CHOLEDOCHOLITHIASIS

( Iin Widya Ningsi, Ria Sulistiani, Erlin Syahril )

I. PENDAHULUAN

Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya

obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common

bile duct) . Normal cairan empedu mengandung70% garam empedu (terutama asam

cholic dan asam chenodeoxycholic), 22% fosfolipid(lesitin), 4% kolesterol, 3%

protein dan 0.3% bilirubin. (1)

Batu empedu ini dibagi menjadi dua tipe besar,: yaitu batu kolesterol dan batu

pigmen. Batu kolesterol mengandungi >50% monohidrat kolesterol dan campuran

garam kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak. Batu pigmen terdiri dari

garam bilirubin kalsium dan < 20% kolesterol. (2)

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penderita batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun,

sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan

menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung

pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang

mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor

papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan

pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang

berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda cholestasis

ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi dan timbul gejala cholangitis.(2,3,4)

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Dilaporkan bahwa 700.000 koleksistektomi dilakukan setiap tahun di Amerika

Serikat dengan 4,6-20% pasien adalah choledocholithiasis karena batu empedu.

Penyakit ini meningkat pada usia lebih 60 tahun (30-50%). Kejadian batu empedu di

AS 10-20% dimana penderita usia lebih dari 60 tahun mencapai 40%. Secara

1

international, insiden ini meningkat dengan adanya infeksi penyakit seperti Ascaris

lumbricoides.Prevelansi choledocholithiasis lebih banyak terjadi pada pria

dibandingkan wanita.(5)

III. ANATOMI

Saluran Empedu (Ductus Choledocus) berukuran sekitar 8 cm dan

merupakan penyatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Saluran

empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari

permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Selanjutnya, Duktus hepatikus

akan bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus choledochus. Pada

banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk

ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran

dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal sfingter Oddi. (6,7)

Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi

metabolik hati dan produksi sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Asam-

asam empedu dibentuk dari kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur

cincin hidroksilasi dan bersifat larut dalam air akibat konjugasi dengan glisin, taurin

dan sulfat. Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi

lemak, membantu kerja enzim pankreas dan penyerapan lemak intraluminal

Empedu di sekresi secara terus menerus oleh sel hati atau hepatocyte yang

mengsekresi asam empedu, kolesterol dan bahan organik lain masuk ke saluran

canaliculi ke septa interlobular dan masuk ke dalam saluran terminal empedu yang

kecil dalam hati. Empedu yang disekresi akan memasuki duodenum dan kandung

empedu melalui duktus sistikus.(6,7)

Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak di

bawah lobus kanan hati. Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan

memekatkan empedu. Kandung empedu dapat menampung ± 50 ml cairan empedu

dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.

2

Dikutip dari kepustakaan 13

IV. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Choledocholithiasis terjadi karena adanya batu di duktus choledochus. Batu

empedu itu sendiri dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :(8)

1. Tipe kolesterol

Tipe kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.Terjadinya batu

kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol

berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.

Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol :

1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu

2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol

3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.(3,8)

Batu kolesterol bisa terbentuk disebabkan oleh supernaturasi atau konsentrasi

kolesterol yang melebihi kapisitas kelarutan dalam empedu sehingga terbentuk

kolesterol kristalin monohidrat yang padat..(3)

2. Tipe pigmen

3

Tipe pigmen empedu adalah campuran kompleks abnormal garam kalsium yang

tidak terlarut dari unconjugated bilirubin dengan garam kalsium inorganik, yang

dimulai dengan peningkatan uncojugated bilirubin akibat infeksi saluran empedu

oleh microbial β-glucuronidases sehingga meningkatkan pembentukkan batu

pigmen :(3,8)

Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-

bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat

proses hemolitik atau infeksi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke

dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi

bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin.

Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.

Choledocholithiasis terjadi akibat dari pembentukan batu di duktus

choledochus (CBD). Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,

akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolism yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan

infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu.Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supernaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengedapan

unsur tersebut.Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam

pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.

Bactibilia, ketidakseimbangan pH, meningkatkan ekskresi bilirubin dan pembetukan

lumpur adalah salah satu faktor utama pemikiran untuk mengarahkan pembentukan

batu.(9)

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.Pada

kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan

batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengedapan kolesterol

adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak sekresi garam-garam

4

empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu.

Jumlah kolesterol dalam empedu sebagianditentukan oleh jumlah lemak yang

dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk

metabolisma lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet

tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami batu empedu.(9)

Batu empedu dibedakan dengan komposisi kimianya.Kolesterol terutama

terdiri batu kolesterol, batu pigmen hitam terutama pigmen dan batu pigmen coklat

terbuat dari campuran pigmen dan lipid empedu. Obstruksi dari duktus choledochus

dengan batu empedu menyebabkan gejala dan komplikasi yang termasuk rasa sakit,

ikterus, kolangitis, pankreatitis dan sepsis.(9)

V. DIAGNOSIS

1. GAMBARAN KLINIS

Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent

stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru

memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya

sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan

sumbatan total.(2,8)

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis

akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat

spesifik. Sekitar ¾ penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas

berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.Lokasi nyeri bisa juga di kiri

dan prekordial.Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga

membuat gelisah penderita.Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang

menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada

palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.(2,8)

Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau

5

berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat

dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.(8)

2. GAMBARAN RADIOLOGI

A. Foto polos abdomen

Pada kasus yang berat, foto polos abdomen dapat memberikan gambaran batu

radiopaque atau kalsifikasi pada kandung empedu yang bisa disertai gas di dalam

lumen kandung empedu pada regio hipokondrium kanan.

Gambar 2 – Tampak radiopaque di regio RUQ dipercayai batu di dalam kandung

empedu (dikutip dari kepustakaan 9)

B. Ultrasonografi Abdomen.

Pemeriksaan non invasif yang paling baik untuk mendeteksi batu empedu

terutama dalam kandung empedu dengan menggunakan ultrasonografi abdomen

mempunyai spesifikasi dan sensitivitas tinggi (90-95%).USG merupakan prosedur

6

yang menggunakan gelombang suara dalam membentuk image dari organ-organ. Ini

merupakan prosedur simpel dan tidak memerlukan persiapan yang khusus dan tidak

menggunakan radiasi pengion dan dapat memberi informasi yang akurat.(10)

Gambar 3 – Tampak dilatasi duktus choledochus -panah kecil hitam) di hepar,

menandakan adanya obstruksi (dikutip dari kepustakaan 11)

7

Gambar 4 – Tampak batu di -panah kecil) disertai dilatasi dari duktus choledochus.

(dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 5 – tampak batu dengan ukuran 8 mm yang membentuk “acoustic shadow”

dalam saluran empedu (b): tampak penebalan pada dinding saluran empedu. (dikutip

dari kepustakaan 17)

8

Gambar 6 – Batu saluran empedu (A): Echogenic batu dengan “acoustic shadow”

posterior dalam saluran empedu yang mengalami dilatasi (B): pada pasien yang sama,

tampak gambaran yang lebih jelas dari batu saluran empedu yang membentuk

“acoustic shadow”. (dikutip dari kepustakaan 17)

C. CT-Scan Abdominal

CT-Scan Abdominal sangat akurat dalam mendeteksi obstruksi pohon empedu

dan dilatasi duktus, baik intrahepatic dan extrahepatic.CT scan memiliki sensitivitas

75-90% dalam deteksi batu duktus koledokus, yang merupakan alat penting dalam

9

evaluasi pasien dengan penyakit kuning. Hal ini dikarenakan CT-Scan mampu

menentukan tingkat obstruksi dan memberikan informasi tentang struktur sekitarnya,

terutama pankreas. (5,9,12,15)

Gambaran CT untuk choledocholithiasis yaitu :(4)

-Target sign: lebih rendah dan berada di sekelilingi empedu atau mukosa.

-Rim sign : densitas batu berada diluar garis kulit yang tipis.

-Crescent sign: gambaran kalsifikasi batu berbentuk bulan sabit

Gambar 7 – Penyangatan kontras pada CT axial menunjukkan multipel batu(tanda

panah). (dikutip dari kepustakaan 13)

D. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

Teknik ini memberikan gambar, seperti di bawah ini, berasal dari sifat magnet

yang berbeda dari berbagai jaringan. Gadolinium digunakan sebagai kontras untuk tes

ini.(9,12,14)

Ini adalah alat invasif dengan akurasi 97%, 92% sensitivitas, dan spesifisitas

100%.duktus choledochus.Hal ini meningkatkan dengan munculnya urutan baru

dalam pencitraan dari duktus choledochus. Biaya, ketidaknyamanan, dan keterbatasan

10

(misalnya, obesitas, kehadiran benda logam, misalnya, alat pacu jantung) adalah

beberapa kelemahan.(9)

Gambar 8 - Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

menggambarkan duktus choledochus dan duktus hepatika komunis yang

penuh dengan batu, dilihat ada filling defect.(dikutip dari kepustakaan 9)

11

Gambar 9 - Pemeriksaan MRCP tampak batu di duktus choledochus empedu.

( dikutip dari kepustakaan 14)

E. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP adalah standar emas untuk mendeteksi batu empedu di duktus

choledochus dan memiliki keuntungan sebagai terapi modalitas pilihan untuk

menghilangkan batu.(5,9,11,12)

12

Gambar 10 –A. ERCP pada pasien dengan nyeri perut, ikterus dan demam,

beberapa batu dapat terlihat dalam dilatasi duktus choledochus. B. Gambaran

tampak batu pada duktus choledochus dalam ERCP(dikutip dari kepustakaan

11 dan 13)

Gambar 11 – Posisi endoskopi menghadap papilla major pada ERCP.( dikutip dari kepustakaan 12)

13

BA

ERCP adalah teknik endoskopi untuk visualisasi dari empedu dan saluran

pancreas. Dalam prosedur ini, dokter bisa melihat sisi- endoskopi (duodenoscope)

dalam duodenum terhadap saluranpapilla (Gambar 11). Duodenoskopi dirancang

khusus untuk memudahkan penempatan aksesoris endoskopik ke dalam empedu dan

saluran pankreas . Aksesoris endoskopik dapat dimasukkan melalui duodenum ke

dalam empedu dan saluran pankreas (Gambar 11).Sebuah kateter digunakan untuk

menyuntikkan kontras ke kedua saluran pankreas dan empedu untuk mendapatkan

gambar x-ray menggunakan fluoroskopi . Selama prosedur ini, dokter dapat melihat

dua set gambar, gambar endoskopik dari duodenum dan saluran utama papilla , dan

pencitra fluoroskopik dari empedu dan saluran pankreas.(5,9,12,13)

F. Ultrasonik Endoskopi

Ini adalah pengenalan probe ultrasonik frekuensi-tinggi (7,5-12 MHz) ke

duodenum di bawah bimbingan endoskopi. Sebuah balon berisi air yang digunakan

untuk menyediakan jendela akustik.Sensitivitas dan spesifisitas deteksi batu duktus

choledochus dilaporkan sekitar kisaran 85-100%.(9,12).

Gambar 12 – Gambaran ultrasonik endoskopi.(dikutip dari kepustakaan12)

14

VI. DIAGNOSIS BANDING

Mirizzi’s syndrome

Mirrizi’s syndrome adalah sindrom yang disebabkan karena cholesistitis

kronik dan karena adanya batu yang menyebabkan stenosis duktus koledokus.

Gejala yang muncul pada sindrom ini tidak khas, tapi dapat muncul gejala

seperti ikterus, nyeri perut kuadran kanan atas, dan bisa juga terjadi peningkatan

bilirubin. Penatalaksanaannya yaitu berupa laparatomi. (13)

Gambar 13- Foto ERCP, tampak bayangan radioopak (tanda panah), menunjukkan

batu di duktus sistikus.(dikutip dari kepustakaan 13)

VII. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan Medis

Beberapa modalitas yang berbeda tersedia untuk pengobatan non operasi dari

choledocholithiasis.Tujuan pengobatan adalah untuk mengambil batu, namun jika hal

ini tidak memungkinan, maka tujuan lainnya adalah untuk menyediakan drainase bagi

saluran empedu yang menyumbat meningkatkan kondisi pasien sambil menunggu

15

intervensi bedah definitif. Prosedur ini juga dapat dilakukan pasca operasi untuk

membuang batu masih menyumbat.(5,9)

1.1 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP digunakan awalnya sebagai prosedur diagnostik. Setelah kehadiran

choledocholithiasis dikonfirmasi (batu awal atau sisa), pilihan terapi tergantung pada

ukuran dan lokasi batu.(1,9)

Batu dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm lolos secara spontan dalam waktu 48

jam. Batu yang berdiameter 1-2 cm membutuhkan ekstraksi dengan keranjang atau

kateter Fogarty di samping sfingterotomi tersebut. Batu dengan diameter lebih besar

dari 2 cm diameter biasanya membutuhkan perawatan lebih lanjut; lithotripsy atau

penghancuran secara kimiawi (batu kolesterol) dengan asam monooctanoin melalui

tabung nasobiliary telah dipertimbangkan. Jika ekstraksi batu tidak berhasil, prosedur

drainase empedu, baik internal maupun eksternal, dilakukan.(5)

1.2 Percutaneous extraction

Hal ini dilakukan setelah temuan diagnostik PTC telah diketahui keberadaan

batu duktus choledochus.Sebuah kateter empedu eksternal ditempatkan, dan saluran

yang membesar selama beberapa minggu (2-6 minggu) sampai dengan ukuran 16F

dengan penempatan kateter semakin besar.Batu-batu itu kemudian diekstraksi

menggunakan keranjang Dormia atau choledochoscope sebuah batu atau beberapa

fragmen bisa terperangkap di dalam keranjang dan melewati sfingter dari Oddi ke

duodenum.Prosedur ini mungkin perlu dilakukan berkali-kali.(5,9)

Tingkat morbiditas adalah sekitar 10%, dan tingkat kematian adalah

1%.Komplikasi termasuk perdarahan, cedera duktus, kebocoran empedu, dan

primary. Tingkat keberhasilan 75-85 Prosedur merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan koagulopati.(5,9)

16

1.3 Extracorporeal shock wave lithotripsy

Prosedur ini telah terutama digunakan sebagai tambahan untuk sfingterotomi

dan pendekatan perkutan.

Ini membawa tingkat kegagalan yang tinggi (95%) bila digunakan sendiri dan

memiliki tingkat komplikasi yang tinggi (19%). Komplikasi meliputi sakit empedu

(13%), primary (5%), hemobilia (5%), ileus (2,5%), dan komplikasi yang berkaitan

dengan prosedur itu sendiri (13%).(5,9,16)

2. Perawatan Bedah

Pembedahan mungkin diperlukan untuk batu duktus choledochus yang

ditemukan sebelum operasi atau intraoperasi.Sisa batu di duktus choledochus pasca

operasi biasanya ditangani dengan endoskopi atau radiologi intervensi. Jika kedua

metode gagal, dilakukan bedah choledocholithiasis berupa : (1) eksplorasi duktus

choledochus, dan (2) pengangkatan kandung empedu. Eksplorasi dari duktus

choledochus harus mencakup pembersihan dari batu dan kadang-kadang disertai

dengan prosedur drainase.(5,9)

Contoh prosedur bedah

Open choledochotomy

Transcystic exploration

Contoh drainase prosedur

Transduodenal spincteroplasty choledochoduodenostomy

Choledochojejunostomy

3. Obat

Obat-obatan digunakan sebagai tambahan dalam pengelolaan

choledocholithiasis. (5,9)

17

1. Antibiotik : piperrasilin(pipracil),piperasilin dan tazobactam(zosyn),

mezlocillin(mezlin)

2. Agen gastrointestinal : sulralfat (carafate)

3. Histamin-2 reseptor antagonis : ranitidin (zantac)

4. Antikoagulan : Heparin

5. Proton pump inhibitor : omeprazole(prilosec)

VIII. KOMPLIKASI

Jika batu empedu tidak di keluarkan dan menghambat duktus choledochus,

komplikasi yang akan terjadi adalah ;(5)

Kolangitis, dan kadang disertai sepsis

Pankreatitis

Bile duct injury dan sirosis

Liver dysfunction/failure

Fistula billiary enteric

IX. PROGNOSIS

Prognosis choledocholithiasis tergantung pada gejala klinis dan berat

komplikasinya.Choledocholithiasis dengan endoskopik atau pembedahan, maka

prognosisnya baik. Tanpa pengobatan 55% pasien mengalami komplikasi. (5,9)

18