Indah Permata Hati110.2006.125

Monitoring AnestesiDefenisiPembagian MonitoringMonitoring Setelah Operasi

DefenisiMonitoring atau pemantuan berasal dari bahasa latin “monere” yang artinya memperingatkan atau memberi peringatan.

Tujuan monitoring untuk membantu anestetis mendapatkan informasi fungsi organ vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan aman.

ASA pada 1986 menentukan monitoring standar untuk perianestesia untuk semua kasus termasuk anestesia umum, anestesia regional dan pasien dalam keadaan diberikan sedativa sebagai berikut:

Standar 1 : Selama anestesia pasien harus diawasi oleh personel anestesi yang berkualitas.

Standar 2 : Selama anestesia oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu, pasien harus dievaluasi baik secara berkala atau terus menerus.

Pembagian Monitoring

1. Monitoring Standara. Monitoring Kardiovaskularb. Monitoring Respirasic. Monitoring Suhu Badand. Monitoring Ginjale. Monitoring Blokade Neuromuskularf. Monitoring Sistem Saraf

2. Monitoring Khusus

1. Monitoring StandarPenting diketahui, apakah pasien berada dlm

keadaan segar bugar atau sedang menderita penyakit sistemik. Monitoring dasar pada pasien dalam keadaan anestesia adalah monitoring dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Berbeda setiap Rumah SakitDapat berubah dari waktu ke waktuMonitoring standar minimal stetoskop

prekordial/ esofageal, manset tekanan darah, EKG, oksimeter dan termometer.

Stetoskop Prekordial

Stetoskop prekordial (Wenger chestpiece) terbuat dari metal, sangat berat dan berbentuk seperti bel. Stetoskop ini diteletakkan diatas dada atau pada suprasternal notch.(Gambar 10). Meskipun berat disini bertujuan untuk mempertahankan posisinya saat dipasang, tetapi masih diperlukan perekat dua sisi untuk lebih memperkuat, disamping untuk memperjelas suara yang keluar. 

Stetoskop ini dihubungkan dengan menggunakan extension tubing ke telinga dokter anestesi, dan dapat memantau keadaan pasien dan lingkungan kamar operasi secara bersama-sama. 

Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan alat ini adalah reaksi alergi pada kulit, abrasi kulit dan rasa sakit saat pelepasan stetoskop dari tubuh pasien

Stetoskop Esofageal

Stetoskop esofageal terbuat dari plastik lembut, berbentuk seperti kateter dengan ujung distal yang dilindungi dengan balon (gambar 11). Meskipun kualitas pemantauan nafas dan suara jantung lebih baik dibanding stetoskop prekordial, tapi penggunaannya terbatas pada pasien yang dilakukan intubasi.

Komplikasi pemasangan melalui mulut atau lubang hidung dapat secara tidak sengaja mengakibatkan iritasi mukosa dan perdarahan. Yang mungkin tapi jarang terjadi adalah stetoskop ini masuk ke trakea, sehingga mengakibatkan kebocoran disekitar kaf dari pipa endotrakeal.

Informasi yang didapatkan pada penggunaan baik itu stetoskop prekordial atau esofageal adalah konfirmasi tentang ventilasi, kualitas dari suara nafas (misalnya wheezing), keteraturan dari denyut nadi dan kualitas dari irama jantung

A. Monitoring Kardiovaskular1. Non-Invasif (tak langsung)

a. NadiMonitoring nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anestesi. Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung. Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis, brakialis, femoralis atau karotis.Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama dan kekuatan nadi. Dapat pula dengan stetoskop atau kateter khusu melalu esofagus. Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik seperti EKG atau oksimeter yang disertai dengan alarm.

Bayi                : 120-130 x/mnt Anak              : 80-90 x/mnt Dewasa          : 70-80 x/mnt Lansia            : 60-70 x/mnt

Catatan : Takikardia (Nadi di atas normal)     : Lebih dari 100 x/mnt Bradikardia (Nadi dibawah normal) : Kurang dari 60x/mnt

 

b. Tekanan DarahTekanan darah merujuk kepada tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri darah ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia. Tekanan darah dibuat dengan mengambil dua ukuran dan biasanya diukur seperti berikut - 120 /80 mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri akibat denyutan jantung, dan disebut tekanan sistole. Nomor bawah (80) menunjukkan tekanan saat jantungberistirahat di antara pemompaan, dan disebut tekanan diastole. Saat yang paling baik untuk mengukur tekanan darah adalah saat Anda istirahat dan dalam keadaan duduk atau berbaring.

Bayi                            : 70-90/50 mmHg

Anak                          : 80-100/60 mmHg

Remaja                      : 90-110/66 mmHg

Dewasa muda            : 110-125/60-70 mmHg

Dewasa tua                : 130-150/80-90 mmHg

Catatan :

Hipotensi                      : Kurang dari 90/60 mmHg

Normal                         : 90-120/60-80 mmHg

Pre Hipertensi               : 120-140/80-90 mmHg

Hipertensi Stadium 1     :             140-160/90-100       mmHg

Hipertensi Stadium 2     : Lebih dari 160/100 mmHg

c. Banyaknya Perdarahanmonitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika sebelum kena darah dan sesudah kena darah, mengukur jumlah darah di botol pengukuran darah ditambah 10-20 % untuk yang tidak dapat diukur.

d. Elektrokardiogrampemasangan EKG bertujuan untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemik jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi pacemaker

e. Produksi UrineProduksi Urin 1500 cc/hr Oliguria didefinisikan sebagai keluaran urin kurang dari 1 mL/kg/jam pada bayi, kurang dari 0,5 mL/kg/jam pada anak, dan kurang dari 400 mL/hari pada dewasa. Oliguria merupakan salah satu tanda klinik dari gagal ginjal. Poliuria adalah kondisi saat terjadi peningkatan aktivitas buang air kecil baik dari segi jumlah urine maupun frekuensinya (biasanya ± 2,5 liter/hari untuk ukuran orang dewasa). Poliuria merupakan salah satu gejala penyakit diabetes mellitus yang sangat umum terjadi, namun poliuria bukan satu-satunya gejala milik penyakit diabetes mellitus.

1. Invasif (langsung)Untuk bedah khusus atau pada pasien yang keadaan umumnya kurang baik.1. dengan kanulasi arteri melalui a. Radialis , a. Dorsalis pedis, a. Karotis, a. Femoralis dapat diketahui secara kontinyu tekanan darah pasien.2. dengan kanulasi vena sentral, v. Jugularis interna-eksterna, v. Subclavia, v. Basilika, v. Femoralis dapat diketahui tekanan vena sentral kontinyu.3. dengan kanulasi a. Pulmonalis (swan-ganz) dapat dianalisa curah jantung.4. pada bayi baru lahir dapat digunakan arteria dan atau vena umbilikalis. Selain itu kanulasi arteri ini dapat digunakan untuk memonitor ventilasi dengan mengukur kadar pH, PO2,PCO2,bikarbonat dengan lebih sering sesuai kebutuhan. Pada bedah jantung yang komplek digunakan ekokardiografi transesofageal.

B. Monitoring Respirasi1. Tanpa Alat

• Melihat gerakan dada-perut saat bernapas• Melihat oksigenasi warna mukosa bibir, kuku dan ujung jari

2. StetoskopYang Perlu di Perhatikan Dalam Pernafasan

Frekuensi Pernafasan.Irama nernafasan.Perbandingan frekuensi nafas dan nadiKedalaman.Karakter atau sifatnya.

Frekuensi PernafasanFrekuensi Pernafasan Normal•Bayi baru lahir 40 - 60 x/menit.•1 - 11 bulan 30x/menit•2 tahun 25x/menit•4 - 12 tahun 19 – 23x/menit•14 - 18 tahun 16 - 18x/menit•Dewasa 12 - 20x/menit•Lansia ( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap

Irama PernafasanKeteraturan inspirasi dan ekspirasi pernafasan yang normal. Irama pernafasan menggambarkan teratur atau tidaknya pernafasan.Perbandingan antara frekuensi nafas dengan nadi. 1 : 4

KedalamanDikaji dengan mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada.

Karakter dan SifatPada orang yang normal saat inspirasi dan ekspirasi tidak bersuara, pada orang yang abnormal dalam bernafas bersuara.

Whezzing (mengi) : secara relative nadanya tinggi, dengan kualitas merintih.Bila terjadi penyempitan saluran pernafasan.Ronkhi : Nada rendah, dengan kualitas mendengkur. Dapat disebabkan karena penumpukan sekret

Catatan : Dispnea               : Pernapasan yang sulit Tadipnea             : Pernapasan lebih dari normal ( lebih dari

20 x/menit) Bradipnea           : Pernapasan kurang dari normal ( kurang

dari 20 x/menit) Apnea                 : Pernapasan terhenti Ipnea                   : Pernapasan normal

3. Oksimetri denyut (Pulse oximetry)

Mengetahui saturasi oksigen, frekuensi nadi dan adanya disritmiaOksimeter denyut mengukur frekuensi denyut nadi dan tingkat saturasi oksigen hemoglobin dengan menggunakan metode penyerapan gelombang cahaya dengan panjang gelombang tertentu. Setiap molekul organik mempunyai spektrum penyerapan tertentu, dan biasanya saat oksigen terikat pada hemoglobin, maka terjadi perubahan spektrum peyerapan. Hal inilah yang akan ditangkap oleh probe pada oksimeter denyut. Probe tersebut dapat dipasang pada seluruh bagian tubuh pasien antara lain pada kaki, telinga atau lengan (pada anak-anak), tapi biasanya pada ujung jari (Gambar 12). Pada probe oksimeter denyut terdapat dua sisi, dimana sisi yang satu terdapat light-emitting diode’s (LEDs) dan pada sisi yang lain terdapat sensor cahaya.

Oksimetri tergantung pada pengamatan bahwa oksigenasi dan reduksi hemoglobin berbeda penyerapannya pada cahaya merah dan inframerah (hukum Lambert-Beer). Secara spesifik, oksihemoglobin (HbO2) diserap lebih pada cahaya inframerah (960 nm), sedangkan deoksihemoglobin diserap lebih pada cahaya merah (660 nm) sehingga pada mata telanjang nampak biru atau sianosis (Gambar 13). Rasio dari penyerapan pada panjang gelombang merah dan inframerah dianalisa oleh mikroprosesor sehingga menghasilkan saturasi oksigen dari pulsasi arteri.

4. KapnografiMengetahui kadar CO2 dalam udara inspirasi atau ekspirasiKapnografi adalah alat non invasif, yang berguna untuk

mengukur karbondioksida (CO2) pada satu siklus respirasi didalam sirkuit nafas. Alat ini menggambarkan pola kadar CO2 (diukur dalam kilo Pascal atau mmHg) pada fase inpirasi dan ekspirasi serta menunjukkan kadar CO2 pada akhir ekshalasi (End Tidal CO2 atau ETCO2).

Pengukuran kadar CO2 dalam sirkuit nafas ini berguna untuk menilai ventilasi yang adekuat, deteksi intubasi esofageal, diskoneksi sirkuit nafas atau ventilator, problem sirkulasi dan deteksi hipertermia maligna. 

Kapnografi adalah standart emas untuk mendeteksi intubasi esofageal, dimana tidak ada atau sangat kecil CO2 terdeteksi bila terjadi intubasi esofageal. Peningkatan tekanan intrakranial dengan menurunkan PaCO2 dapat dengan mudah dipantau dengan menggunakan analisa ETCO2. Penurunan secara cepat ETCO2 adalah indikator yang sensitif terhadap terjadinya emboli udara yang sering terjadi pada kraniotomi dengan posisi duduk. Nilai normal PaCO2 adalah 5,3 kPa (40 mmHg).Ada beberapa teknik pengukuran. Yang paling sering digunakan adalah infrared absorption spectroscopy. Teknik yang lain adalah photo-acoustic spectroscopy, Raman scattering dan mass spectrometry . Gambaran kapnografi yang normal terdiri dari 4 fase. Fase pertama terjadi saat inspirasi. Fase kedua adalah mulai terjadinya ekspirasi, yang hasilnya adalah peningkatan CO2. Fase ketiga adalah expiratory plateau, merupakan pengeluaran CO2 dari seluruh alveoli. Titik tertinggi dari plateau dikenal sebagai end-tidal CO2 (ETCO2). Ini adalah tanda dari akhir ekspirasi. Fase keempat adalah mulai terjadinya kembali inspirasi

C. Monitoring Suhu Badan Obat anestesi dapat memprediksi pusat pengatur suhu (SSP) sehingga

mudah dipengaruhi oleh suhu lingkungan dan tehnik anestesi. Monitoring suhu jarang dilakukan, kecuali pada bayi/anak-anak, pasien demam, dan tehnik anestesi dengan hipothermi buatan. Pemantauan suhu tubuh terutama suhu pusat, dan usaha untuk mengurangi penurunan suhu dengan cara mengatur suhu ruang operasi, meletakkan bantal pemanas, menghangatkan cairan yang akan diberikan, menghangatkan dan melembabkan gas-gas anestetika.

Normal                    : 36,6oC - 37,2 oC Sub Febris               : 37 oC - 38 oC Febris                      : 38 oC - 40 oC Hiperpireksis          : 40 oC - 42 oC Hipotermi                : Kurang dari 36 oC Hipertermi              :  Lebih dari 40 oC

Catatan : Oral       : 0,2 oC – 0,5 oC lebih rendah dari suhu rektal Axilla      : 0,5 oC lebih rendah dari suhu oral Tempat yang lazim digunakan: aksila, oral-sublingual, rectal, nasofaring,

esofageal, lain-lain (misalnya kulit, vesica urinaria, liang telinga)

D. Monitoring Ginjal Mengetahui keadaan sirkulasi ginjal Memonitor produksi urine untuk menghindari retensi urine atau

distensi vesica urinaria. Dalam anestesi, urin dipengaruhi oleh obat anestesi, tekanan darah, volume darah, dan faal ginjal. Jumlah urin normal kira-kira 0,5-1 ml/KgBB/jam. Bila urin ditampung dengan kateter perlu dijaga sterilitas agar tidak terinfeksi. Secara rutin digunakan kateter Foley karet lunak ukuran 5-8 F

Produksi Urin 1500 cc/hr Oliguria didefinisikan sebagai keluaran urin kurang dari 1

mL/kg/jam pada bayi, kurang dari 0,5 mL/kg/jam pada anak, dan kurang dari 400 mL/hari pada dewasa. Oliguria merupakan salah satu tanda klinik dari gagal ginjal. 

Poliuria adalah kondisi saat terjadi peningkatan aktivitas buang air kecil baik dari segi jumlah urine maupun frekuensinya (biasanya ± 2,5 liter/hari untuk ukuran orang dewasa). Poliuria merupakan salah satu gejala penyakit diabetes mellitus yang sangat umum terjadi, namun poliuria bukan satu-satunya gejala milik penyakit diabetes mellitus.

E. Monitoring Blokade Neuromuskular

Untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik atau sebaliknya setelah selesai anestesi apakah tonus otot sudah kembali normal.

F. Monitoring Sistem Saraf Pada pasien sehat sadar, oksigenasi pada

otaknya adekuat kalau orientasi terhadap personal, waktu dan tempat baik.

Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoring terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya, respons terhadap trauma pembedahan, respons terhadap otot apakah relaksasi cukup atau tidak.

2. Monitoring Khusus

Biasanya digunakan pada bedah mayor atau bedah khusus seperti bedah jantung, bedah otak posisi telungkup atau posisi duduk, bedah dengan teknik hipotensi atau hipotermi dan bedah pada pasien keadaan umum kurang baik yang disertai oleh kelainan sistemis.

Oksimeter denyut, infra red CO2 dan analisa zat anestetik dapat memberitahukan kita akan adanya gangguan dini.

Metode yang terbaik untuk mendapatkan informasi monitoring yaitu kombinasi manual-elektronik.

Monitoring Setelah OperasiDilakukan setelah pasien menjalani operasi

pembedahanKeadaan-keadaan yang perlu dicegah dan

ditanggulangi setelah tindakan anestesi:1. Hipoksia2. Irama Jantung dan nadi cepat3. Hipotensi4. Gelisah5. Muntah6. Menggigil7. Alergi sampai syok

KOMPLIKASI ANESTESI

Komplikasi (penyulit)dapat dicetuskan oleh tindakan anesthesia sendiri atau kondisi pasien dan dapat timbul pada waktu pembedahan atau kemudian segera ataupun belakangan setelah pembedahan (lebih dari 12 jam).

Komplikasi AnestesiPenyakit Kardiovaskular

-Hipotensi

tekanan systole kurang dari 70 mmHg atau turun 25% dari sebelumnya.

-Hipertensi : umumnya pada periode induksi dan pemulihan anestesia. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada penyakit jantung, karena jantung akan bekerja keras dengan kebutuhan Oksigen miokard yang meningkat, bila tak tercukupi dapat timbl iskemia atau infark miokard.

-Aritmia Jantung : dapat merangsang saraf simpatik, dapat menyebabkan aritmia,bradikardia yang terjadi dapat diobati dengan atropin

-Payah Jantung : mungkin terjadi bila pasien mendapat cairan IV berlebihan.

Penyulit RespirasiObstruksi jalan nafasBatukCekukan (Hiccup)Intubasi endobronkialApnea (Henti Nafas)AtelektasisPnemotoraksMuntah dan Regurgitas

• Komplikasi Mata– Laserasi Kornea– Menekan bola mata terlalu kuat

• Perubahan Cairan Tubuh– Hipovolemia– Hipervolemia

• Komplikasi Neurologi– Konvulsi, Terlambat sadar– Cidera saraf tepi (perifer)

Komplikasi LokalPatah JarumRasa Terbakar Pada InjeksiRasa Sakit pada InjeksiParastesi (kelainan saraf akibat anestesi)Trismus (gangguan membuka mulut).Hematoma (efusi darah kedalam ruang

vaskuler).InfeksiEdema (Pembengkakan Jaringan)Bibir TergigitParalyse N. Facialis Syncope (fainting).Merupakan bentuk shock

neurogenik

Komplikasi Lain-LainMenggigilGelisah setelah anestesiMimpi burukSadar selama operasiKenaikan suhu tubuhHipersensitif

• Komplikasi oleh obat tertentu

Menurut bentuk fisiknya dibagi terdiri dari 3 golongan 1. Obat Anestetika gas2. Obat Anestetika yang menguap3. Obat Anestetika yang diberikan secara intravena

1. Golongan Obat Anestetika Gas

Nitrogen monoksida (N2O) efeknya seperti efek morfin, yaitu penyempitan

bronkus dapat timbul pada paasien asma. Mual dan muntah pasca bedah ada.

Siklopropan menimbulkan aritmia jantung yaitu fibrilasi

atrium, bradikardi sinus, ekstrasistole atrium, ritme atrioventrikular, ekstrasistole ventrikel dan ritme bigemini

Mudah terjadi perdarahan waktu operasi.

2. Anestetik yang menguap

• Efluran– Kadar yang tinggi menyebabkan depresi

kardiovaskuler dan perangsangan SSP• Isofluran

– Peningkatan frekuensi nadi dan takikardi – hipoksia atau hipertemia

• Metoksifluran – sensitisasi jantung terhadap ketokolamin – bersifat hepatoksik sehingga sebaiknya tidak

diberikan pada penderita kelainan hati.

Etilkloridamudah kena infeksi karena penurunan

resistensi sel melambatnya penyembuhan

Trikloretilenmenimbulkan sensitisasi jantung terhadap

katekolamin sensitisasi pernafasan pada stretch receptor.

3. Anestetik yang diberikan secara intravena (anestetik perenteral)Ketamin

meningkatkan tekanan darah, frekuensi nadi dan curah jantung sampai ± 20%.

menyebabkan reflek faring dan laring tetap normal.

sering menimbulkan halusinasi terutama pada orang dewasa

Diazepam menyebabkan tidur dan penurunan kesadaran

yang disertai nistagmus dan bicara lambat, tetapi tidak berefek analgesik.

Etomidatmenyebabkan rasa nyeri ditempat nyeri di

tempat suntik Propofol

Biasanya terdapat kejang

Obat-obat yang sering digunakan (pramedikasi)

Narkotik Analgetika; MorfinPenyempitan bronkus dapat timbul pada

pasien asma. Mual dan muntah pasca bedah

• Faktor yang mempengaruhi1. Kurang pengalaman2. Obat-obatan3. Faktor Klinik 4. Kecelakaan Teknik

c.Pengobatan komplikasiMonitoring tanda-tanda vital : tekanan darah , nadi saturasi secara kontiniu tiap 3 menit.

1.Dini : hipotensi, mual-muntah, prekardial discomfort,

menggigil, depresi nafas, total spinal, anafilaktik, hematom.

2. Lambat : sakit kepala, sakit punggung, retensi urine, meningitis,

sequelae neurology, chronic adhesive arachnoiditis.

3. Blok tidak adekuat

Koreksi bila terdapat hal sebagai berikut:

1.Hipotensi : efedrin 15 mg iv atau preventif pada m. deltoideus

15 – 20 mg im

2. Menggigil : pethidine 25 mg iv atau largactil 10-15 mg iv

3. Kejang : pentotal 2-3 mg/kgBB iv atau diazepam 0,2 mg/kgBB iv

4. Kesadaran menurun : bebaskan jalan nafas, infus kristaloid, beri O2

5. Sakit kepala : tidur terlentang, cairan, analgetik, epidural blood patch ( 5

– 20 cc ), pengikat perut / stagen

Terima Kasih…