HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN01. Pendahuluan

Secara umum hipertensi dalam kehamilan (HDK) dapat didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg yang diukur paling kurang 6 jam pada saat yang berbeda. Dari beberapa hasil penelitian restropektif tentang hipertensi pada wanita hamil menunjukkan bahwa terapi anti hipertensi menurunkan insidens stroke dan komplikasi kardiovaskular pada wanita hamil dengan tekanan darah diastolik diatas 100 mmHg. Sebagai faktor predisposisi untuk timbulnya HDK adalah adanya riwayat keluarga, umur, diabetes melitus, penyakit ginjal dan penyakit kolagen.HDK adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang cukup tinggi. Di Indonesia, 30-40% kematian perinatal disebabkan oleh preeklampsia dan eklamsia. Untuk itu diperlukan perhatian serta penanganan yang serius tehadap ibu hamil dengan penyakit ini, baik secara konservatif maupun farmakologis. Efek potensial yang merugikan terhadap ibu dan janin oleh karena pemberian obat-obat anti hipertensi kadang-kadang masih menjadi kendala dalam masalah ini.02. KlasifikasiAda beberapa klasifikasi yang diajukan pada HDK, tetapi tidak ada satupun memuaskan karena diagnosis sering ditegakkan restropektif. Klasifikasi ini penting diketahui untuk menentukan HDK karena berkaitan dengan prognosis dan penanganan.(2,3) Klasifikasi HDK yang paling banyak diterima adalah dari The National High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood Pressure In pregnancy (National HBPEP) 2000 : 1. Hipertensi Gestasional (hipertensi yang dipicu oleh kehamilan)Hipertensi yang dideteksi pertama kali pada kehamilan > 20 minggu dan menghilang sebelum 12 minggu postpartum tanpa ditemukan keluhan atau tanda-tanda preeklampsia lainnya.2. Hipertensi Kronik

Hipertensi yang dideteksi pertama kali sebelum kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu postpartum tanpa ditemukan keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. 3. PreeklampsiaHipertensi yang dideteksi sesudah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria. a. Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah ( 140/90 mmHg, tapi < 160/110 mmHg dan proteinuria +1.

b. Preeklampsia berat adalah jika tekanan darah > 160/110 mmHg, proteinuria (+2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria.

4. EklampsiaEklampsia didefinisikan sebagai preeklampsia yang memburuk disertai kejang dan atau penurunan kesadaran yang bukan disebabkan oleh faktor lain.5. Hipertensi Kronik dengan Preeklampsia (Superimposed Preeklampsia)Didapatkan pada wanita dengan hipertensi kronik dan secara tiba-tiba tekanan darah meningkat disertai proteinuria, trombositopenia dan gangguan fungsi hati.

03. Patofisiologi

Selama kehamilan normal terdapat perubahan-perubahan dalam sistem kardiovaskuler, renal dan endokrin. Perubahan ini akan berbeda dengan respon patologi yang timbul pada HDK. Pada kehamilan trimester kedua akan terjadi perubahan tekanan darah, yaitu penurunan tekanan sistolik rata-rata 5 mmHg dan tekanan darah diastolik 10 mmHg, yang selanjutnya meningkat kembali dan mencapai tekanan darah normal pada usia kehamilan trimester ketiga.(1,3,12) Selama persalinan tekanan darah meningkat, hal ini terjadi karena respon terhadap rasa sakit dan karena meningkatnya beban awal akibat ekspulsi darah pada kontraksi uterus. Tekanan darah juga meningkat 4-5 hari postpartum dengan peningkatan rata-rata adalah sistolik 6 mmHg dan diastolik 4 mmHg.Pada keadaan istirahat, curah jantung meningkat 40% dalam kehamilan. Perubahan tersebut mulai terjadi pada kehamilan 8 minggu dan mencapai puncak pada usia kehamilan 20-30 minggu. Tahanan perifer menurun pada usia kehamilan trimester pertama. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya aktifitas sistem renin-angiotensin-aldosteron dan juga sistem saraf simpatis.

Penurunan tahanan perifer total disebabkan oleh menurunnya tonus otot polos pembuluh darah. Volume darah yang beredar juga meningkat 40%, peningkatan ini melebihi jumlah sel darah merah, sehingga hemoglobin dan viskositas darah menurun. Terjadi penurunan tekanan osmotik plasma darah yang menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler, sehingga timbul edema perifer yang biasa timbul pada kehamilan normal.Etiopatogenesis HDK belum jelas, multifaktorial dan dapat melibatkan berbagai sistem organ. Ada beberapa hipotesis yang diajukan untuk menerangkan HDK antara lain : Teori reaktifitas pembuluh darah

Pada reaktifitas pembuluh darah, konstriksi pembuluh darah merupakan tahanan bagi aliran darah dan menyebabkan hipertensi arterial.

Pada preeklampsia terdapat peningkatan kepekaan terhadap hormon-hormon vasoaktif sehingga menimbulkan hipertensi. Keadaan ini mungkin disebabkan penurunan sintesis dan gangguan pelepasan hormon-hormon vasodilator seperti prostasiclin dan prostaglandin E2. Curah jantung pada preeklampsia tidak meningkat seperti kehamilan normal, sehingga meningkatnya tekanan darah lebih disebabkan oleh meningkatnya tahanan perifer.

Hipoperfusi uteroplacenta dan konsep imuonologisHipoperfusi uteroplacental timbul karena adanya ketidakseimbangan antara masa placenta dan aliran darah disertai kelainan trophoblastik. Keadaan ini dapat terjadi bila masa plasenta relatif lebih besar seperti pada kehamilan kembar dan mola hidatidosa atau pada keadaan-keadaan dimana terdapat gangguan aliran darah pada uterus seperti diabetes dan hipertensi. Pada multipara diduga karena masa placenta yang super normal tidak seimbang dengan aliran darah.

Pada preeklamsia, placenta dapat menimbulkan reaksi imun yang abnormal. konsep ini didukung oleh adanya antibodi maternal terhadap poli sakarida placenta, fraksi mikrosom dan sel-sel trophoblas. Masa placenta yang besar menimbulkan reaksi antigen yang tinggi dan merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia seperti gameli, mosa hidatidosa, diabetes dan hidrosepalus.

Disfungsi endotel.

Akhir-akhir ini patogenesis HDK dari aspek disfungsi endotel telah banyak dibicarakan dari berbagai laporan penelitian. Disfungsi endotel menyebabkan penurunan produksi Nitric Oxida (NO) yang merupakan vasodilator poten dan menghambat agregasi platelet. Penurunan NO akan meningkatkan agregasi platelet, pelepasan trombosan A2 dan serotonin. Serotonin menyebabkan peningkatan permiabilitas vaskuler dan serotonin juga menyebabkan vasodilatasi atau vasokonstriksi tergantung integritas sel endotel vaskular.

Dalam keadaan normal reseptor serotonin (S1) endotel spesifik akan merespon serotonin dalam darah dengan akibat dilepaskannya prostasiklin dan NO oleh sel endotel sehingga terjadi vasodilatasi. Sedangkan pada HDK yang ditandai dengan menghilangnya reseptor S1 endotel dan meningkatnya serotonin yang diproduksi oleh platelet 10 kali lebih tinggi dalam darah akan mengakibatkan serotonin hanya dapat bereaksi dengan reseptor S2 di otot polos vaskuler dan platelet yang menghasilkan vasokontriksi.

04. Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan

Secara umum tujuan tata laksana HDK dengan atau tanpa proteinuria adalah sama, yaitu untuk melindungi ibu dari berbagai komplikasi termasuk kardiovaskuler dan melanjutkan kehamilannya sampai persalinan yang aman. Tata laksana ini meliputi pengelolaan secara umum dan khusus baik konservatif maupun dengan terminasi kehamilan. Pembahasan tata laksana disini akan lebih menekankan masalah tekanan darah, tentunya dengan mengetahui bahwa meningkatnya tekanan darah bukanlah satu-satunya masalah yang dihadapai pada HDK.A. Tata Laksana UmumDiagnosis dini berdasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang cermat menjadi hal yang penting pada pengelolaan HDK. Sekali diagnosis dibuat pengelolaan berikutnya harus berdasarkan pada evaluasi awal dari ibu dan janin, keputusan kemudian dibuat dengan perlu tidaknya masuk rumah sakit, penanganan yang diharapkan atau persalinan dengan memperhitungkan faktor-faktor beratnya proses penyakit, keadaan ibu dan janin serta lamanya kehamilan.

Semua wanita hamil dengan atau tanpa hipertensi harus dianjurkan cukup istirahat, mengurangi konsumsi garam, menghindari kafein, merokok, alkohol dan diet dengan makanan yang sehat dan seimbang.Indikasi Rawat JalanDilakukan pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk berkembang menjadi HDK, kondisi ini termasuk tekanan darah yang tidak stabil, kenaikan berat badan > 2 kg/minggu, edema pada muka dan jari. Penderita diharuskan melakukan pemeriksaan setiap minggu dengan pemantauan terhadap tekanan darah, gejala klinis, laboratorium (trombosit, protein, asam urat) dan bila perlu pemeriksaan USG. Dalam kondisi ini dianjurkan untuk membatasi aktivitas dan cukup istirahat.

Indikasi Masuk Rumah SakitDianjurkan untuk perawatan dirumah sakit jika pada kehamilan ditemukan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau diastolik > 90 mmHg, dengan gejala klinis proteinuria, trombosit < 100.000, USG menunjukkan aligohidramnion atau gerakan janin yang tidak adekuat. Setelah masuk rumah sakit dibuat keputusan apakah dilakukan terapi konservatif atau mengakhiri kehamilan.

Indikasi Konservatif di Rumah Sakit)Terapi konservatif dilakukan bila tekanan darah terkontrol (sistolik < 140 mmHg, diastolik 90 mmHg, proteinuria < +2 (1 gr/hari), trombosit > 100.000, keadaan janin baik.Faktor yang sangat menentukan terapi konservatif adalah umur kehamilan. Jika HDK disertai proteinuria berat dan kehamilan > 36 minggu maka terminasi kehamilan perlu dilakukan. Apabila kehamilan < 36 minggu, maka dilakukan terapi konservatif jika tekanan darah stabil < 150 mmHg dan diastolik < 95 mmHg, proteinuria 100.000.Indikasi Terminasi Kehamilan

Bila selama terapi konservatif, ditemukan hal-hal dibawah ini maka dilakukan terminasi kehamilan.

Kondisi ibu Sakit kepala hebat, gangguan penglihatan

Tekanan darah sistolik > 170 mmHg dan atau diastolik > 110 mmHg

Oliguria < 400 ml/24 jam

Fungsi ginjal dan hepar memburuk

Nyeri epigartium berat, mual, muntah

Suspek abruptio placenta

Edema paru dan sianosis

Kejang dan tanda-tanda perdarahan intracerebral pada eklampsia

Kondisi janin : Pergerakan janin menurun

Oligohidramnion

B. Pengobatan Medikamentosa

Keuntungan pemakaian obat-obatan bagi ibu dengan HDK tidak dipertanyakan lagi. Dari sudut kepentingan janin banyak pertanyaan yang tidak terjawab secara percobaan klinik. Walaupun diakui bahwa dengan penurunan tekanan darah akan mencegah dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin serta komplikasi kardiovaskuler, namun pilihan obat yang optimal masih harus ditentukan.

Kapan wanita dengan HDK menggunakan obat-obat hipertensi masih ada perbedaan pendapat, namun tujuan dalam menurunkan tekanan darah telah disepakati dianggap optimal bila sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg.Ada beberapa konsensus kapan kita menggunakan obat anti hipertensi pada HDK antara lain :

Segera : Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan diastolik > 109 mmHg dengan gejala klinis.

Setelah observasi 1-2 jam : Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan atau diastolik > 109 mmHg tanpa gejala klinis.

Setelah observasi 24-48 jam

- Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diastolik > 89 mmHg sebelum kehamilan 28 minggu tanpa proteinuria

- Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diatolik > 89 mmHg pada wanita hamil dengan gejala klinis, proteinuria, disertai penyakit lain (kardiovaskular, ginjal).- Bila tekanan darah sistolik > 149 mmHg dan atau diastolik > 94 mmHg

Pada HDK dalam kondisi Non Severe Hypertention direkomendasikan :a. Tujuan terapi adalah menurunkan tekanan diastolic sampai 80-90 mmHg

b. Pilihan pertama adalah Methyldopa, diberikan dalam dosis peroral 2-3 kali 250 mg, hingga mencapai tekanan darah optimal)c. Pilihan kedua adalah :

- Labetalol : Dosis awal peroral 2 x 100 mg 1 hari, dosis dapat dinaikkan setiap minggu tergantung respon. Dosis pemulihan 200-400 mg 2 x sehari

- Nifedipine : Dosis awal 10 mg 2 x sehari, dosis pemeliharaan 10-20 mg dua kali sehari

d. Obat-obatan yang dihindari :

- ACE Inhibitor

- Angiotensin II reseptor antagonisPengelolaan pada HDK dengan Acute Severe HypertensionA. Antihipertensi

1. Kalsium Antagonis ( Nifedipine oral )

Dosis awal 5-10 mg tiga kali/ hari

Keadaan akut dimulai dengan dosis 10 mg dapat diulang 30-60 menit

Bila perlu dapat diberikan tiap 4 jam dengan dosis maksimal 120 mg/ hari

Efek akan tampak 10-15 menit dengan efek puncak 4-5 jam

Efek samping biasanya : takikardi, sakit kepala , flushing.

Dosis lebih rendah dipertimbangkan bila digunakan bersamaan dengan MgSO4

2. Hydralazine

Intravena, dosis diawali 5 mg. Intramuskuler 10 mg dengan dosis maksimal 20 mg IV atau 30 mg IM

Dapat diulang 15-30 menit bila perlu

3. Labetolol

Intravena dimulai 10-20 mg

Dapat diulang 15-20 menit

Dosis maksimal 200-400 mg

Kontra indikasi : AV block, ashma bronchiale

4. Sodium Nitroprusside

Intravena, infus dosis dimulai dengan 0,25 ug / kg BB / menit

Dosis maksimal 5 ug / kg BB / menit

PREEKLAMSIA

01. Insidens

Insidens preeklampsia dan eklamsia berkisar antara 4-9% pada wanita hamil, 3-7% terjadi pada nullipara, dan 0,8-5% pada multipara. Angka kejadian PE di Indonesia berkisar antara 3-10%.

02. Etiologi / Patogenesis

Apa yang menjadi penyebab pre-eklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui. Telah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab-musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-jal berikut: (1) Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa

(2) Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan

(3) Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus

(4) Sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya;

(5) Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan trimester dua. Hal ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. Berikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ.

03. Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia.

Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, lebih sering dijumpai pada penderita preeklampsia04. Klasifikasi PE berdasarkan tingkat keparahan penyakit:

KELAINAN

PE RINGAN

PE BERAT .

TD diastolik

< 100 mmHg

( 110 mmHg

Proteinuria

+1

persisten (+2

Sakit kepala

-

+

Gangguan penglihatan

-

+

Nyeri perut bagian atas

-

+

Oliguria

-

+

Kejang (eklamsia)

-

+

Kreatinin serum

-

meningkat

Trombositopenia

-

+

Peningkatan enzim hati minimal

nyata

Restriksi pertumbuhan janin-

+

Edema pulmonum

-

+ .

05. Penatalaksanaan

Pengobatan hanya dapat dilakukan secara simtomatis karena etiologi pre-eklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kehamilan yang menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah

(1) mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia

(2) melahirkan janin hidup

(3) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya.

Pada dasarnya penanganan pre-eklampsia terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obstetrik. Penanganan obstetrik ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebelum janin mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup di luar uterus. Setelah persalinan berakhir, jarang terjadi eklampsia, dan janin yang sudah cukup matur lebih baik hidup di luar kandungan daripada dalam uterus. Waktu optimal tersebut tidak selalu dapat dicapai pada penanganan pre-eklampsia, terutama bila janin masih sangat prematur. Dalam hal ini diusahakan dengan tindakan medis untuk dapat menunggu selama mungkin, agar janin lebih matur.

Preeklamsia Ringan

Penanganan yang optimal pada usia kehamialn 37 minggu, atau mendekati aterm, lakukan induksi persalinan walaupun servik belum matang.

Preeklampsia Berat

A. Pengobatan Medisinal

1. Tirah Baring

2. Oksigen

3. Kateter menetap

4. IVFD : Ringer Asetat, Ringer Laktat, Kolloid

Jumlah input cairan : 2000 ml/24 jam, berpedoman pada diuresis, insensible water loss dan CVP. Awasi balans cairan.

5. Magnesium Sulfat

Initial dose : ada beberapa pilihan dalam pemberian initial dose - Loading dose : 4 gr magnesium sulfat 20% IV (4-5 menit) - 8 gr MS 40% IM, 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri.

- 4 gr MS dalam 250 cc dekstrose 10 % Maintenance dose : 4 gr magnesium sulfat 40% IM setiap 4 jam , magnesium sulfat maintenance dapat juga diberikan secara intravenus.

Syarat pemberian magnesium sulfat : refleks patella (+)

frekuensi nafas > 16x/menit

tidak ada tanda-tanda distress pernapasaan

diuresis > 100 cc/ 4jam.

Kadar terapeutik MgSO4 .7H2O USP adalah 4,8 8,4 mg/dl. Efek utama adalah blokade perifer dari neuromuscular jnction, efek hipotensi ringan dan tokolisis pada persalinan premature.

Untuk anti dotum magnesium sulfat perlu disediakan kalsium glukonas 10% (1 gr dalam 10cc diberikan i.v dalam 3 menit). Bila Sulfas Magnesikus tidak tersedia dapat digunakan diazepam 20 mg IM atau klorpromazin 50 mg IM

6. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastole > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastol jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%.

Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dgn efektifitas yg cukup baik.

7. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :

- Edema paru

- Gagal jantung kongestif

- Edema anasarka

8. N-Acetyl Cystein 3 x 600 mg.

9. Jika pasien koma, diberikan perawatan koma di ICU

10.Konsul ke Bagian Interna, Hematologi, Mata, Neurologi jika perlu.

11.Jajaki kemungkinan terjadinya komplikasi Sindroma HELLP, gagal ginjal, edema paru, solusio plasenta, DIC, stroke, dll

12.Jika dijumpai Sindroma HELLP, beri deksametason 10 mg / 12 jam IV 2x sebelum persalinan, dilanjutkan dengan deksametason 10, 10, 5, 5 mg / jam IV dengan interval 6 jam postpartum. Kelahiran bayi diharapkan terjadi dalam 48 jam setelah pemberian deksametason pertama.

B. Penanganan ObstetrikPada keadaan ibu sudah stabil, tetapkan suatu keputusan apakah dilakukan terminasi kehamilan atau tindakan konservatif dengan mempertimbangkan usia kehamilan dan keadaan janin.Penanganan konservatif bisa dilakukan pada keadaan :

Tekanan darah terkontrol < 160/110 mmHg

Oliguria respon dengan pemberian cairan

Tidak dijumpai nyeri epigastrik

Usia kehamilan < 34 minggu

Kalau penyakit berkembang menjadi Sindroma HELLP murni cenderung dilakukan tindakan penanganan aktif

Jika serviks sudah matang dan tidak ada kontra indikasi obstetrik, dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin drips dan amniotomi. Kala II dipercepat dengan EV / EF.

Seksio sesarea dilakukan pada :

Skor pelvik dibawah 5.

Dengan drips oksitosin, setelah 12 jam belum ada tanda-tanda janin akan lahir pervaginam.

Indikasi obstetrik.

Bayi ditangani oleh Subbagian Perinatologi dan jika perlu dirawat di Neonatal Intensive Care Unit.06. Pencegahan Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Kita perlu lebih waspada akan timbulnya pre-eklampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti yang telah diuraikan di atas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerapan secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil.

Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan.

Mengenal secara dini pre-eklampsia dan segera merawat penderita tanpa memberikan diuretika dan obat antihipertensif, memang merupakan kemajuan yanga penting dari pemeriksaan antenatal yang baik.

15