PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

SEKRETARIAT DAERAHJl.Kyai Singkil No. 7 Tlp.(0291) 685322 Demak

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA KONTRUKSI (IUJK)

KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANAANKONTRUKSI

KONTRAKTOR

CV MABRUK

ALAMAT : KLITIH RT 002 RW 004KARANGTENGAH DEMAK

BPPTM KAB.DEMAK

FORMULIR MUTUIZIN USAHA KONTRUKSI

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSIKepada Yth : PERMOHONANKepala BPPTM Kab.Demak

1. Baru2. Perpanjangan Perubahan

Bidang Pekerjaan :1. Pekerjaan Bangunan Sipil2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal3. Pekerjaan Elektikal4. Pekerjaan Arsitektur5. Pekerjaan Tata Lingkungan

I. DATA ADMINISTRASI1. Nama Perusahaan : CV. MABRUK 2. Bentuk Perusahaan : PERSEROAN KOMANDITER3. Alamat Perusahaan : KLITIH RT 002/ RW 004 KARANGTENGAH DEMAK

: .................................................................................................................4. No. Telp : 5. No. Fax : 6. Status Perusahaan : PUSAT / CABANG (Coret Salah Satu)7. Akta Perusahaan :

1. PendirianA. Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ. S.H.,M.H.B. Nomor & Tanggal : 04 - 25 Januari 2016

2. PerubahanA. Nama Notaris : B. Nomor & Tanggal :

3. Pendaftaran di PNA. Wilyah :B. Nomor & Tanggal :

II. DATA PERSONALIA1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.12. Daftar Tenaga Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.23. Surat Pernyataan Tenaga : Sesuai Formulir P.1.3

Teknik Tugas PenuhPerusahaan

4. Daftar Pengalaman Kerja : Sesuai Formulir P.1.3.1Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan

III. DATA PERALATAN /PERLENGKAPAN KANTOR1. Luas Ruangan : .................................................................m22. Peralatan /Perlengkapan : .................................................................................................................

Kantor3. Peralatan : Sesuai Formulir P.1.4

IV. DATA KEUANGANNeraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai Formulir P.1.5

V. DATA PENGALAMAN PERUSAHAANDemikianuntuk menjadikan periksa

Demak, ................................, .........................Hormat Kami,

(...................................................)

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSIJASA PELAKSANAAN KONTRUKSI

Nomor : ................................Lampiran : 1 (Satu) bendel.

Kepada Yth.Pemerintah Kabupaten DemakDi –

Demak

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)Dalam rangka :a. Permohonan /Mendirikan Izin Perusahaan Barub. Memperpanjang Izin Usahac. Mengubah data Perusahaand. Mengajukan permohonan ulangDi Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah untuk bidang pekrjaan sebagai berikut :

1. Pekerjaan Arsitektural2. Pekerjaan Sipil3. Pekerjaan Mekanikal4. Pekerjaan Elektrikal5. Pekrjaan Tata LingkunganBersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagaimana terlampir.Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Demak , ..........................., ...........

Pemohon,CV .MABRUK

( )

P.1

PERHATIAN1. Penanggung jawab Perusahaan tidak dibenarkanmerangkap menjadi pengurus peusahaan

lain dan harus bertugas penuh (FULL- time)2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu

Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Kontruksi.3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data

pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam pra kualifikasi, perlengkapan dan sebagainya.

Kepada Yth :Kantor Pemerintahan Kabupaten Demakdi –

Demak

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSIKegiatan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi (Kontraktor)

1. Maksud 1.1. Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan Perusahaan baru ( )

2. Memperpanjang izin Usaha ( )3. Mengubah Perusahaan ( )4. Mengajukan Permohonan ulang ( )

1.2. Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Sipil ( )2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( )3. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( )4. Pekerjaan Arsitektural ( )4. Pekerjaan Tata Lingkungan ( )

2. Data Administrasi

2.1. Nama Perusahaan : CV MABRUK2.2. Bentuk Perusahaan : PERSEKUTUAN KOMANDITER2.3. Alamat Perusahaan :

Jalan dan Nomor : KLITIH Kelurahan /Desa : KLITIH RT / RW : 002/004 Kecamatan/Kota : KARANGTENGAH Kabupaten/ Kotamadya : DEMAK Propinsi : JAWA TENGAH Kode Pos : 59561

2.4. Nomor Telepon : 085284844771

2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( ) 2. Cabang ( )

2.6. Akte Perusahaan :2.6.1. Pendirian :

Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ . S.H., M.H. Nomor : 04 Tgl / Bln / Thn : 25- Januari-2016

2.6.2. Perubahan :Nama Notaris :Nomor :Tgl / Bln / Thn :

2.6.3. Pendaftaran diPengadilan NegeriDati II :Nomor :Tgl / Bln / Thn :

2.6.4. Pengesahan OlehMenteri KehakimanNomor :Tgl / Bln / Thn :

2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) : Terlampir

2.8. N.P.W.P Perusahaan *) : 75.191.206.4-515.000

3. Data Personalia3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1.3.2. Daftar Tenaga Perusahaan :

3.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Formulir P.1.2.1.

3.2.2. Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.2.2.3.3. Surat Pernyataan Tenaga

Teknik Tugas Penuh Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.

3.4. Daftar Pengalaman kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.1.

4. Data Peralatan /Perlengkapan Kantor4.1. Luas Ruangan :

4.2. Peralatan /Perlengkapan Kantor :

4.3. Peralatan : Sesuai dengan Formulir P.1.4.5. Data Keuangan

Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai dengan Formulir P.1.5.

6. Data Pengalaman Perusahaan : Sesuai dengan Formulir P.1.6.

Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIJUK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demak , ......................, .........

CV. MABRUK

AHMAD ROISDirektur

CV. MABRUKKONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG

Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah DemakTelp : 085 284 844 771

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD ROIS

Alamat : SAMPANG RT 004/RW 002 KARANGTENGAH DEMAK

Telepon : 085 284 844 771

Jabatan : DIREKTUR CV. MABRUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yaang kami berikan adalah benar,

apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak

benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan atau Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)

tidak diterbitkan dan apabila sudah terlanjur kami terima, bersedia dicabut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Demak, Agustus 2016

CV . MABRUKPenanggung Jawab Perusahaan

AHMAD ROISDirektur

CV. MABRUKKONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG

Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah DemakTelp : 085 284 844 771

SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : ARIFUL HUDA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

- - Kelurahan /Desa : WONOAGUNG

- RT / RW : 004 / 002

- Kecamatan : KARANGTENGAH

- Kabupaten/Kota : DEMAK

- Propinsi : JAWA TENGAH

- Kode Pos : 59561

- Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh

pada Perusahaan

Nama : CV. MABRUK

Alamat : KLITIH RT 002 /RW 004 KARANGTENGAH DEMAK

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan

ketentuan hukum yang berlaku.

Demak, Agustus 2016Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut Yang Menyatakan

ARIFUL HUDA

CV . MABRUK

AHMAD ROISDirektur