infeksi saluran nafas bag. bawah

7/26/2019 Infeksi Saluran Nafas Bag. Bawah

1/35

INFEKSI SALURAN NAFASINFEKSI SALURAN NAFAS

BAG. BAWAHBAG. BAWAH


2/35

INFEKSI SALURAN NAFAS BAGIAN BAWAHINFEKSI SALURAN NAFAS BAGIAN BAWAH

Virus sebagai penyebab infeksi saluranVirus sebagai penyebab infeksi saluran

nafas bagian baa! "#eru#a$a bayi %annafas bagian baa! "#eru#a$a bayi %an

anak&anak'anak&anak'

Waba! ()r)na*irus sbg penyebab se*ereWaba! ()r)na*irus sbg penyebab se*ere

a+u#e respira#)ry syn%r)$e "SARS' %ana+u#e respira#)ry syn%r)$e "SARS' %an

!u$an $e#apneu$)*irus "*irus baru'!u$an $e#apneu$)*irus "*irus baru'

Insi%en pa%a anak , - #a!un "/' #er0a%iInsi%en pa%a anak , - #a!un "/' #er0a%i

infeksi se%ang !ingga bera#infeksi se%ang !ingga bera#


3/35

Virus sis#e$ respirasi1 syn+y#ial *irus2Virus sis#e$ respirasi1 syn+y#ial *irus2

influen3a *irus2 parainfluen3a *irus2influen3a *irus2 parainfluen3a *irus2

r!in)*irus2 a%en)*irusr!in)*irus2 a%en)*irus

An#ib)%i #!% respira#)ry syn+y#ial *irus a%aAn#ib)%i #!% respira#)ry syn+y#ial *irus a%a

pa%a anak "usia #a!un'pa%a anak "usia #a!un'

4iperkirakan 56/ br)n+!i)li#is pa%a anak4iperkirakan 56/ br)n+!i)li#is pa%a anak

",6 #!' akiba# respira#)ry syn+y#ial *irus",6 #!' akiba# respira#)ry syn+y#ial *irus


4/35

Hu$an $e#apneu$)*irus baruHu$an $e#apneu$)*irus baru

%ii%en#ifikasi %an %iklasifikasikan %ala$%ii%en#ifikasi %an %iklasifikasikan %ala$

para$y7)*irus "%iis)lasi %ari sekre#para$y7)*irus "%iis)lasi %ari sekre#nas)faring'nas)faring'

()r)na *irus penyebab SARS #ernya#a()r)na *irus penyebab SARS #ernya#a

berbe%a %gn Hu$an +)r)na*irus "bayi %anberbe%a %gn Hu$an +)r)na*irus "bayi %ananak bukan kel)$p)k yg beresik) %ananak bukan kel)$p)k yg beresik) %an

$e$punyai ge0ala lebi! ringan'$e$punyai ge0ala lebi! ringan'


5/35

8a#)genesa8a#)genesa

Infeksi saluran nafas baa!Infeksi saluran nafas baa! 99penyebaran )rganis$e %ari infeksi saluranpenyebaran )rganis$e %ari infeksi saluran

nafas a#asnafas a#as

Virus influen3ae %an A%en)*irusVirus influen3ae %an A%en)*irus$enyebabkan kerusakan epi#el $uk)sa$enyebabkan kerusakan epi#el $uk)sa

R!in)*irus $enyebabkan %isfungsi epi#elR!in)*irus $enyebabkan %isfungsi epi#el

$uk)sa$uk)sa

8eruba!an pa%a epi#el $uk)sa %an8eruba!an pa%a epi#el $uk)sa %an

kekebalan $e$u%a!kan a%!esi bak#erikekebalan $e$u%a!kan a%!esi bak#eri


6/35

Infeksi *irus $rpk pre%isp)sisi a%anyaInfeksi *irus $rpk pre%isp)sisi a%anya:ba+#erial superinfe+#i)n;:ba+#erial superinfe+#i)n;

Infeksi ke%uanya "$i7e% infe+#i)n' pa%aInfeksi ke%uanya "$i7e% infe+#i)n' pa%aanak sebanyak


7/35

4iagn)sa4iagn)sa

Infeksi *irus %ibe%akan %gn infeksiInfeksi *irus %ibe%akan %gn infeksi

)p)r#unis)p)r#unis 9 ge0ala2 #an%a klinis %an9 ge0ala2 #an%a klinis %an

pe$eriksaan r)n#gen "in#ers#i#ial > l)barpe$eriksaan r)n#gen "in#ers#i#ial > l)bar

pneu$)niae'pneu$)niae'

4iagn)sa %efini#if 94iagn)sa %efini#if 9

-. Kul#ur-. Kul#ur

?. I$un)ser)l)gi?. I$un)ser)l)gi

. @e!nik 8(R. @e!nik 8(R


8/35

@e!nik penga$bilan spesi$en@e!nik penga$bilan spesi$en

@!r)a# sab "$enggunakan +alsiu$@!r)a# sab "$enggunakan +alsiu$algina#e sab' langsung ke $e%iaalgina#e sab' langsung ke $e%ia

#ransp)r# un#uk infeksi *irus#ransp)r# un#uk infeksi *irus

Spu#u$ yg a%eka# un#uk infeksi bak#eriSpu#u$ yg a%eka# un#uk infeksi bak#eri"!in%ari k)n#a$inasi %ari fl)ra n)r$al"!in%ari k)n#a$inasi %ari fl)ra n)r$al

)r)faring')r)faring' 99

Spu#u$ pagi !ariSpu#u$ pagi !arig)s)k gigi a#au berku$ur sebelu$nyag)s)k gigi a#au berku$ur sebelu$nya


9/35

8neu$)nia8neu$)nia

Insi%ens pneu$)nia n)s)k)$ial %an pneu$)niaInsi%ens pneu$)nia n)s)k)$ial %an pneu$)nia

)p)r#unis#ik $eningka# pa%a1)p)r#unis#ik $eningka# pa%a1

-. (84-. (84

?. Respira#)ry #!erapy?. Respira#)ry #!erapy

. ba# i$un)supresif. ba# i$un)supresif

ekanis$e per#a!anan U> #e#ap s#eril #er!a%ap1ekanis$e per#a!anan U> #e#ap s#eril #er!a%ap1

& K)l)nisasi bak#eri sis#e$ respirasi bag. a#as& K)l)nisasi bak#eri sis#e$ respirasi bag. a#as

& @rans$isi penyaki# $elalui :%r)ple# infe+#i)n;& @rans$isi penyaki# $elalui :%r)ple# infe+#i)n;

& aspirasi sekre# saluran nafas a#as saa# #i%ur& aspirasi sekre# saluran nafas a#as saa# #i%ur


10/35

@rans$isi infeksi $elalui in!alasi aer)s)l@rans$isi infeksi $elalui in!alasi aer)s)l

*irus2*irus2 Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium tuberculosis,0a$ur0a$ur

%an%an Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

@rans$isi infeksi $elalui %r)ple#@rans$isi infeksi $elalui %r)ple#

"per+ikan' *irus "H6N-'"per+ikan' *irus "H6N-'

@rans$isi $elalui k)n#ak langsung an#ar@rans$isi $elalui k)n#ak langsung an#ar

$anusia y+)plas$a %an (. pneu$)niae$anusia y+)plas$a %an (. pneu$)niae

K)n#ak langsung %engan burungK)n#ak langsung %engan burung

(!la$y%)p!ila > +!la$y%ia "(. psi##a+i'(!la$y%)p!ila > +!la$y%ia "(. psi##a+i'


11/35

@rans$isi $elalui aspirasi %ari )rganis$e@rans$isi $elalui aspirasi %ari )rganis$enas)faring 8neu$)+)++us "$erupakannas)faring 8neu$)+)++us "$erupakan

penyebab #erbanyak'2 S#ap!yl)+)++us %anpenyebab #erbanyak'2 S#ap!yl)+)++us %anba#ang Gra$ nega#ifba#ang Gra$ nega#if

@rans$isi !e$a#)gen@rans$isi !e$a#)gen 99S#ap!yl)+)++us2S#ap!yl)+)++us2

Ba#ang Gra$ nega#if "berasal %ariBa#ang Gra$ nega#if "berasal %arik)$plikasi en%)kar%i#is2 #!r)$b)p!lebi#isk)$plikasi en%)kar%i#is2 #!r)$b)p!lebi#isa#au bak#erie$ia > sepsis'. Ke%uanyaa#au bak#erie$ia > sepsis'. Ke%uanyasering $enyebabkan nekr)sis parenki$sering $enyebabkan nekr)sis parenki$

paru " pe$ben#ukan ka*i#as %an Abs+es'paru " pe$ben#ukan ka*i#as %an Abs+es'Resp)n infla$asi )le!Resp)n infla$asi )le! StreptococcusStreptococcus

pneumoniaepneumoniaea#aua#au Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

9 :L)bar +)ns)li%a#i)n;9 :L)bar +)ns)li%a#i)n;


12/35

8neu$)nia k)$uni#as8neu$)nia k)$uni#as

Insi%ens pasien $e$erlukan peraa#anInsi%ens pasien $e$erlukan peraa#an

sebanyak -25 /2 %i0u$pai bak#erie$iasebanyak -25 /2 %i0u$pai bak#erie$ia

pa%a -C2D / %an perlu peraa#an I(Upa%a -C2D / %an perlu peraa#an I(U

D26 /D26 /

Fak#)r resik)1Fak#)r resik)1

pen%eri#a ne)plas$a2 peny. Neur)l)gi2pen%eri#a ne)plas$a2 peny. Neur)l)gi2

alk)!)lis$ %an Usia lan0u# "resik) #inggialk)!)lis$ %an Usia lan0u# "resik) #inggi

%an ge0ala sering kurang 0elas'%an ge0ala sering kurang 0elas'


13/35

8asien %gn efusi pleura bila#eral beresik)8asien %gn efusi pleura bila#eral beresik)

karena %iser#ai1karena %iser#ai1

!yp)7ia2 a3)#e$ia2 a+i%)sis2 !yp)na#re$ia!yp)7ia2 a3)#e$ia2 a+i%)sis2 !yp)na#re$ia

%an !yp)p!)sp!a#e$ia%an !yp)p!)sp!a#e$ia

8)s#)bs#ru+#i*e2 aspirasi2 gra$&nega#i*e8)s#)bs#ru+#i*e2 aspirasi2 gra$&nega#i*e

%an s#ap!yl)+)++al%an s#ap!yl)+)++al 9 angka $)r#ali#as9 angka $)r#ali#as

#inggi#inggi

E#i)l)giE#i)l)gi 99

8neu$)+)++us "=/ & D=/'28neu$)+)++us "=/ & D=/'2 H.H.

influenzae,influenzae,S#ap!yl)+)++us %an Ba#angS#ap!yl)+)++us %an Ba#ang

Gra$ nega#ifGra$ nega#if


14/35

Ba#ang Gra$ nega#if %i0u$pai pa%aBa#ang Gra$ nega#if %i0u$pai pa%a 99

pas+a %iraa# %an #erapi an#ibi)#ik2pas+a %iraa# %an #erapi an#ibi)#ik2per)k)k2 (84 %an pasien i$un)supresifper)k)k2 (84 %an pasien i$un)supresif

Ha$pir 6= / penyebabnya #akHa$pir 6= / penyebabnya #ak

#eri%en#ifikasi#eri%en#ifikasi

Respira#)ry #ra+# *irusRespira#)ry #ra+# *irus sbg penyebab pa%asbg penyebab pa%a

se$ua usiase$ua usia


15/35

4iagn)sa ()$$uni#y pneu$)niae4iagn)sa ()$$uni#y pneu$)niae

8e$eriksaan Gra$ %an kul#ur spu#u$8e$eriksaan Gra$ %an kul#ur spu#u$ 99

#ergan#ung kali#as spu#u$#ergan#ung kali#as spu#u$

Kul#ur %ara! punya ke#erba#asan "ke+ualiKul#ur %ara! punya ke#erba#asan "ke+uali#ela! #er0a%i bak#erie$ia a#au 0ika #rans$isi#ela! #er0a%i bak#erie$ia a#au 0ika #rans$isi

!e$a#)gen sebagai penyebab'!e$a#)gen sebagai penyebab'


16/35

N)s)+)$ial 8neu$)niae "N8'N)s)+)$ial 8neu$)niae "N8'

Sur*eilans )le! (4( "E$)ri e# al'Sur*eilans )le! (4( "E$)ri e# al'99-. N)s)+)$ial pneu$)niae -6 / %ari infeksi-. N)s)+)$ial pneu$)niae -6 / %ari infeksi

)le! ru$a! saki#)le! ru$a! saki#

?. 8enyebab ke ? infeksi n)s)k)$ial "se#ela!?. 8enyebab ke ? infeksi n)s)k)$ial "se#ela!

infeksi #rak#us urinarius'infeksi #rak#us urinarius'

Fak#)r resik)Fak#)r resik) 99

Usia "bayi2 bali#a %an $anula D6 #a!un'2Usia "bayi2 bali#a %an $anula D6 #a!un'2

pasien %engan peng)ba#an i$un)supresi2pasien %engan peng)ba#an i$un)supresi2

%epresi sens)riu$ %an pas+a )perasi%epresi sens)riu$ %an pas+a )perasi

#!)ra+)&ab%)$en.#!)ra+)&ab%)$en.


17/35

Selain i#u 0uga pasien aspirasi "pasien %gnSelain i#u 0uga pasien aspirasi "pasien %gn

ggn kesa%aran>in0uri kepala'2 (84 a#auggn kesa%aran>in0uri kepala'2 (84 a#au

penyaki# kr)nik lain2 pasien I(U %anpenyaki# kr)nik lain2 pasien I(U %anpengguna *en#ila#)rpengguna *en#ila#)r

4ilap)rkan angka $)r#ali#as4ilap)rkan angka $)r#ali#as 99

& 6


18/35

Resik) $eningka# %ari C/ $en0a%i ?


19/35

8a#)fisi)l)gi8a#)fisi)l)gi 99

aspirasi k)l)ni bak#eri )r)faring > saluranaspirasi k)l)ni bak#eri )r)faring > saluran

+erna a#as+erna a#as

In#ubasi %an *en#ilasi $ekanikIn#ubasi %an *en#ilasi $ekanik"$engganggu per#a!anan $u+)sa"$engganggu per#a!anan $u+)sa

saluran pernafasan'saluran pernafasan'


20/35

8a#)genesa8a#)genesa


21/35

@in%akan pen+ega!an@in%akan pen+ega!an 99

-. enurunkan ke0a%ian aspirasi-. enurunkan ke0a%ian aspirasi?. K)n#a$inasi silang a#au k)l)nisasi?. K)n#a$inasi silang a#au k)l)nisasi$elalui #angan$elalui #angan

. 4esinfek#an yang #epa#. 4esinfek#an yang #epa#


22/35

Ba!an spu#u$ %an aspirasi #ra+!ealBa!an spu#u$ %an aspirasi #ra+!eal#er!a%ap pasien pneu$)nia sela$a#er!a%ap pasien pneu$)nia sela$a#a!un -CD&-CC %i i+!igan#a!un -CD&-CC %i i+!igan 99

Bak#eri aer)b "5/'Bak#eri aer)b "5/'

a$ur "


23/35

4ilap)rkan bak#eri pa%a 8neu$)nia4ilap)rkan bak#eri pa%a 8neu$)nian)s)k)$ial sering p)li$ikr)bial %engann)s)k)$ial sering p)li$ikr)bial %engan

bak#eribak#eri 99& Ba#ang Gra$ nega#if


24/35

4iagn)sa n)s)+)$ial pneu$)niae4iagn)sa n)s)+)$ial pneu$)niae

-.-. A%anya %e$a$2 ba#uk2 spu#u$ yangA%anya %e$a$2 ba#uk2 spu#u$ yangpurulenpurulen

?.?. infil#ra# pa%a paru "ra%i)l)gis' yanginfil#ra# pa%a paru "ra%i)l)gis' yangpr)gresifpr)gresif

.. Ke+urigaan pa%a pearnaan Gra$Ke+urigaan pa%a pearnaan Gra$aspirasi

#ra+!ea>+airan pleura> %ara!#ra+!ea>+airan pleura> %ara!

4iagn)sa ban%ing "n)n infe+#i)us'14iagn)sa ban%ing "n)n infe+#i)us'1As#!$a#i+ br)n+!i#is2 !ypersensi#i*i#yAs#!$a#i+ br)n+!i#is2 !ypersensi#i*i#ypneu$)ni#is2 (842 e$p!yse$a %anpneu$)ni#is2 (842 e$p!yse$a %an

br)n+!ie+#asisbr)n+!ie+#asis


25/35

Ba+#erial pneu$)niaBa+#erial pneu$)nia 99

8r)%uksi spu#u$ +)pi)us8r)%uksi spu#u$ +)pi)us

4e$a$ #inggi4e$a$ #inggi

Efusi pleura "parapneu$)ni+ effusi)n'Efusi pleura "parapneu$)ni+ effusi)n'

p)ly$)rp!)nu+lear leuk)+y#)sisp)ly$)rp!)nu+lear leuk)+y#)siskul#ur spu#u$ > aspirasi #ra+!ea +ukupkul#ur spu#u$ > aspirasi #ra+!ea +ukup

sensi#if #e#api #i%ak spesifik "#eru#a$a pa%asensi#if #e#api #i%ak spesifik "#eru#a$a pa%a

pasien %engan *en#ila#)r'pasien %engan *en#ila#)r'Kul#ur %ara! a#au +airan pleuraKul#ur %ara! a#au +airan pleura

sensi#i*i#asnya ren%a!sensi#i*i#asnya ren%a!


26/35

8e$eriksaan %an kul#ur spu#u$8e$eriksaan %an kul#ur spu#u$ 99

#ergan#ung kali#as spu#u$#ergan#ung kali#as spu#u$

8earnaan Gra$ #!% spu#u$ pasien8earnaan Gra$ #!% spu#u$ pasien

pneu$)niapneu$)nia 99

bak#eri sering #ak %i0u$paibak#eri sering #ak %i0u$pai

resp)n selular #ak 0elasresp)n selular #ak 0elas

Resp)n sel $)n)nuklear "N' pa%aResp)n sel $)n)nuklear "N' pa%a

$y+)plas$al pneu$)nia$y+)plas$al pneu$)nia


27/35

8enyuli#8enyuli# 99

La$anya raa# inapLa$anya raa# inap

8e$berian an#ibi)#ik8e$berian an#ibi)#ik

@erapi *en#ila#)r "#er0a%i k)n#a$inasi@erapi *en#ila#)r "#er0a%i k)n#a$inasi

spu#u$'spu#u$'

Br)n+!)al*e)lar la*age "BAL'Br)n+!)al*e)lar la*age "BAL' 99

& @e!nik yg efek#if un#uk i%en#ifikasi& @e!nik yg efek#if un#uk i%en#ifikasi

penyebabpenyebab

& 8enga$bilan sa$pel saa# #in%akan& 8enga$bilan sa$pel saa# #in%akan

br)n+!)s+)pybr)n+!)s+)py


28/35

@e!nik 8(R pa%a spu#u$@e!nik 8(R pa%a spu#u$99

Legionella spp, Mycoplasma sppLegionella spp, Mycoplasma spp %an%an

$y+)ba+#erial spp$y+)ba+#erial spp

8e$eriksaan An#igen pa%a urin8e$eriksaan An#igen pa%a urin99

Legi)nella %an pneu$)+)++usLegi)nella %an pneu$)+)++us


29/35

8a%a pasien %engan *en#ila#)r8a%a pasien %engan *en#ila#)r 99

& infeksi& infeksi ,,6 !ari pas+a in#ubasi6 !ari pas+a in#ubasi

$e$punyai pr)gn)sa lebi! baik$e$punyai pr)gn)sa lebi! baik& infeksi 6 !ari angka ke$a#ian& infeksi 6 !ari angka ke$a#ian

$en+apai -=&D6/ karena bak#eri $ul#i$en+apai -=&D6/ karena bak#eri $ul#i

resis#en "4R'resis#en "4R'Bak#eri penyebab pasien %enganBak#eri penyebab pasien %engan

*en#ila#)r "#er0a%i pneu$)nia


30/35

A%a k)nsensus un#uk s#an%ar%isasiA%a k)nsensus un#uk s#an%ar%isasi

$e#)%e %ala$ $en%iagn)sa pneu$)niae$e#)%e %ala$ $en%iagn)sa pneu$)niae

yang ber!ubungan %engan *en#ila#)r yai#uyang ber!ubungan %engan *en#ila#)r yai#u

$elalui #e!nik br)n+!)s+)py yai#u kul#ur$elalui #e!nik br)n+!)s+)py yai#u kul#ur

8SB2 BAL "br)n+!)al*e)lar la*age' %an8SB2 BAL "br)n+!)al*e)lar la*age' %an

8r)#e+#e% BAL8r)#e+#e% BAL

e#)%a&$e#)%a #ersebu# !asilnyae#)%a&$e#)%a #ersebu# !asilnya

ber*ariasi se!ingga sensi#i*i#asnyaber*ariasi se!ingga sensi#i*i#asnya

#ergan#ung pe$eriksaan $aupun kri#eria#ergan#ung pe$eriksaan $aupun kri#eria%iagn)sa "5=/ & -==/' %an%iagn)sa "5=/ & -==/' %an

spesifisi#asnya "D=/ & -==/'spesifisi#asnya "D=/ & -==/'


31/35

Se$ua $e#)%e bersifa# in*asif %an %apa#Se$ua $e#)%e bersifa# in*asif %an %apa#$eni$bulkan k)$plikasi seper#i$eni$bulkan k)$plikasi seper#i

!yp)7e$ia2 per%ara!an a#au ari#$ia!yp)7e$ia2 per%ara!an a#au ari#$ia0an#ung0an#ung

8enanganan pneu$)nia n)s)k)$ial %gn8enanganan pneu$)nia n)s)k)$ial %gnan#ibi)#ik spek#ru$ luas saa# $enungguan#ibi)#ik spek#ru$ luas saa# $enunggu!asil pearnaan Gra$2 kul#ur %an!asil pearnaan Gra$2 kul#ur %ansensi#i*i#isensi#i*i#i

Bak#eri penyebab +en%erung berspek#ru$Bak#eri penyebab +en%erung berspek#ru$

luas %an bersifa# resis#en #er!a%apluas %an bersifa# resis#en #er!a%apberbagai $a+a$ an#ibi)#ik "4R' yai#u 8.berbagai $a+a$ an#ibi)#ik "4R' yai#u 8.aerugin)sa2 ESBL K. pneu$)niae2 A.aerugin)sa2 ESBL K. pneu$)niae2 A.bau$anii %an RSAbau$anii %an RSA


32/35

8re*alensi bak#eri yg resis#en %ari ru$a!8re*alensi bak#eri yg resis#en %ari ru$a!

saki# a#au I(U un#uk $engara!kan #erapisaki# a#au I(U un#uk $engara!kan #erapi

aal. isalnyaaal. isalnya 99e#!i+illin&resis#an# s#ap!yl)+)++ie#!i+illin&resis#an# s#ap!yl)+)++i

"*an+)$y+in sebagai penggan#i'"*an+)$y+in sebagai penggan#i'

ul#i%rug&resis#an#ul#i%rug&resis#an# KlebsiellaKlebsiella"$er)pene$ a#au i$ipene$&+ilas#a#in'"$er)pene$ a#au i$ipene$&+ilas#a#in'

4a#a epi%e$i)l)gi bak#eri 4R en%e$ik4a#a epi%e$i)l)gi bak#eri 4R en%e$ik

sebagai %asar peng)ba#an e$pirik yangsebagai %asar peng)ba#an e$pirik yang#epa# %an un#uk s#ra#egi pengen%alian#epa# %an un#uk s#ra#egi pengen%alian

infeksiinfeksi


33/35

8)la ku$an %an sensi#i*i#i #er!a%ap an#ibi)#ik8)la ku$an %an sensi#i*i#i #er!a%ap an#ibi)#ik

pa%a spesi$en +airan br)n+!us "BAL' peri)%epa%a spesi$en +airan br)n+!us "BAL' peri)%e

April k#)ber ?==5 %i RSU8 H. A. alik e%anApril k#)ber ?==5 %i RSU8 H. A. alik e%an

N)N) Bak#eri 8a#)genBak#eri 8a#)gen u$la!u$la! 8ersen#ase8ersen#ase

-.-. 8seu%)$)nas spp8seu%)$)nas spp DD


34/35

Sensi#i*i#i an#ibi)#ik #er!a%ap "#iga' bak#eriSensi#i*i#i an#ibi)#ik #er!a%ap "#iga' bak#eri

penyebab #erbanyakpenyebab #erbanyak

N)N) Bak#eriBak#eri AKAK//

A8A8

//ALAL

//(I8(I8

//(@(@

//

EE

//FE8FE8

//KK

//@E@E

//

-.-. 8seu%)$)nas8seu%)$)nassppspp

5656


35/35

infeksi saluran nafas bag. bawah

Documents