Refarat Infeksi TropisINFEKSI SALURAN KEMIHWaode Rusdiah, Nurhayana Sennang, Benny RusliBagian Ilmu Patologi Klinik FK UNHAS-RSUP DR. Wahidin SudirohusodoMakassar

I. PENDAHULUAN Infeksi Saluran Kemih merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih seringkali dijumpai mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urine, maupun infeksi berat yang mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. Infeksi itu sendiri adalah merupakan reaksi inflamasi sel urotelium yang melapisi saluran kemih. Infeksi akut pada organ padat (testis, epididymis, prostat dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter atau uretra); hal ini ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria. Bakteriuria bermakna menunjukkn pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinik ISK disebut bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinik disebut bakteriuria simptomatik. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih pada orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih juga berperan dalam membersihkan bakteriuria.

II. KLASIFIKASI Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi dua kategori umum berdasarkan lokasi anatomi, yaitu :a. Infeksi saluran kemih bawahb. Infeksi saluran kemih atasPresentasi klinis infeksi saluran kemih bawah tergantung dari gender :a. Perempuan1. Sistitis Sistitis adalah presentasi klinik infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.2. Sindrom uretra akut (SUA) Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis.b. Laki-laki Presentasi klinis ISK pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :a. Pielonefritis akut (PNA) Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.b. Pielonefritis kronik (PNK) Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

III. EPIDEMIOLOGI Infeksi saluran kemih tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami episode ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia, insiden ISK terbalik, yaitu pada masa sekolah, ISK pada anak perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Insidens ISK ini pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6% dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut. IV. ETIOLOGI Banyak mikroorganisme yang dapat menginfeksi saluran kemih, tetapi pada umumnya adalah bakteri batang Gram negatif. Escherichia Coli menyebabkan hampir 80% kasus, kelompok kedua Staphylococcus saprophyticus pada 10 15% kasus, Proteus mirabilis dan Klebsiella pada 2 5% kasus. E. coli dapat menyebabkan infeksi meskipun tanpa pemasangan kateter, tanpa kelainan urologik atau batu. Serratia dan Pseudomonas dapat menyebabkan infeksi pada kasus yang berhubungan dengan tindakan urologik, batu atau obstruksi. Spesies Proteus memiliki urease yang mampu memecah urea menjadi ammonia sehingga dapat meningkatkan pH urin dan kondisi ini memudahkan terbentuknya batu. Spesies Klebsiella menghasilkan lendir dan polisakarida ekstraselular yang merupakan predisposisi pada pembentukan batu saluran kemih. Bakteri coccus Gram positif lebih sedikit peranannya dalam ISK. Staphylococcus saprophyticus (koagulase negatif) menyebabkan 10 15% ISK pada wanita muda. Enterococcus merupakan penyebab ISK tanpa adanya kelainan anatomi atau fisiologik sebelumnya. Sedangkan S. aureus menyebabkan infeksi pada pasien ISK dengan komplikasi berupa batu ginjal atau akibat tindakan instrumentasi. Penyakit akibat hubungan seksual juga dapat mentransmisi ISK, seperti pada Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae dan virus herpes simpleks. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis seringkali ditemukan pada pasien prostatitis akut dan pyelonephritis. Adenovirus menyebabkan sistitis akut hemoragik pada anak dan dewasa muda.

V. PATOGENESIS Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen dan eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi. Dua jalur utama terjadinya ISK ialah hematogen dan asending, tetapi dari kedua cara ini asendinglah yang paling sering terjadi. 1. Infeksi hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Misalnya infeksi S.aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel atau di tempat lain. Salmonella, Pseudomonas, Candida dan Proteus termasuk jenis bakteri yang dapat menyebar secara hematogen. 2. Infeksi asendinga. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptokokkus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis juga banyak dihuni bakteri yang berasal dari usus karena letak anus tidak jauh dari tempat tersebut. b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah :1. Faktor anatomiISK lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki, hal ini disebabkan karena uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat pada anus. Sedangkan uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat.2. Faktor tekanan urin pada waktu miksiMikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Dan selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluaran urin.3. Manipulasi uretraMisalnya manipulasi manual pada masturbasi atau pada hubungan kelamin.c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung dari interaksi 3 faktor :1. Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pengenceran urin.

2. Efek antibakteri dari urin karena :(i) Urin mengandung urea dan asam organik yang bersifat bakteriostatik(ii) Urin mempunyai tekanan osmotic yang tinggi dan pH yang rendah3. Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsicd. Masuknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks intrarenal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 1. Masuknya bakteri secara ascending kedalam saluran kemih

VI. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ISK tidak khas dan bahkan pada sebagian pasien tanpa gejala. Gejala yang sering ditemukan ialah dysuria, polakisuria dan urgensi yang biasanya terjadi bersamaan. Nyeri suprapubic dan daerah pelvis. Polakisuria terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung urin lebih dari 500 mL karena mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Stranguria yaitu kencing yang susah dan disertai kejang otot pinggang yang sering ditemukan pada sistitis akut. Tenesmus ialah rasa nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung kemih meskipun telah kosong. Nokturia ialah cenderung sering kencing pada malam hari akibat kapasitas kandung kemih menurun. Sering juga ditemukan enuresis nocturnal sekunder yaitu ngompol pada orang dewasa, prostatismus yaitu kesulitan memulai kencing dan kurang deras arus kencing. Nyeri uretra, kolik ureter dan ginjal. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :a. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik.b. Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak atau nyeri di pinggang.

VII. DIAGNOSIS Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat akibat kerusakan pada organ-organ lain. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat, epididymis dan testis) memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada organ-organ yang berongga (buli-buli, ureter dan pielum) memberikan keluhan yang lebih ringan. Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang dianjurkan. Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predispossi ISK. Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuk ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram) dan isotop scanning.Pemeriksaan laboratorium :1. Urinalisisa. LeukosuriaLeukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Leukosuria dinyatakan positif bilamana terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sedimen air kemih menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. Gambar 2. Leukosuria

b. HematuriaDipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK yaitu bilamana dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen air kemih. Hematuria dapat pula disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal atau nekrosis papilaris.2. Bakteriologisa. MikroskopisDapat digunakan uriin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan Gram. Bakteri dinyatakan positif bermakna bilamana dijumpai 1 bakteri/lapangan pandang minyak emersi.b. Biakan bakteriPemeriksaan biakan bakteri dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan kriteria Cattel 1996 :i. Wanita, simtomatik 102 organisme koliform/mL urin plus piuria, atau 105 organisme patogen apapun/mL urin, atauAdanya pertumbuhan organisme patogen apa pun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik ii. Lelaki, simtomatik 103 organisme pathogen/mL uriniii. Pasien asimtomatik 105 organisme patogen/mL urin pada 2 contoh urin berurutan. Gambar 3. Biakan bakteri

3. Tes KimiawiYang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterokoki, mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.000-1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dilihat dengan perubahan warna pada uji carik. Sensivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi bakteri Gram negatif. Hasil negatif palsu dapat terjadi, bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis yang banyak, infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter.4. Tes Plat-celup (Dip-slide)

Gambar 4. Plat Celup (Dip-slide)

Lempeng plastik bertangkai di mana pada kedua sisi permukaannya dilapisi perbenihan padat khsusus. Lempeng tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau digenangi urin. Setelah itu lempeng dimasukkan kembali ke dalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu dilakukan pengeraman semalam pada suhu 370C. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan pada lempeng perbenihan dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup akurat. Tetapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.

VIII. DIAGNOSIS BANDING Sistitis Bakterial Pielonefritis akut Uretritis

DefinisiPeradangan kandung kemihProses inflamasi parenkim ginjalPeradangan dari saluran uretra

EtiologiE.coli, Enterococci, Proteus, Stafilokokkus aureusE.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, LactobacilusN.Gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, U.Urealyticum

InsidensWanita >>>Wanita >>>Wanita >>>

Gejala KlinikDisuria, urgensi, nokturia, polyuria, rasa terbakar saat miksi, hematuria, nyeri suprapubic dan pinggangDemam dan menggigil tiba-tiba nyeri menetap pada pinggang, nokturia, urgensi, dysuria, polyuria, malaise, mual, muntah, diare, takikardiDischarge pada uretra, disuri, gatal dan rasa terbakar pada uretra, edematous

PemeriksaanLaboratoriumPemeriksaan urin berwarna keruh, berbau.Pada urinalisis : piuria, hematuria dan bakteriuriaPemeriksaan DR : Leukositosis (+)Peningkatan laju endap darah.Pada urinalisis : piuria, bakteriuria dan hematuriaPemeriksaan urin : Leukosituria.Pewarnaan Gram :Intraseluler Gram (+) cocci GOKultur dan tes sensitivitas urin.

IX. PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan ISK pada anak adalah memberantas bakteri penyebab, menghilangkan gejala-gejala yang ditimbulkan, serta mencegah terjadinya keruskan ginjal sedini mungkin. Pemberian antibiotik pada ISK sebaiknya disesuaikan dengan hasil kultur, tetapi hal ini tidak selalu dapat dilakukan sebab pengobatan ISK harus segera diberikan sambil menunggu hasil kultur tersebut. Antibiotik diberikan sekurang-kurangnya 7-10 hari, meskipun dalam waktu 48 jam biasanya telah terlihat respon klinik dan biakan kemih telah steril. Dan akhir-akhir ini dilaporkan semakin banyak jenis bakteri penyebab ISK yang resisten terhadap antibiotik tertentu. Penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinasi urin :a. Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimethoprim 200 mg.b. Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (leukosituria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.c. Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosituria.Reinfeksi berulang (frequent re-infection)a. Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko.b. Tanpa faktor predisposisi : asupan cairan banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (missal trimethoprim 200 mg), terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan. The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik Intra Venous (IV) sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. Antibiotika merupakan terapi utama pada ISK. Hasil uji kultur dan tes sensitivitas sangat membantu dalam pemilihan antibiotika yang tepat. Efektivitas terapi antibiotika pada ISK dapat dilihat dari penurunan angka lekosit urin disamping hasil pembiakan bakteri dari urin setelah terapi dan perbaikan status klinis pasien. Idealnya antibiotika yang dipilih untuk pengobatan ISK harus memiliki sifat-sifat sebagai berikut : dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi oleh pasien, dapat mencapai kadar yang tinggi dalam urin, serta memiliki spektrum terbatas untuk mikroba yang diketahui atau dicurigai. Pemilihan antibiotika harus disesuaikan dengan pola resistensi lokal, disamping juga memperhatikan riwayat antibiotika yang digunakan pasien.

X. KOMPLIKASI Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated). 1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated) Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (sistisis) yaitu infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih, merupakan penyakit ringan (self limited disiase) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. 2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated) Infeksi saluran kemih complicated adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomik/struktur saluran kemih atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan bakteri oleh antibiotik.

XI. RINGKASAN Infeksi Saluran Kemih merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih seringkali dijumpai mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urine, maupun infeksi berat yang mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi dua kategori umum berdasarkan lokasi anatomi, yaitu infeksi saluran kemih bawah dan infeksi saluran kemih atas. Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami episode ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonates, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan. Banyak mikroorganisme yang dapat menginfeksi saluran kemih, tetapi pada umumnya adalah bakteri batang Gram negatif. Escherichia Coli menyebabkan hampir 80% kasus, kelompok kedua Staphylococcus saprophyticus pada 10 15% kasus, Proteus mirabilis dan Klebsiella pada 2 5% kasus. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen dan eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi. Gambaran klinis ISK tidak khas dan bahkan pada sebagian pasien tanpa gejala. Gejala yang sering ditemukan ialah dysuria, polakisuria dan urgensi yang biasanya terjadi bersamaan. Nyeri suprapubic dan daerah pelvis. Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium meliputi, urinalisis, biakan bakteri, tes reduksi griess nitrat dan tes Plat-celup. Infeksi Saluran Kemih (ISK) perlu dibedakan dengan sistitis bakterial, pielonefritis akut dan urethritis. Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated). Penatalaksanaan ISK dapat berupa terapi preventif dan terapi antibiotik. Perawatan suportif yang baik pada pasien ISK maka prognosis harusnya baik.

XII. ALGORITMA

> 3 gejala ISK1. Disuri 4. Nyeri suprapubic2. Frekuensi 5. Poliuri3. Urgensi 6. Hematuri

Penampungan spesimen urin

Urin tidak keruh Urin Keruh

Tes urin menggunakan Dipstick testPertimbangkan diagnosis lain

Nitrit (-), leukosit (-)Nitrit (-), Leukosit (-), Blood (-)atauNitrit (-), Leukosit (-), Blood (+), atau Protein (+)Nitrit (+), leukosit (+), blood (+)atau Nitrit (+) sendiri

Mungkin ISK

ISK atau diagnosis lain yang mirip ISKPertimbangkan diagnosis lain

Pertimbangkan waktu pengambilan spesimenTerapi ISK

Terapi jika gejalanya berat atau tunda pemberian antibiotik & lakukan pemeriksaan kultur urin

DAFTAR PUSTAKA

1. White B. Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Oregon Health and Science University. Portland. 2011: 409-415.2. Purnomo B. Dasar-dasar urologi : Infeksi Urogenitalia. Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2012 : 51-79.3. Sudiono H, Iskandar, Halim S.L, dkk. Urinalisis : Infeksi Saluran Kemih. Edisi kedua. Jakarta : Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Ukrida. 2008 : 76-9.4. Gandosoebrata R. Penuntun Laboratorium Klinik : Urinalisis. Edisis XVI. Jakarta : 2010 : 69-121.5. Ciesla B. Hematology in Practice : Red Blood Cell Production, Function, and Relevan Red Cell Morphology. Davis Company. Philadelphia. 2007 : 33-50.

Refarat Infeksi TropisPage 17