Oleh karena setiap kasus ditentukan adanya fakta yang mednkung suatu tuntutan, maka

diperlukan pencatatan yang jelas dan relevan. Pencatatan diperlukan secara jelas, benar, dan

jelas sehingga dapat dipahami.

Vestal, K.W (1995) memberikan pedoman guna mencegah terjadinya malpraktik, sebagai

berikut :

1.      Berikan kasih sayang kepada pasien sebagaimana anda mengasihi diri sendiri. Layani pasien

dan keluarganya dengan jujur dan penuh rasa hormat.

2.      Gunakan pengetahuan keperawatan untuk menetapkan diagnosa keperawatan yang tepat dan

laksanakan intervensi keperawatan yang diperlukan. Perawat mempunyai kewajiban untuk

menyusun pengkajian dan melaksanakan pengkajian dengan benar.

3.      Utamakan kepentingan pasien. Jika tim kesehatan lainnya ragu-ragu terhadap tindakan yang

akan dilakukan atau kurang merespon terhadap perubahan kondisi pasien, diskusikan

bersama dengan tim keperawatan guna memberikan masukan yang diperlukan bagi tim

kesehatan lainnya.

4.      Tanyakan saran/order yang diberikan oleh dokter jika : Perintah tidak jelas,masalah itu

ditanyakan oleh pasien atau pasien menolak, tindakan yang meragukan atau tidak tepat

sehubungan dengan perubahan dari kondisi kesehatan pasien. Terima perintah dengan jelas

dan tertulis.

5.      Tingkatkan kemampuan anda secara terus menerus, sehingga pengetahuan/kemampuan yang

dimiliki senantiasa up-to-date. Ikuti perkemangan yang terbaru yang terjadi di lapangan

pekerjaan dan bekerjalah berdasarkan pedoman yang berlaku.

6.      Jangan melakukan tindakan dimana tindakan itu belum anda kuasai.

7.      Laksanakan asuhan keperawatan berdasarkan model proses keperawatan. Hindari kekurang

hati-hatian dalam memberikan asuhan keperawatan.

8.      Catatlah rencana keperawatan dan respon pasien selama dalam asuhan keperawatan.

Nyatakanlah secara jelas dan lengkap. Catatlah sesegera mungkin fakta yang anda observasi

secara jelas.

9.      Lakukan konsultasi dengan anggota tim lainnya. Biasakan bekerja berdasarkan kebijakan

organisasi/rumah sakit dan prosedur tindakan yang berlaku.

10.  Pelimpahan tugas secara bijaksana, dan ketahui lingkup tugas masing-masing. Jangan pernah

menerima atau meminta orang lain menerima tanggung jawab yang tidak dapat anda tangani.

Manfaat rekam medis antara lain:

1. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.

2. Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

3. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.

4. Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber  informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

5. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.

6. Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.