HUBUNGAN KEKERABATAN

I. Keterangan Perorangan

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

6 Pendidikan Terakhir

*) Coret yang tidak perlu

II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di Lingkungan Kementerian

Keuangan? Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

UNIT DI

KEMENTERIAN KEUANGAN

HUBUNGAN

KEKERABATAN**

1 2 3 4 5 6

**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung, bapak/ibu

mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung dari bapak/ibu mertua, saudara sepupu)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. …………………..,…………………2013 …………………………………………