INDEKZ KATZ

Indeks Kemandiran Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Tanggal :

Nama Klien :

Kelamin :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

SKORE KRITERIA

A Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar

kecil,berpakaian dan mandi (0)

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,kecuali satu fungsi

tersebut (1)

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,kecuali mandi dan

satu fungsi (2)

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,kecuali

mandi,berpakaian dan satu fungsi tambahan (3)

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan (4)

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,kecuali

mandi,berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan (5)

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut (6)

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

sebagai C,D,E, atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTINARE (SPMQS)

Penelitian Untuk Mengetahui fungsi Intelektual Lansia

SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Tanggal Berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telephone Anda? Atau

dimana alamat Anda?

5 Berapa umur Anda?

6 Kapan Anda lahir?

7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa Presiden sebelunya?

9 Siapa nama kecil ibu Anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru semua secara

menurun?

Jumlah kesalahan total

Keterangan :

Kesalahan 0-2 : Fugnsi Intelektual Utuh

Kesalahan 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan

Kesalahan 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang

Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD

Bisa dimaklumi kurang dari 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas SMA

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif danFungsi Mental

Nama Klien :

Tanggal :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

NIL

AI

PASI

EN

PERTANYAAN

ORIENTASI Tahun, Musim,Tanggal,Hari,Bulan Apa sekarang?

Dimana kita sekarang (Negara, Wilayah, Kota, Rumah,

Rumah Sakit,Lantai)

REGISTRAS

I

Nama 3 Objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.

Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek setelah

anda mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap jawaban

yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari

ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

PERHATIA

N

DAN

KALKULAS

I

Seri 7’s 1 point untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5

jawaban. Bergantian eja “kata” kebelakang

MENGINGA

T

Minta untuk mengulang ketiga obyek diatas. Berikan 1

point untuk setiap kebenaran

BAHASA Nama pensil dan melihat (2 point). Mengulang hal berikut

“Tidak ada jika, dana tau tetapi (1 Point). Berikan perintah

untuk melakukan sesuatu yang bertujuan.

NILAI

TOTAL

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

CM (Compos Mentis) Apatis Samnolen Suporus Koma

Keterangan: Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan

kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

AFGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama Klien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Umur :

Agama : suku :

Alamat :

No

.

Uraian Fungsi Skor

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-

teman saya untuk membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya

Adaptation

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

masalah dengan saya

Partnership

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau

arah baru

Growth

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman saya

mengekspresikan efek dan berespon terhadap emosi-emosi

saya seperti marah, sedih atau mencintai

Affection

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama

Resolve

Ket: selalu: 2, kadang-kadang: 1, hamper tidak pernah: 0

Kesimpulan:

INVESTARIS DEPRESI BECK

Mengetahui Tingkat Depresi Lansia

Nama Klien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Umur :

Agama : Suku :

Alamat :

Skor Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat

menghadapinya

2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar

darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak pernah merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak

dapat membalik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang

kedepan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa Kegagalan

3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan kebelakang semua yang dapat saya lihat

adalah kegagalan

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidak puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas