Kepada,Yth. Walikota MojokertoMelalui Kepala Dinas Pendidikan Kota MojokertoKota MojokertoDi Mojokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDAH SUMIATI, S.Pd

NIP : 19640506 200801 2 004

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur /II-c

Jabatan : Guru

Unit Kerja : TK. Yaminna Kel. Wates Kec. Magersari Kota Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan cuti (melaksanakan Ibadah Umroh) selama 10 (sepuluh) hari mulaI tanggal 22-31 Maret 2016.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah, Jl. Batok 03 No. 29 Kelurahan Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 16 Februari 2016Hormat saya,

INDAH SUMIATI, S.PdNIP.19640506 200801 2 004

Catatan Pejabat Kepegawaian

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan1. Cuti Tahunan2. Cuti Berat3. Cuti Sakit4. Cuti Bersalin5. Cuti karena alas an penting:

KEPALA BIDANG TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

Drs. Miftahul HudaNIP. 19610516 198603 2 014

KEPALA DINAS PENDIDIKANKOTA MOJOKERTO

Drs. SUBAMBIHANTO, M.SiPembina Utama Muda

NIP. 19620405 198303 1 026