PowerPoint Presentation

HUBUNGAN DIABETES MELITUSDENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONERDIABETES MELITUSDiabetes mellitus adalah suatu ganguan metabolism yang secara genetis dan klinis dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, yang ditandai dengan hiperglikemia puasa dan post prandial karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuatGejala Klinis Diabetes MelitusKehilangan Glukosa dalam urin -> Tingginya Glukosa dalam urin pengeluaran urin meningkat (poliuri) Dehidrasi Rasa Haus Konsumsi Air lebih banyak (polidipsi)Ketidakmampuan insulin juga mempengaruhi metabolisme protein, karbohidrat dan lemak Insulin hormon anabolik mendorong penyimpanan lemak dan protein kekurangan insulin BB < dan Nafsu makan > (polifagia)

5

PENYAKIT JANTUNG KORONERPenyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses atherosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanyaFAKTOR RESIKO

GEJALA DAN TANDA PENYAKIT PJKPalpitasi -> sponta atau pencetus yg menambah iskemiaSesak nafas -> nafas pendek aktifitas berat -> Makin lama makin sesakAngina pektoris -> Asimtomatik, Simptomatik (SAP, UAP, PAP), Infark Miokard AkutFaktor resiko PJK -> hipertensi, hiperlipidemia, diabetes militus, sampai dengan penemuan kelainan jantung seperti kardionegali, gallopHUBUNGAN DIBETES MELITUS DAN PENYAKIT JANTUNG KORONERPenyulit makrovaskular Multifaktorial Hiperglikemi, hiperlipidemi, stres oksidatif, penuaan dini, hiperinsulinemi dan atau hiperproinsulinemi, proses koagulasi dan Fibrinolisis

Pada DM Resiko meningkat 4-8x

DM dapat mempengaruhi otot jantung secara independen selain arterosklerosis dini arteri koroner fibrosis interstisial, kolagen dan hipertrofi sel-sel otot jantung

Tingkat seluler gangguan kalsium, perubahan struktur troponin T, aktivitas pyruvate kinase -> gangguan kontraksi jantung, relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan end-diastolic -> kardiomiopati restriktifHIPERGLIKEMI Hiperglikemi kronik -> glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA -> perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA -> perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin.

Hiperglikemi meningkatkan aktivasi protein kinase C (PKC) intraseluler sehingga -> gangguan NADPH pool -> produksi NO turun

Overekspresi growth factors -> proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah -> neovaskularisasi.

Hiperglikemi -> sintesis diacylglyerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan kadar DAG akan meningkatkan aktivitas protein kinase C (PKC) -> VasokonstriksiHIPERGLIKEMISel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres oksidatif. Keadaan hiperglikemi -> stres oksidatif dan peningkatan oxidized lipoprotein, terutama small dense LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik.

Hiperglikemi akan disertai dengan tendensi protrombotik dan aggregasi platelet RESISTENSI INSULIN DAN HIPERINSULINEMI Reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II -> IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik -> komplikasi vaskular

Defisiensi insulin dan hiperglikemi kronik -> protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol (DAG) yang berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksiHIPERAMILINEMI Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. .

Amiloidosis ( penumpukan endapan amilin) -> lama dan beratnya resistensi insulin dan DM tipe 2 -> penumpukan endapan amilin didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan fungsinya dalam mensekresi insulin

Amilin -> lipolisis dan merupakan salah satu mediator terjadinya resistensi insulin.

Amylin binding site -> korteks ginjal > mengaktivasi RAAS dengan akibat terjadinya peningkatan kadar rennin dan aldosteron.amiloid (intermediate sized toxic amyloid particles = ISTAPs) -> sitotoksik terhadap sel-sel beta pankreas -> apoptosis dengan cara merusak membran sel beta pankreasINFLAMASI Berbagai pertanda inflamasi telah ditemukan didalam lesi aterosklerosis

Sitokin & growth factors yang dilepaskan oleh makrofag dan T cells.

Sitokin -> sintesis Platelet Activating Factor (PAF), merangsang lipolisis, ekspresi molekul2 adhesi dan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan didalam sel-sel endotel.TROMBOSIS/FIBRINOLISIS Diabetes Melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan fibrinolisis

Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan PAI-1 baik didalam plasma maupun didalam plak aterosklerotik akan menyebabkan penurunan urokinase dan meningkatkan aggregasi platelet

Peningkatan PAI-1 baik didalam plasma maupun didalam plak aterosklerotik -> menghambat migrasi sel otot polos pembuluh darah & penurunan ekspresi urokinase didalam dinding pembuluh darah dan plak aterosklerotik.

Terjadinya proteolisis pada daerah fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatan aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinya ruptur plak dengan akibat terjadinya Sindrom Koroner AkutDISLIPIDEMIADislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2Peningkatan kadar VLDL atau trigliseridaPenurunan kadar HDL cholesterolTerbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenikHIPERTENSI Hipertensi disertai dengan peningkatan stres oksidatif dan aktivitas Spesies Oksigen Radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD.

Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya hipertensiHIPERHOMOSISTEINEMI DM tipe 1 & DM tipe 2 -> polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase -> hiperhomosisteinemi. Polimorfisme gen -> kekurangan asam folat didalam dietnyaHiperhomosisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat. Homosistein terutama mengalami peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjalPeningkatan kadar homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulusHiperhomosisteinemi dapat menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi glutathione peroxidase (GPx)MANIFESTASI KLINISAngina pektoris :Rasa nyeri dada, rasa tidak enak di dada, rahang, bahu, punggung ataupun lengan dan sesak nafas -> latihan fisik atau adanya stres -> berkurang bila istirahat atau obat nitrogliserin.

Angina Pektroris tidak stabil :Nyeri timbul untuk pertama kali, atau bila Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang lebih ringan dibanding sebelumnya. Serangan nyeri dada yang mendadak dan lebih berat, serangannya lebih lama dan lebih sering Keadaan ini harus diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat, bahkan menjadi infark miokard. Tidak berkurang dengan istirahat maupun obat.Angina Prinzmetal :Nyeri dada yang disebabkan oleh spasme arteri koronaria, sering timpul pada waktu istirahat tidak berkaita dengan kegiatan jasmana dan kadang-kadang siklik yaitu berulang pada waktu yang sama setiap harinya

Infark miokard :Secara klinis infark miokard ditandai dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun lebih berat dan berlangsung lebih lama sampai beberapa jam. Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihan dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat dibawah lidah terjadi tanpa dicetuskan oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaian nitratKadang-kadang gejala bisa berupa sesak nafas, atau sinkope (kehilangan kesadaran)Nyeri umumnya lebih lama >30 menit atau lebih dan lebih berat, dan 20-25% dapat terjadi tanpa nyeri dada. IMA bisa nonQ MI (NSTEMI) dan gelombang Q MI (STEMI).

Sindrom koroner akut :Spektrum klinis yang terjadi mulai dari Angina Pektoris tidak stabil sampai terjadi Infark Miokard Akut.

Gejala Penderita DMPada penderita DM, terjadinya iskemi atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (Angina Pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada penderita DM diduga disebabkan karena :Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri Penurunan kadar b endorphin Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.

DIAGNOSISAnamnesis dan pemeriksaan fisik

DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung.

Sedangkan pada penderita DM dengan SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe deffort atau dispepsia.

DIAGNOSISPemeriksaan LabDarah rutin Kadar gula darah puasaProfil lipid :Kolesterol totalHDL kolesterolLDL kolesterolTrigliseridaEnzim2 jantungC-reactive protein (CRP)Mikroalbuminuri atau proteinuriElektrokardiografiUji latih (Treadmill test)Pemeriksaan foto dadaEkhokardiografiPemeriksaan baku emas adalah angiografi koroner (kateterisasi)

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pemeriksaan2 sebagai berikutElektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DMUji latih (Treadmill test) dilakukan terhadap penderita DM dengan :-Gejala-gejala angina pektoris-Dyspnoe deffort-Gejala2 gastrointestinal EKG istirahat menunjukkan tanda2 iskemi atau infark miokardDisertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotisDisertai adanya 2 atau lebih faktor2 risiko kardiovaskular sebagai berikut :-Kolesterol total 240 mg/dl-LDL kolesterol 160 mg/dl-HDL kolesterol 35 mg/dl-Tekanan darah > 140/90 mmHg-Merokok-Riwayat keluarga menderita PJK-Mikroalbuminuri atau proteinuri

PENATALAKSANAANNParameterTarget yang harus dicapai1.Kontrol glikemik :- A1C< 7 %Kadar glukosa darah preprandial90 130 mg/dl (5.0 7.2 mmol/l)Kadar glukosa darah postprandial< 180 mg/dl (< 10.0 mmol/l)2.Tekanan darah< 130/80 mmHg3.Lipid :LDL< 100 mg/dl (< 2.6 mmol/l)Trigliserida< 150 mg/dl (< 1.7 mmol/l)HDL> 40 mg/dl (>1.1 mmol/l)TATALAKSANAPenurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif , yaitu meliputi : Pengobatan hiperglikemi dengan diet, obat-obat hipoglikemik oral atau insulin, antara lainGolongan SulfonilureaGolongan BiguanidGolongan TiazolidinedionAlfa Glukosidase InhibitorInsulinTATALAKSANAPengobatan terhadap dislipidemi

TATALAKSANAPengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, Angiotensin Receptor Blockers (ARB) atau b blocker dan diuretik.

TATALAKSANAPengobatan iskemia dan infarkNitrogliserinAce InhibitorB Blocker. Calcium Channel BlockerDigitalis Diuretic

Angioplasty -> Penyempitan aterosklerosis bermakna yang resisten terhadap terapi medis. Angioplasti dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dengan bantuan fluoroskopi.

Revaskularisasi Bedah dilakukan pada vena safena magna tungkai dan arteri mamaria interna kiri (LIMA) dari rongga dada. Pada pencangkokan pintas dengan vena safena, satu ujung dari vene ini disambung ke aorta asenden dan ujung lain pada bagian pembuluh darah distal sumbatanMemakai LIMA, ujung awal dari arteria mamaria interna kiri biasanya tetap utuh dan ujung distalnya dipotong dan dianastomosiskan ke arteria koronaria