BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke

lingkungan ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan

sebagai permulaan dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk

menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang berkesinambungan.

Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas proses ini saat ini belum

sepenuhnya dipahami.

Induksi persalinan merujuk dimana kontraksi uterus diawali secara medis

maupun bedah sebelum terjadinya partus spontan. Berdasarkan studi-studi

terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 – 33,7% dari semua kehamilan setiap

tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang terjadi keberhasilan

partus pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau persiapan

induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi.

Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa

indikasi induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu

(diabetes, hipertensi), pecah ketuban sebelum waktunya (PROM), kematian

janin. Induksi persalinan ini merupakan suatu intervensi aktif dengan potensi

risiko baik pada ibu maupun janin. Risikonya meliputi peningkatan risiko

persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin yang abnormal, hiperstimulasi

uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu, dan medikolegal

(oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor yang

berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal).

Saat ini sudah terbukti bahwa tindakan induksi persalinan semakin sering

dilakukan. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999a)

berdasarkan resiko persalinan yang berlangsung secara cepat, tidak

mendukung tindakan ini kecuali untuk indikasi-indikasi tertentu (rumah

parturien yang jauh dari rumah sakit atau alasan psikososial). Luthy dkk

(2002): Tindakan induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan angka

kejadian tindakan sectio caesar.

BAB II

INDUKSI PERSALINAN

2. 1 Definisi

Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum

inpartu, baik secara operatif maupun medicinal, untuk merangsang timbulnya

kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Induksi persalinan berbeda dengan

akselerasi persalinan, di mana pada akselerasi persalinan tindakan-tindakan

tersebut untuk wanita hamil yang sudah inpartu.

Persalinan induksi merupakan tindakan yang banyak dilakukan untuk

mempercepat proses persalinan. Persalinan induksi dengan menambah

kekuatan dari luar tidak boleh merugikan ibu dan janinnya dalam usaha menuju

well born baby dan well health mother, sehingga diperlukan indikasi yang tepat,

waktu yang baik, dan disertai evaluasi yang cermat. Disamping itu, untuk

menanggapi atau menghadapi komplikasi dan tindakan lebih lanjut, induksi

persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki fasilitas tindakan

operasi.

Tujuan tindakan tersebut ialah mencapai his 3 kali dalam 10 menit,

lamanya 40 detik.

2.2 Tujuan Induksi

Tujuan melakukan induksi antara lain :

Mengantisipasi hasil yang berlainan sehubungan dengan kelanjutan

kehamilan

Untuk menimbulkan aktifitas uterus yang cukup untuk perubahan

serviks dan penurunan janin tanpa menyebabkan hiperstimulasi uterus

atau komplikasi janin

Agar terjadi pengalaman melahirkan yang alami dan seaman mungkin

dan memaksimalkan kepuasan ibu.

2. 3 Etiologi

Induksi persalinan dilakukan karena :

Kehamilannya sudah memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih dari

sembilan bulan (kehamilan lewat waktu). Dimana kehamilan yang melebihi

waktu 42 minggu, belum juga terjadi persalinan. Permasalahan kehamilan

lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran

CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian janin

dalam rahim.

Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat

mengakibatkan :

1. pertumbuhan janin makin melambat.

2. Terjadi perubahan metabolisme janin.

3. Air ketuban berkurang dan makin kental.

4. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.

Resiko kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali dibandingkan dengan

kehamilan aterm.

Komplikasi kehamilan lewat waktu :

Letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan post

partum. Pada kehamilan lewat waktu perlu diperhatikan dalam penanganan

sehingga hasil akhir menuju well born baby dan well health mother dapat

tercapai.

Induksi juga dilakukan dengan alasan kesehatan ibu, misalnya si ibu

terkena infeksi serius atau menderita diabetes. Wanita diabetes yang hamil

memiliki resiko mengalami resiko komplikasi. Tingkat kompliksai secara

langsung berhubungan dengan kontrol glukosa wanita sebelum dan selama

kehamilan dan dipengaruhi oleh kompliksai diabetik sebelumnya, meliputi :

1. Aborsi spontan (berhubungan dengan kontrol glikemi yang buruk pada

saat konsepsi dan pada minggu-minggu awal kehamilan).

2. Hipertensi akibat kehamilan, mengakibatkan terjadinya preklampsi dan

eklampsi.

3. Hidramnion

4. Infeksi :

terutama infeksi vagina, infeksi traktus urinarius, infeksi ini

bersifat serius karena dapat menyebabkan peningkatan resistensi

insulin dan ketoasidosis, sering pada trimester dua dan tiga, yakni satu

efek diabetogenik pada kehamilan yang paling besar karena resistensi

insulin meningkat. Dapat mengancam kehidupan dan mengakibatkan

kematian bayi, mengakibatkan cacat bawaan. Ukuran janin terlalu kecil,

bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan

beresiko/membahayakan hidup janin/kematian janin.

Membran ketuban pecah sebelum adanya tanda-tanda awal persalinan

(ketuban pecah dini). Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari

vagina dapat masuk ke dalam kantong amnion. Temperatur ibu dan lendir

vagina sering diperiksa (setiap satu sampai dua jam) untuk penemuan dini

infeksi setelah ketuban ruptur. Bawaan ukuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan

terlalu lama dalam kandungan diduga akan beresiko/membahayakan hidup

janin/kematian janin.

Mempunyai riwayat hipertensi. Gangguan hipertensi pada awal

kehamilan mengacu berbagai keadaan, dimana terjadi peningkatan tekanan

darah maternal disertai resiko yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan

janin. Preeklamsi, eklamsia, dan hipertensi sementara merupakan penyakit

hipertensi dalam kehamilan, sering disebut dengan pregnancy-induced

hypertensio (PIH). Hipertensi kronis berkaitan dengan penyakit yang sudah ada

sebelum hamil. Preeklamsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan

dimana hipertensi terjadi setelah minggu ke-20 pada wanita yang memiliki

tekanan darah normal. Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasospastik,

yang ditandai dengan hemokosentrasi, hipertensi, dan proteinuria. Tanda dan

gejala dari preeklamsi ini timbul saat masa kehamilan dan hilang dengan cepat

setelah janin dan plasenta lahir. Kira-kira 85% preeklamsia ini terjadi pada

kehamilan yang pertama. Komplikasi meliputi nyeri kepala, kejang, gangguan

pembuluh darah otak, gangguan penglihatan (skotoma), perubahan kesadaran

mental dan tingkat kesadaran.

Eklamsia adalah terjadinya konvulsi atau koma pada pasien disertai tanda

dan gejala preeklamsia. Konvulsi atau koma dapat terjadi tanpa didahului

ganguan neurologis.

Hipertensi sementara adalah perkembangan hipertensi selama masa

hamil atau 24 jam pertama nifas tanpa tanda preeklamsia atau hipertensi

kronis lainnya.Hipertensi kronis didefenisikan sebagai hipertensi yang sudah

ada sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum kehamilan mencapai 20

minggu. Hipertensi yang menetap lebih dari enam minggu pascapartum juga

diklasifikasikan sebagai hipertensi kronis.

2.4 Indikasi Induksi Persalinan

A. Indikasi Janin :

1. Kehamilan lewat waktu

2. Ketuban pecah dini

3. Janin mati

B. Indikasi Ibu:

1. Kehamila lewat waktu

2. Kehamilan dengan hipertensi

3. Kehamilan dengan diabetes

2.5 Kontra Indikasi

1. Disproporsi sefalopelvik

2. Insufisiensi plasenta

3. Malposisi dan malpresentasi

4. Plasenta previa

5. Gemelli

6. Distensi rahim yang berlebihan

7. Grande multipara

8. Cacat rahim

Untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah

kondisi ekstrauterin akan lebih baik dari pada intrauterin, atau kondisi

intrauterin tidak lebih baik atau mungkin membahayakan.

Untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari/mencegah/mengatasi

rasa sakit atau masalah-masalah lain yang membahayakan nyawa ibu.

Indikasi janin, misalnya: kehamilan lewat waktu (postmaturitas),

inkompatibilitas Rh. Pada saat usia kehamilan postmatur, diatas 10 hari lebih

dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang bermakna,

yang dapat membahayakan kehidupan janin (gangguan sirkulasi uteroplasenta,

gangguan oksigenasi janin). Indikasi ibu, misalnya: kematian janin intrauterin.

Indikasi ibu dan janin, misalnya, preeklamsia berat.

2.6 Macam Induksi Persalinan

1. Medicinal

a. Infus Oksitosin

b. Prostaglandin

c. Cairan hipertonik intrauterin

2. Manipulatif / tindakan

a. Amniotomi

b. Stripping of the Membrane

c. Pemakaian rangsangan listrik

d. Rangsangan pada puting susu

2.7 Cara Induksi persalinan

Induksi partus dapat dilakukan dengan berbagai cara

1. Secara Medis

a. Infus oksitosin

Dewasa ini telah ada oksitosin sintesis (bebas dari faktor vasopresin )

yaitu sintosinon dan pitosin. Dalam pemberian oksitosin perlu diingat bahwa

enzim oksitosinase yang diproduksi di plasenta dapat menginaktifkan secara

cepat oksitosin yang diberikan itu. Oksitosinase diperkirakan bekerja

sebagai pelindung kehamilan. Kadar oksitosinase dalam plasma wanita

hamil meningkat dengan tuanya kehamilan oksitosinase dalam plasma

wanita hamil meningkat dengan tuanya kehamilan dengan kadar yang

bervariasi hingga menimbulkan keadaan kehamilan yang bervariasi pula

seperti abortus iminens, partus prematur dsb. Peranannya dalam klinik

masih tetap belum ditentukan.

Syarat – syarat pemberian infuse oksitosin :

Agar infuse oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak

memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin, maka diperlukan syarat –

syarat sebagai berikut:

A. Kehamilan aterm

B. Ukuran panggul normal

C. Tak ada CPD

D. Janin dalam presentasi kepala

E. Servik telah matang (portio lunak, mulai mendatar dan sudah mulai

membuka)

Untuk menilai serviks ini dapat juga dipakai score Bishop, yaitu bila

nilai Bishop lebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan

berhasil.

Tabel 1. Skor Pelvik menurut Bishop

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5-6

Pendataran serviks 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Penurunan kepala -3 -2 -1,0 +1 +2

diukur dari Hodge III

(cm)

Konsistensi serviks Keras Sedang Lunak

Posisi serviks Ke

belakang

Searah

sumbu

jalan lahir

Ke arah

depan

Teknik infuse oksitosin berencana

1) Semalam sebelum infuse oksitosin, hendaknya klien sudah tidur dengan

nyenyak.

2) Pagi harinya penderita diberi pencahar (Kandung kemih dan rektum

dikosongkan)

3) Infuse oksitosin hedaknya dikerjakan pada pagi hari dengan observasi

yang baik.

4) Disiapkan cairan dextrose 5% 500 ml yang diisi dengan 5 unit oksitosin.

5) Cairan yang sudah disiapkan mengandung 5 U oksitosin ini dialirkan

secara intravena melalui saluran infuse dengan jarum no 20 G.

6) Jarum suntik intravena dipasangkan di vena bagian volar lengan bawah

7) Tetesan permulaan di buat agar kadar oksitosin berjumlah 2m U

permenit.

8) Timbulnya kontraksi rahim dinilai dalam setiap 15 menit. Bila dalam

waktu 15 menit ini HIS tetap lemah, tetesan dapat dinaikan. Umumnya

tetesan maksimal diperbolehkan sampai mencapai kadar oksitosin 30-40

tetes/menit, maka berapapun kadar oksitosin yang dinaikan tidak akan

menimbulkan tambahan kekuatan kontraksi lagi. Sebaiknya infuse

oksitosin dihentikan.

9) Penderita dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat untuk

kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda-tanda rupture uteri

membakat, maupun tanda-tanda gawat janin.

10) Bila kontraksi timbul secara teratur dan adekuat , maka kadar tetesan

oksitosin dipertahankan. Sebaliknya bila tejadi kontraksi rahim yang

sangat kuat, jumlah tetesan dapat dikurangi atau sementara dihentikan.

11) Infuse oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan

selasai yaitu sampai satu jam sesudah lahirnya plasenta.

12) Evaluasi kemajuan janin pembukaan serviks dapat dilakukan dengan

periksa dalam bila HIS telah kuat dan adekuat. Pada waktu pemberian

infuse oksitosin bila ternyata kemudian persalinan telah berlangsung,

maka infuse oksitosin dilanjutkan sampai pembukaan lengkap. Segera

setelah kala II dimulai, maka tetesan infuse oksitosin dipertahankan dan

ibu di pimpin mengejan atau dipimpin dengan persalinan buatan sesuai

dengan indikasi yang ada pada waktu itu. Tetapi bila sepanjang

pemberiaan infuse oksitosin timbul penyulit pada ibu maupun janin.

Maka infuse oksitosin harus segera dihentikan dan kehamilan segera

diselesaikan dengan seksio sesarea.

Bahaya pemberian infus oksitosin :

Aktivitas miometrium yang sangat meningkat. Hiperkontraktilitas yang

timbul 5 menit atau lebih dapat menimbulkan tekanan intrauterin lebih

25 mmHg dan ini dapat mempengaruhi pengaliran oksigen ke janin.

Ruptur uterus terjadi pada grande multipara atau bekas seksio

saesarea, miomektomi atau bila ada disporporsi fetopelvik.

Intoksikasi air. Pemberian infus oksitosin dengan cairan bebas

elektrolit dalam waktu yang lama membuat penderita mengandung air

lebih banyak oleh karena oksitosin dalam dosis 50 m U/ menit bekerja

sebagai anti diuretik.

Seksio saesarea pada distosia disebabkan kelainan his dilakukan pada

:

- Pembukaan tidak ada kemajuan.

- Serviks yang sudah datar dan tipis menjadi tebal, bengkak dan

biru.

- Tidak ada kemajuan dengan pemberian oksitosin secara hati –

hati.

- Air ketuban bercampur mekonium pada letak kepala dan denyut

jantung janin menjadi lambat.

- Mulai adanya febris, takikardi, preeklampsia.

Relaksasi uterus

Merelaksasikan uterus adalah usaha yang sulit, misalnya pada

keadaan akan terjadi partus prematurus, abortus. Maka wajar pada

pemberian infus pitosin diadakan pengawasan yang ketat jangan sampai

terjadi hiperaktivitas miometrium. Retodrine yang berasal dari isoxsuprine

dan mempunyai sifat menimbulkan relaksasi uterus diberikan 50 – 200 µg/

menit secar intravena. Jika telah berhasil maka dosis 40 µg/ menit dengan

infus dapat dikurangi dan diterusakan dengan pemberian peroral. Pengaruh

kardiovaskuler terhadap ibu dalam bentuk sedikit peningkatan tekanan

sistolik dan sedikit sekali penurunan diastolik menimbulkan tekanan nadi

meningkat dan penderita mengalami takikardi yang masih dapat ditolelir.

Juga janin mengalami takikardi tapi tidak membahayakan. Menenangkan

uterus masih merupakan suatu usaha di bidang obstetri.

b. Prostaglandin

Prostagladin dapat merangsang otok – otot polos termsuk juga otot-

otot rahim. Prostagladin yang spesifik untuk merangsang otot rahim ialah

PGE2 dan PGF2 alpha. Untuk induksi persalinan dapat diberikan secara

intravena, oral. Pada kehamilan aterm, induksi persalinan dengan

prostagladin cukup efektif. Pengaruh sampingan dari pemberian

prostaglandin ialah mual, muntah, diare.

Induksi persalinan dengan Misoprostol

Mekanisme kerja molekuler prostaglandin dalam mematangkan serviks

sampai saat ini masih belum jelas.

Beberapa tahun berikutnya :

1. Memodulasi kegiatan fibroblast dan selanjutnya mengendalikan sifat-

sifat biofisik dan biokimia matriks ekstra seluler.

2. Menginduksi produksi asam hyaluronat oleh fibroblast serviks sehingga

meningkatkan hidrasi dan mengibah komposisi glikoaminoglokan/

proteoglikan.

3. Sebagai bahan kemotaktik yang menyebabkan infiltrasi lekosit dan

makrofag kestroma serviks.

Karakteristik misoprostol

Mempunyai struktur kimia Methyester prostaglandin E1(methyl 11, 16-

dihygroxy-16 methyl-9 oxoprost-13-2n-i-oate), berikatan secara selektif

dengan reseptor prostaniol EP2 dan EP3, dan metabolitr aktifnya adalah

asam misoprostol.

Ada 2 macam kemasan yaitu :

1. 200 mcg (Indonesia)

2. 100 mcg

Di pasarkan untuk pencegahan/pengobatan tukak lambung.

Absobsi cepat dan efektif baik secar oral, vaginal maupun rektal. Pada

penggunaan pervaginam, terjadi peningkatan bertahap maksimum 60-120

menit dan pada menit ke 240 masih 60% kadar puncak, ada kemungkinan

akumulasi pada kadar lebih dari 400 mcg setiap 8-12 jam. Penelitian lain

menyatakan bahwa konsentrasi plasma maksimal dicapai 34 menit setelah

pemberian sedangkan pada pervaginam di capai 80 menit, yang berbeda

adalah pada pemberian pervaginam terjadi perpanjangan konsentrasi dalam

serum sehingga peningkatan tonus bertahan lebih lama.

Sangat murah atau bandingkan dengan prostin E2, mudah disimpan

dan dipindahkan tanpa pendingin sehingga cepat saji, merupakan obat untuk

pematangan serviks dan perangsang miometrium yang efektif.

Keamanan

Dibandingkan dengan kontrol, misoprostol menimbulkan takhisistole

dan hiperstimulasi 2 kali lebih banyak, meskipun hal ini juga tregantung dosis

25 mcg mengurangi hiperstimulasi. Tidak ada perbedaan jumlah bayi yang di

rawat di NICU dan mempunyai skor Apgar yang rendah, dibandingkan

dengan kelompok kontrol.

Keberhasilan

Meningkatkan sklor pekvik secra bermakna pada pemberian oral

atupun perbaginam. Terdapat peningkatn yang bermakna jumlah pasien yang

melahirkan pervaginam dalam 12 jam dan jumlah pasien yang melahirkan

dalam 24 jam. Penggunaan misoprostol juga telah memperpendek waktu

antar pasang pertama sampai melahirkan dalam 5 jam dan interval mulai

induksi sampai melahirkan.

Dampak terhadap angka bedah sesar induksi misoprostol dengan amn

dapat menurunkan angka bedah sesar dibanding induksi obat lain. Angka

persalinan dengan bedah sesar secra bermakna lebih rendah pada

pemberian peroral.

Dampak terhadap angka bedah sesar

Induksi Misoprostol dengan aman dapat menurunkan angka sesar

dibanding induksi dengan obat lain. Angka persalinan dengan bedah sesar

secara bermakna lebih rendah pada pemberian peroral.

Oral atau vagina

Pemberian misoprostol secara efektif dapat mematangkan serviks dan

menginduksi persalinan pada ketuban pecah prematur. Bila dibandingkan

dengan pemberian pervaginam, maka jumlah pasien yang melahirkan dalam

waktu 12 dan 24 jam, lama pasang sampai persalinan, adanya takhistole dan

hiperstimulasi, rendahnya skor Apgar dan perawatan di NICU, tidak berbeda

secra bermakna. Pemberian pervaginam lebih efektif dibanding pemberian

oral atau kombinasi oral dan vaginam tetapi hiperstimulasi dan takhisistole

dilaporkan lebih banyak pada pemberian pervaginam.

Pematangan serviks secara poliklinis

Karena sebagian besar pasien mengalami persalinan dan kebutuhan

adanya pemantauan janin maka pematangan secara poliklinis tidak

direkomendasikan.

Dosis

Meskipun angka penyulit dengan dosis 25 mcg lebih rendah dan

efektivitasnya sama dengan penyulit yang lebih rendah tetapi secara teknis

sulit mendapatkan 25 mcg. Dosis 50 mcg, tiap 8 jam mungkin dapat

digunakan sebgai jalan tengah sambil menunggu masuknya misoprostol dosis

100 mcg.

Penggunaan untuk bekas bedah sesar

Mengigat datanya masih belum cukup, maka pembrian misoprostol

untuk kasus bekas bedah sesar sampai saat ini tidak dianjurkan.

Prosedur penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan :

1. Buat prosedur tetap penggunaan misoprostol, termasuk prosedur bila

ada penyulit

2. Pertindik yang dimengerti dan disetujui, pertindik ini juga berisi

informasi mengenai status off-labelnya

3. Pemeriksaan kardiotopografi, sebelumnya harus normal

4. Harus dengan syarat, indikasi dan kontra indikasi yang jelas dan bukan

untuk akselerasi. Periksa sendiri hasil rekaman kardiotopografi dan

skor pelvis

5. Dosis 25-50 mcg tiap 6 sampai 8 jam pervaginam maksimal 4 x

pemberian. Pemberian oral dianjurkan dengan dosis yang sama.

6. Jangan melakukan manipulasilain misalnya pemberian uteritonika lain

ataupun kristeler

Indikasi pemberian misoprostol :

Semua keadaan yang memerlukan terminasi kehamilan, misalnya:

1. Kehamilan lewat waktu

2. Intra uterin fetal death (IUFD)

3. Preeklampsi/eklampsi

4. KPP

5. Kehamilan dengan penyakit tertentu misalnya diabetes militus, KP,

asma

c. Cairan hipertonik intra uteri

Pemberian cairan hipertonik intramnnion dipakai untuk merangsang

kontraksi rahim pada kehamilan dengan janin mati. Cairan hipertonik yang

dipakai dapat berupa cairan garam hipertonik 20% , urea dan lain-lain.

Kadang-kadang pemakaian urea dicampur dengan prostagladin untuk

memperkuat rangsangan pada otot-otot rahim. Cara ini dapat menimbulkan

penyakit yang cukup berbahaya, misalnya hipernatremia, infeksi dan

gangguan pembekuan darah.

2. Secara manipulatif

a. Amniotomi

Amniotomi artifisialisis dilakukan dengan cara memecahkan ketuban

baik di bagian bawah depan ( fore water ) maupun dibagian belakang ( hind

water ) dengan suatu alat khusus (drewsmith catheter ). Sampai sekarang

belum diketahui dengan pasti bagaimana pengaruh amniotomi dalam

merangsang timbulnya kontraksi rahim.

Beberapa teori mengemukakan bahwa :

- Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40% sehingga

tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks.

- Amniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah didalam rahim

kira – kira 40 menit setelah amniotomi dikerjakan, sehingga

berkurangnnya oksigenesi otot- otot rahim dan keadaan ini

meningkatkan kepekaan otot rahim.

- Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding

serviks dimana didalamnya terdapat banyak syaraf – syaraf yang

merangsang kontraksi rahim.

Bila setelah amniotomi dikerjakan 6 jam kemudian, belum ada tanda –

tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara – cara lain

untuk merangsang persalinan, misalnya dengan inpus oksitosin.

Pada amniotomi perlu diingat akan terjadinya penyulit – penyulit sebagai

berikut :

- Infeksi

- Prolapsus funikuli

- Gawat janin

- - Tanda – tanda solusio palsenta ( bila ketuban sangat banyak dan

dikeluarkan secara tepat).

Tehnik amniotomi :

Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan di masukkan kedalam jalan

lahir sampai sedalam kanalis servikalis. Setelah kedua jari berada dalam

kanalis servikalis, maka posisi jari diubah sedemikian rupa, sehingga telapak

tangan menghadap kearah atas. Tangan kiri kemudian memasukan pengait

khusus kedalam jalan lahir dengan tuntunan kedua jari yang telah ada

didalam. Ujung pengait diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah

tangan yang didalam. Tangan yang diluar kemudian memanipulasi pengait

khusus tersebut untuk dapat menusuk dan merobek selaput ketuban. Selain

itu menusukkan pengait ini dapat juga dilakukan dengan satu tangan, yaitu

pengait dijepit diantara jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan, kemudian

dimasukkan kedalam jalan lahir sedalam kanalis servikalis. Pada waktu

tindakan ini dikerjakan, seorang asisten menahan kepala janin kedalam

pintu atas panggul. Setelah air ketuban mengalir keluar, pengait dikeluarkan

oleh tangan kiri, sedangkan jari tangan yang didalam melebar robekan

selaput ketuban. Air ketuban dialirkan sedikit demi sedikit untuk menjaga

kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, bagian – bagian kecil janin, gawat

janin dan solusio plasenta. Setelah selesai tangan penolong ditarik keluar

dari jalan lahir.

b. Melepas selaput ketuban dan bagian bawah rahim ( stripping of the

membrane)

1. Yang dimaksud dengan stripping of the membrane, ialah melepaskan

ketuban dari dinding segmen bawah rahim secara menyeluruh

setinggi mungkin dengan jari tangan. Cara ini dianggap cukup efektif

dalam merangsang timbulnya his.

2. Beberapa hambatan yang dihadapi dalam melakukan tindakan ini,

ialah :

- Serviks yang belum dapat dilalui oleh jari.

- Bila didapatkan persangkaan plasenta letak rendah, tidak boleh

dilakukan.

- Bila kepala belum cukup turun dalam rongga panggul.

c. Pemakaian rangsangan listrik

Dengan dua electrode, yang satu diletakkan dalam servik, sedangkan

yang lain ditempelkan pada dinding perut, kemudian dialirkan listrik yang

akan memberi rangsangan pada serviks untuk menimbulkan kontraksi

rahim. Bentuk alat ini bermacam – macam, bahkan ada yang ukurannya

cukup kecil sehingga dapat dibawa – bawa dan ibu tidak perlu tinggal di

rumah sakit. Pemakaian alat ini perlu dijelaskan dan disetujui oleh pasien.

d. Rangsangan pada puting susu (breast stimulation )

Sebagaimana diketahui rangsangan puting susu dapat mempengaruhi

hipofisis posterior untuk mengeluarkan oksitosin sehingga terjadi kontraksi

rahim. Dengan pengertian ini maka telah dicoba dilakukan induksi persalinan

dengan merangsang puting susu. Pada salah satu puting susu, atau daerah

areola mammae dilakukan masase ringan dengan jari si ibu. Untuk

menghindari lecet pada daerah tersebut, maka sebaiknya pada daerah

dapat ½ jam – 1 jam, kemudian istirahat beberapa jam dan kemudian

dilakukan lagi, sehingga dalam 1 hari maksimal dilakukan 3 jam. Tidak

dianjurkan untuk melakukan tindakan ini pada kedua payudara bersamaan,

karena ditakutkan terjadi perangsangan berlebihan. Menurut penelitian di

luar negeri cara induksi ini memberi hasil yang baik. Cara – cara ini baik

sekali untuk melakukan pematangan serviks pada kasus – kasus kehamilan

lewat waktu.

2.8 PATOFISIOLOGI

Induksi persalinan terjadi akibat adanya kehamilan lewat waktu, adanya

penyakit penyerta yang menyertai ibu misalnya hipertensi dan diabetes,

kematian janin, ketuban pecah dini. Menjelang persalinan terdapat penurunan

progesteron, peningkatan oksitosin tubuh, dan reseptor terhadap oksitosin

sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan

lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan,

karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim. Kekhawatiran dalam

menghadapi kehamilan lewat waktu adalah meningkatnya resiko kematian dan

kesakitan perinatal. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38

minggu dan kemudian mulai menurun setelah 42 minggu, ini dapat dibuktikan

dengan adanya penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.

2.9 Manifestasi Klinik

Manifestasi yang terjadi pada induksi persalinan adalah kontraksi akibat

induksi mungkin terasa lebih sakit karena mulainya sangat mendadak sehingga

mengakibatkan nyeri. Adanya kontraksi rahim yang berlebihan, itu sebabnya

induksi harus dilakukan dalam pengawasan ketat dari dokter yang menangani.

Jika ibu merasa tidak tahan dengan rasa sakit yang ditimbulkan, biasanya

dokter akan menghentikan proses induksi kemudian dilakukan operasi caesar.

2.10 Komplikasi

Induksi persalinan dengan pemberian oksitosin dalam infuse intravena

jika perlu memecahkan ketuban, cukup aman bagi ibu apabila syarat – syarat

di penuhi. Kematian perinatal agak lebih tinggi daripada persalinan spontan,

akan tetapi hal ini mungkin dipengaruhi pula oleh keadaan yang menjadi

indikasi untuk melakukan induksi persalinan. Kemungkinan bahwa induksi

persalinan gagal dan perlu dilakukan seksio sesarea, harus selalu

diperhitungkan.

BAB III

PERSALINAN PER VAGINAM DENGAN VAKUM

3.1 Definisi Ekstraksi Vakum

Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) pada kepalanya. Alat ini dinamakan

ekstraktor vakum atau ventouse.

3.2 Bagian-bagian Ekstraktor Vakum

1. Mangkuk (cup)

Bagian yang dipakai untuk membuat kaput suksedaneum artifisialis.

Dengan mangkuk ini kepala diekstraksi. Diameter mangkuk : 3,4,5,6 cm.

Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan untuk tanda letak

denominator.

2. Botol

Tempat membuat tenaga negatif (vakum). Pada tutup botol terdapat

manometer, saluran menuju tempat penghisap, saluran menuju mangkuk yang

dilengkapi pentil.

3. Karet penghubung

4. Rantai penghubung antara mangkuk dan pemegang

5. Pemegang (extraction handle)

6. Pompa penghisap (vacuum pump)

3.3 Indikasi dan Kontraindikasi

1.3.1 Indikasi dari dilakukan vakum antara lain adalah :

1. Dari pihak ibu:

a. Untuk memperpendek kala II, misalnya pada penyakit jantung

kompensata atau penyakit paru fibrotik.

b. Kala II yang memanjang.

2. Dari pihak janin: gawat janin (masih kontroversi)

1.3.2 Kontraindikasi dilakukan vakum:

1. Dari pihak ibu:

a. Ruptur uteri membakat

b. Pada penyakit-penyakit dimana ibu secara mutlak tidak boleh

mengejan, misal penyakit payah jantung, pre eklampsia berat

2. Dari pihak janin

a. Letak muka

b. After coming head

c. Janin preterm

1.3.3 Syarat- syarat ekstraksi vakum sama dengan ekstrasi cunam :

1. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi

sefalopelvik)

2. Pembukaan serviks lengkap.

3. Kepala janin sudah cakap ( mencapai letak dan sudah terjadi

engagement).

4. Kepala janin harus dapat dipegang oleh cunam.

5. Janin hidup

6. Ketuban sudah pecah atau dipecah.

Tetapi pada ekstraksi vakum syaratnya lebih luas, yaitu:

7. Pembukaan lebih dari 7 cm (hanya pada multigravida).

8. Penurunan kepala janin boleh pada Hodge II.

9. Harus ada kontraksi rahim dan ada tenaga mengejan.

3.4 Prosedur Ekstraksi Vakum

1. Ibu tidur dalam posisi litotomi

2. Pada dasarnya tidak diperlukan narkose umum, bila waktu

pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, dapat diberikan anastesia

infiltrasi atau pudendal nerve block. Apabila cara ini tidak berhasil,

boleh diberikan anastesi inhalasi tapi hanya terbatas pada saat

pemasangan mangkok saja.

3. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang, maka

dipilih mangkok yang sesuai dengan pembukaan serviks. Pada

pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomer 5.

Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan

dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar.

Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator.

4. Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2

kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan

adalah: 0,7 – 0,8 kg/cm2. Ini membutuhkan waktu kurang lebih 6-8

menit. Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan

terbentuk kaput suksedaneum artifisialis (chignon).

5. Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang,

apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit.

6. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan

mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul. Pada waktu

melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan

kiri dan tangan kanan penolong.

7. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang

tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada

pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk adalah agar

mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu

mangkuk lepas maka mangkuk tidak akan meloncat ke arah muka

penolong.

8. Traksi dilakukan terus selama ada his dan harus mengikuti putaran

paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simfisis.

Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan

secara intermiten, bersama-sama dengan his.

9. Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk ke arah atas,

sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput

sebagai hipomokhlion dan berturut-turut lahi bagian-bagian kepala

sebagaimana lazimnya. Pada waktu kepala melakukan gerakan

defleksi ini, maka tangan kiri penolong segera menahan perineum.

Setelah kepala lahir, pentil dibuka, udara masuk kedalam botol,

tekanan negatif menjadi hilang, dan mangkuk dilepas.

10.Bila diperlukan episiotomy, maka dilakukan sebelum pemasangan

mangkuk atau pada waktu kepala membuka vulva.

3.5 Kriteria Vakum Gagal

1. Waktu dilakukan traksi, mangkuk lepas tiga kali. Hal ini disebabkan oleh :

a. Tenaga vakum terlalu rendah.

b. Tenaga negatif dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk kaput

seksudaneum yang sempurna yang mengisi seluruh mangkuk.

c. Selaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkuk sehingga

mangkuk tidak bisa mencengkeram dengan baik.

d. Bagian-bagian jalan lahir ada yang terjepit ke dalam mangkuk.

e. Tangan kanan dan kiri penolong tidak bekerja sama dengan baik.

f. Traksi terlalu kuat.

g. Cacat pada alat misalnya ada kebocoran pada karet penghubung.

h. Adanya disproporsi sefalo pelvik.

2. Dalam setengah jam dilakukan traksi, janin tidak lahir.

3.6 Komplikasi Ekstraksi Vakum

1. Ibu

a. Perdarahan

b. Trauma jalan lahir

c. infeksi

2. Janin

a. Ekskoriasi kulit kepala

b. Sefalhematoma

c. Subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat diresorbsi tubuh janin.

Bagi janin yang belum punya fungsi hepar baik, dapat

menyebabkan ikterus neonatorum yang agak berat

d. Nekrosis kulit kepala yang dapat menimbulkan alopesia

3.7 Keunggulan dan Kerugian Ekstraksi Vakum Dibandingkan Cunam

Keunggulan :

1. Pemasangan mudah (mengurangi bahaya trauma dan infeksi).

2. Tidak perlu narkosis umum.

3. Mangkuk tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui

jalan lahir.

4. Ekstraksi vakum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan

pembukaan serviks belum lengkap.

5. Trauma pada kepala janin lebih ringan.

Kerugian :

1. Persalinan janin memerlukan waktu yang lebih lama.

2. Tenaga traksi tidak sekuat seperti pada cunam.

3. Pemeliharaan lebih sukar karena bagian-bagiannya terbuat dari

karet dan harus kedap udara.

BAB IV

PERSALINAN PER VAGINAM DENGAN FORCEPS

4.1 Definisi Ekstraksi Cunam atau Forceps

Ekstraksi cunam yaitu suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya.

4.2 Bentuk dan Bagian Cunam

Terdiri dari :

1. Sepasang cunam terdiri dari dua sendok, yaitu sendok kiri dan sendok

kanan.

Sendok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di

sebelah kiri panggul ibu. Sendok kanan ialah sendok yang dipegang oleh

tangan kanan dan diletakkan di sebelah kanan panggul ibu.

2. Sendok cunam mempunyai bagian-bagian sebagai berikut :

a. Daun cunam.

Bagian yang dipakai untuk mencengkam kepala janin. Umumnya

mempunyai 2 lengkungan, yaitu: lengkungan panggul (pelvic curve) ialah

lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan panggul dan

lengkungan kepala (cephalic curve) ialah lengkungan daun cunam yang

disesuaikan dengan lengkungan kepala janin.

b. Tangkai cunam (shank)

Bagian antara daun dan kunci cunam. Terdiri dua macam : tangan

terbuka dan tangkai tertutup.

c. Kunci cunam (lock).

Terdiri dari :

- Kunci Prancis : Tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup.

- Kunci Inggris : kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan

cara kait mengkait (interlocking), misalnya cunam Naegele.

- Kunci Jerman : bentuk kunci cunam yang merupakan kombinasi

antara bentuk kunci Perancis dan kunci Inggris, misalnya cunam

Simpson.

- Kunci Norwegia : bentuk kunci cunam yang dapat diluncurkan (sliding-

lock), misalnya cunam Kjelland.

d. Pemegang cunam (handle)

Bagian yang dipakai memegang pada waktu ekstraksi.

Jenis Cunam berdasarkan Bentuknya:

a. Tipe Simpson

Bentuk cunam ini mempunyai tangkai cunam yang terbuka, sehingga

lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk cunam ini baik

untuk kepala janin yang sudah mengalami moulase.

b. Tipe Elliot

Bentuk cunam ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga

lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam jenis ini baik

untuk kepala yang bundar dan belum mengalami moulase.

c. Tipe Khusus

Ada bentuk khusus cunam, misalnya cunam Piper yang dipakai untuk

melahirkan kepala janin pada letak sungsang.

4.3 Fungsi Cunam

1. Ekstraktor

2. Rotator

3. Ekstrator dan Rotator bersamaan

4.4 Pembagian Pemakaian Cunam

Berdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi

cunam dibagi menjadi:

1. Cunam Tinggi (High Forceps)

Ekstraksi cunam dimana kepala masih diatas pintu atas panggul

(floating head). Ekstraksi cunam tinggi dapat menimbulkan trauma yang

berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu, cara ini sudah tidak

dipakai lagi dan diganti degan seksio sesarea.

2. Cunam Tengah (Mid Forceps)

Ekstraksi cunam yang tidak memenuhi kriteria cunam tinggi maupun

cunam rendah, tetapi kepala sudah cakap (mencapai letak = engaged).

Pada ekstraksi cunam tengah, fungsi cunam ialah ekstraksi dan rotasi,

karena harus mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi

cunam tengah sudah jarang dipakai dan diganti dengan ekstraksi vakum

atau seksio sesarea.

3. Cunam Rendah (Low Forceps)

Ekstraksi cunam sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura

sagitalis sudah dalam anteroposterior. Sampai sekarang pemasangan

cunam jenis ini paling sering dipakai.

Syarat:

1. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi sefalopelvik)

2. Pembukaan serviks lengkap.

3. Kepala janin sudah cakap (mencapai letak = sudah terjadi

engagement)

4. Kepala janin harus dapat di pegang oleh cunam

5. Janin hidup.

6. Ketuban sudah pecah atau dipecah

4.5 Indikasi dan Kontraindikasi Ekstraksi Cunam

Indikasi :

A. Indikasi Relatif (elektif, profilaktif)

1. Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun

janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila

dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.

2. Indikasi relatif dibagi menjadi:

a. Indikasi de Lee.

Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul;

putaran paksi dalam sudah sempurna; m. levator ani sudah teregang dan

syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi.

b. Indikasi Pinard.

Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de

lee, penderita harus sudah mengejan 2 jam.

B. Indikasi Absolut (mutlak)

1. Indikasi Ibu

Eklampsi, preeklampsi, ruptura uteri membakat, ibu dengan penyakit

jantung, paru , dan lain-lain.

2. Indikasi janin : gawat janin .

3. Indikasi waktu : kala II memanjang.

Kontraindikasi :

Bila semua syarat dipenuhi tidak ada kontra indikasi.