Tatalaksana Dehidrasi

dr. Wan Nedra, Sp. ADepartemen Ilmu Kesehatan Anak FK YARSI

Penyebab Kematian Umur 0-12 bulan

Diare; 42%

Pneumonia; 24%

Meningitis/Ensefalitis;

9%

Kel Sal Pencernaan;

7%

Kel JantungKongenital & hidrosefalus;

6%

Sepsis; 4%Tetanus; 3%

Lain-lain (malnutrisi,TB, Campak);

5%

Riskesdas 2007

Penyebab Kematian Umur 1 – 4 tahun

Riskesdas 2007

New Oralit

• Diare kehilangan cairan dan elektrolit perlu rehidrasi

• Hipernatremia WHO dan Unicef mengkaji New Oral Rehidration Solution New oralit dengan osmolaritas lebih rendah

Tentukan • Persistensinya lebih dari14 hari?

• Etiologi ada darah?

• Derajat Dehidrasi– Asupan peroral ?– frekuensi miksi/urin ?– Frekuensi serta volume tinja dan muntah ?– Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?

DIAGNOSIS

KATEGORI TANDA DAN GEJALADehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :

Letargi atau penurunan kesadaran Kelopak mata sangat cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik )

Dehidrasi ringan sedang Dua atau lebih tanda berikut : Gelisah Kelopak mata cekung Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau ringan sedang

Menentukan Derajat Dehidrasi

Lima Lintas Tatalaksana

REHIDRASI

DUKUNGAN NUTRISI

SUPLEMENTASI ZINC

ANTIBIOTIK SELEKTIF

EDUKASI

Rehidrasi

• Sesuai derajat dehidrasi– Tanpa dehidrasi rencana terapi A– Dengan dehidrasi tak berat rencana terapi B– Dengan dehidrasi berat rencana terapi C

Phase I: Resuscitation using Isotonic Fluids (NS/LR).

Re-evaluation until urine output and dehydration signs improved

Phase II: Calculate maintenance & deficit fluid

Determine if Isotonic, Hypotonic or Hypertonic Dehydration

HypotonicNa <130

Isotonic130< Na <150

HypertonicNa >150

Replace fluids over 48hrs**

RENCANA TERAPI AUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(penderita diare tanpa dehidrasi)GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:

Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare

MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI

Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair).

Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar,

zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian

tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6

bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan.

Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan

setiap hari selama 2 minggu.

4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :

Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan

merupakan kebijakan pemerintah.

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/LKlorida : 65 mmol/LGlukosa, anhidrous : 75 mmol/LKalium : 20 mmol/LSitrat : 10 mmol/LTotal Osmolaritas : 245 mmol/L

KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU: Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar. Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus

dibuang.

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok

tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain

sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

RENCANA TERAPI BUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)

Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.

· Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama

Jika anak minta minum lagi, berikan.· Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

o Berikan minum sedikit demi sedikito Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelano Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta

· Setelah 4 jam :o Nilai ulang derajat dehidrasi anako Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapio Mulai beri makan anak di klinik

· Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi Bo Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan

Umur Lebih dari 4 bulan 4 – 12 bulan 12 bulan – 2 tahun

2 – 5 tahun

Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 – 19 kg

Dalam ml 200 – 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400

RENCANA TERAPI C RENCANA TERAPI C

UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(penderita diare dengan dehidrasi berat)

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah.

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya?

Ya

Tidak

• Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut :

• Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba• Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai,

percepat tetesan intravena• Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum,

biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)• Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita

menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC) untuk melanjutkan terapi.Apakah ada terapi IV

terdekat (dalam 30 menit)? Ya

• Kirim penderita untuk terapi intrevena• Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan

· Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)

· Nilailah penderita tiap 1-2jam :o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelano Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk

terapi intravena· Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai

Catatan : o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralito Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Tidak

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau intravena

Umur Pemberian pertama 30 ml/kg dalam

Kemudian 70ml/kg dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam

Anak 1-5 tahun 30 menit 2 ½ jam

Oralit Lama VS Oralit BaruOralit Lama Oralit BaruUntuk Kolera Untuk kolera dan non koleraRisiko hipernatremia pada non kolera Dibuat karena banyak laporan

hipernatremiaOsmolaritas lebih tinggi Osmolaritas lebih rendahKandungan• Natrium sebanyak 90 mmol/L• Kalium 20 mmol/L• Sitrat 10 mmol/L• Klorida 80 mmol/L• Glukosa 111 mmol/L• Dengan total osmolaritas 311

mmol/L

Kandungan• Natrium 75 mmol/L• Kalium 20 mmol/L• Klorida 65 mmol/L• Sitrat 10 mmol/L• Glukosa 75 mmol/L• Total osmolaritas 245 mmol/L

Phase I: Resuscitation using Isotonic Fluids (NS/LR) at 20ml/kg.

Re-evaluation until urine output and dehydration signs improved

Phase II: Calculate maintenance & deficit fluid

Determine if Isotonic, Hypotonic or Hypertonic Dehydration

HypotonicNa <130

Isotonic130< Na <150

HypertonicNa >150

Replace fluids over 48hrs**

Koreksi Ganguan Elektrolit pada anak

1. HipoNa2. Hiper Na3. Hipo K4. Hiper K

(1) Koreksi Hiponatremia

Batasan : Na darah < 139 mEq/L Kadar < 120 mEq/L -> edem serebri Batas aman bila Na = 125 mEq/L Rumus koreksi :

Na = ( 125-Na darah) x 0,6 x BB (kg) Cairan yang dipakai : NaCl 3% (513 mEq/L) Contoh :

Bayi 10 bl, 8 kg, dg diare dan hipoNa (118 mEq/L)Na = ( 125-118 ) x 0,6 x 8 = 33,6 ( 34 )NaCl 3% = (34/513)x1000 ml = 66,276 (66) mlTetesan = (66 x 15)/(4 x 60) = 4 tpm = 16 tpm mikro

(2) Koreksi hipernatremia

Batasan : bila kadar Na darah > 150 mEq/L Etilologi :

Masukan cairan yg tidak adekuat Salah konsumsi cairan rehidrasi oral dg Na tinggi

Bila kadarnya > 160 mEq/L kelainan pd SSP Koreksi :

Atasi kead shock dg NS / RL / RA Pemberian cairan dg NaCl rendah (Kaen 1B) bila telah ada diuresis +

KCl 20 mEq/L Defisit cairan dikoreksi dalam 2 x 24 jam Hari I : 50% defisit + Rumatan Hari II : 50% defisit + Rumatan

(3) Koreksi Hipokalemia

Batasan : kadar K < 3,5 mEq/L Etilogi :

Masukan cairan yg kurang dlm jangka lama Gangguan sal cerna ( munah >> )

Koreksi : Bila K < 2,5 tambahkan KCl 7,46% ( 1ml = 1 mEq/L) dalam

infus dg dosis 3-5 mEq/kgbb, max 40 mEq/L atau 20 mEq/kolf

Bila K 2,5 – 3,5 tambahkan KCl 10 mEq per kolf periksa ulang sesudah 24 jam

(4) Koreksi Hiperkalemia

Batasan : kadar K > 5,5 mEq/L Koreksi :

K < 6 mEq/L Kayeksalat 1g/kgbb per oral, dilarutkan dg 2ml/kgbb lar sorbitol 70%, atau

Kayeksalat 1g/kgbb per enema, dilarutkan dg 10 ml/kgbb lar sorbitol 70%, diberikan melaui kateter folley, diklem selama 30-60 menit

K 6–7 mEq/L NaHCO3 7,5%, dosis 3 mEq/kgBB IV atau 1 unit insulin/5 g glukosa

K > 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0,1-0,5 ml/kgbb iv dg kecepatan 2 ml/menit

Kadar K > 9 mEq/L fibrilasi atau asistole

• Anak laki-laki, 9 bulan dibawa ke IGD rumah sakit karena diare sejak 10 hari, BAB cair tidak terdapat lendir ataupun darah lebih dari 15x sehari. Pada saat dibawa ke RS anak sudah 7 jam tidak BAK. Pemeriksaan fisik mendapatkan anak yang somnolen, ubun-ubun besar cekung, mata cekung, bibir dan mukosa mulut kering, turgor, elastisitas kulit & perfusi perifer masih baik, Frekuensi napas 40x/menit, frekuensi nadi 150x/menit dan suhu 37,80C. Diagnosidan tatalaksana?

Kasus 1

• Anak perempuan, 10 bulan dibawa ke poliklinik RS. IBNU SINA karena diare sejak 2 hari, dan disertai muntah. BAB cair 4x/hari, tidak terdapat lendir ataupun darah. Anak tampak sakit sedang, pemeriksaan fisik, mata tidak cekung, bibir dan mukosa mulut biasa, turgor, elastisitas kulit & perfusi perifer baik, Frekuensi napas 30x/menit, frekuensi nadi 120x/menit dan suhu 37,10C. Diagnosis dan tatalaksana pasien diatas: ?

Kasus 2

Case:• A 12 month old male is made NPO for surgery,

wt-10 kg. • What would be his maintenance fluid and

electrolyte requirement?

Case 1: • Wt: 10kg• Phase 1 (resuscitation): No resuscitation phase required• Phase 2 (replacement): Maintenance Fluid: 10 x 4cc/hr

40ml/hr (or 1000ml/day)• Maintenance Na:

2-3 mEq/100cc fluid 30 mEq Na/LD5 ¼ NS• Maintenance K: 1-2 mEq/100 cc fluid 10 mEq/L KCl• Maintenance fluid choice:

D5 ¼ NS + 10mEq KCl/L at 40ml/hr

Case 2• A 4 year old male presents with a history of vomiting and diarrhea. He has

had 10 episodes of vomiting (clear then yellow tinged) and 8 episodes of diarrhea. The diarrhea is now watery and the last few episodes have been red in color. The diarrhea odor is very foul. He feels weak.

• Exam: VS T 38.2 degrees (oral), P 110, R45, BP 90/65, oxygen saturation 100% in room air. Wt- 18 kg.

• He is alert and cooperative, but not very active. He is not toxic or irritable. His eyes are not sunken. TMs are normal. His oral mucosa is moist but he just vomited. His neck is supple. Tachycardic, Bowel sounds are normoactive.

• His overall color is slightly pale, his capillary refill time is 2 seconds over his chest, and his skin turgor feels somewhat diminished.

Questions• Based on clinical criteria, what is his % dehydration? Option 1 (Calculate PIW) 18kg/(1-0.05)= 18.9 (PIW)

18.9kg – 18kg= 0.9 (100ml x 0.9)

• What method of fluid administration would you choose?

• The parents are insistent on IV fluids. What would be your steps in fluid administration?-Bolus of 20ml/kg-Re-assessment- IVF vs oral rehydration

• Oral versus IV rehydration is discussed with his parents who indicate that they have tried oral hydration and are not happy with the results so they would like the IV for him.

• An IV is started and a chemistry panel is drawn.

• Na 135, K3.4, Cl 99, bicarb 15. • Wt-18kg.

• Phase I: resuscitation completed w/NS bolus• Phase II: Determined Isotonic DehydrationMaint fluid: 1400mlMaint Na: 3 mEq/100ml 42 mEq Na/1400ml 30mEq/L NaMaint K: 2 mEq/100ml 28mEq K/1400ml-> 20mEq/L KDeficit fluid in 5% DHN: 18 x 0.05 x 1000-> 900ml -360ml 540ml

< 3 days illness; 0.8 (900ml) 720ml (loss from ECF) 0.2 (900lm) 180ml (loss from ICF)

Deficit Na: [Na] in ECF × vol deficit [ECF}135 x 0.720L 97 mEq Na – 55mEq Na (received) 42 mEq Na

Deficit K: [K] in ICF x proportion of fluid loss from ICF x deficit150 x 0.180 L 27 mEq K

1st Phase: NS bolus (360ml, 55mEq Na received)2nd phase:

1st 8 hr: Replace 1/3 of maintenance Na + H20 + ½ deficit Na and H20:Na: 10 mEq + 21 mEq-> 31mEq/735ml -> 42 mEq Na/L 465ml 270mlK: 7mEq + 14mEq 21mEq/735 28mEq/L K

1st 8hrs: 735 ml of D5 1/3 NS + 25mEq KCl/L @ 92ml/hrNext 16hrs: Replace 2/3 maint Na + H20 AND ½ deficit Na + H20:

Na-> 20mEq+ 21mEq-> 41mEq Na/1205 ml 34mEq/L Na D5 1/4 NSK: 26mEq/1205ml 21mEq/L K

Next 16hrs: 1205 ml of D5 1/4 NS + 20mEq K/L at 75ml/hr

Question 5: • DR is a 4 year old girl (16kg) who presents to

the emergency room with fatigue,headache, generalized malaise, and severe gastrointestinal distress. The ER team gets a chem-7 and discovers her sodium to be 118. They would like to give 3% NaCl and ask you for a recommendation on how much to give, and at what rate.

Answer

• Amount of 3# NaCl: (Desired Na-observed Na) x wt x 0.6L/kg 0.5mEq/L

• Remember 3% NaCl (0.5mEq Na/ml)• Goal to increase Na by no more than 5mEq/L

• Calculation: (125-118) x 16 x 0.6L/kg 134ml of 3% NaCl over 3-4 hrs 0.5 mEq/L

5 kg child with 4-day h/o vomiting/diarrhea, 10% dehydration, [Na] of 128 mEq/L

Fluid volume

Na K (replacement over 2 days)

Maintenance

5 x 100= 500ml 3mEq/100ml fluid 15 mEq 2mEq/100ml 10 mEq K

Deficit 5 x 0.1 500ml

[ECF] loss 0.6 (500ml) 300ml[ ICF] loss 0.4 (500ml) 200ml

[Na] in ECF x propor. Loss x fluid deficit + [obs Na-desired Na x wt x prop Na loss]:

135 x 0.3L + [135-128x 5 x 0.6]40mEq + 21 mEq 61 mEq

[K] in ICF x prop loss x fluid deficit: 150 x 0.2L 30 mEq K

Ongoing Losses

Replace cc: cc Add Na in proportion to expected concentration in lost fluid (e.g., stool, gastric contents)

Add K in proportion to expected concentration in lost fluid (e.g., stool, gastric contents

Total

1st 8hrs:

Next 16 hrs:

1000ml

165ml + 250ml:~ 400ml600ml

61 + 15 = 76 mEq Na

5mEq + 30mEq 35mEq Na/400ml: 165 ml 250ml 87 mEq Na/L

10mEq Na + 30 mEq Na 40 mEq Na/600ml 66mEq Na/L

40 mEq K

18 mEq KCl/L

23 mEq KCl/L

1st 8hrs:

Next 16hrs

D5 ½ NS + 20 mEq K/L @ 50ml/hr

D5 ½ NS + 20mEq/L KCl @ 35-40ml/hr

Determine adequate fluids for 7-kg child with 15%, Na=160Fluid volume Na K (replacement over

2 days)

Maintenance

700ml/day 3mEq/100ml fluid 21mEq Na 2mEq/100ml 14mEq K

Deficit 7 x 0.15= 1050ml SFD= 630mlFWD-420 ml

Free H20 deficit: 7kg x 4ml/kg x [Serum Na-desired Na] 420mlNa: [Na in ECF] x prop Na loss x [Solute deficit][135 x 0.6] x [1050-420]=51 mEq Na

[K] in ICF x prop loss x fluid deficit 38mEq

Ongoing Losses

Replace cc: cc Add Na in proportion to expected concentration in lost fluid (e.g., stool, gastric contents)

Add K in proportion to expected concentration in lost fluid (e.g., stool, gastric contents

1st 24hr 24-hr maint + ½ Free H20 deficit + SFD: 700 + 210+ 630 1540ml

Solute Fluid + Elect DeficitsTotalFluid Order:

Maint Na + Def Na21mEq + 51 mEq 72 mEq

72mEq/1.54L 47 mEq Na/LD5 1/3 NS + 30mEq KCl/L @ 64ml/hr

14mEq

38mEq

52mEq/1.54L34mEq K/L

Next 24hrs 24-hr maint + ½ FWD700ml + 210ml-> 910ml

21mEq Na/0.91L 23mEq Na/L

D5 ¼ NS + 15mEq KCL/L @ 38ml/hr

14mEq/0.91ml 15mEq K/L

References• Fleisher, G. et al. (2005). Renal and Electrolyte Emergencies. In Cronan, K.

& Kost (Eds), Textbook of Pediatric Emergency Medicine. • Kleigman, R. et al. Nelson Essentials of Pediatrics. Chapter 32: Fluids and

Electrolytes. 5th edition. pp.157-163.• Robertson, J. & Shilfoski, N. (2005). Fluids and Electrolytes. The Harriet

Lane Handbook. (pp. 287-300).• Sykes, R. (2007). Pediatric Fluids and Electrolytes. [PowerPoint slides].

TERIMA KASIH