indonesia adult nebulization consensuskonkerpdpi2019.com/download/materi_sym/day2/5... · penilaian...
TRANSCRIPT
Indonesia Adult Nebulization
Consensus
Faisal Yunus
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia – Rumah Sakit Pusat Respirasi
Nasional Persahabatan, Jakarta
DEFINISI ASMA (GINA 2018)
• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya
ditandai oleh inflamasi saluran napas kronik.
Hal itu didefinisikan sebagai riwayat gejala
respirasi seperti mengi, sesak napas,berat di
dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke
waktu dan intensitasnya, disertai variasi nilai
keterbatasan aliran udara ekspirasi.
www.gina.org
DEFINISI KONTROL TOTAL
Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal
7 atau 8 minggu
Gejala
Terbangun malam hari
Pemakaian obaat pelega
APE pagi>80%
Serangan akut
Kunjungan ke IGD
Efek samping obat
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Setiap hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bateman et al. ARJCCM 2004
FAKTOR PENCETUS ASMA
Sangat bervariasi
Bersifat individual:
~ Debu rumah
~ Infeksi saluran napas
~ Makanan, bumbu, obat-obatan
~ Bulu binatang
~ Kelelahan
~ Bahan polusi
~ Perubahan cuaca
~ Emosi
~ Gas iritan, sulfur dioksida
KARAKTERISTIK ASMA
Makin cepat pengobatan dimulai
makin mudah mengatasi serangan
asma
Makin lama dan makin berat
serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
Gangguan otot
polos
Inflamasi jalan
napas
Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasi
Edema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi epitel
Bronkokonstriksi
Hipereaktivitas bronkus
Hipertrofi / hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
PATOFISIOLOGI ASMA
Hipersensitif Saluran Napas
HIPERSENSITIF
Asma Normal
MANAJEMEN ASMA AKUT
GINA 2015
Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal • Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.
• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat • Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jam
APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
Ref. GINA 2015
PENATALAKSANAAN
ASMA EKSASERBASI AKUT
SERANGAN ASMA RINGAN
SAMPAI SEDANG
Berbicara : Frasa
Posisi : Duduk
Tidak agitasi
Frekuensi napas : Meningkat < 30 kali/ menit
Nadi : 100-120 kali /menit
Saturasi (udara) : 90-95%
APE : > 50% prediksi / terbaik
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National
Institute of Health National.2015
ARUS PUNCAK EKSPIRASI
SERANGAN ASMABERAT
Berbicara : Kata demi kata
Kesadaran : Agitasi
Pemakaian otot bantu napas
Frekuensi napas : > 30 kali/ menit
Nadi : > 120 kali /menit
Saturasi (udara) : < 90%
APE : < 50% prediksi / terbaik
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National
Institute of Health National.2015
SERANGAN MENGANCAM
JIWA
Kesadarana : Tidak begitu sadar
Pemakaian otot bantu napas torako abdominal
paradoksal
Nadi : Bradikardi
Mengi : Tidak ada (silent chest)
Pulsus paradoksus : Tidak ada
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National
Institute of Health National.2015
TERAPI AWAL
Nebulisasi agonist β2 kerja singkat (SABA) selama I jam
Oksigen sampai saturasi ≥ 90%
Kortikosteroid
Sedasi merupakan kontra indikasi pada
semua eksaserbasi
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National
Institute of Health National.2015
Kortikosteroid sistemik :
Mempercepat perbaikan
Oral biasanya sama efektif dengan intravena
Bila ada mual dan muntah intra vena
Diberikan yang kerja singkat
Mengurangi angka kekambuhan dan kematian
KORTIKOSTEROID PADA
EKSASERBASI AKUT
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
ORAL
Metilprednisolon atau prednison
mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam
dosis terbagi
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan
kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20
mnt
4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j
Kelompok kortikosteroid
Kelompok tanpa kortikosteroid
Arus puncak ekspirasi
rata-rata (l/menit)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
Onset Kerja Kortikosteroid
Sistemik terjadi setelah 4 jam
28
Kortikosteroid oral vs. injeksi
Kortikosteroid sistemik membutuhkan waktu 4-24 jam dalam
meningkatkan fungsi paru dan menurunkan tingkat hospitalisasi.
Konrtikosteroid IV dan oral menunjukkan efek yang equivalen pada kebanyakan pasien asma akut.
Kortikosteroid Injeksi dan oral memiliki mekanisme kerja delay melalui efek genomic (gene transcription and altered protein synthesis)
Rodigro et al. CHEST 2006; 130:1301–1311
Keunggulan terapi inhalasi
dibandingkan Sistemik
*) EIA : Exercise Induced Asthma
Kortikosteroid
Sistemik
Kortikosteroid Inhalasi
Dosis Besar Small
Tempat Kerja Tidak Langsung Langsung
Onset Kerja lambat
(> 4 jam)
Cepat
(detik sampai menit)
Mekanisme kerja • Efek genomik
(delayed response):
efek anti-inflamasi
High dose ICS:
•Efek non-genomik (rapid
response): efek vasokonstriksi
•Efek genomik (delayed
response): efek anti-inflamasi
Pencegahan EIA Tidak Ya
Horvath G, et al. Eur Respir J 2006; 27: 172–187
KORTIKOSTEROID INHALASI
• Menurunkan hospitality (Bukti A)
• Efektifitas sama dengan kortikosteroid
sistemik (Bukti B)
• Efek samping dapat ditoleransi dengan
baik
Edmonds ML. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency
department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2012.
Pemberian ICS di UGD memberikan efek cepat
sehingga menurunkan risiko hospitalisasi
31
• Meta Analisis 17 randomize control trial
• Total 1.133 pasien asma eksaserbasi sedang – berat di UGD*
• Membandingkan pasien yang diberi ICS dosis tinggi vs. Plasebo, ICS dosis tinggi vs. SCS, ICS dosis tinggi +SCS
vs SCS
• ICS yang digunakan adalah Budesonide, beclomethasone, dexamethasone, flunisolide, fluticasone, triamcinalon
Pemberian ICS vs. plasebo
70% Tingkat Hospitalisasi
Dalam 2-3 jam, pasien yang dipulangkan dari
UGD dengan pemberian ICS
4,7 kali Signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
yang mendapatkan plasebo atau kortikosteroid
sistemik
Pemberian high dose ICS menunjukkan efektivitas yang cepat (1-2 jam) jika
diberikan dalam multiple dosis dengan interval waktu ≤30 sampai 90 -120 menit di
UGD. Hal ini disebabkan adanya efek non genomic pada pemberian ICS dosis tinggi
Referensi; Rodrigo J Gustavo, 2006. CHEST 2006; 130:1301–1311
Kombinasi Pulmicort® + SABA Bermakna
memperbaiki gejala asma dibandingkan SABA saja
32
Kelompok
Terapi
Signifikan
Efektif
N (%)
Efektif
N (%)
Tidak
Efektif
N (%)
Total
Efisiensi*
(N (%)
Pulmicort® +
SABA 18(62.07) 10(34.48) 1(3.45) 28 (96.55)
SABA 15(51.72) 8(27.59) 6(20.69) 23 (73.31)
32%
Penggunaan Pulmicort® +
SABA
Efisiensi dibandingkan
SABA saja
*P=0.044
Total efisiensi signifikan efektif + efektif
Parameter efikasi klinis meliputi mengi, sesak, dada terasa berat
Referensi ; Xu, Z. et al. Effects of Nebulized Inhalation of Terbutaline and Budesonide on Acute Bronchial Asthma. Medical China & Medical Foreign Treatment
;2013
KORTIKOSTEROID INHALASI
Budesonide 1 mg setiap 20 menit,
tiga kali pemberian
Fluticasone 0.5 mg setiap 20 menit,
tiga kali pemberian
Febrina Susanti, Faisal Yunus, and Nirwan Arief
Maj Kedokt Indon 2002;52:247-54
Tperbandingan Efikasi Nebulisasi
Budesonid dan Injeksi
Metilprednisolon pada Asma Akut
Berat
BAHAN DAN CARA KERJA
Pasien sma akut berat dibagi dua
kelompok
Kelompok pertama diberikn injeksi
metilprednisolon 125 mg IV satu kali
Kelompok II diberikan inhalasi
Budesonid 1 mg tiap 20 menit
sebanyak tiga kalikali
0
8
16
24
32
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Perbandingan perubahan frekuensi napas setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone intravena
Frekuensi Napas
100
110
120
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Perbandingan perubahan denyut nadi setelah pemberian budesonide inhalasi dibandingkan
methylprednisolone intravena
Denyut Nadi
0
20
40
60
80
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Perbandingan perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone
intravena
Arus Puncak Eksoirasi (APE)
Perbandingan perubahan persentasi Peak Expiratory Flow Rate
(PEFR) setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan
methylprednisolone intravena
Persentase Arus Puncak Ekspirasi (APE)
0
5
10
15
20
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Total Skor Gejala
Total skor gejala asma sebelum dan setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan
methylprednisolone injeksi
Atika Sari, Faisal Yunus, Wiwien Heru
Wiyono, Anwar Jusuf, and Hudoyo Hupudio
Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
Perbandingan Efikasi Nebulisasi
Flutikason dan Injeksi
Metilprednisolon pada Asma Akut
Berat
BAHAN DAN CARA KERJA
Pasien sma akut berat dibagi dua
kelompok (30 Flutikason dan 28
Metilprednisolon dan)
Kelompok pertama diberikn injeksi
metilprednisolon 125 mg IV satu kali
Kelompok II diberikan inhalasi
Flutikason 0.5 mg tiap 20 menit
sebanyak tiga kalikali
Desain Studi
• Studi acak terbuka
• Pasien asma akut berat
• 30 pasien mendapatkan terapi inhalasi
0.5 mg fluticasone propionate
sebanyak tiga kali setiap 20 menit
• 28 pasien mendapatkan 125 mg
metilprednisolon intravena
Perbandingan perubahan kecepatan respirasi setelah terapi nebulisasi dibandingkan methylprednisolone intravena
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 120 180 240 300 360
N
V
Rate / min
min
Frekuensi Napas
0
20
40
60
80
100
120
140
0 20 40 60 120 180 240 300 360
N
V
Pulse / min
min
Perbandingan perubahan denyut nadi setelah inhalasi fluticasone
propionate dibandingkan methylprednisolone intravena
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
Denyut Nadi
0
50
100
150
200
250
0 20 40 60 120 180 240 300 360
N
V
Perbandingan perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
setelah terapi nebulisasi fluticasone propionate dibandingkan
methylprednisolone intravena
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
min
L/min Arus Puncak Ekspirasi (APE)
0
10
20
30
40
50
60
0 20 40 60 120 180 240 300 360
N
V
Perbandingan perubahan persantage of Peak Expiratory Flow
Rate (PEFR) setelah terapi nebulisasi fluticasone propionate
dibandingkan methylprednisolone intravena
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
min
%
Persentase Arus Puncak Ekspirasi
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 20 40 60 120 180 240 300 360
N
V
Perbandingan perubahan skor gejala asma setelah terapi
nebulisasi fluticasone propionate dibandingkan
methylprednisolone intravena
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
min
Total Skor Gejala
• pada 28 pasien rawat inap
dengan asma eksaserbasi ringan-
berat
• Pasien sudah tidak menggunakan
steroid ≥1 tahun
Pulmicort® respules® (2
mg/nebulisasi, dua kali sehari)*
Oral Prednisolon (15 mg, dua kali
sehari)*
0 1 2 3 4 5
Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone
in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics
24: 256-260, 2011.
Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian memiliki
efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik
Studi retrospektif, multisenter
*Kedua kelompok mendapatkan fenoterol as needed
days
Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian
memiliki efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik
Waktu (Hari)
Rata
-rata
PE
F
Pulmicort Respules®
Oral Prednisolon
Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone
in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics
24: 256-260, 2011.
Referensi ; Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Systemic bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics. Chest ;114:1022–7, 1998.
Efek Samping Kortikosteroid Sistemik Jangka
Pendek Menjadi Pertimbangan Penggunaan ICS
Pemberian Pulmicort® respules hingga 4 mg/hari, tidak menurunkan
kadar serum kortisol dan osteokalsin secara bermakna, berbeda dengan pemberian kortikosteroid sistemik.
Konsensus POKJA Asma dan PPOK PDPI
Hasil Advisory Board
7 April 2019, Hotel Gran Melia Jakarta
“Practical Approaches in Nebulization
Treatment in Adult Asthma Exacerbation”
53
Konsensus POKJA Asma dan PPOK PDPI 2019 SABA + ICS dosis tinggi sebagai terapi lini pertama pada semua tingkat keparahan asma eksaserbasi
Tingkat Keparahan
Eksaserbasi Asma
Fase
UGD Rawat Inap
Mild – Moderate
(Ringan –Sedang)
Severe
(Berat)
• ICS dosis tinggi sebagai terapi
lini pertama
• Dosis budesonide: 3 X 1 mg
dalam 1 jam, kombinasi dengan
SABA
• Alternatif: kortikosteroid
sistemik
• ICS dosis tinggi sebagai terapi
lini pertama
• Dosis budesonide: 3 X 1 mg
dalam 1 jam, kombinasi dengan
SABA
• Alternatif: kortikosteroid
sistemik atau kortikosteroid
sistemik sebagai add-on
• Lanjutkan ICS
dosis tinggi
Dosis budesonide:
1-2 mg 2X per hari
54
Pulmicort® (budesonide originator) telah terbukti efektif sebagai terapi pada pasien asma melalui uji klinis dan real world evidence data yang luas
1993
Ditemukan mekanisme penghambatan inflamasi
yang diregulasi oleh reseptor glukokortikoid melalui transkripsi gen
1997 – 1998
Dibuktikan efek anti-inflamasi pemberian kortikosteroid
inhalasi pada pasien asma
1981
Pulmicort® Mendapatkan approval
pertama di UK
2018
Telah disapprove dan digunakan di 110
negara
Efikasi dan Safety Pulmicort® dibuktikan
pada >600 uji klinis yang melibatkan
>60.000 subjek
>66 juta pasien telah membuktikan
efikasi dan kemanan melalui
pengalaman klini selama 38 tahun
Referensi: 1. Jackson, International Product Monograph 2008 and Trial Trove; 2. Budesonide Periodic Benefit Risk Evaluation Report 2018 , internal document.
Asma penyakit kronik saluran napas
Eksaserbasi terjadi karena faktor
pencetus
Derajat serangan bervariasi dari
ringan sampai mengancam jiwa
PENUTUP
Pengobatan eksaserbasi akut adalah pemberian
bronkodilator, oksigen dan kortikosteroid
Kortikosteroid mempercepat penyembuhan,
mencegah kekambuhan dan mengurangi kematian
Kortikosteroid inhalasi memiliki onset kerja yang lebih cepat
dibandingkan kortikosteroid sistemik
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dipakai sebagai
terapi pilihan pada penatalaksanaan serangan asma
PENUTUP
Terima Kasih
FY