HIPERTENSI KEHAMILAN

Hipertensi merupakan salah satu masalah medis yang kerapkali muncul selama kehamilan  dan

dapat menimbulkan komplikasi pada 2-3 persen  kehamilan. Hipertensi pada kehamilan dapat

menyebabkan morbiditas/ kesakitan pada ibu (termasuk kejang eklamsia, perdarahan otak, edema paru

(cairan di dalam paru), gagal ginjal akut, dan penggumpalan/ pengentalan darah di dalam pembuluh

darah) serta morbiditas pada janin (termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian

janin di dalam rahim, solusio plasenta/ plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran

prematur). Selain itu, hipertensi pada kehamilan juga masih merupakan sumber utama penyebab kematian

pada ibu.

Hipertensi atau Darah Tinggi adalah keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan

darah diatas normal atau kronis (dalam waktu yang lama). Hipertensi merupakan kelainan yang sulit

diketahui oleh tubuh kita sendiri. Satu-satunya cara untuk mengetahui hipertensi adalah dengan mengukur

tekanan darah kita secara teratur.

  Diketahui 9 dari 10 orang yang menderita hipertensi tidak dapat diidentifikasi penyebab

penyakitnya. Itulah sebabnya hipertensi dijuluki pembunuh diam-diam atau silent killer. Seseorang baru

merasakan dampak gawatnya hipertensi ketika telah terjadi komplikasi. Jadi baru disadari ketika telah

menyebabkan gangguan organ seperti gangguan fungsi jantung, koroner, fungsi ginjal, gangguan fungsi

kognitif atau stroke .Hipertensi pada dasarnya mengurangi harapan hidup para penderitanya.

Hipertensi selain mengakibatkan angka kematian yang tinggi (high case fatality rate) juga

berdampak kepada mahalnya pengobatan dan perawatan yang harus ditanggung para penderita. Perlu pula

diingat hipertensi berdampak pula bagi penurunan kualitas hidup.

Hipertensi sebenarnya dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Jika salah satu orang tua

terkena Hipertensi, maka kecenderungan anak untuk menderita Hipertensi adalah lebih besar

dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki orang tua penderita Hipertensi.

Diagnosis

Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darah sistolik/diastoliknya

melebihi 140/90 mmHg (normalnya 120/80 mmHg). Sistolik adalah tekanan darah pada saat jantung

memompa darah ke dalam pembuluh nadi (saat jantung mengkerut). Diastolik adalah tekanan darah pada

saat jantung mengembang dan menyedot darah kembali (pembuluh nadi mengempis kosong).

Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas, sehingga

klasifikasi Hipertensi dibuat berdasarkan tingkat tingginya tekanan darah yang mengakibatkan

peningkatan resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.

Menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih

dianggap normal adalah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari 140/90 mmHG dinyatakan

sebagai hipertensi; dan di antara nilai tsb disebut sebagai normal-tinggi. (batasan tersebut diperuntukkan

bagi individu dewasa diatas 18 tahun).

1

Gejala

Mekanisme Terjadinya Hipertensi Gejala-gejala hipertensi antara lain pusing, muka merah,

sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal, dan lain-lain. Dampak

yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi adalah kerusakan ginjal, pendarahan pada selaput bening (retina

mata), pecahnya pembuluh darah di otak, serta kelumpuhan.

Penyebab

Berdasarkan penyebabnya, Hipertensi dapat digolongkan menjadi 2 yaitu :

1. Hipertensi esensial atau primer

Penyebab pasti dari hipertensi esensial sampai saat ini masih belum dapat diketahui. Namun,

berbagai faktor diduga turut berperan sebagai penyebab hipertensi primer, seperti bertambahnya

umur, stres psikologis, dan hereditas (keturunan). Kurang lebih 90% penderita hipertensi

tergolong Hipertensi primer sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder.

2. Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan

pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal

(hiperaldosteronisme), dan lain lain. Karena golongan terbesar dari penderita hipertensi adalah

hipertensia esensial, maka penyelidikan dan pengobatan lebih banyak ditujukan ke penderita

hipertensi esensial.

Berdasarkan faktor akibat Hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi

melalui beberapa cara:

- Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya

- Terjadi penebalan dan kekakuan pada dinding arteri akibat usia lanjut. Arteri besar kehilangan

kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa

darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui

pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.

- Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi

jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam

tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat.

Oleh sebab itu, jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan banyak

cairan keluar dari sirkulasi. Maka tekanan darah akan menurun atau menjadi lebih kecil.

Berdasarkan faktor pemicu, Hipertensi dibedakan atas yang tidak dapat dikontrol seperti umur, jenis

kelamin, dan keturunan. Pada 70-80% kasus Hipertensi primer, didapatkan riwayat hipertensi di dalam

keluarga. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka dugaan Hipertensi primer

lebih besar. Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot (satu telur), apabila salah

satunya menderita Hipertensi. Dugaan ini menyokong bahwa faktor genetik mempunyai peran didalam

terjadinya Hipertensi.

2

Sedangkan yang dapat dikontrol seperti kegemukan/obesitas, stress, kurang olahraga, merokok,

serta konsumsi alkohol dan garam. Faktor lingkungan ini juga berpengaruh terhadap timbulnya hipertensi

esensial. Hubungan antara stress dengan Hipertensi, diduga melalui aktivasi saraf simpatis. Saraf simpatis

adalah saraf yang bekerja pada saat kita beraktivitas, saraf parasimpatis adalah saraf yang bekerja pada

saat kita tidak beraktivitas.

Peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat meningkatkan tekanan darah secara intermitten (tidak

menentu). Apabila stress berkepanjangan, dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Walaupun

hal ini belum terbukti, akan tetapi angka kejadian di masyarakat perkotaan lebih tinggi dibandingkan

dengan di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan dengan pengaruh stress yang dialami kelompok

masyarakat yang tinggal di kota.

Berdasarkan penyelidikan, kegemukan merupakan ciri khas dari populasi Hipertensi dan

dibuktikan bahwa faktor ini mempunyai kaitan yang erat dengan terjadinya Hipertensi dikemudian hari.

Walaupun belum dapat dijelaskan hubungan antara obesitas dan hipertensi esensial, tetapi penyelidikan

membuktikan bahwa daya pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan

hipertensi lebih tinggi dibandingan dengan penderita yang mempunyai berat badan normal.

Pencegahan

Hipertensi dapat dicegah dengan pengaturan pola makan yang baik dan aktivitas fisik yang

cukup. Hindari kebiasaan lainnya seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol diduga berpengaruh dalam

meningkatkan resiko Hipertensi walaupun mekanisme timbulnya belum diketahui pasti.

Pengobatan

Olah raga lebih banyak dihubungkan dengan pengobatan hipertensi, karena olah raga isotonik

(spt bersepeda, jogging, aerobic) yang teratur dapat memperlancar peredaran darah sehingga dapat

menurunkan tekanan darah. Olah raga juga dapat digunakan untuk mengurangi/ mencegah obesitas dan

mengurangi asupan garam ke dalam tubuh (tubuh yang berkeringat akan mengeluarkan garam lewat

kulit).

Pengobatan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Pengobatan non obat (non farmakologis)

2. Pengobatan dengan obat-obatan (farmakologis)

Pengobatan non obat (non farmakologis)

Pengobatan non farmakologis kadang-kadang dapat mengontrol tekanan darah sehingga

pengobatan farmakologis menjadi tidak diperlukan atau sekurang-kurangnya ditunda. Sedangkan pada

keadaan dimana obat anti hipertensi diperlukan, pengobatan non farmakologis dapat dipakai sebagai

pelengkap untuk mendapatkan efek pengobatan yang lebih baik.

Pengobatan non farmakologis diantaranya adalah :

3

1. Diet rendah garam/kolesterol/lemak jenuh

2. Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh.

Nasehat pengurangan garam, harus memperhatikan kebiasaan makan penderita. Pengurangan

asupan garam secara drastis akan sulit dilaksanakan. Cara pengobatan ini hendaknya tidak

dipakai sebagai pengobatan tunggal, tetapi lebih baik digunakan sebagai pelengkap pada

pengobatan farmakologis.

3. Ciptakan keadaan rileks

Berbagai cara relaksasi seperti meditasi, yoga atau hipnosis dapat mengontrol sistem saraf yang

akhirnya dapat menurunkan tekanan darah.

4. Melakukan olah raga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4

kali seminggu.

5. Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alkohol

Pengobatan dengan obat-obatan (farmakologis)

Obat-obatan antihipertensi. Terdapat banyak jenis obat antihipertensi yang beredar saat ini. Untuk

pemilihan obat yang tepat diharapkan menghubungi dokter.

Diuretik

Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat kencing) sehingga

volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan.

Contoh obatannya adalah Hidroklorotiazid.

Penghambat Simpatetik

Golongan obat ini bekerja dengan menghambat aktivitas saraf simpatis (saraf yang bekerja pada saat kita

beraktivitas ).

Contoh obatnya adalah : Metildopa, Klonidin dan Reserpin.

Betabloker

Mekanisme kerja anti-hipertensi obat ini adalah melalui penurunan daya pompa jantung. Jenis betabloker

tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap gangguan pernapasan seperti asma

bronkial.

Contoh obatnya adalah : Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Pada penderita diabetes melitus harus

hati-hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia (kondisi dimana kadar gula dalam darah turun

menjadi sangat rendah yang bisa berakibat bahaya bagi penderitanya). Pada orang tua terdapat gejala

bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus hati-hati.

4

Vasodilator

Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos (otot pembuluh

darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Prasosin, Hidralasin. Efek samping yang

kemungkinan akan terjadi dari pemberian obat ini adalah : sakit kepala dan pusing.

Penghambat ensim konversi Angiotensin

Cara kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat

menyebabkan peningkatan tekanan darah).

Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah Kaptopril. Efek samping yang mungkin timbul adalah :

batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas.

Antagonis kalsium

Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat kontraksi jantung

(kontraktilitas). Yang termasuk golongan obat ini adalah : Nifedipin, Diltiasem dan Verapamil. Efek

samping yang mungkin timbul adalah : sembelit, pusing, sakit kepala dan muntah.

Penghambat Reseptor Angiotensin II

Cara kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat Angiotensin II pada reseptornya yang

mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah

Valsartan (Diovan). Efek samping yang mungkin timbul adalah : sakit kepala, pusing, lemas dan mual.

Dengan pengobatan dan kontrol yang teratur, serta menghindari faktor resiko terjadinya hipertensi, maka

angka kematian akibat penyakit ini bisa ditekan.

HDK - Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil

setelah perdarahan dan infeksi.

Bagaimana suatu peristiwa kehamilan dapat memicu atau memperberat hipertensi merupakan

pertanyaan yang masih belum memperoleh jawaban yang memuaskan. Angka kejadian Hipertensi dalam

Kehamilan kira-kira 3.7 % seluruh kehamilan.

TERMINOLOGI dan KLASIFIKASI

Hipertensi pada kehamilan dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu:

1. Hipertensi kronik: hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg yang diukur setelah beristirahat selama 5-10 menit dalam posisi duduk) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu.

5

2. Preeklamsia-Eklamsia: peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam air seni (proteinuria). Eklamsia: preeklamsia yang disertai dengan kejang.

3. Preeklamsia superimposed pada hipertensi kronik: preeklamsia yang terjadi pada perempuan hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.

4. Hipertensi gestasional: hipertensi pada kehamilan yang timbul pada trimester akhir kehamilan, namun tanpa disertai gejala dan tanda preeklamsia, bersifat sementara dan tekanan darah kembali normal setelah melahirkan (postpartum). Hipertensi gestasional berkaitan dengan timbulnya hipertensi kronik suatu saat di masa yang akan datang.

HG-Hipertensi Gestasional adalah terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan

kehamilan yang sifatnya “new-onset”.

Klasifikasi berdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000.

1. HG-Hipertensi Gestasional ( istilah sebelumnya adalah “pregnancy induced hypertension” yang

mencakup pula hipertensi transien)

2. PE-Pre Eklampsia

3. E-Eklampsia

4. Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis

5. HK-Hipertensi Kronis

Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

DIAGNOSIS

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat ≥ 140/90 mmHg. Kriteria edema pada PE

sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain subjektif dan juga tidak mempengaruhi “out-come”

perinatal.

Diagnosis Hipertensi Dalam Kehamilan

1. HG-Hipertensi Gestasional

TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan.

Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu < 12 minggu pasca

persalinan.

Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan.

Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau trombositopenia.

2. PE-Preeclampsia

KRITERIA MINIMUM

TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut dibawah ini) :

1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu

2. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick)

3. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )

4. Trombosit < 100.0000 / mm3

5. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )

6. Peningkatan ALT atau AST

6

7. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten

8. Nyeri epigastrium

3. Eklampsia

Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia

4. Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )

Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang tidak menunjukkan

adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

atau

Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada

penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

5. Hipertensi Kronis

TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait

dengan penyakit trofoblas gestasional

HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai > 12 minggu

pasca persalinan.

ALT = Alanin aminotranferase AST = Aspartate aminotranferase

LDH = Lactate Dehydrogenase

Diadaptasi dari National High Blood Presssure in Pregnancy (2000)

Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

1. HIPERTENSI GESTASIONAL

o Sering disebut sebagai hipertensi transien.

o Proteinuria pada keadaan ini adalah pertanda semakin memburuknya penyakit.

o Proteinuria persisten yang bermakna dapat meningkatkan resiko maternal dan fetus.

2. PRE-EKLAMPSIA

Sindroma khusus dalam kehamilan yang berupa hipertensi yang disertai dengan vasospasme

generalisata (menyebabkan gangguan perfusi organ vital) dan aktivasi endotelial.

Hipertensi dan Proteinuria adalah kriteria PE. Proteinuria adalah protein dalam urine >300 mg/24

jam ; atau 30 mg/dL (dipstick 1+)

Derajat proteinuria bervariasi selama 24 jam, sehingga hasil kadar protein sesaat tidak

merefleksikan keadaan sebenarnya.

Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema hepar yang

meneybabkan regangan kapsule Glisson. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar

serum hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan)

Trombositopenia adalah tanda memburuknya PE dan disebabkan oleh aktivasi dan agregasi

platelet akibat vasospasme yang merangsang hemolisis mikroangiopatik.

Gross hemolisis yang dengan adanya hemoglobinuria atau hiperbilirubinemia menunjukkan

beratnya penyakit.

Faktor lain yang menunjukkan beratnya penyakit adalah disfungsi jantung dan edema paru serta

PJT

Derajat preeklampsia

Derajat beratnya PE dinilai dari frekuensi dan intensitas masing-masing abnormalitas seperti yang terlihat

pada tabel dibawah.

7

Penyimpangan dari nilai normal yang semakin banyak merupakan indikasi untuk melakukan terminasi

kehamilan semakin kuat.

Pemisahan PE ringan dan PE Berat secara tegas dapat menimbulkan kesulitan oleh karena penyakit

ringan dapat dengan cepat berubah menjadi penyakit yang berat.

Perlu diperhatikan bahwa tingginya tekanan darah bukan merupakan penentu utama klasifikasi berat atau

ringannya PE.

Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

3. EKLAMPSIA

Pre-eklampsia yang disertai dengan kejang dan kejang tersebut tidak disebabkan oleh faktor-faktor

lainnya.

Kejang bersifat menyeluruh dan dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah persalinan.

Pada nulipara, kejang kadang-kadang dapat terjadi sampai 48 jam Pasca Persalinan.

Chames dkk (2002) : dengan memperbaiki kualitas perawatan prenatal, sejumlah kasus eklampsia

intrapartum atau antepartum dapat dicegah.

4. HIPERTENSI KRONIS SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA

Semua penyakit HK apapun penyebabnya memiliki predisposisi untuk berkembang menjadi PE atau E

selama kehamilan.

Diagnosa adanya latar belakang HK dibuat bila :

1. Hipertensi tercatat sebelum kehamilan.

2. Hipertensi terdeteksi pada kehamilan < 20 minggu.

3. Hipertensi menetap > 6 minggu pasca persalinan.

8

Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

Faktor anamnesa tambahan yang dapat membantu menegakkan diagnosis hipertensi kronis adalah :

1. Multipara

2. Riwayat HT pada kehamilan sebelumnya. Keadaan ini sering pula disertai dengan kecenderungan

3. Menurun dalam keluarga.

Diagnosa HK menjadi sulit ditegakkan bila kunjungan antenatal pertama kali dilakukan setelah lewat dari

pertengahan kehamilan.

Tergantung lamanya penyakit, komplikasi hipertensi kronis dapat berupa hipertrofi ventrikular,

dekompensasi jantung, CVA-cerebro vascular accident atau kerusakan ginjal.

25% kasus hipertensi kronis akan berkembang menjadi superimposed PE

Pada hipertensi kronis superimposed PE sering kali disertai dengan solusio plasenta.

Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami :

PJT – pertumbuhan janin terhambat

Persalinan preterm

IUFD – intra uterine fetal death

Pada penderita HK, terjadi peningkatan tekanan darah pada kehamilan > 24 minggu. Bila disertai dengan

proteinuria maka disebut hipertensi kronis superimposed PE.

Superimposed PE muncul lebih dini dibandingkan jenis PE “murni” dan cenderung lebih parah serta

seringkali disertai dengan PJT.

ANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR RESIKO

Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh kehamilan.

Faktor resiko :

1. Usia

o HG sering terjadi pada pasien nullipara dan usia “tua” (> 35 tahun)

2. Kehamilan kembar

3. Paritas

4. Ras : sering terjadi pada afro-america

5. Predisposisi genetik

6. Faktor lingkungan : kebiasaan hidup

ETIOLOGI

9

Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan patofisiologi PE harus dapat menjelaskan kenyataan

bahwa HDK seringkali terjadi pada :

1. Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya ( pada nulipara )

2. Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola )

3. Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular sebelum kehamilan.

4. Penderita dengan predisposisi genetik Hipertensi .

Menurut Sibai (2003), faktor-faktor yang berpotensi sebagai etiologi :

1. Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.

2. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .

3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi selama kehamilan.

4. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi ).

5. Pengaruh genetik.

1. INVASI TROFOBLAST ABNORMAL

Implantasi plasenta yang normal

Terlihat proliferasi trofoblas ekstravillous membentuk kolom sel didekat “anchoring villous”

Trofoblas ekstravilous melakukan invasi desidua dan kearah bawah kedalam arteri spiralis.

Akibatnya, terjadi penggantian endotel dan dinding otot dari pembuluh darah serta pembesaran dari

pembuluh darah

Pada proses implantasi normal : arteri spiralis mengalami “remodeling” secara ekstensif akibat invasi oleh

trofoblast endovaskular (gambar atas)

Pada PE : invasi trofoblastik berlangsung secara tak sempurna. Pembuluh darah desidua ( bukan

pembuluh darah miometrium ) terbungkus dengan trofoblas endovaskular.

Besarnya gangguan invasi trofoblas pada arteri spiralis berhubungan dengan beratnya HT yang terjadi.

Perubahan dini pada PE :

Kerusakan endothelium.

Insudasi bahan dalam plasma kedalam dinding pembuluh darah.

Proliferasi sel miointima dan nekrosis bagian medial.

Terdapat akumulasi lipid pada sel miointima dan makrofag, sel yang mengandung lipid tersebut disebut

artherosis (gambar bawah)

10

Artherosis dalam pembuluh darah

Gambar bawah adalah gambar skematik dari struktur artherosis

Obstruksi lumen arteri spiralis akibat artherosis menyebabkan terganggunya aliran darah.

Redman dan Sargent (2003) : gangguan perfusi plasenta akibat artherosis arteri spiralis adalah awal

kejadian sindroma PE.

2. FAKTOR IMUNOLOGI

Terdapat sejumlah bukti yang menyatakan bahwa PE adalah penyakit dengan mediasi imunologi.

Resiko PE meningkat pada keadaan dimana pembentukan “blocking antibody” terhadap “placental site”

terganggu.

Dekker dan Sibai (1998) meneliti peranan maladaptasi imunologis dalam patofisiologi PE. Dimulai sejak

trimester kedua, pasien yang akan menderita PE mempunyai helper T cell (Th1) yang rendah

dibandingkan mereka yang tidak akan menderita PE.

Ketidak seimbangan Th1/Th2 ( Th2 yang lebih dominan) tersebut dipengaruhi oleh adenosin.

Yoneyama dkk (2002) kadar adenosin pada penderita PE lebih besar dibandingkan yang normotensif.

Helper cell T lympocyte menghasilkan cytokine spesifik yang memudahkan implantasi dan disfungsi dari

helper cell lymphocyte dan keadaan ini akan menyebabkan terjadinya PE.

Pada penderita dengan antibodi anticardiolipin, lebih sering terjadi kelainan plasenta dan PE.

3. VASKULOPATI dan INFLAMASI

Melalui berbagai macam cara, perubahan inflamasi merupakan kelanjutan dari perubahan yang terjadi

plasenta. Sebagai respon terhadap faktor plasenta yang dilepaskan akibat adanya reaksi iskemik terjadi

sebuah rangkaian proses seperti yang terlihat pada gambar skematik dibawah.

11

Pada desidua terdapat banyak sel yang bila diaktivasi akan mengeluarkan bahan – bahan tertentu yang

dapat merusak sel endotel. Disfungsi sel endotel berhubungan dengan PE melalui proses adaptasi

inflamasi intravaskular.

PE dianggap sebagai keadaan ekstrem dari aktivasi leukosit dalam sirkulasi maternal.

Manten dkk (2005) : Cytokine ( tumor necrosis factor α ) dan interleukin berperan sebagai stressor

oksidatif yang berkaitan dengan PE.

Stresor oksidatif memiliki karakter bagi spesies tertentu dan adanya radikal bebas penting bagi

pembentukan peroksidase lipid yang dapat berlipat ganda dengan sendirinya (“self propagation” ).

Bahan yang bersifat radikal bebas tersebut mempunyai sifat :

Mampu mencederai sel endothel pembuluh darah.

Modikasi produksi nitric oxide.

Mengganggu keseimbangan prostaglandin.

Pengetahuan mengenai peran stresor oksidatif dalam kejadian PE meningkatkan perhatian pada

keuntungan pemberian antioksidan dalam pencegahan PE .

Antioksidan penting antara lain : Vitamin E atau α-tocopherol, Vitamin C dan Vitamin A β-carotene

4. FAKTOR NUTRISI

Berbagai faktor defiensi nutrisi diperkirakan berperan sebagai penyebab Eklampsia.

Banyak saran yang diberikan untuk menghindarkan hipertensi misalnya dengan menghindari konsumsi

daging berlebihan, protein, purine, lemak, hidangan siap saji (snack), dan produk-produk makanan instan

lain.

John dkk (2002) : diet buah dan sayur banyak mengandung aktivitas non-oksidan yang dapat menurunkan

tekanan darah.

Zhang dkk (2002) : kejadian PE pada pasien dengan asupan vitamin C harian kurang dari 85 mg dapat

meningkat menjadi 2 kali lipat.

12

Obesitas adalah faktor resiko yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya PE. Obesitas pada ibu tidak

hamil dapat menyebabkan aktivasi endotel dan respon inflamasi sistemik yang berhubungan dengan

arterosklerosis.

Kadar C-reactive protein (“inlamatory marker”) meningkat pada obesitas yang seringkali berkaitan

dengan PE.

5. FAKTOR GENETIK

Ness Dkk (2003) : predisposisi hipertensi secara herediter sangat berkait dengan kejadian PE dan E.

Chesley dan Cooper (1986) : menyimpulkan bahwa PE dan E menurun diantara saudara sekandung

perempuan, anak perempuan, cucu perempuan.

PATOGENESIS

Perubahan utama yang terjadi pada HDK adalah Vasospasme dan aktivasi sel endothelium

1. VASOSPASME

Konsep vasospame didasarkan pada pengamatan langsung terhadap pembuluh darah kecil pada kuku,

fundus oculi dan konjuntiva.

Konstriksi vaskular menyebabkan peningkatan tahanan perifer dan TD. Pada saat yang sama, kerusakan

sel endotel menyebabkan kebocoran interstitisial yang meliputi bahan dalam darah a.l trombosit,

fibrinogen dan deposit subendotelial lain.

Berdasarkan pemeriksaan USG, terlihat adanya perubahan tahanan arterial pada penderita PE. Penurunan

aliran darah akibat gangguan distribusi, iskemia dan perdarahan jaringan menyebabkan terjadinya

serangkaian gejala PE

Fischer dkk (2000) : vasospasme pada penderita PE jauh lebih berat dibandingkan dengan yang terjadi

pada pasien dengan sindroma HELLP.

2. AKTIVASI SEL ENDOTEL

Pada gambar diagram faktor plasenta yang tak dapat di identifikasi dengan jelas masuk kedalam sirkulasi

ibu dan merangsang aktivasi dan disfungsi sel endotel. Sindroma klinis PE adalah manifestasi umum dari

terjadinya perubahan sel endotel tersebut.

Endotel yang utuh memiliki sifat antikogulan dan dapat menurunkan respon otot polos terhadap agonis

melalui pengeluaran nitric oxide. Sedangkan kerusakan atau aktivasi sel endotel akan menyebabkan

keluarnya bahan-bahan yang merangsang koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopresor.

Perubahan-perubahan lain sebagai akibat proses aktivasi endotel adalah:

1. Perubahanan khas pada morfologi endotel kapiler glomerulus.

2. Peningkatan permeabilitas kapiler.

3. Peningkatan kadar bahan-bahan yang terkait dengan aktivasi tersebut.

Peningkatan repon terhadap bahan “pressor”

Dalam keadaan normal, wanita hamil refrakter terhadap pemberian vasopressor.

Pada awal kejadian PE, terdapat peningkatan reaktivitas vaskular terhadap pemberian nor-epinephrine

dan angisotensin II.

Prostaglandin

Beberapa prostanoid berperan penting dalam patofisiologi sindroma PE. Secara spesifik, respon terhadap

pressor yang menurun pada kehamilan normal adalah berupa penurunan respon vaskular yang terjadi

melalui sintesa prostaglandin endotelial vaskular.

13

Pada penderita PE, produksi prostacyclin endotelial [PGI2] lebih rendah dibandingkan kehamilan normal ;

tetapi sekresi thromboxane A2 dari trombosit meningkat. Perbandingan antara PGI2 : TXA2 yang menurun

tersebut akan meningkatkan sensitivitas terhadap angiostension II sehingga terjadi vasokonstriksi.

Nitric oxide

Vasodilator sangat kuat ini dibentuk dari L-arginine oleh sel endotel. Bila nitric oxide ini diambil maka

timbul gejala-gejala yang menyerupai PE .

Pencegahan sintesa nitric oxide akan menyebabkan :

o Peningkatan nilai MAP-mean arterial pressure.

o Penurunan frekuensi denyut jantung.

o Kepekaan terhadap vasopresor meningkat.

Pada PE, terjadi penurunan synthase nitric oxide endotel sehingga permeabilitas sel meningkat.

Kenaikan kadar Nitric Oxide dalam serum pada penderita PE tersebut adalah sebuah akibat bukan sebuah

sebab.

Endothelin

Endothelin adalah 21–amino acid peptide yang merupakan vasokonstriktor kuat, dan endothelin-1 (ET-1)

adalah isoform primer yang dihasilkan oleh endotel manusia.

Kadar endothelin dalam plasma wanita hamil normal memang meningkat, tetapi pada penderita PE kadar

endothelin jauh lebih meningkat.

Pemberian MgSO4 pada penderita PE terbukti menurunkan kadar ET-1.

PATOFISIOLOGI

1. SISTEM KARDIOVASKULAR

Gangguan fungsi kardiovaskular yang normal pada PE dan E Peningkatan after-load jantung akibat HT.

1. Gangguan pre-load jantung akibat akibat terganggunya proses hipervolemia dalam kehamilan.

2. Aktivasi endotelial dengan akibat ekstravasasi kedalam ruang ekstraseluler terutama kedalam

paru.

Perubahan hemodinamika

Perubahan kardiovaskular pada HDK tergantung sejumlah faktor :

Derajat HT

Latar belakang penyakit kronis.

Apakah telah terjadi PE.

Saat kapan pemeriksaan dikerjakan.

Pada PE terjadi penurunan curah jantung dan kenaikan tahanan perifer.

Pada Hipertensi Gestasional, curah jantung tetap tinggi.

Pemberian cairan yang berlebihan pada penderita PE Berat akan menyebabkan tekanan pengisian jantung

kiri ( “ventricular filling pressure” ) akan sangat meningkat dan meningkatkan curah jantung yang normal

ke tingkatan diatas normal.

Volume Darah

Pada Eklampsia terjadi peristiwa hemokonsentrasi ; hipervolemia yang lazim dalam kehamilan normal

tidak terjadi atau sangat minimal sehingga penderita eklampsia disebut sebagai pasien yang berada dalam

keadaan “normotensive shock”.

Hemokonsentrasi pada PE dan E terjadi akibat adanya :

Vaskonstriksi generalisata.

Disfungsi endotel dengan meningkatnya permeabilitas vaskular.

14

Pada PE tergantung pada beratnya penyakit tidak selalu terjadi hemokonsentrasi.

Pada penderita HG umumnya memiliki volume darah yang normal.

Penurunan kadar hematokrit pada penderita dengan hemokosentrasi hebat merupakan pertanda perbaikan

keadaan.

Bila tidak terjadi perdarahan, ruang intravaskular penderita PE dan E biasanya tidak terlalu kosong.

Terjadinya vasospasme dan kebocoran plasma endothel menyebabkan ruang vaskular tetap terisi.

Perubahan ini menetap sampai beberapa saat pasca persalinan bersamaan dengan perbaikan endotel.

Vasodilatasi dan peningkatan volume darah menyebabkan penurunan hematokrit.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa penderita PE dan E sangat peka terhadap:

1. Pemberian cairan dalam upaya untuk mengembalikan volume darah ke tingkatan sebelum

kehamilan.

2. Perdarahan selama persalinan.

2. DARAH dan PEMBEKUAN DARAH

Trombositopenia yang terjadi dapat mengancam jiwa penderita. Trombositopenia terjadi oleh

karena :

o Aktivasi platelet

o Agregasi platelet

o Konsumsi meningkat

Trombitopenia hebat (bila <>

SINDROMA HELLP

Arti klinik trombositopenia selain gangguan koagulasi adalah juga menggambarkan derajat proses

patologi yang terjadi.

Pada umumnya semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.

Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita

PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).

Sindroma HELLP:

1. Hemolysis

2. Elevated liver enzyme (kenaikan enzym hepar = transaminase )

3. Low Platelets

PE Berat sering disertai dengan hemolisis yang terlihat dari kenaikan kadar serum LDH - lactate-

dehydrogenase dan perubahan gambaran dari darah perifer (schizocytosis, spherocytosis dan

reticulocytosis)

Hemolisis terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan endotel yang

disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin.

3. VOLUME HOMEOSTASIS

Perubahan endokrin

Kadar renin , angiostensin II dan aldosteron dalam kehamilan normal meningkat.

Pada PE kadar bahan tersebut sama dengan kadar wanita yang tidak hamil.

Alibat retensi natrium dan atau HT, sekresi renin oleh ginjal menurun. Renin berperan sebagai katalisator

dalam proses konversi angiostensin menjadi angiostensin I dan perubahan angiostensin I menjadi

angiostensi II dengan katalisator ACE – angiostensin converting enzyme.

Perubahan cairan dan elektrolit

Manifestasi peningkatan volume cairan ekstraseluler adalah edema. Pada penderita PEBerat biasanya

lebih menonjol dibandingkan kehamilan normal.

Retensi cairan terjadi akibat adanya cedera pada endotel.

15

Selain edema generalisata dan proteinuria, penderita juga mengalami penurunan tekanan onkotik yang

menyebabkan gangguan keseimbangan proses filtrasi.

4. GINJAL

Selama kehamilan normal, terjadi peningkatan GFR – glomerular filtration rate dan RBF – renal blood

flow.

Pada PE terjadi perubahan anatomi dan patofisiologi, sehingga terjadi penurunan perfusi renal dan filtrasi

glomerulos..

PE berkaitan dengan penurunan produksi urine dan eksresi kalsium akibat peningkatan resorbsi tubuler.

Pemberian Dopamine i.v pada penderita PE dapat meningkatkan produksi urine.

Pemberian cairan i.v pada penderita PE dengan oliguria tidak perlu dikerjakan.

Proteinuria

Terjadinya proteinuria bersifat lambat.

Pemeriksaan kuantitatif dengan dipstick tidak akurat dan memerlukan pemeriksaan selama 24 jam.

Albuminuria adalah istilah untuk menggambarkan proteinuria pada PE yang salah oleh karena

sebagaimana pada keadaan glomerulopati lain terjadi peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar

protein ber-BM tinggi sehingga albuminuria sering disertai dengan keluarnya hemoglobin, globulin dan

transferin.

Perubahan anatomi pada ginjal

Ukuran glomerulos membesar 20%.

Terjadi glomerular capillary endotheliosis.

Gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut sering terjadi dengan gejala oliguria sampai anuria ( peningkatan

kadar serum creatinine 1 mg/dL ).

Haddad dkk (2000) melaporkan bahwa 5% dari 183 penderita sindroma HELLP mengalami ARF dan

setengah diantaranya adalah penderita solusio plasenta dan perdarahan pasca persalinan.

Meskipun jarang, dapat terjadi nekrosis cortex ginjal yang ireversibel.

5. HEPAR

Perdarahan periportal pada tepi hepar

Ruptura hepar

Perdarahan subkapsular

6. OTAK

Nyeri kepala dan

Gangguan visus

Sering terjadi pada PE dan eklampsia.

Terdapat dua perubahan PA pada cerebri:

1. Perdarahan akibat pecahnya pembuluh arteri karena HT

2. Edema, hiperemia , iskemia, trombosis dan hemoragia yang kecil dan kadang-kadang meliputi

daerah yang luas

Aliran darah otak :

Pada eklampsia, mungkin akibat hilangnya autoregulasi dari CBF-cerebral blood flow terjadi hipoperfusi

sebagaimana yang terjadi pada hipertensif encephalopathi yang tak berkaitan dengan kehamilan.

Pasien nyeri kepala biasanya disertai dengan peningkatan perfusi cerebral.

Kebutaan :

Gangguan visus sering terjadi pada PEBerat, namun kebutaan permanen jarang terjadi pada PE dan terjadi

pada 10% penderita E.

16

Kebutaan atau amaurosis ( bahasa Greek = dimming) dapat mengenai wanita yang menderita edema

vasogenik pada lobus occipitalis yang luas. Umumnya kebutaan berlangsung antara 4 jam sampai satu

minggu.

Lara-Torre dkk (2002) : gangguan visual permanen akibat PEBerat atau E adalah akibat gangguan pada

cerebri atau iskemia arteri retina.

Ablasio retina dapat mengganggu visus dan umumnya mengenai salah satu sisi dan prognosis nya baik.

7. PERFUSI UTERO PLASENTA

Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas

dan mortalitas perinatal pada PE dan E.

Pada wanita normal diameter arteri spiralis 500 μ ; pada penderita PE 200 μ

Doppler velosimetri

o Pengukuran velositi aliran darah dalam arteri uterina dapat digunakan untuk

memperhitungkan besaran resistensi dalam aliran uteroplasenta.

o Resistensi vaskular ditentukan berdasarkan perbandingan antara bentuk gelombang

arterial sistolik dan diastolik.

o Ganguan aliran darah uteroplasenta tidak selalu terjadi pada semua penderita PE dan E.

o Matijevic dan Johnson ( 1999) dengan velosimetri Doppler mengukur besarnya tahanan

dalam arteri spiralis. Hasil pengukuran tersebut menunjukkan bahwa Impedansi

pembuluh perifer ternyata lebih besar dari pada pembuluh sentral.

PENCEGAHAN

Sampai saat ini tidak ada tes skrining yang realistis, valid dan ekonomis untuk meramalkan kejadian PE.

Salah satu tujuan dari jaringan Unit Feto-Maternal Medis adalah melakukan identifikasi faktor-faktor

prediktor berikut ini :

Roll over test

Adanya respon hipertensif yang terjadi pada perubahan posisi ibu hamil 28 – 32 minggu dari posisi

miring menjadi telentang merupakan prediktor terjadinya HG.

Pasien dengan test positif juga menunjukkan kepekaan yang tidak normal terhadap pemberian

angiostensin II.

Placental bed pada kehamilan normal dan preeklampsia

17

Pada preeklampsia, perubahan fisiologi pada arteri uteroplasenta tidak melewati “deciduomyometrial

junction” sehingga terdapat segmen yang menyempit antara arteri radialis dengan desidua

Reproduksi dari : Brosen IA: Morphological Changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension

Clin Obstet Gynecol; 4:573, 1977

Nilai prediktif dari Roll-Over tes ini hanya 33%.

Asam Urat

Weerasekera dan Peiris (2003) : kadar serum asam urat tidak berbeda secara bermakna sebelum

terjadinya HT.

Kadar asam urat tidak bermanfaat dalam membedakan antara hipertensi gestasional dengan PE.

Fibronektin

Aktivasi sel endothel menyebabkan kenaikan kadar serum fibronectin pada penderita PE.

Chavaria dkk (2003a) : menyatakan bahwa nilai prediktif positif dari Fibronectine adalah 29% dan nilai

prediktif negatif kira-kira 98%.

Aktivasi Sistem Koagulasi

Trombositopenia dan disfungsi platelet adalah gambaran intergral PE.

Peningkatan destruksi menyebabkan ukuran platelet membesar oleh karena relatif lebih muda dan hal ini

dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya PE.

Pada kehamilan, aktivitas fibrinolitik menurun akibat peningkatan palsminogen activator inhibitor-PAI 1

dan 2. Pada PE, PA1 secara relatif lebih tinggi daripada PAI 2 akibat disfungsi sel endotel.

Chappel dkk (2002) : menyatakan bahwa perbandingan PA 1 dan PA2 dapat digunakan untuk prediksi PE

UTERINE ARTERY DOPPLER VEOLIMETRI

Penentuan resistensi vaskular uteroplasenta dengan mengamati impendansi pada arteri uterina trimester II

dapat digunakan sebagai prediksi PE

Audibert dkk (2005) : kombinasi pemeriksaan hCG – AFP (alfa fetoprotein ) dan pencatatan aliran darah

dalam arteri uterina dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya PE dengan sensitivitas berkisar antara

2 – 40%.

PENCEGAHAN

Modifikasi diet

Pencegahan asupan garam tak dapat mencegah terjadinya preeklampsia

Suplementasi calcium dapat menurunkan kejadian hipertensi gestasional

Aspirin dosis rendah

Awal keberhasilan penggunaan 60 mg aspirin untuk menurunkan kejadian PE berawal dari kemampuan

untuk menekan produksi tromboksan secara selektif dengan hasil akhir peningkatan produksi prostacyclin

endothelial.

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa aspirin dosis rendah tidak efektif dalam pencegahan PE.

Antioksidan

Aktivitas antioksidan serum penderita PE sangat berkurang.

18

Konsumsi vitamin E tidak berhubungan kejadian PE. Kadar Vit E dalam plasma yang tinggi pada

penderita PE adalah merupakan respon terhadap stressor oksidatif yang ada.

Chappel dkk (1999) : membuktikan adanya penurunan aktivasi sel endothel pada pemberian vit C atau E

pada kehamilan 18 – 22 dan pemberian vitamin C dan E dapat menurunkan secara bermakna kejadian PE.

PENATALAKSANAAN

Prinsip tujuan penatalaksanaan kehamilan dengan PE :

1. Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu dan anak seminimal mungkin.

2. Melahirkan anak yang sehat.

3. Pemulihan kesehatan ibu secara sempurna.

Pada penderita preeklampsia, khsususnya saat atau menjelang aterm, 3 prinsip tujuan diatas dapat tercapai

dengan melakukan induksi persalinan. Informasi terpenting bagi obstetrician untuk melakukan

penatalakasanaan PE adalah dengan mengetahui secara tepat usia kehamilan.

Deteksi Prenatal Dini

Pada trimester IIII pasien dengan HT harus diperiksa setiap 2 – 3 hari.

Penderita dengan penyakit yang berat dan persisten harus dirawat di RS dan bila perlu dilakukan

terminasi kehamilan.

Pasien dengan TD diastolik 81 – 89 mmHg dan disertai dengan kenaikan berat badan secara mendadak

perlu diperiksa ulang 3 hari kemudian, dan bila keadaan masih menetap maka harus dirawat di RS untuk

pengamatan selanjutnya.

Perawatan antepartum di rumah sakit

1. Pemeriksaan teliti : nyeri kepala - gangguan visus - nyeri epigastrium dan kenaikan BB cepat

2. Pemeriksaan BB awal dan pada hari-hari berikutnya

3. Analisa proteinuria saat MRS dan 2 hari kemudian

4. Pemeriksaaan TD dalam posisi duduk

5. Pemeriksaan plasma atau serum creatinine dan hematokrit, trombosit, enzym hepar

6. Pengukuran besar janin dan volume cairan amnion

Bila hasil observasi mengarah pada diagnosa PE Berat ( lihat tabel ) maka penatalaksanaan sama dengan

terhadap kasus eklampsia.

Istirahat merupakan bagian terapi yang sangat penting tanpa harus disertai dengan pemberian tranquilizer

atau sedatif.

Diet harus mengandung kalori dan protein secukupnya.

Pemberian cairan dan natrium dalam batas wajar.

Penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada :

1. Derajat penyakit PE,

2. Usia kehamilan dan

3. Keadaan servik.

Terminasi kehamilan

Terapi definitif pada PE dan E adalah mengakhiri kehamilan.

Kehamilan 40 minggu yang disertai dengan PE Ringan harus diterminasi. Bila servik sudah matang, dapat

dilakukan induksi dengan oksitosin drip.

Nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium adalah pertanda akan terjadinya kejang ( gejala

impending eclampsia). Oliguria adalah merupakan tanda memburuknya PE BERAT.

19

Pada PE Berat dan Ringan, bila terapi konservatif tak memberikan hasil maka kehamilan harus segera

diakhiri demi untuk kesehatan ibu dan anak.

Terminasi kehamilan yang dipilih sebaiknya adalah pervaginam. Sectio caesar dilakukan hanya atas

indikasi obstetri secara umum dan atau bila induksi persalinan diperkirakan tidak akan berhasil.

Indikasi terminasi kehamilan pada penderita Preklampsia (salah satu atau beberapa dari gejala dibawah

ini )

1. TD Diastolik > 110mmHg

2. Serum kreatinine meningkat

3. Gejala impending eklampsia

o Nyeri kepala hebat persisten

o Nyeri epigastrium

o Gangguan visus

4. LFT- liver function test abnormal

5. Trombositopenia

6. Sindroma HELLP

7. Eklampsia

8. Edema paru

9. Hasil pemantauan janin yang abnormal - cardiotocography

10. SGA – small for gestational age dengan IUGR – intra uterine growth retardation pada

pemeriksaan serial USG.

PREEKLAMPSIA BERAT

PE Berat memerlukan antikonvulsi dan antihipertensi serta dilanjutkan dengan terminasi kehamilan.

Tujuan terapi pada PE:

1. Mencegah kejang dan mencegah perdarahan intrakranial

2. Mengendalikan tekanan darah

3. Mencegah kerusakan berat pada organ vital

4. Melahirkan janin yang sehat

Terminasi kehamilan adalah terapi defintif pada kehamilan > 36 minggu atau bila terbukti sudah adanya

maturasi paru atau terdapat gawat janin.

Penatalaksanaan kasus PEB pada kehamilan preterm merupakan bahan kontroversi.

Pertimbangan untuk melakukan terminasi kehamilan pada PEBerat pada kehamilan 32 – 34 minggu

setelah diberikan glukokortikoid untuk pematangan paru.

Pada PEBerat yang terjadi antara minggu ke 23 – 32 perlu pertimbangan untuk menunda persalinan guna

menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.

Terapi pada pasien ini adalah :

1. Dirawat di RS rujukan utama (perawatan tersier)

2. MgSO4

3. Antihipertensi

4. Kortiskosteroid

5. Observasi ketat melalui pemeriksaan laboratorium

6. mengakhiri kehamilan bila terdapat indikasi

Terminasi kehamilan sedapat mungkin pervaginam dengan induksi persalinan yang agresif.

Persalinan pervaginam sebaiknya berakhir sebelum 24 jam. Bila persalinan pervaginam dengan induksi

persalinan diperkirakan melebihi 24jam, kehamilan sebaiknya diakhiri dengan SC

EKLAMPSIA

20

Eklampsia terjadi pada 0.2 – 0.5% persalinan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian sama

dengan yang ada pada PE.

Kadang-kadang eklampsia terjadi pada usia kehamilan <>

75% kejang terjadi sebelum persalinan.

50% dari eklampsia pasca persalinan terjadi dalam waktu 48 jam pasca persalinan.

  1. Eklamsi adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklamsi (hipertensi, edems, proteinuri) . (Wirjoatmodjo, 1994: 49).

         2. Eklamsi merupakan kasus akut, pada penderita dengan gambaran klinik pre eklamsi yang disertai dengan kejang dan koma yang timbul pada ante, intra dan post partum.          (Angsar MD, 1995: 41)

Patofisiologi

Patogenesis eklampsia tidak diketahui dengan jelas.

Diperkirakan disebabkan oleh karena :

Trombosis oleh platelet

Hipoksia cerebri akibat vasospasme lokal

Perdarahan cortex cerebri

Kejadian eklampsia tidak memiliki korelasi dengan tingginya Tekanan Darah

Biasanya tak didahului dengan aura ; serangan kejang antara 2 – 4 kali

Terjadi hiperventilasi setelah serangan kejang tonik-klonik untuk kompensasi adanya asidosis (lactic acid)

respiratorik akibat fase apnea.

Demam jarang terjadi, tetapi demam adalah pertanda prognosa yang buruk

Komplikasi kejang : gigitan lidah, fraktura, trauma kapitis , aspirasi

Edema paru dan abruptio retina dapat terjadi pasca kejang

Pembagian Eklamsi

              Berdasarkan waktu terjadinya eklamsi dapat dibagi menjadi:

        1.   Eklamsi gravidarum

              Kejadian 50-60 % serangan terjadi dalam keadaan hamil

        2.   Eklamsi Parturientum

Kejadian sekitar 30-35 %, terjadi saat  inpartu dimana batas dengan eklamsi gravidarum sukar dibedakan terutama saat mulai inpartu.

 

        3.  Eklamsi Puerperium

             Kejadian jarang sekitar 10 %, terjadi serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir.       ( Manuaba, 1998: 245)

Gejala Klinis Eklamsi

              Gejala klinis Eklamsi adalah sebagai berikut:

          1. Terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih

 2. Terdapat tanda-tanda pre eklamsi ( hipertensi, edema, proteinuri, sakit kepala yang berat, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, kegelisahan atu hiperefleksi)

21

1.            Kejang-kejang atau koma

               Kejang dalam eklamsi ada 4 tingkat, meliputi:

               Tingkat awal atau aura (invasi)

Berlangsung 30-35 detik, mata terpaku dan terbuka tanpa melihat (pandangan kosong) kelopak mata dan tangan bergetar, kepala diputar kekanan dan kekiri.

Stadium kejang tonik

Seluruh otot badan menjadi kaku, wajah kaku tangan menggenggam dan kaki membengkok kedalam, pernafasan berhenti muka mulai kelihatan sianosis, lodah dapat trgigit, berlangsung kira-kira 20-30 detik.

Stadium kejang klonik

Semua otot berkontraksi dan berulang ulang dalam waktu yang cepat, mulut terbuka dan menutup, keluar ludah  berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik mafas seperti mendengkur.

Stadium koma

Lamanya ketidaksadaran ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya penderita tetap dalam keadaan koma. (Muchtar Rustam, 1998: 275)

2.     Kadang kadang disertai dengan gangguan fungsi organ.

                 (Wirjoatmodjo, 1994: 49)

Pemeriksaan dan Diagnosis

Diagnosis eklamsi dapat ditegakkan apabila terdapat tanda-tanda sebagai berikut:

          1. Berdasarkan gejala klinis diatas

          2. Pemeriksaan laboratorium  meliputi adanya protein dalam air seni, fungsi organ hepar, ginjal dan jantung, fungsi hematologi atau hemostasis

              Konsultasi dengan displin lain kalau dipandang perlu

        1.   Kardiologi

        2.   Optalmologi

        3.   Anestesiologi

        4.   Neonatologi dan lain-lain

(Wirjoatmodjo, 1994: 49)              

Diagnosis Banding

             Diagnosis banding dari kehamilan yang disertai kejang-kejang adalah:

         1. Febrile convulsion   ( panas +)

         2. Epilepsi                    ( anamnesa epilepsi + )

         3. Tetanus                    ( kejang tonik atau kaku kuduk)

         4. Meningitis atau encefalitis ( pungsi lumbal)

22

Komplikasi Serangan

             Komplikasi yang dapat timbul saat terjadi serangan kejang adalah:

         1. Lidah tergigit

         2. Terjadi perlukaan dan fraktur

         3. Gangguan pernafasan

         4. Perdarahan otak

         5. Solutio plasenta dan merangsang persalinan

      ( Muchtar Rustam, 1995:226)

Bahaya Eklamsi

         1. Bahaya eklamsi pada ibu

              Menimbulkan sianosis, aspirasi air ludah  menambah gangguan fungsi paru, tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan jantung mendadak, lidah dapat tergigit, jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktura dan luka-luka, gangguan fungsi ginjal: oligo sampai anuria, pendarahan atau ablasio retina, gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikterus.

          2. Bahaya eklamsi pada janin

Asfiksia mendadak, solutio plasenta, persalinan prematuritas, IUGR   (Intra Uterine Growth Retardation), kematian janin dalam rahim.

               ( Pedoman Diagnosis dan  Terapi, 1994:  43)

 

Prognosa

            Eklamsi adalah suatu keadaan yang sangat berbahaya, maka prognosa kurang baik untuk ibu maupun anak. Prognosa dipengaruhi oleh paritas, usia dan keadaan saat masuk rumah sakit. Gejala-gejala yang memberatkan prognosa dikemukakan oleh Eden adalah:

         1. Koma yang lama  

         2. Nadi diatas 120 per menit

         3. Suhu diatas 39°C.

         4. Tensi diatas 200 mmHg

          5. Lebih dari sepuluh serangan

          6. Priteinuria 10 gr sehari atau lebih

          7. Tidak adanya oedema.  ( M Dikman A, 1995: 45)                                                 

Penatalaksanaan

               Prinsip pengobatan eklamsia pada ibu nifas adalah menghentikan kejang kejang yang terjadi dan mencegah kejang ulang.

   1. Konsep pengobatan

Menghindari tejadinya kejang berulang, mengurangi koma, meningkatkan jumlah diuresis.

        2.Obat untuk anti kejang

23

 MgSO4   ( Magnesium Sulfat)

 Dosis awal: 4gr 20 % I.V. pelen-pelan selama 3 menit atau lebih disusul 10gr 40% I.M. terbagi pada bokong kanan dan kiri.

Dosis ulangan  : tiap 6 jam diberikan 5 gr 50 % I.M. diteruskan sampai 6 jam pasca persalinan atau 6 jam bebas kejang.

 Syarat     :  reflek patela harus positif, tidak ada tanda-tanda depresi pernafasan ( respirasi >16 kali /menit), produksi urine tidak kurang dari 25 cc/jam atau 150 cc per 6 jam atau 600 cc per hari.

Apabila ada kejang lagi, diberikan  Mg SO 4   20 %, 2gr I.V.  pelan-pelan. Pemberian I.V. ulangan ini hanya sekali saja, apabila masih timbul kejang lagi maka diberikan pentotal 5 mg / kg BB / I.V. pelan-pelan.

Bila ada tanda-tanda keracunan Mg SO 4 diberikan antidotum glukonas  kalsikus 10 gr % 10 cc / I.V  pelan-pelan selama 3 menit atau lebih.

Apabila diluar sudah diberi pengobatan diazepam, maka dilanjutkan pengobatan dengan MgSO 4 .

A. Terapi PRENATAL

1. Pengendalian Kejang

1. MgSO4 i.v dilanjutkan dengan Mg SO4 infuse atau i.m (sebagai “loading dose” ) dan

diteruskan dengan pemberian berkala secara i.m

2. Pemberian antihipertensi secara berkala i.v atau per-oral bila TD diastolik> 110 mmHg

3. Hindari pemberian diuretik dan batasi pemberian cairan intravena kecuali bila perdarahan

hebat. Jangan berikan cairan hiperosmotik

4. Akhiri kehamilan atau persalinan.

Magnesium sulfat

o MgSO4.7H2O ;

Antikonvulsan yang efektif tanpa penekanan pada SSP ibu dan janin

Dosis untuk PEBerat sama dengan dosis untuk Eklampsia

Berikan sampai 24 jam pasca persalinan

Tidak dimaksudkan untuk menurunkan tekanan darah

Eksresi melalui ginjal

Intoksikasi dapat dihindari dengan melakukan pemeriksaan reflek patela dan

frekuensi pernafasan serta pengamatan volume produksi urine perjam.

Bila terjadi depresi pernafasan berikan Calcium Gluconate 1 gram i.v perlahan-

lahan sampai depresi nafas menghilang.

24

1. Pengendalian Hipertensi

Hidralazine

Pemberian hidralazine i.v bila TD Diastolik > 110 mmHg atau TS Sistolik> 160 mmHg.

Dosis: 5 mg i.v selang 20 menit sampai TD Diastolik 90 – 100 mmHg

Efek puncak 30 – 60 menit

Duration of action 4 – 6 jam

Efek samping : nyeri kepala, pusing, palpitasi, angina.

Labetalol

Beta-blocker non selektif dan post-sinaptik α-adrenergic blocking agent

Tersedia preparat oral ataupun parenteral

Dosis : Pemberian i.v setiap 10 menit .

Dosis pertama: 20 mg , dosis kedua 40 mg dan dosis selanjutnya 80 mg dengan dosis maksimum 300 mg.

Onset of action = 5 menit.

Efek puncak = 10 – 20 menit .

Duration of action = 45 menit sampai 6 jam.

Nifedipine

Calcium channel blocker.

Dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat.

Onset of action = 1 – 2 menit.

Duration of action = 3 – 5 menit.

B. Terapi PASCA PERSALINAN

Setelah persalinan, pemilihan jenis obat anti HT menjadi lebih bebas.

Pemberian diuretik tidak lagi merupakan kontraindikasi.

MgSO4 diberikan sampai 24 jam pasca persalinan.

Phenobarbital 120 mg/hari dapat diberikan pada pasien dengan HT persisten dimana

diuresis masih belum terjadi.

Bila 24 jam pasca persalinan TD Diastolik masih diatas 110 mmHg dapat diberikan obat

anti HT lainnya a.l diuretik, calcium channel blocker, ACE inhibitor , betta blocker

dsbnya.

Pemeriksaan TD dilakukan dalam posisi berdiri untuk menghindari kesalahan

pemeriksaan.

PROGNOSA

25

Kematian maternal akibat PE atau E secara langsung jarang terjadi, kematian umumnya disebabkan oleh :

Cerebral hemorrhage.

Pneumonia aspirasi.

Hipoksik ensepalopati.

Tromboemboli.

Ruptura hepar.

Gagal ginjal.

HIPERTENSI KRONIS

Sebagian besar ibu hamil tidak menyadari bahwa mereka mengalami hipertensi karena ibu hamil

terlihat sehat dan tidak menunjukkan gejala yang spesifik. Oleh karena itu diperlukan monitoring

terhadap tekanan darah, yang dapat diukur menggunakan tensimeter. Pada kehamilan normal tekanan

sistolik sedikit berubah, sedangkan tekanan diastolik menurun kurang lebih 10 mmHg pada awal

kehamilan (minggu ke 13-20) dan akan naik kembali pada trimester ketiga. Hipertensi pada kehamilan

digambarkan sebagai kondisi dengan variasi tekanan darah yang besar. Dalam melakukan

penatalaksanaan ini, perlu dipahami klasifikasi hipertensi pada kehamilan.

Diagnosis hipertensi kronik didasarkan pada riwayat hipertensi sebelum kehamilan atau kenaikan

tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg sebelum kehamilan minggu ke-20 dengan

minimal dua kali pengukuran menunjukkan hasil yang relatif sama. Hipertensi kronik sendiri dibagi

menjadi dua yaitu hipertensi kronik ringan dengan tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg dan

hipertensi kronik parah dengan tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih. Wanita hamil dengan hipertensi

kronik ini dapat meningkatkan resiko terjadinya preeklamsia, pengasaran plasenta, morbiditas dan

mortalitas bayi, penyakit kardiovaskuler dan ginjal. Hipertensi gestasional sendiri merupakan

perkembangan peningkatan tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg tanpa gejala

preeklamsia, setelah kehamilan minggu ke-20. Umumnya tekanan darah akan kembali normal tanpa

terapi obat. Preeklamsia digambarkan sebagai kejadian hipertensi, udem, dan proteinuria (protein dalam

urin) setelah kehamilan minggu ke-20 dengan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Preeklamsia dapat

dibagi menjadi preeklamsia ringan dan parah. Preeklamsia disebabkan oleh kegagalan perpindahan

trompoblastik ke arteri uterus sehingga terjadi kerusakan pada plasenta dan kegagalan adaptasi sistem

kardiovaskuler (peningkatan volume plasma dan penurunan resistensi pembuluh sistemik). Perubahan

tersebut menyebabkan pengurangan perfusi pada plasenta, ginjal, liver, dan otak. Resiko preeklamsia

pada ibu hamil adalah kejang, hemoragi otak, pengasaran plasenta, udem pada paru, gagal ginjal,

hemoragi hati dan kematian. Pada bayi dapat beresiko pertumbuhan yang lambat, hipoksemia, asidosis,

prematur, dan kematian.

Oleh karena hipertensi kronik ini dapat berkembang menjadi preeklamsia atau lebih parah, maka

deteksi dini dan pengobatan pada keadaan ini diperlukan. Sasaran terapi dalam pengobatan hipertensi

kronik pada kehamilan adalah tekanan darah. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan tekanan darah pada

level tekanan darah diastolik dibawah 110 mmHg, yang akan mengurangi morbiditas dan mortalitas,

menurunkan insiden preeklamsia, pengasaran plasenta, kematian janin/ bayi dan ibu, komplikasi strok dan

kardiovaskuler. Strategi terapi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi maupun terapi farmakologi.

Terapi nonfarmakologis merupakan terapi tanpa obat yang umum dilakukan pada wanita hamil, terutama

pada hipertensi kronik ringan (tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg). Penatalaksanaan yang

dilakukan antara lain pembatasan aktivitas, banyak istirahat, pengawasan ketat, pembatasan konsumsi

garam, mengurangi makan makanan berlemak, tidak merokok, dan menghindari minuman beralkohol.

Terapi farmakologis dapat dilakukan dengan penggunaan obat-obatan antihipertensi golongan α2-agonis

sentral (metildopa), β-bloker (labetalol), vasodilator (hidralazin), dan diuretik (tiazid). Obat antihipertensi

26

golongan Angiotensin-Converting Enzym Inhibitor (ACE Inhibitor) dan Angiotensin II Receptor

Blockers (ARBs) mutlak dikontraindikasikan pada ibu hamil dengan hipertensi. Meskipun ACE Inhibitor

dan ARBs memiliki factor resiko kategori C pada kehamilan trimester satu, dan kategori D pada trimester

dua dan tiga, namun obat tersebut berpotensi menyebabkan tetatogenik.

Dari beberapa obat yang telah disebutkan diatas, metildopa merupakan obat pilihan utama untuk

hipertensi kronik parah pada kehamilan (tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg) yang dapat

menstabilkan aliran darah uteroplasenta dan hemodinamik janin. Obat ini termasuk golongan α2-agonis

sentral yang mempunyai mekanisme kerja dengan menstimulasi reseptor α2-adrenergik di otak. Stimulasi

ini akan mengurangi aliran simpatik dari pusat vasomotor di otak. Pengurangan aktivitas simpatik dengan

perubahan parasimpatik akan menurunkan denyut jantung, cardiac output, resistensi perifer, aktivitas

renin plasma, dan refleks baroreseptor. Metildopa aman bagi ibu dan anak, dimana telah digunakan dalam

jangka waktu yang lama dan belum ada laporan efek samping pada pertumbuhan dan perkembangan

anak. Metildopa memiliki faktor resiko B pada kehamilan.

Gejala Klinik

A. Gejala dan Tanda

Usia umumnya > 30 tahun.

Obesitas.

Multipara.

Umumnya disertai masalah medis sistemik lain : DM atau penyakit ginjal.

Berhubungan dengan ras dan bersifat familial.

Tidak disertai dengan proteinuria.

Diagnosa ditegakkan dengan adanya riwayat HT sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan > 20

minggu. Dan menetap sampai 6 minggu pasca persalinan.

B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium – X-ray dan ECG

ECG : Hipertrofi ventrikel kiri pada 5 – 10% penderita.

Laboratorium :

Kenaikan serum creatinine.

Penurunan clearance creatinine.

Proteinuria.

X-ray : umumnya normal, kadang-kadang memperlihatkan kardiomegali.

Pasien dengan LVH-left ventricle hypertrophy : kenaikan serum creatinine beresiko tinggi menderita

superimposed PE.

Pasien dengan kardiomegali akibat penyakit hipertensif kardiovaskular atau kardiomiopathia kongestif

memiliki resiko menderita superimposed PE, edema paru dan aritmia jantung.

KOMPLIKASI

A. Komplikasi Maternal

Superimposed PE (1/3 pasien)

Keadaan pasien lebih cepat memburuk dibandingkan PE ”murni”

Solusio plasenta ( 0.4 – 10%)

DIC – disseminated intravascular coagulation

ATN – acute tubular necrosis

RCN – renal cortical necrosis

B. Komplikasi Janin

Prematuritas ( 25 – 30%).

27

IUGR (10 – 15%).

HK superimposed PE cenderung terjadi pada kehamilan 26 – 34 minggu sehingga sering

menyebabkan terjadinya persalinan preterm.

Peningkatan mortalitas perinatal akibat solusio plasenta.

TERAPI

a. Pengendalian Hipertensi

Methyldopa

Clonidine [ α-adrenergic agonist ]

Calcium channel blocker

Hydralazine

Beta blockers

b. Efek pemberian antihipertensi terhadap pemberian ASI

o Pengetahuan mengenai farmakokinetik obat anti HT dalam ASI sangat minimal.

o Pemberian Thiazide diuretic harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan

penurunan produksi ASI.

o Methyldopa diperkirakan aman bagi ibu menyusui.

o Kecuali propanolol, jenis beta blocker lain terdapat dalam ASI dengan kadar tinggi.

o Kadar Clonidine dan Captopril dalam ASI sangat minimal.

c. Penatalaksanaan Obstetrik Umum

Pada kunjungan pertama tanyakan :

o Lama hipertensi dan jenis obat yang digunakan

o Riwayat penyakit ginjal dan atau jantung

o Outcome persalinan yang lalu

Pemeriksaan fisik :

o Pemeriksaan fundus occuli

o Auskultasi arteri renalis

o Pemeriksaan denyut arteri dorsalis pedis ( coarctatio aorta )

o Pemeriksaan TD dalam posisi duduk

Pemeriksaan laboratorium pada kunjungan antenatal pertama :

o Pemeriksaan urine dan darah lengkap

o Faal ginjal

o Faal hepar

o Serum elektrolit

o EKG

o Pemeriksaan urine 24 jam untuk melihat clearance creatinine

o X-ray thorax

o Pemeriksaan ultrasonografi : menentukan usia kehamilan

Advis diet : Makanan biasa tanpa retriksi garam

Frekuensi pemeriksaan antenatal lebih sering dibandingkan perawatan antenatal

PROGNOSA

Pada penderita HT ringan atau sedang, outcome kehamilan baik dengan perinatal survival sekitar 95 –

97%.

Komplikasi utama :

Superimposed PE,

28

Solusio plasenta ,

Prematuritas dan

PJT.

Prognosa buruk bila :

HT berat terjadi pada trimester I.

Onset superimposed PE pada kehamilan < 28 minggu.

Insufisiensi ginjal sebelum kehamilan.

Penyakit kardiovaskular hipertensif.

Kardiomiopathia kongestif.

DAFTAR PUSTAKA :

1. American College of Obstetrician and Gynecologists: Diagnosis dan management of

preeclampsia and eclampsia.Practice bulletin No.33, Januari 2002

2. Audibert F, Benchimol Y, Benattar C et al: Prediction of preeclampsia or intrauterine growth

restrcition by second trimester serum screening and uterine Doppler velocimetry. Fetal Diagn

Ther 20:48,2005

3. Chames MC, Livingstone JC, Ivester TS et al: Late postpartum eclampsia : A preventable

disease? Am J Obstet Gyncol 186:1174,2002

4. Chappell LC, Seed OT,Briley A, et al : A longitudinal study of biochemical variables in women

at risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 187,127,2002

5. Chappell LC, Seed OT,Briley A, et al : Effect of antioxidant on the occurrence of preeclampsia in

women at increased risk : A randomized trial. Lancet 354:819, 1999

6. Chavarria ME, Lara Gonzalez L, Gonzalez-Gleason A, et al: Prostacyclin / thromoboxane early

changes in pregnancies that are complicated by preeclampsia. Am J Obstet Gynecol

188,986,2003b

7. Chesley LC, Copper DW: Genetics of hypertension in pregnancy:Possible single gene control of

preeclampsia and eclampsia in the descendants of eclamptic women. Br J Obstet Gynecol 93:898,

1986

8. Cunningham FG et al : Hypertensive Disoder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

9. DeCherney AH. Nathan L : Hypertensive States Of Pregnancy in Current Obstetrics and

Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

10. Dekker GA, Sibai BM : Etiology and pathogenesis of preeclampsia: Current concepts. Am J

Obstet Gynecol 179:1359, 1998

11. Fischer T, Schneider MP, Schobel HB, et al: Vascular reactivity in patients with preeclampsia

and HELLP syndrome Am J Obstet Gynecol 183:1489, 2000

12. Haddad B, Deis S, Goffinet F, et al: Maternal and pernatal outcome during expectant

management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 34 weeks gestation. Am J Obstet

Gynecol 190:1590,2004

13. Haddad B, Barton JR, Livingstone JC, et al : Risk factors for edverse maternal outcomes among

women with HELLP (hemolysis,elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J

Obstet Gynecol 183:444, 2000

14. John JH, Ziebland S, Yudkin P, et al : Effects of fruit and vegetables consumption on plasma

antioxidant concentration and blood pressure: A randomized controlled trial. Lancet

359:1969.2002

29

15. Lara-Torre E, Lee MS, Wolf MA, et al : Bilateral retinal occlusion progressing to long-lasting

blindness in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 100:940, 2002

16. Manten GT, Vander Hoek YY, Marko Sikkema J et al: The role of lipoprotein (a) in pregnancies

complicated by pre eclampsia. Med Hypothesis 64:162,2005

17. Matijevic R, Johnston T: In vivo assesment of failed throphoblastic invasion of the spiral arteries

in pre-eclampsia. Br J Obset Gyncol 106:78,1999

18. National High Blood Pressure Education Program : Working Group Report on High Blood

Pressure in Pregnancy . Am J Obstet Gyncl 183:51,2000

19. Ness RB, Markovic N, Bass D et al: Familly history of hypertension, heart disease and stroke

among women who develop hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 102:1326,2003

20. Redman CWG, Sargent IL: Pre-eclampsia, the placenta and maternal systemic inflamatory

response- a review. Placenta 17:S21, 2003

21. Sibai BM : Diagnosis and Management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet

Gynecol 102:181.2003

22. Sofia B. Ahmed † a; Rhonda Bentley-Lewis † b; Norman K. Hollenberg bc; Steven W. Graves d;

Ellen W. Seely b :

A Comparison of Prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Pregnancy .

Hypertension in Pregnancy, Volume 28, Issue 3 August 2009 , pages 243 - 255

23. Weeraskera DS, Peiris H: The significance of serum uric acid, creatinine and urinary

microprotein levels in predicting preeclampsia. J Obstet Gynecol; 23:17, 2003

24. Yoneyama Y, Suzuki S, Sawa R,et al: Relation between adenosine and T-helper 1/ T helper 2

imbalance in women with preeclampsia. Obstet Gynecol 99:641,2002

30