HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN PORTALPORTAL

Dr. Rodolfo Salinas R.Dr. Rodolfo Salinas R.

PERSPECTIVA HISTORICAPERSPECTIVA HISTORICA

Gilbert y Villaret(1906): HIPERTENSIÓN PORTALGilbert y Villaret(1906): HIPERTENSIÓN PORTAL Banti: Esplenomegalia- evento antecedente.Banti: Esplenomegalia- evento antecedente. Mcindoe y McMichael: Esplenomealia es consecuencia de Mcindoe y McMichael: Esplenomealia es consecuencia de

la H.portal.la H.portal. Eck(1877): primer shunt portocavaEck(1877): primer shunt portocava Pavlov:(1893): Derivación portal total lleva a la Pavlov:(1893): Derivación portal total lleva a la

insuficiencia hepática y encefalopatíainsuficiencia hepática y encefalopatía Morison y Talma: trataron la omentopexia.Morison y Talma: trataron la omentopexia. Vidal: primera derivación portocava en humanoVidal: primera derivación portocava en humano Whipple (1945): reintrodujo los shunts porto-sistémicos.Whipple (1945): reintrodujo los shunts porto-sistémicos. 1960: Shunts selectivos1960: Shunts selectivos 1980: Transplante hepático.1980: Transplante hepático. Métodos menos invasivos: escleroterapia:Crafoord y Métodos menos invasivos: escleroterapia:Crafoord y

Frenckner(1939) refinado 1970:endoscopio flexible y Frenckner(1939) refinado 1970:endoscopio flexible y modificado 1990: Ligadura con banda elástica.modificado 1990: Ligadura con banda elástica.

Farmacoterapia:1980Farmacoterapia:1980 Ultima década: Shunts portocava intrahepáticos colocados Ultima década: Shunts portocava intrahepáticos colocados

con radiología.con radiología.

HIPERTENSION PORTALHIPERTENSION PORTAL

Presión normal 5-Presión normal 5-8 mmHg8 mmHg

Flujo portal:> 1 Flujo portal:> 1 litro por minutolitro por minuto

Hipertensión Hipertensión portal mayor a 10 portal mayor a 10 mmHgmmHg

Sangrado várices: Sangrado várices: si la presión si la presión mayor a 12 mayor a 12 mmHg.mmHg.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Aumento de la Aumento de la resistencia vascular resistencia vascular en el sistema portal en el sistema portal presión presión retrógrada retrógrada esplácnicoesplácnico

Se desarrollan las Se desarrollan las colaterales colaterales portosistémicasportosistémicas

Aumento del Aumento del volumen plasmático volumen plasmático y vasodilatación- y vasodilatación- aumentan el flujo aumentan el flujo esplácnico.esplácnico.

Venas:gástrica y Venas:gástrica y cortas izquierdas: cortas izquierdas: Várices Várices esofágicasesofágicas

Umbilicales:Umbilicales: Cabeza de Cabeza de

meduzameduza Retroperitoneales y Retroperitoneales y

mesenterica mesenterica inferior: inferior: HemorroidesHemorroides

HIPERTENSION PORTAL – HIPERTENSION PORTAL – SHUNTS SHUNTS

PORTOSISTÉMICOSPORTOSISTÉMICOS

ETIOLOGIAETIOLOGIA

PRESINUSOIDAL: PRESINUSOIDAL: extrahepatica –extrahepatica –

intrahepáticaintrahepática

Función hepática Función hepática NORMALNORMAL

Neonatal Neonatal

Adultos: estados Adultos: estados hipercoagulaciónhipercoagulación

Tumores Tumores malignos malignos

fibrosis Hepática fibrosis Hepática congénita,congénita,

Esquistosomiasis Esquistosomiasis

Cirrosis biliar Cirrosis biliar primariaprimaria

ETIOLOGIAETIOLOGIA

SinusoidalSinusoidal Cirrosis: Cirrosis:

Alcohol,viralesAlcohol,virales HemocromatosisHemocromatosis Enfermedad de Enfermedad de

WilsonWilson Colangitis Colangitis

EsclerosanteEsclerosante Cirrosis biliar Cirrosis biliar

primariaprimaria

Hipertensión Hipertensión portalportal

Daño Daño hepatocelular y hepatocelular y necrósis celular= necrósis celular= colapso lobular, colapso lobular, fibrosis, fibrosis, regeneración regeneración desorganizadadesorganizada

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Post-sinusoidalPost-sinusoidal

Obstrucción de Obstrucción de salida del flujo salida del flujo venoso hepáticovenoso hepático

Enfermedades veno-Enfermedades veno-oclusivasoclusivas

Trombosis: de las Trombosis: de las venas hepáticas venas hepáticas mayoresmayores

**Redes de la Cava Redes de la Cava InferiorInferior

*Tumores*Tumores

* Falla cardiaca* Falla cardiaca

Sindrome de Budd-Sindrome de Budd-ChiariChiari

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hemorragia de váricesHemorragia de várices AscitisAscitis Falla hepática progresiva.Falla hepática progresiva.

Factores que llevan a Factores que llevan a episodio inicial de sangradoepisodio inicial de sangrado

Diámetro de Varices: Diámetro de Varices: riesgo 15% en riesgo 15% en pequeñas y 20-30% pequeñas y 20-30% en las grandes, en en las grandes, en un año.un año.

Signo de color rojo Signo de color rojo predictivo de predictivo de sangrado.sangrado.

Gradiente venoso Gradiente venoso hepatoportal hepatoportal >12mmHg.>12mmHg.

Función hepática Función hepática pobre y insulto pobre y insulto continuado al tejido continuado al tejido hepático(abuso de hepático(abuso de alcohol)alcohol)

Várices: Várices: Cirroticos Cirroticos

compensados:1/3compensados:1/3 descompensados:60-descompensados:60-

80%80% Desarrollo por año: 8-Desarrollo por año: 8-

10%10% Mortalidad por Mortalidad por

sangrado sangrado agudoagudo: 30-: 30-50% >pobre función 50% >pobre función hepática.hepática.

Resangrado: 1ros 7-10 Resangrado: 1ros 7-10 días: 20-50% Mal días: 20-50% Mal pronóstico.pronóstico.

Resangrado entre 6 -24 Resangrado entre 6 -24 meses : 70 a 80%meses : 70 a 80%

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Evaluación de la función Evaluación de la función HepáticaHepática

VáricesVárices Vasos portalesVasos portales

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Clave en el Clave en el diagnostico y diagnostico y tratamiento tratamiento inicial de várices inicial de várices sangrantes.sangrantes.

Várices esófago Várices esófago distaldistal

Várices GástricasVárices Gástricas Gastropatía Gastropatía

hipertensiva hipertensiva portalportal

IMÁGENES IMÁGENES VASCULARESVASCULARES

US :Evalúa vasos principales, morfología US :Evalúa vasos principales, morfología hepática, ascitis.hepática, ascitis.

Doppler: Flujo portal y tributarias. Doppler: Flujo portal y tributarias. Permeabilidad, dirección del flujo, Permeabilidad, dirección del flujo, velocidad.velocidad.

Angiografía: Gold standard anatomía Angiografía: Gold standard anatomía venosa y medición de presion. (HVPG) venosa y medición de presion. (HVPG) Arteriografía esplénica y mesenterica Arteriografía esplénica y mesenterica superior con fase venosa.superior con fase venosa.

Portografía directa.transyugular-Portografía directa.transyugular-transhep.transhep.

DIAGNOSTICO:FUNCIÓN DIAGNOSTICO:FUNCIÓN HEPÁTICAHEPÁTICA

Historia: Historia: *Antecedentes: OH *Antecedentes: OH

Ictericia, Hepatitis. Ictericia, Hepatitis. Sepsis abdominal. Sepsis abdominal. Anticonceptivos, Anticonceptivos, transtorno transtorno mieloproliferativo, mieloproliferativo, Hemorragia Hemorragia digestivadigestiva

*Fatiga, anorexia, *Fatiga, anorexia, edema, ascitisedema, ascitis

* Síntomas de * Síntomas de encefalopatía encefalopatía

Hepato-Hepato-esplenomegaliaesplenomegalia

AscitisAscitis Arañas vascularesArañas vasculares Deterioro Deterioro

nutricionalnutricional Examen Examen

Neurológico: Neurológico: EncefalopatíaEncefalopatía

LABORATORIOLABORATORIO

Hiperesplenismo: leucopenia-Hiperesplenismo: leucopenia-trombocitopeniatrombocitopenia

Tiempo de protrombina Tiempo de protrombina prolongadoprolongado

Nitrógeno ureico, Creatinina, Nitrógeno ureico, Creatinina, Electrolítos.(balance de líquidos – Electrolítos.(balance de líquidos – disfunción renal)disfunción renal)

Transaminasas, Pal, GGTP, Transaminasas, Pal, GGTP, Bilirrubinas, AlbuminaBilirrubinas, Albumina

Clasificación de Child-Clasificación de Child-PughPugh

Parametro 1 punto 2 puntos 3 puntos

       

Bilirrubina(mg/dl) < 2 2.0-3.0 > 3

Albumina(gr/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8

Tiempo de protrombina(elevado segundos)  1-3 4-6 >6

Ascitis No leve moderada

Encefalopatía No 1-2(leve) 3-4(severa)

A: 5-6 puntos B: 7-9 C:10-15      

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FarmacológicoFarmacológico Sangrado agudo: vasopresina-Sangrado agudo: vasopresina-

somatostatina.somatostatina. Bloqueadores B adrenergicos.(oral)Bloqueadores B adrenergicos.(oral) Terapia EndoscópicaTerapia Endoscópica: :

Escleroterapia- ligadura con bandas.Escleroterapia- ligadura con bandas. DESCOMPRESIÓNDESCOMPRESIÓN Shunts-Shunts-radiologíaradiología: TIPS: TIPS Descompresión Descompresión QuirúrgicaQuirúrgica DevascularizaciónDevascularización TransplanteTransplante

DESCOMPRESIÓN DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

Shunts Shunts portosistémicos portosistémicos totales:totales:

Anastomosis Anastomosis terminolateral o terminolateral o laterolateral.laterolateral.

Shunt portosistémica Shunt portosistémica parcial: Prótesisparcial: Prótesis

Shunt Selectivo: Shunt Selectivo: Esplenorrenal distalEsplenorrenal distal

DevascularizaciónDevascularización Transplante hepático.Transplante hepático.

Control exelente del sangrado.Control exelente del sangrado. Disfunción hepatocelular.Disfunción hepatocelular.

Prótesis 8mm –mantienen flujo Prótesis 8mm –mantienen flujo portal 83%.portal 83%.

Descomprime várices esofágicas Descomprime várices esofágicas y gástricasy gástricas

Esplenectomía, devascularización Esplenectomía, devascularización gástrica y esofágica. Transseción gástrica y esofágica. Transseción esofágicaesofágica

ASCITISASCITIS

Indicador de mala función hepática-peritonitis Indicador de mala función hepática-peritonitis espontánea, síndrome hepatorrenal.espontánea, síndrome hepatorrenal.

Patogenesis: hipertensión portalPatogenesis: hipertensión portal HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Alteración del Na y H2OAlteración del Na y H2O Tratamiento: MEDICOTratamiento: MEDICO Restricción NaRestricción Na Espironolactona-FurosemidaEspironolactona-Furosemida Paracentésis-TIPSParacentésis-TIPS Shunts peritoneovenosos XShunts peritoneovenosos X Ascitis refractaria: signo de descompensación Ascitis refractaria: signo de descompensación

hepática: transplantehepática: transplante