : http://twitter.com/cpnsindonesia

Page 7: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

JADWAL TRYOUT CPNS 2013

CPNSONLINE.COM

http://tryout.cpnsonline.com

Page 8: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKANGOL

RUANG

JUMLAH

FORMASI

1 2 3 4 5

JUMLAH SELURUHNYA 375

TENAGA PENDIDIKAN 200

1 GURU SD 179

GURU KELAS S.1 PGSD III/a 179

2 GURU SMP 19

GURU BIMBINGAN KONSELING S.1 BIMBINGAN KONSELING III/a 4

GURU AGAMA ISLAM S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM III/a 15

3 GURU SMK 2

GURU PENGEMBANGAN DIRI BP/BK S.1 BIMBINGAN KONSELING III/a 2

TENAGA KESEHATAN 100

1 DOKTER DOKTER UMUM III/b 15

2 PERAWAT D III KEPERAWATAN II/c 55

3 BIDAN D III KEBIDANAN II/c 30

TENAGA TEKNIS 75

1 PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN D III TEKNIK LINGKUNGAN II/c 2

2 PERENCANA S.1 TEKNIK SIPIL III/a 2

3PENYUSUN PROGRAM EVALUASI DAN

LAPORANS.1 TEKNIK SIPIL III/a 2

S.1 EKONOMI PEMBANGUNAN III/a 1

4 PEMBERI KONSULTASI DAN BANTUAN HUKUM S.1 HUKUM III/a 2

5 PERANTARA HUBUNGAN LUAR NEGERI S.1 SASTRA INGGRIS III/a 1

RINCIAN KEBUTUHAN PEGAWAI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUMPEMERINTAH KOTA SURABAYA

TAHUN ANGGARAN 2013

Lampiran PENGUMUMAN WALIKOTA SURABAYANomor : 810 /5571/436.7.6/2013Tanggal : 13 September 2013

Page 9: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKANGOL

RUANG

JUMLAH

FORMASI

1 2 3 4 5

6 PENATA RUANG S.1 PLANOLOGI III/a 1

7 JURU GAMBAR/DRAFTER SMK TEKNIK BANGUNAN GEDUNG II/a 5

8 PENGAWAS TEKNIK TATA RUANG S.1 ARSITEKTUR III/a 1

9 PERENCANA S.1 TEKNIK SIPIL III/a 1

10PENGAWAS PEMELIHARAAN KENDARAAN

PEMADAM KEBAKARAND III TEKNIK MESIN II/c 2

11 PENGAWAS KETENAGA LISTRIKAN S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 1

12PENGAWAS PEMBANGUNAN PENERANGAN

JALAND III TEKNIK SIPIL TRANSPORTASI II/c 1

13 TEKNISI KETENAGA LISTRIKANSMK TEKNIK INSTALASI TENAGA

LISTRIKII/a 5

14 PEMANDU WISATA D III PARIWISATA II/c 1

15 PENYULUH KOPERASI DAN UMKMD III EKONOMI MANAJEMEN

PEMASARANII/c 3

16 TEKNISI POMPA BANJIR SMK TEKNIK PEMESINAN II/a 15

17 PENGAWAS TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN D III TEKNIK SIPIL TRANSPORTASI II/c 3

18 PENGAWAS TEKNIK PEMATUSAN D III TEKNIK SIPIL TRANSPORTASI II/c 2

D III TEKNIK SIPIL HYDRO II/c 2

19 VERIFIKATOR KEUANGAN D III EKONOMI AKUNTANSI II/c 3

20 ANALIS SENGKETA BANGUNAND III TEKNIK SIPIL BANGUNAN

GEDUNGII/c 2

21PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN

PERDAGANGAND III EKONOMI AKUNTANSI II/c 2

S.1 EKONOMI PEMBANGUNAN III/a 1

22 PENGAWAS SISTEM TRANSPORTASI DARAT S.1 TEKNIK ELEKTRO III/a 1

23 PERENCANA SISTEM TRANSPORTASI DARAT S.1 TEKNIK SIPIL III/a 2

D III LLAJ II/c 10

24 PELATIH OLAHRAGA SMA II/a 1

WALIKOTA SURABAYA

TRI RISMAHARINI

Page 10: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

SURAT KETERANGAN SEHAT

Page 11: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

Kota/Kab, .........................................2013 Kepada Yth. Walikota Surabaya Jl. Taman Surya No. 1

Di – SURABAYA

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, dengan jabatan

yang dilamar......................(diisi sesuai formasi yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan :

1. Pas foto, Hitam-putih, ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3 (tiga)

lembar;

2. Foto seluruh badan, berwarna, ukuran postcard sebanyak 1 (satu) lembar;

3. Fotocopy Ijazah, Transkip Nilai dan Akreditasi Ban-PT yang telah dilegalisir;

4. Fotocopy Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari Perguruan Tinggi

Negeri, Perguruan Tinggi Swasta, atau Perguruan Tinggi Luar Negeri;

5. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja yang masih berlaku dari Dinas Tenaga

Kerja yang telah dilegalisir;

6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;

7. Surat Keterangan Sehat terbaru dari dokter Pemerintah;

8. Surat Pernyataan sebagaimana yang dipersyaratkan pada Pengumuman

tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri (CPNS) Daerah dari Pelamar

Umum Pemerintah Kota Surabaya Tahun Anggaran 2013 ;

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Biaya;

10. Print Out registrasi dari aplikasi pendaftaran CPNS on line Pemerintah Kota

Surabaya.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya dapat diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, sebelum

dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

Nama Terang Catatan : Ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam.

Page 12: Info CPNS Kota Surabaya 2013.pdf

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan/Jurusan : Alamat (sesuai KTP) : Nomor Telepon/HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri;

4. Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik;

5. Apabila Saya dinyatakan LULUS dan tidak melakukan pemberkasan ulang dan

atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka Saya sanggup mengganti

biaya yang dikeluarkan Tim Seleksi CPNS Tahun 2013 sebesar Rp.

25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) untuk disetor ke Kas Daerah

Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari

pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia di tuntut di muka pengadilan.

.................., ………………….. 2013

Materai 6000

Nama Terang Catatan : Ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam.