HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES MELLITUS

Bachtiar Arif N.H

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S M• Usia : 61 tahun• Agama : Islam• Status : Menikah• Pekerjaan : Swasta• Alamat : Kantor Dekopinda,

Sidorejo. Salatiga• Tanggal Masuk RS : 03 Februari 2015• Tanggal Keluar RS : 09 Februari 2015

PERJALANAN PENYAKIT

• RPS– Pasien datang dengan keadaan badan terasa

lemas, gemetaran, mual, muntah dan pusing. Ssebelumnya pasien mengkonsumsi obat rutin untuk diabetes (gluotika dan glimepirid).

• RPD – Pasien telah menderita diabetes selama 8 bulan.

• RPK – Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit serupa

PEMERIKSAAN FISIK• KU : CM, Lemas• TD :130/80 mmHg• HR :76x/menit• RR :18x/menit• T :36,5OC• Mata :Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)• Leher :Perbesaran limfonodi (-), trachea deviasi (-), JVP R+1• Thorax :simetris, ketinggalan gerak (-)• Pulmo :vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)• Cor :S1S2 reguler (+), Bising (-)• Abdomen :Perut datar, tympani, nyeri tekan (-), peristaltic usus

(+) Normal, perbesaran hepar (-), perbesaran lien (-)• Ekstremitas :Akral hagat (+), CRT < 2 detik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium• AL :6,04 x 103 μ/L• AE :3,82 x 103 μ/L• Hb :11,5 g/dl• HT :33,7 g/dl• GDS :20 mg/dl• Ureum :22 mg/dl• Creatinin :1,0 mg/dl• SGOT:54 u/e• SGPT :19 u/e

Diagnosis

• Hipoglikemia Diabetes Mellitus• Insufisiensi hepar

Terapi

• Infus D10% 20 tpm• Inj. Ranitdin 2x1 amp• Inj. Ondansetron 3x1 amp• Ulsafat syr 3x1 sdm• Betahistine 3x1• Donperidon 3 x 1

Masalah yang dikaji

• Termasuk dalam klasifikasi hipoglikemia apakah pada pasien tersebut?

• Penyebab hipoglikemi pada pasien tersebut?• Mekanisme fisiologis hipoglikemi pada pasien

tersebut?• Penatalaksanaan pada kasus diabetes dengan

hipoglikemia?• Komplikasi yang mungkin terjadi?

Definisi

• Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah dibawah nilai normal

• Pada individu normal, sesudah puasa semalam kadar glukosa darah jarang lebih rendah dari 4 mmol/L, tetapi kadar kurang dari 50 mg% (2,8 mmol/L) pernah dilaporkan dijumpai sesudah puasa yang berlangsung lebih lama

• Respon regulasi non- pancreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma ≤ 63 mg% (3,5 mmol/L).

KlasifikasiBerdasarkan durasi timbulnya :

– Hipoglikemia akutPenurunan cepat glukosa plasma sampai kadar rendah.

– Hipoglikemia kronis Penurunan relatif lambat glukosa plasma di sebabkan turunnya produksi glukosa hati sebagai respon terhadap hiperinsulinemia.

Pada diabetes, hipoglikemia juga sering didefinisikan sesuai dengan gambaran klinisnya. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple1. Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma

yang rendah.2. Kadar glukosa darah yang rendah (< 3mmol/L hipoglikemia pada

diabetes).3. Hilangnya secara cepat, keluhan-keluhan sesudah kelainan

biokimiawi dikoreksi.

Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut

Ringan Simptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata

Sedang Simptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari- hari yang nyata

Berat Sering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri.1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi

parenteral.2. Membutuhkan terapi parenteral (glucagon intramuscular atau

glukosa intravena)3. Disertai dengan koma atau kejang.

Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia

• Reaksi insulin• Asupan makanan yang tidak memada• Aktivitas fisik• Gangguan kontraregulasi glukosa pada

diabetes

Overdosis sulfonilurea

• Tiap sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia. Klorpopamid dengan waktu paruh yang panjang (35 jam) adalah penyebab tersering golongan ini. Pasien-pasien tua terutama mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan hati khususnya rentan terhadap hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea

• Bila pasien juga mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau beberapa sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata memanjang.

• Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara sembunyi-sembunyi– Biasanya terjadi pada orang yang gangguan

psikiatris.• Hipoglikemia autoimun– Hipoglikemia autoimun itu terjadi akibat tingginya

antibodi yang mampu bereaksi dengan insulin endogen yang menyebabkan hipoglikemia

Hipoglikemia induksi pentamidin

• Semakin sering pemakaian atau penggunaan pentamidin untuk pengobatan infeksi pneumocystic carinii pada pasien-pasien AIDS, makin sering timbul laporan kasus hipoglikemia induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut tampaknya adalah efek litik obat pada sel-sel β, yang menimbulkan hiperinsulinemia akut pada sekitar 10-20% pasien yang mendapat obat

Pada Pasien ini termasuk dalam klasifikasi hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia yang akut serta derajatnya berat karena pasien sangat lemas, sehinga pasien tidak mampu mengatasi sendiri dan membutuhkan terapi parenteral karena rasa mual, dan muntah pada pasien yang terus menerus

Faktor Predisposisi atau Presipitasi kejadian Hipoglikemia

1. Kadar insulin yang berlebihan Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien; ketidaksesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup;

deliberate overdose (factitious hipoglikemia) Peningkatan bioavailibilitas insulin, absorbsi yang lebih cepat (aktivitas jasmani,gagal ginjal (clearance insulin

berkurang)2. Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone counter-regulatory : penyakit Addison; hipopituitarisme Penurunan berat badan Latihan jasmani, post partum, variasi siklus menstruasi.3. Asupan karbohidrat berkurang Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang Diet slimming, anorexia nervos Muntah, gastroparesis Menyusui4. Lain lain

Absorbsi makanan yang cepat, pemulihan glikogen otot.Alkohol, obat (salisilat, sulfonamide, meningkatkan kerja sulfonylurea, penyebat β non selektif, pentamidin)

• Pada pasien ini kemungkinan penyebab dari hipoglikemi adalah karena asupan karbohidrat yang berkurang. Nafsu makan pasien sebelum terjadi hipoglikmia sempat turun, dan pasien merasakan mual dan muntah terus menerus. Namun pasien tetap mengkonsumsi obat diabetesnya secara rutin sehingga kadar glukosa dalam darah pasien turun,

Mekanisme Hipoglikemia

• Kelebihan insulin biasanya terjadi akibat terlalu tingginya dosis insulin atau obat antidiabetes oral yang di gunakan selama pengobatan diabetes melitus.

• Adanya gangguan pada hati yang menyebabkan penurunan pemecahan asam amino

Mekanisme Fisiologis

Mekanisme fisiologis pada keadaan hipoglikemia disebut sebagai mekanisme kontra regulator1. hormon glukagon dan epinefrin disekresikan saat timbul

hipoglikemia akut2. Glukagon yang hanya bekerja di hati, mula-mula

meningkatkan reaksi glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis

3. Epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dn glukoneogenesis di hati, juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot

• Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (prekursor) glukoneogenesis hati.

• Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal, yang pada keadaan tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh.

• Kortisol dan growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormone (panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit Addison) pada individu menimbulkan hipoglikemia yang umumnya ringan

Tatalaksana Hipoglikemia

Komplikasi

• Adapun komplikasi dari hipoglikemia yaitu edema otak atau edema serebri yang dikarenakan kejadian hipoglikemia yang lebih dari 48 jam sehingga menimbulkan squale yang menetap di otak, kerusakan jaringan otak akibat tidak adanya glukosa yang masuk ke jaringan (koma hipoglikemia), gangguan system saraf pusat karena suplai nutrisi otak menurun, kematian

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL

Terdapat 2 jenis obat hipoglikemik oral,yaitu:• SULFONILUREA• BIGUANIDA

Sulfonilurea

• Merupakan obat generasi kedua golongan sulfonylurea. Obat ini memiliki reaksi hipoglikemi yang lebih poten dibandingkan dari obat generasi pertama sebelumnya.

• Dikemas dalam bentuk tablet 1,25 ; 2,5 ; dan 5 mg. Dosis yang dianjurkan dalam perhari yaitu 5-10mg. Dosis melebihi 20 mg tidak dianjurkan.

• Mempunyai waktu paruh yaitu 1-2 jam dan efeknya bertahan selama 24 jam. Sehingga diberikan secara dosis tunggal.

Sulfonilurea terbagi menjadi 2 generasi:• -generasi I:

Tolbutamid,Tolazamid,Asetoheksimid,dan Klorpropamid

• -generasi II: Gliburid (glibenklamid),Glipizid,Gliklazid,dan Glimepird

Farmakokinetik

• Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues yang kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel β pulau langerhans pancreas,dengan cara:

-reseptor-reseptor pada permukaan spesifik sel β pancreas dapat mengikat sulfonylurea berdasarkan potensi insulinotropiknya (libenklamid memiliki afinitas tertinggi)-terjadi aktivasi dari reseptor-reseptor ini melalui rangsang dari interaksinya dengan ATP sensitive K channel pada membrane sel β→depolarisasi membran→membuka kanal Ca2+ yang kemudian masuk ke sel β→terjadi perangsangan terhadap granula berisi insulin→terjadi sekresi insulin

• Mekanisme kerja dari glimepirid yaitu dengan menutup pintu kanal k+. Sehingga terjadi depolarisasi membrane, dan akhirnya membuka pintu kanal ca++. Kemudian, akumulasi ca++ inilah yang akan memobilisasi granula granula sekretorik dari insulin dan akhirnya di eksositosis. Karena obat ini terusmenutup pintu kanal k+, maka obat ini tidak akan berpengaruh terhadap feedback negative yang diterima dari pancreas, obat ini akan terus mensekresikan insulin hingga efek dari obat ini habis. Oleh karena itu, dosis pemakaian obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian yang besar

Glukotika ( Mengandung Metformin)

• Satu-satunya golongan biguanida yang masih dipergunakan sebagai obat antidiabetes oral;Metformin dapat digunakan bersama dengan insulin atau senyawa sulfonilurea lainnya. Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea umumnya dapat ditolong dengan biguanida

Farmakokinetik

• menurunkan kadar glukosa darah tidak melalui perangsangan sekresi insulin, melainkan langsung pada hati (hepar), yaitu menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan menurunkan kecepatan glikogenolisis dan gluconeogenesis

• metformin juga meningkatkan sensivitas sel-sel tubuh terhadap insulin dengan jalan memperbaiki transport dan meningkatkan penggunaan glukose sel-sel otot dan ekstrahepatik lainnya. Metformin dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40%

• Metformin tidak merangsang sekresi insulin, oleh sebab itu hanya efektif bila terdapat insulin endogen. Karena tidak merangsang sekresi insulin, senyawa-senyawa biguanida hampir tidak pernah menyebabkan hipoglikemia

• Waktu paruh eliminasi plasma sekitar 6,2 jam, namun waktu paruh eliminasi darah sekitar 17,6 jamginjal dalam waktu 24 jam. ;Waktu paruh eliminasi plasma sekitar 6,2 jam, namun waktu paruh eliminasi darah sekitar 17,6 jam