implementasi wahyuni

83

IMPLEMENTASI

Nama Klien : An “S” Nama Mahasiswa : Wahyuni

Umur : 1 Tahun NIM : 20107870078

No. Medical Record : 200232

Hari/TanggalKode

NDXJam Tindakan keperawatan dan hasil

1 2 3 4Rabu,

12/04/2010

1 09.00

09.30

10.00

11.00

1. Mengkaji intake dan output

Hasil :

Terpasang IVFD KAEN3B 20 tetes/

menit.

2. Memberikan minum air putih dan

susu kepada klien

Hasil : klien minum aiar putih 75 cc

susu LACTOGEN 75 cc.

3. Mengkaji tanda-tanda vital :

TD : 100/80 mmHg

N : 84 x permenit

S : 37,50C

P : 28 x permenit

4. Melanjutkan pemberian infus

KAEN3B 20 tetes / menit

84

1 2 3 4

II 11.20

Hasilnya : Terpasang infus KAEN

3B 20 tts / menit.

1. Mengkaji status nutrisi klien

Hasil : klien malas makan, hanya 4

sendok makan yang dihabiskan.

2. Menimbang berat badan setiap hari

Hasil :

BB sebelum sakit : 8,8 Kg

BB saat sakit : 8,6 Kg

3. Menyajikan makanan dalam keadaan

hangat dan bervariasi.

Hasil :

Makanan yang disajikan dalam

keadaan hangat.

4. Memberikan makan dalam porsi

sedikit tapi sering.

Hasil : Klien makan sedikit-sedikit

dan porsi makan klien hanya 4

sendok makan yang dihabiskan

sekali makan.

85

1 2 3 4

III

IV 12.30

5. Menciptakan lingkungan bebas bau-

bauan saat klien makan.

Hasil : membantu meningkatkan

nafsu makan klien.

1. Memandikan klien ditempat tidur

Hasil : Belum sempat dilaksanakan.

2. Melibatkan orang tua klien dalam

hal perawatan diri klien.

Hasil : belum sempat dilaksanakan.

3. Mengajarkan kepada orang tua klien

cara menjaga kebersihan diri klien

Hasil : belums empat dilaksanakan.

4. Mengkaji tingkat pengetahuan orang

tua klien tentang cara memenuhi

kebersihan diri klien di tempat tidur.

Hasil : Belum sempat dilaksanakan.

1. Menjelaskan kepada orang tua klien

tentang penyakit anaknya.

Hasil : Ibu klien masih kurang

mengertia tentang penyakit anaknya.

86

1 2 3 412.40

12.45

12.50

2. Memberikan kesempatan kepada

orang tua klien untuk

mengungkapkan perasaannya dan

dengarkan sepenuh hati.

Hasil :

Orang tua klien mengungkapkan

perasaannya mengenai kekhawatiran


3. Mengkaji tingkat kecemasan orang

tua klien.

Hasilnya : Ibu klien masih cemas

memikirkan penyakit anaknya.

4. Menganjurkan orang tua klien untuk

berdoa sesuai keyakinan atau agama

yang dianut agar penyakit anaknya

cepat sembuh.

Hasil : Orang tua klien rajin berdoa

kepada Allah untuk kesembuhan

anaknya.

87

1 2 3 4Selasa,

13/04/2010

I

II

08.00

08.10

08.15

08.20

08.00

1. Mengkaji dan output

Hasil :


menit.

2. Memberi minum air putih dan susu

kepada klien

Hasil : Klien minum air putih 75 cc



TD : 100/80 mmHg

N : 84 x permenit

S : 37,50C

P : 32 x permenit


KAEN3B.

Hasilnya : Terpasang infus

KAEN3B 20 tts/menit.

1. Mengkaji status nutrisi klien

Hasil : Porsi makan klien hanya

makan 6 sendok makan yang

88

1 2 3 4

III

08.10

08.30

09.00

09.30

09.45

dihabiskan.


hangat dan bervariasi

Hasil : Makanan yang disajikan

dalam keadaan hangat.

3. Memberikan makan dalam porsi

sedikit tapi sering.


dan sering, porsi makan klien hanya

menghabiskan 6 sendok makan yang

dihabiskan.



Hasil : Lingkungan yang bebas bau-

bauan membantu meningkatkan

nafsu makan.

1. Memandikan klien ditempat tidur

Hasil : Klien nampak segar, berseri-

seri dan rapi.

2. Melibatkan orang tua klien dalam hal

89

1 2 3 4

IV

10.00

10.15

10.30

10.45

perawatan diri klien.

Hasil : Orang tua klien memahami

cara perawatan diri bagi klien.

3. Mengajarkan kepada orang tua klien

cara menjaga kebersihan diri klien

Hasil : Orang tua klien dapat

memahami perawatan kebersihan diri

pada anaknya.

4. Mengkaji tingkat pengetahuan orang

tua klien tentang cara memenuhi


Hasil : Orang tua klien mengerti

tentang cara memenuhi kebersihan

diri klien di tempat tidur.

1. Menjelaskan kepada orang tua klien


Hasil :

Ibu klien mengerti tentang penyakit

anaknya.

2. Memberikan kesempatan kepada

90

1 2 3 4

11.00

11.10

orang tua klien untuk

mengungkapkan perasaannya dan

dengarkan dengan sepenuh hati.

Hasil :

Orang tua klien mengungkapkan

perasaannya mengenai kekhawatiran


3. Mengkaji tingkat kecemasan orang

tua klien.

Hasilnya : Ibu klien tidak cemas lagi.

4. Anjurkan orang tua klien untuk



cepat sembuh.

Hasil : Orang tua klien mendapat

ketenangan dan berserah diri kepada

Allah karena manusia hanya

merencanakan dan Tuhan yang

menentukan.

91

1 2 3 4Rabu,

14/04/2010

I

II

08.00

08.10

08.30

09.00

09.15

1. Mengkaji intake dan output

Hasil :


menit.

2. Memberi minum air putih dan Susu

kepada klien

Hasil : Klien minum air putih 75 cc



TD : 100/80 mmHg

N : 84 x permenit

S : 360C

P : 32 x permenit


KAEN3B.

Hasilnya : Klien masih terpasang

infus KAEN 3B 16 tts/menit.



Hasil : Makanan yang disajikan

92

1 2 3 4

11.00

11.10

dalam keadaan hangat.

2. Memberi makan dalam porsi sedikit

tapi sering.


dan sering, porsi makan meningkat

dari 4 sendok makan menjadi 6




Hasil : Lingkungan yang bebas bau-

bauan membantu meningkatkan nafsu

makan.

93

EVALUASI

Nama Klien : An “S” Nama Mahasiswa : Wahyuni

Umur : 1 Tahun NIM : 20107870078

No. Medical Record : 200232

Tanggal NDX Jam EVALUASI (SOAP)

1 2 3 4Senin,

12/04/2010

I

II

13.00

13.10

S :

O :

A :

P :

S :

Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB

4 kali sehari dengan konsistensi yang

encer.

Klien masih diinfus KAEN3B 20

tetes/menit.

Masalah belum teratasi gangguan

keseimbangan cairan b/d seringnya buang

air besar

Lanjutkan intervensi :

1. Kaji intake dan output

2. Beri minum air putih dan susu

3. Kaji tanda-tanda vital

4. Lanjutkan pemberian IVFD KAEN3B

20 tetes/menit.

94

Ibu klien mengatakan porsi makan yang

disedikan tidak dihabiskan hanya 4 sendok

makan yang dihabiskan.

III 13.20

O

A :

P :

S :

O :

A :

Klien malas makan, klien hanya makan 4


Masalah belum teratasi, kurang dari

kebutuhan b/d. Intake tidak ade kuat.


1. Kaji status nutrisi klien.

2. Timbang berat badan setiap hari.

3. Sajikan makanan dalam keadaan


4. Beri makan dalam porsi kecil tapi

sering.

5. Ciptakan lingkungan yang bebas bau-


Ibu klien mengatakan anaknya belum

mandi.

Klien tampak kotor dan bau.

Masalah belum teratasi. Personal hygiene

kurang b/d kurangnya pengetahuan orang

95

P :

tau klien tentang pentingnya kebersihan

diri.


1. Mandikan klien ditempat tidur.

2. Libatkan keluarga dalam hal

perawatan diri klien.

Selasa,

13/04/2010

IV 13.30 S :

O :

A :

P :

3. Ajarkan kepada orang tua klien cara

menjaga kebersihan diri klien.

4. Kaji tingkat pengetahuan orang tua

klien tentang cara memenuhi


Ibu klien mengatakan masih khawatir

dengan kondisi anaknya.

Ibu klien nampak gelisah.

Masalah belum teratasi, kecemasan orang

tua klien b/d kurangnya pengetahuan


Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4.

1. Jelaskan kepada orang tua klien


2. Berikan kesempatan orang tua klien

96

untuk mengungkapkan perasaannya

dan dengarkan serta penuh perhatian.

3. Kaji tingkatkecemasan orang tua

klien.

4. Anjurkan orang tua klien untuk



1 2 3 4

S :

O :

A :

P :

cepat sembuh.

Ibu klien mengatakan anaknya BAB 4 kali

sehari dengan konsistensi yang encer.


tetes/menit.

Masalah belum teratasi. gangguan


air besar.

Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4

1. Kaji intake dan output

2. Beri minum tanda-tanda vital

3. Lanjutkan pemberian IVFD KAEN3B

97

Rabu,

14/04/2010

III 08.30 S :

O :

A

P ::

20 tetes/menit.

Ibu klien mengatakan anaknya malas

makan.

Klien tidak menghabiskan porsi makan,

hanya menghabiskan 6 sendok makan.

Masalah belum teratasi. kurang dari


Pertahankan dan lanjutkan intervensi :

1. Kaji status nutrisi klien.

2. Timbang berat badan setiap hari

1 2 3 4

IV 09.15 S :

O :



4. Beri makan dalam porsi kecil tapi

sering.



Ibu klien mengatakan anaknya sudah

mandi dan segar.

Klien tampak bersih, berseri-seri, segar

98

I 09.30

A :

P :

S :

O :

A :

P :

dan rapi.

Masalah teratasi. Personal hygiene kurang

b/d kurangnya pengetahuan orang tau klien

tentang pentingnya kebersihan diri.

Beri motivasi ibu untuk mempertahankan

personal higiene anaknya.

Ibu klien mengatakan tidak khawatir lagi

dengan kondisi anaknya.

Ekspresi wajah ibu klien tampak cerah.

Masalah teratasi. gangguan keseimbangan

cairan b/d seringnya buang air besar.

Pertahankan intervensi dan beri dukungan

moril dan anjurkan banyak berdoa agar

masalah kesehatan anaknya cepat teratasi.

1 2 3 4II 10.00 S : Ibu klien mengatakan frekuensi BAB

anaknya sudah berkurang dari 4 kali

menjadi 2 kali sehari dengan konsistensi

yang feses lembek.

99

10.30

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :


tetes/menit.

Masalah belum teratasi gangguan


air besar.

Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4.

1. Kaji intake dan ouput

2. Beri minum air putih dan susu

3. Kaji tanda-tanda vital

4. Lanjutkan pembe4rian IVFD

KAEN3B 20 tetes/menit.

Ibu klien mengatakan nafsu makan

anaknya sudah bertambah.

Klien menghabiskan 6 sendok makan dari

porsi makan yang disajikan.

Masalah belum teratasi. kurang dari


Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4

1. Kaji status nutrisi klien

100

2. Timbang berat badan setiaphari


hangat dan bervariasi

4. Beri makan porsi kecil tapi sering



B. PEMBAHASAN

Berdasarkan Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada klien An “S”

dengan Gangguan Sistem Pencernaan “Gastroenteritis” di ruang perawatan II

RSUD Syekh Yusuf Gowa selama tiga hari perawtan maka pada BAB ini

penulis akan membahas kesenjangan antara teori yang ada dengan kenyataan

yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus di lapangan.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien An “S”. Penulis

merencanakan pelayanan asuhan perawatan yang mempunyai lima langkah kerja

meliputi pengkajian, perencanaan/intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses

keperawatan, dimana diperlukan pengkajian yang cermat untuk masalah

101

klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan serta

merumuskan masalah kesehatan / keperawatan dalam bentuk diagnosa

keperawatan.

Dalam teori dijelaskan bahwa gejala klinis Gastroenteritis dijelaskan

sebagai berikut :

a. Konsistensi feses cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering.

b. Muntah (umumnya tidak lama).

c. Demam (mungkin ada, mungkin tidak).

d. Membran mukosa kering.

e. Fontanel cekung (bayi).

f. Berat badan menurun.

g. Malaise

Gejala klinis utama yaitu gangguan sirkulasi sempat timbulnya renjatan

(syok) sebagai akibat dari pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan

sehingga dapat menyebabkan kematian.

Berdasarkan hasil pengkajian pada An. “S” Rambut tampak kotor, kuku

tampak panjang dan kotor, telinga tampak kotor. Porsi makan tidak

dihabiskan, ibu tampak khawatir dan gelisar bibir tampak kering, suhu

badan : 37,50C, Pernapasan : 32 kali/menit, Nadi : 84 kali/permenit,

Tekanan darah : 100/80 mmHg.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

102

Menurut literatur yang ada, diagnosa yang lazim muncul pada klien

dengan penyakit Gastroenteritis adalah :

a. Defisit volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar

dan encer.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah dan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi makanan dan

cairan.

c. Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan kondisi klien.

d. Koping individu yang efektif sehubungan dengan perawatan di rumah

sakit.

e. Risiko infeksi pada orang lain berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang pencegahan penyebaran penyakit.

f. Gangguan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan kondisi tubuh yang

lemah.

Sedangkan hasil dari pengkajian diagnosa keperawatan yang aktual

maupun risiko yang didapatkan di RSUD Syekh Yusuf Gowa, yaitu :


dan encer.

b. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu

makan menurun.

103

c. Gangguan personal hygiene berhubungan dengan pengetahuan orang

tua klien kurang.

d. Kecemasan pada orang tua berhubungan dengan koping tidak adekuat.

Dengan demikian tidak semua diagnosa yang ada dalam teori dapat

ditemukan pada klien yang dirawat dengan Gastroenteritis. Sebaliknya ada

diagnosa yang ditemukan pada kasus namun tidak ada dalam teori. Hal ini

disebabkan manusia itu uni sehingga permasalahan orang satu dengan yang

lain tidak sama. masalah yang timbul disesuaikan dengan kebutuhan klien.

2. PERENCANAAN

Setelah diagnosa ditetapkan, selanjutnya menyusun perencanaan sesuai

format yang ada dalam teori, yakni terdiri dari tujuan, perencanaan, tindakan

dan rasional.

Tujuan adalah hasil yang diharapkan dari setiap asuhan keperawatan

yang dapat dicapai dengan atau bersama klien dengan keluarganya serta

direncanakan untuk menanggulangi masalah yang telah diidentifikasi dalam

diagnosa keperawatan.

Perencanaan keperawatan dari tiap diagnosa, penulis menyusun, sesuai

dengan konsep perencana dalam buku perawatan anak, catatan kuliah,

pengalaman penulis, kebutuhan klien serta kebiasaan di rumah sakit yang

ada hubungannya dengan keempat diagnosa tersebut.

104

3. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

Setelah tindakan keperawatan yang ada dilakukan selalu berorientasi

pada rencana yang telah dibuat terlebih dahulu dengan mengantisipasi

seluruh tanda dan gejala yang timbul sehingga tujuan dapat dicapai.

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, semua intervensi yang

direncanakan pada kasus dapat dilaksanakan sesuai dengan waktunya. Tidak

ada intervensi yang direncanakan tidak dapat dilaksanakan, hal ini

disebabkan karena klien dan keluarga dapat kooperatif terhadap tindakan

yang dilaksanakan dan adanya kerja sama antara penulis dan perawat

ruangan dan tim kesehatan lain yang menangani klien tersebut.

4. EVALUASI

Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauh mana tujuan

tersebut tercapai. Jika ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian

ulang. Dari hasil evaluasi akhir didapatkan bahwa tidak semua masalah

dapat teratasi secara tuntas meskipun klien di anjurkan untuk pulang. Hal ini

dapat dilihat penjelasan berikut :


dan encer masih belum teratasi, tapi pemberian cairan IVFD masih

berlanjut sebagai maintenance.

b. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, sebagian teratasi dimana

ditunjukkan dengan anak yang sudah mulai menghabiskan ½ porsi dari

105

makanan yang disiapkan, yang sebelumnya hanya menghabiskan ¼

porsi.

c. Gangguan personal hygiene sudah teratasi karena keluarga sudah

mengetahui bahwa pemeliharaan personal hygiene anak dapat dilakukan

meskipun anak sakit sehingga dalam pemenuhannya keluarga

berpartisipasi sehingga masalah dapat teratasi.

d. Kecemasan pada orang tua teratasi setelah penulis memberikan

penyuluhan dan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit yang

diderita anaknya.

Untuk masalah yang memerlukan pengawasan dan penanganan lebih

lanjut, penulis mendelegasikan kepada perawat rungan untuk diteruskan

pelaksanaannya.

106

BAB IV

P E N U T U P

Setelah melalui tahapan hasil kerja ilmiah dan pembahasan studi kasus pada

klien An“S” dengan Gastroenteritis yang dilaksanakan selama 3 hari dari tanggal 12

-14 Agustus diruang perawatan II RSUD Syekh Yusuf Gowa, maka penulis dapat

menarik kesimpulan dan mengajukan beberapa saran, yaitu :

A. Kesimpulan

1. Pengkajian keperawatan pada klien An. “S” dengan gangguan sistem

pencernaan “Gastroenteritis” harus dilakukan secara sistematis . Data yang

dapatkan pada klien Gastroenteritis antara lain : Rambut tampak kotor,

Kuku tampak panjang dan kotor, Telinga tampak kotor. Porsi makan tidak

dihabiskan, Ibu tampak khawatir dan gelisah Bibir tampak kering,Suhu

badan : 37,5 0C, Pernapasan: 32 kali/ menit, Nadi : 84 kali/menit, Tekanan

darah: 100/80 mmHg

2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus Gastroenteritis antara

lain :

a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

seringnya buang-buang air besar.

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.

107

c. Personal higiene kurang berhubungan dengan kurangnnya pengetahuan

orang tua klien tentang pentingnya kebersihan diri.

d. Kecemasan b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit anaknya.

3. Pelaksanaan tindakan keperawatan :

a. Memenuhi kebutuhan cairan

b. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan Membantu klien untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari

c. Membantu klien memenuhi kebutuhan personal higiene dan

memberikan health education pada klien atau keluarga dalam mengenal

secara dini tanda-tanda penyakit Gastroenteritis, pencegahan, dan

penularan terhadap oarang lain.

4. Dalam evaluasi keperawatan, dari keempat diagnosa yang muncul dua

diagnosa belum teratasi dan dua lainnya sudah teratasi, hal ini ditunjang

oleh kerjasama yang baik antara klien, keluarga, perawat dan tim medis

dalam penyembuhan klien

B. Saran

Dari kesimpulan diatas maka penulis menyampaikan saran sebagai

berikut :

a. Institusi pendidikan

Diharapkan kepada institusi pendidikan agar kiranya diberikan waktu

yang lebih lama dalam masa pelaksanaan studi kasus dan penyusunan karya

108

tulis ilmiah serta diharapkan adanya pembengkalan ilmu dan keterampilan

dalam pembuatan karya tulis ilmiah berupa latihan-latihan studi kasus

sehingga menghasilkan karya tulis yang lebih baik.

b. Rumah Sakit

Dalam upaya peningkatan pelayanan keperawatan khususnya dalam

kasus Gastroenteritis maka perawat perlu meningkatkan sumber daya

manusianya tentang teori dan ketrampilan dalam melaksanakan asuhan

keperawatan secara komprehensif serta meningkatkan hubungan kerjasama

dalam tim kerja profesi dan kolaborasi dengan profesi lain untuk mencapai

tujuan yang diharapkan bersama

c. Klien dan Keluarga

Klien hendaknya dapat mematuhi segala apa yang diprogramkan oleh

dokter, perawat ataupun tenaga kesehatan lainnya untuk mencapai

percepatan proses penyembuhan yang optimal, dalam jangka waktu

pengobatan dan perawatan yang tidak terlalu lama. Untuk keluarga klien

kiranya dapat berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan klien yang

dianggap menunjang dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan ataupun

dalam tindakan medis.

implementasi wahyuni

Documents