Trenggalek, Kepada : Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Mei 2011

Yth. Bapak Bupati Trenggalek diTRENGGALEK

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama NIP Pangkat/Golongan Pendidikan Unit Kerja : PRAMUDYA AFIAT : 197601182007011008 : Pengatur Muda / II.a : SMA : Puskesmas Panggul

Untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang administrasi negara, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapatnya diberikan Ijin Belajar pada Fakultas Sospol Jurusan Administrasi Negara Universitas Kadiri tahun Akademik 2011/2012. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3.4.

FC Ijasah dan Transkrip Terakhir. Daftar Riwayat Hidup. FC SK CPNS dan PNS Legalisir. FC SK Pangkat Terakhir Legalisir. FC DP3 2(dua) tahun terakhir.. Surat Surat Keterangan Keterangan Lulus tidak seleksi ada pada kelas

5.6.

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Surya Mitra Husada Kediri.7.

khusus/kelas jauh dari Universitas Kadiri 8. Penyelenggaraan Pendidikan. 9. FC surat Akriditasi dari BAN PT. FC Dirjen Dikti Kemendiknas tentang Ijin

Hormat saya,

PRAMUDYA AFIAT

Nip. 197601182007011008

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : PRAMUDYA AFIAT Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 18 Januari 1976 Agama : Islam Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II.a Jabatan : Petugas Administrasi Pendidikan : SD Lulus dan berijazah tahun 1988 SLTP Lulus dan berijazah tahun 1991 SMA Lulus dan berijazah tahun 1994Alamat : Rt. 13 Rw. 02 Dsn. Pagersari, Ds. Banjar,

1. 2.

3.4. 5. 6.

7.

Kec. Panggul, 8. Jumlah Anak 9. No 1 2 3 Uraian CPNS PNS Pengatur Muda tk I TMT 01-01-2007 01-06-2009 Kabupaten Trenggalek. Status Perkawinan : Kawin : 2 ( dua ) Riwayat Pekerjaan : Gol Ruang IIa IIa PejabatBUPATI TRENGGALEK BUPATI TRENGGALEK

Surat Keputusan Nomor813.2/52/406.073/ 2008 821.12/158/406.073 /2009

Tanggal22-02-2008 22-02-1999

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hukum.

Trenggalek,

Mei 2011

Yang Menyatakan

PRAMUDYA AFIAT Nip. 197601182007011008

Trenggalek, Kepada : Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Mei 2011

Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek di TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: PRAMUDYA AFIAT : 197601182007011008 : Pengatur Muda / II.a : Petugas Administrasi Bersama ini saya menyampaikan dengan hormat permohonan kepada Bapak Kepala Dinas

Tempat / Tanggal lahir : Trenggalek, 18 Januari 1976

Kesehatan Kabupaten Trenggalek agar dapatnya diberikan ijin belajar / kuliah untuk menempuh pendidikan S 1 Jurusan Administrasi Negara di Universitas Kadiri Adapun maksud disampaikan permohonan ijin belajar ini guna meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan prestasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan untuk mendapatkan persetujuan serta petunjuk lebih lanjut.

Hormat saya,

PRAMUDYA AFIAT Nip. 197601182007011008

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP Pangkat/Golongan Tempat / Tanggal lahir Jabatan

: PRAMUDYA AFIAT : 197601182007011008 : Pengatur Muda / II.a : Trenggalek, 18 Januari 197 : Petugas Administrasi

MENYATAKAN BAHWA : Saya bersedia mengabdikan diri di Pemerintah Kabupaten Trenggalek setelah selesai menempuh pendidikan S 1 Jurusan Administrasi Negara Universitas Kadiri , dan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah kecuali formasi mengijinkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek,

Mei 2011

Yang Menyatakan

PRAMUDYA AFIAT Nip. 197601182007011008

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP Pangkat/Golongan Tempat / Tanggal lahir Jabatan

: PRAMUDYA AFIAT : 197601182007011008 : Pengatur Muda / II.a : Trenggalek, 18 Januari 1976 : Petugas Administrasi

Dengan ini menyatakan : a.b.

Selama masa kuliah saya tetap mengutamakan kepentingan Dinas. Setelah menyelesaikan dan menamatkan pendidikan, saya akan mengabdikan diri pada Pemerintah Kabupaten Trenggalek. Segala pembiayaan yang berhubungan dengan proses perkuliahan / pendidikan menjadi tanggungan sendiri. Setelah menamatkan pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian pangkat sesuai ijasah yang saya miliki, sepanjang formasi tidak mengijinkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana

c. d.

mestinya.

Trenggalek,

Mei 2011

Yang Menyatakan

PRAMUDYA AFIAT Nip. 197601182007011008

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PANGGULJln. Raya Panggul No: 21 Telp. (0355) 651021 Kode Pos 66364Trenggalek, Mei 2011

Kepada : Nomor Sifat Lampiran Perihal : 045/ : Biasa : 1 (satu) Bendel : Permohonan Ijin Belajar TRENGGALEK /406.052.01.01/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek di

Menindak lanjuti surat Permohonan Ijin Belajar atas nama Sdr. PRAMUDYA AFIAT, NIP. 197601182007011008 tertanggal ... 2011, sebagaimana terlampir, maka dengan ini kami tidak berkeberatan apabila PNS tersebut mengikuti pendidikan S-1 Jurusan Administrasi Negara Universitas Kadiri sepanjang yang bersangkutan dalam mengikuti pendidikan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dengan hormat kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek untuk memberikan Surat Rekomendasi Kepada Bupati Trenggalek agar berkenan memberikan Surat Ijin Belajar kepada PNS tersebut. Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut dan terima kasih.

Trenggalek, Kepala Puskesmas Panggul

Mei 2011

dr. S U H A R T O N O NIP. 19590906 198803 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PANGGULJln. Raya Panggul No: 21 Telp. (0355) 651021 Kode Pos 66364 SURAT PENUGASANNomo2: 870/ /406.052.01.91/2011

I. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan : dr. SUHARTONO : 19590906 198803 1 009 : Pembina / IV.a : Kepala Puskesmas Panggul

II. Dengan ini menugaskan : Nama NIP. NRPTT Pangkat / Gol Jabatan : PRAMUDYA AFIAT : 197601182007011008 : Pengatur Muda / II.a : Petugas Administrasi

Untuk melaksanakan tugas sebagai Bendahara Di Puskesmas Panggul mulai tanggal

Demikian surat penugasan ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL

dr. SUHARTONO Pembina NIP. 19590906 198803 1 009

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

Nama NIP Jabatan Rumusan Jabatan

: Sudarji : 510 106 389 : Petugas Administrasi : Penanganan Tata Usaha dan Bendahara Puskesmas

Fungsi : Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pelayanan administrasi, penyelengaraan keuangan.

Tugas Pokok : Melaksanakan administrasi keuangan / dana Operasional Melaksanakan administrasi gaji Pegawai Melaksanakan rencana pengunaan keuangan Puskesmas Melaksanakan pembukuan keuangan dan melapokan ke Kepala Puskesmas tiap bulan, dan pemeriksaan Kas tiap tiga bulan sekali dengan berita acara. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan Kepala Puskesmas sesuai bidang tugasnya.

Mengetahui : Kepala Puskesmas Panggul,

Dr. SUHARTONO NIP. 195909061988031009

AHMAD SAFII , AMd.KepNIP.197704092008011014 PERAWAT PUSKESMAS PANGGUL

PERSYARATAN KENAIKAN TINGKAT

DUPAKAHMAD SAFII , AMd.KepPERAWAT PUSKESMAS PANGGUL MASA PENILAIAN JANUARI s.d JUNI 2011