- formulir pendaftaran calon mitra nasabah 3i-networks untuk input data di aplikasi 3imobiss dan car...
TRANSCRIPT
DATA CALON MITRA & NASABAH 3I-NETWORKS UNTUK INPUT DATA ON LINE
1. Nama lengkap (sesuai Identitas) : ………………………………………………………………………………………………… 2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………… 3. Jenis Kelamim : L / P 4. Agama : ……………………………………………………….. 5. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….
RT ……. RW …….. Kode Pos : …………………… Desa/Kelurahan : …………………………………………………………. Kecamatan : …………………………………………………………. Kab./Kota : …………………………………………………………. Propinsi : ………………………………………………………….
6. Alamat Korespondesi : ………………………………………………………………………………………………. RT ……. RW …….. Kode Pos : …………………… Desa/Kelurahan : …………………………………………………………. Kecamatan : …………………………………………………………. Kab./Kota : …………………………………………………………. Propinsi : ………………………………………………………….
7. No Identitas KTP/SIM/Paspor : ……………………………………………………………………………………………….. 8. Nomor Handphone : ……………………………………………………………………………………………….. 9. Alamat Email : ……………………………………………………………………………………………….. 10. Pekerjaan : ……………………………………… Jabatan : ……………………………………….. 11. Penghasilan pertahun : < 100 Juta / 100 – 500 Juta / 500-1M / > 1 M 12. Tinggi dan Berat Badan : ………………….. cm …………….. kg 13. Data Ahli Waris :
Nama Lengkap L / P Tgl/Bln/Thn Lhr Hubungan % Bagian
14. Nomor NPWP (jika ada) : ………………………………………………………………………………………………… 15. DATA BANK :
- Nomor Rekening : ……………………………………………………….. - Nama Pemilik Rekening : ……………………………………………………….. - Nama Bank : ………………………………………………………..
16. Jika Tertanggung Bukan Diri Sendiri : - Nama Calong Tertanggung : ………………………………………………………………………………………………… - Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………… - Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………….. - No. Indentitas KTP/SIM/PASPOR/Akta Kelahiran : ………………………………………………………….. - Perkerjaan : ……………………………………….. Jabatan : ………………………………………. - Tinggi dan Berat Badan : ……………… cm ……………… kg - Hubungang antara CPP dengan CT : …………………………………………………………………………………….
17. Penempatan dipohon Jaringan : LEADER 1 : ………………………………………...................................... No. ID : ………………….. REFERENSI : …………………………………………………………………………… No. ID : …………………..
Catatan : - Data jika pada saat prospek tidak ada singal atao off line - CPP : Calon Pemegang Polis, CT : Calon Tertanggung