ijin ners.docx

7/23/2019 ijin ners.docx

http://slidepdf.com/reader/full/ijin-nersdocx 1/5

Prihal : Permohon Ijin Belajar

K e p a d a Yth , Kepala Bidang

Keperawatan

Kota Samarinda Di –

SAMARINDA

Dengan hormat ,

Dalam rangka peningkatan ilmu pengetahuan dan kompetensi profesi kesehatan,saa ang !ertanda tangan di !awah ini"

N a m a " #enn $ianda, S%Kep

N I & " '()*+') -++(+. ' ++'

&angkat / 0olongan " &engatur $K%I 1 II/d 2

3 a ! a t a n " Kepala Ruangan I0D

A l a m a t " 3l%&atimura R$ .* No -) Kel% Ba4a Ke5%Samarinda

Se!erang

Dengan ini saa menga6ukan permohonan i6in !ela6ar profesi N7RS pada

Sekolah $inggi Ilmu Kesehatan 8iata 9usada Samarinda $ahun Akademik -+' /

-+'*, Adapun proses &erkuliahanna adalah pada hari kamis s%d sa!tu dan

diusahakan segala !entuk akti:tas pendidikan tidak mengganggu &eker6aan se!agai

&egawai Negeri Sipil %

Demikian permohonan ini saa sampaikan , !esar harapan saa untuk

dika!ulkan oleh I!u Direktur% Atas ke!i6aksanaanna saa u5apkan terima kasih %

Samarinda , .+ Septem!er -+'Menetu6ui & e m o h o n,

H. Alimul Hakim, SKM Fenny Tianda, S.kepNIP. 1!""#1$ 1%&"' 1"" NIP.1%("$1% &"""' 1""1



S)*AT P+*NATAAN

Yang !ertanda tangan di!awah ini ;


N I & " '()*+') -++(+. ' ++'

$empat/$anggal <ahir " Samarinda/') April '()*

&angkat / 0olongan " &engatur $K%I 1 II/d 2


=nit Ker6a " I0D RS=D IA Moeis Samarinda

3enis Kepegawaian " &NS Kota Samarinda

A l a m a t " 3l%&atimura R$ .* No -) Kel% Ba4a Ke5%Samarinda

Se!erang

Dengan ini menatakan dengan sesungguhna !ahwa saa ;

'% Bersedia melaksanakan $ugas se!agai &egawai Negeri Sipil-% 8aktu Kuliah diluar 6am ker6a.% Sanggup menanggung sendiri !iaa pendidikan% Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan>ketentuan ang !erlaku dalam

hal ini Surat 7daran 0u!ernur KD9 $ingkat I Kaltim No%)-%'>)(->'-*(

tanggal ? Desem!er '())*% Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat penesuaian I6asah, ke5uali

formasi dan pertim!angan>pertim!angan o!6ektif lainna ang

memungkinkan?% Bersedia untuk mutasi sesuai dengan disiplin Ilmuna@% Melaporkan kepada Atasan / &impinan Instansi setiap adana kegiatan

pendidikan ang menggunakan 6am ker6a)% Bersedia !eker6a dan ditempatkan dimana pun dalam lingkup RS=D IA Moeis

Demikian Surat &ernataan ini saa !uat dengan sesungguhna dan apa!ila

dikemudian hari ternata saa ter!ukti melakukan pelanggaran>pelanggaran sesuai

penggarisan terse!ut diatas saa !ersedia menerima sangsi ang di6atuhkanse!agai aki!at pelanggaran terse!ut%

Di!uat di " SAMARINDA&ada $anggal " .+

Septem!er -+'&NS ang !ersangkutan

Fenny Tianda, S.kepNIP.1%("$1% &"""' 1""1



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

RSUD I.A. MOEISAlamat : Jl. HAMM Rifadin Samarinda Seberang Telp. !"#$% &!'!#('

S)*AT P+*NATAANPIMPINAN )NIT K+*-A SAT)AN /*0ANISASI

No. P+0*S)2IAMI3&"1$

Yang !ertanda tangan di!awah ini "

N a m a " dr% Mieke Dhipa Anggraini, M%Kes

N I & " '(*)'--- '()@+( - ++'

&angkat / 0olongan" &em!ina $K%I 1 I/! 2

3 a ! a t a n " Direktur RS=D IA%Moeis Kota Samarinda

Dengan ini menatakan !ahwa "


N I & " '()*+') -++(+. ' ++'

&angkat / 0olongan" &engatur $K%I 1 II/d 2


Sesuai dengan permohonan ang !ersangkutan dapat dipertim!angkan untukmem!erikan Surat I6in Bela6ar mengingat sifat tugasna memerlukan pendidikan

terse!ut%

Demikian Surat &ernataan ini di!uat untuk dipergunakan se!agaimana

mestina%

Samarinda , +' kto!er -+'Direktur RS=D IA Moeis Kotasamarinda

dr. Mieke hipa An44raini, M.Ke5 NI&% '(*)'--- '()@+( - ++'



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

RSUD I.A. MOEISAlamat : Jl. HAMM Rifadin Samarinda Seberang Telp. !"#$% &!'!#('

Samarinda , +' kto!er -+'

Nomor " /RS=D/IAM/C/-+' K e p a d a<ampiran " ? l!r Yth , Bapak 8alikota Samarinda&rihal " &ermohonan I6in Bela6ar Melalui Sekretaris Daerah

Kota SamarindaDiSAMARINDA

Dengan hormat ,

Yang !ertanda tangan di!awah ini ;N a m a " #enn $ianda, S%KepN I & " '()*+') -++(+. ' ++'

$empat/$anggal <ahir " Samarinda/') April '()*&angkat / 0olongan " &engatur $K%I 1 II/d 2

3 a ! a t a n " Kepala Ruangan I0D=nit Ker6a " I0D RS=D IA Moeis Samarinda

3enis Kepegawaian " &NS Kota SamarindaA l a m a t " 3l%&atimura R$ .* No -) Kel% Ba4aKe5%Samarinda Se!erang

Dengan ini menga6ukan permohonan I6in !ela6ar menelesaikan pendidikan pada ;=niersitas " S$IK7S 8IYA$A 9=SADA SAMARINDA&rogram " &rofesi Ners#akultas / 3urusan " Ilmu Keperawatan

$ahun Akademik " -+' / -+'*A l a m a t " 3l%Kardie ening 0g% Monalisa No @@ Samarinda

Selan6utna se!agai !ahan pertim!angan !agi Bapak !ersama ini saa lampirkankelengkapan persaratan ang dimaksud dalam &eraturan 8alikota SamarindaNomor; ' tahun -+' tanggal '? 3uni -+' tentang &eru!ahan Atas &eraturan8alikota Samarinda Nomor -' $ahun -++( $entang &endidikan Dan &elatihan, $ugasBela6ar Dan IEin Bela6ar &egawai Negeri Sipil Daerah Di <ingkungan &emerintah kotaSamarinda dan &eraturan 0u!ernur Kalimantan $imur Nomor .+ tahun -++@ tanggal( kto!er -++@ tentang &enetapan $ugas Bela6ar dan I6in Bela6ar !agi &egawaiNegeri Sipil Daerah &roinsi Kalimantan $imur ;

'% Surat &ernataan !ersedia mematuhi segala ketentuan ang !erlaku-% Surat &ernataan &impinan Instansi / Satuan $ugas rganisasi.% &hoto Fop D&. - tahun terakhir% &hoto Fop Kartu &egawai 1 Karpeg 2*% &hoto Fop SK%&angkat terakhir?% &hoto Fop SK%3a!atan@% &hoto Fop I6aEah terakhir)% Surat Keterangan dari =niersitas

Demikian untuk mendapat pertim!angan dan penelesaian se!agaimanamestina,>

MengetahuiDirektur &NS ang !ersangkutan

dr. Mieke hipa An44raini, M.Ke5 Fenny Tianda, S.Kep



NI&% '(*)'--- '()@+( - ++' NI&% '()*+') -++(+. ' ++'

ijin ners.docx

Documents