PRE EKLAMSIA DAN EKLAMSIA

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN(HDK)

Penyulit kehamilan dng angka kematian ibu dan perinatal yang cukup tinggi. Sampai saat ini penyebab kematian ibu bersalin di di Indonesia :* Perdarahan. * Infeksi. * Hipertensi dalam kehamilan. Angka kejadian 7 – 12 %.. Banyak ahli berpendapat HDK dapat dicegah, bila perawatan pranatal dilakukan secara teratur dan cermat.

KLASIFIKASI:1. Hipertensi kronik: a. Didapat sebelum hamil. b. Didapat sebelum usia 20 mgg kehamilan. c. Tidak menghilang setelah 12 mgg post partum.2. Preeklamsia – eklamsia. Hipertensi dan proteinuri yang didapat setelah usia kehamilan 20 minggu.3. Hipertensi kronik dengan superimposed pre eklamsia. Hipertensi kronik yang disertai proteinuria.

4. Hipertensi gestasional: Adanya hipertensi untuk pertama kalinya pada keha milan, tidak disertai proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu post partum

HIPERTENSI ?Timbulnya desakan darah sistolik > 140 mmHgdan sistolik > 90 mmHg.

Rekomendasi pengukuran tekanan darah: 1.Pemeriksaan dimulai ketika pasien dlm keadaan tenang 2.Sebaiknya menggunakan tensimeter air raksa atau yg setara,yg sudah tervalidasi. 3.Posisi duduk atau terlentang miring kiri,kepala ditinggi kan 30 derajad, sehingga macet sesuai level jantung. 4.Gunakan ukuran mancet yang sesuai. 5.Gunakan korokoff V pada pengukuran tekanan darah diastolok.

Nilai diastolik lebih bermakna sebagai indikator

*Tidak dipengaruhi emosional penderita. *Mengukur tahanan perifir.

PROTEINURIA ?

1. Cara Esbach : Adanya protein > 300 mg dari jumlah urine 24 /jam.

2. Cara dipstick: 1 + = 0,3 - 0,45 gr / lt 2 + = 0,45 – 1 gr / lt. 3 + = 1 – 3 gr / lt. 4 + = > 3 gr / lt.

3. Urine bakar dengan asam cuka.

PREEKLAMSIA DAN EKLAMSIADAPAT TERJADI

* Ante partum. * Intra partum. * Post partum. Post partum paling sering terjadi dalam 24 jam pertama.

FAKTOR PREDISPOSISI:1. Primigravida.2. Primi paternity3. Hiper placentosis: * Molahidatidosa. * Kehamilan multiple. * Diabetes militus. * Hydropfetalis. * Bayi besar.4. Umur ibu yng ekstrem: Terlalu muda / tua.5. Riwayat keluarga pre eklamsia / eklamsia.6. Penyakit ginjal / hipertensi yg sdh ada.7. Obesitas.8. SLE ,isoimunisasi rhesus dan anti phospolipid

antibodies

KRITERIA DIAGNOSTIK HIPERTENSI DALAMKEHAMILAN

Hipertensi terjadi:

* Usia kehamilan > 20 minggu.

* Saat persalinan.

* Dalam 24 jam s/d 48 jam sesudah persalinan.

Bila disertai proteinuria Pre eklamsia.

Bila terjadi kejang / koma pada pre eklamsia

dx: Eklamsia

PENATALAKSANAAN

Simtomatik dan Empirik

TUJUAN PENATALAKSANAAN

Umum :Menurunkan angka kematian ibu bersalin dan kematian perinatal.

Khusus / utama: 1. Mencegah kejang. 2. Mencegah perdarahan intrakranial. 3. Mencegah gangguan fungsi organ vital. 4. Melahirkan bayi yang sehat.

PENCEGAHAN

Bisakah Pre eklamsia dicegah ?

Bila ditemukan pre eklamsia ringan dengan perawatan yang baik dapat dicegah terjadinya pre eklamsia berat atau eklamsia.

PRINSIP DASAR PENATALAKSANAAN

• Mengurangi stres.• Penilaian keadaan ibu dan janin.• Terapi tekanan darah bila diastole > 110 mmHg.• Terapi mual dan muntah.• Terapi nyeri epigastrik.• Pertimbangkan profilaksis anti kejang.• Pertimbangan waktu dan cara persalinan

PREEKLAMSIA RINGANKriteria diagnostik:a.Tekanan darah > 140 / 90 mmHg < 160 / 110 mmHg.b.* Proteinuria > 300 mg / 24 jam jumlah urin. * Dipstick 1 +c. Edema lokal tidak termasuk kriteria diagnosa kecu li edema anasarka.Pengelolaan , usia kehamilan < 37 minggu. *. Rawat jalan : 1. Istirahat tirah baring. 2. Diet biasa. 3. Vitamin prenatal. 4.Tidak perlu ristriksi garam. 5. Tidak perlu pemberian diuritik,antihipertensi dan sedatikum. 6. Kunjungan ulang 1 minggu.

Rawat inap:Indikasi : * Hipertensi menetap selama lebih 2 minggu. * Proteinuria menetap selama lebih 2 minggu. * Hasil pemeriksaan laboratorium abnormal.Penatalaksanaan : * Sama dengan rawat jalan. * Periksa tensi tiap 4 jam, protein urin tiap hari. * Observasi adanya tanda – tanda preeklamsia berat, impending eklamsia . * Jika ada perbaikan ,tekanan diastolik normal pasien dapat dipulangkan dan dinasehatkan untuk : a. Istirahat dan mengenal adanya tanda -tanda PEB. b. Periksa ulang 2 kali seminggu. c. Jika tekanan diastolik naik lagi ,rawat kembali. d. Jika tidak terdapat perbaikan, tetap dirawat. e. Jika ada tanda-tanda PEB, kelola sebagai PEB

Pengelolaan , usia kehamilan > 37 minggu:

* Servik matang lakukan induksi persalinan.* Servik belum matang lakukan maturasi servik dengan* Prostalglandin atau mesoprostol.* Jika tidak mungkin lahir pervaginan/CPD atau kelainan letak , lakukan operasi saesar.

PENATALAKSANAAN UMUM( PREEKLAMSIA BERAT / EKLAMSIA)

1. Segera rawat .2.Lakukan penilaian klinik keadaan umum sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarga.3.Jika pasien tidak nafas : * bebaskan jalan nafas. * Berikan O2 dengan sungkup. * Lakukan intubasi jika diperlukan.4.Jika pasien kehilangan kesadaran / koma * Bebaskan jalan nafas. * Baringkan pada satu sisi. * Ukur suhu, periksa apakah ada kaku kuduk.

5. Jika pasien syok, lakukan penangnan syok.6. Jika ada perdarahan, lakukan penanganan perdarahan

7. Jika pasien kejang / Eklamsia: * Baringkan penderita pada satu sisi,tempat tidur arah kepala tinggikan sedikit untuk mengurang kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah. * Bebaskan jalan nafas. * Pasang spatel lidah. * Fiksasi untuk menghindarkan pasien jatuh dari tempat tidur.

PRE EKLAMSIA BERATKriteria diagnostik :Preeklamsia dengan satu atau lebih gejala dan tanda:1.Tekanan darah > 160 / 110 mmHg.2.Protein urin dipstick > 23.Oligo uria : produksi urin < 400 ml / 24 jam.4.Edema paru dan cianosis.5.Nyeri epigastrium dan kwadran atas kanan perut.6.Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran nyeri kepala, skotoma , penglihatan kabur.7.Hyperrefleksia.8.Sindroma HELLP.9.Pertumbuhan janin terhambat / PJT.10.Gagal jantung / Dekom kordis.

PENATALAKSANAAN.•Termasuk gawat darurat kebidanan.•Segera rawat dirumah sakit.•Terapi medikamentosa : * Tirah baring miring kiri secara intermiten. * Infus RL atau Ringer dextrose 5 %. * Pemberian Mg SO4 , untuk mencegah kejang. * Antihipertensi : bila tensi > 170 / 110 atau MAP > 126 Obat pilihan : Nifidepin : 5-10 mg oral, bisa diulang tiap 30 menit. maksimal 120 mg / 24 jam. Labetolol : 10 mg oral, tidak respon diulang tiap 10 menit 20mg, 40mg, 80mg, dosis maksimal 300 mg. Penurunan tekanan darah awal 25 % dari sistole.

Deuritikum diberikan bila ada : * Edema paru. * Dekom kordis. * Edema anasarka.Diet : seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

SIKAP TERHADAP KEHAMILAN. * Terminasi kehamilan: 1. Usia kehamilan > 37 minggu. 2. Kegagalan terapi medika mentosa. a. 6 jam sejak terapi tekanan darah naik persisten. b. Setelah 24 jam terapi tekanan darah naik persis ten. 3. Tanda – tanda impending eklamsia. 4. Dicurigai solosio placenta. 5. Terjadi inpartu sontan, KPD, perdarahan. 6. Adanya IUGR atau PJT

Konservativ / Mempertahankan kehamilan. Tujuan :

* Meningkatkan kesejahteraan janin baru lahir. ( dapat diberikan kortikosteroid )

Indikasi : * Usia kehamilan < 37 minggu. * Kondisi ibu dan janin. * Tidak ada indikasi lain untuk terminasi kehamilan

Pada usia kehamilan < 28 minggu, perlu informed concent yang jelas mengenai untung ruginya mem pertahankan kehamilan.

EKLAMSIA.Kriteria diagnostik :Preeklamsia yang disertai kejang tonik klonik yang disusul dengan koma.

Prinsip dasar pengelolaan eklamsia:•Terapi suportiv untuk stabilisasi pada ibu.•Selalu diingat A B C ( Airway, Breathing, Circulation )•Pastikan jalan nafas tetap terbuka.•Mengatasi dan mencegah kejang.•Koreksi hipoksemia dan asidemia.•Mengatasi dan mencegah penyulit khususnya hipertensi krisis.•Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara yg tepat.

Penatalaksanaan:1.Terapi medikamentosa, sama dengan PEB.2.Perawatan kejang. * Diruang isolasi dengan lampu yang terang. * Temapat tidur yang lebar dapat diubah posi sinya dan ada pengamannya / Rail harus ter pasang dan terkunci dengan baik. * Spatel lidah disisipkan antara lidah dan gigi rahang atas. * Fiksasi badan harus kendor supaya tidak ter jadi fraktur bila terjadi kejang.3. Perawatan koma. * Usahakan jalan nafas tetap terbuka. * Perhatikan nutrisi dan hindari decubitus

Perawatan khusus :Seperti edama paru, gagal ginjal, dekom kordis, harusKonsultasi dengan bagian terkait.

Sikap terhadap kehamilannya:•Mengakhiri kehamilan dengan saat yang tepat dan de ngan cara yang tepat.

Bila dilakukan induksi persalinan tidak tidak boleh dari6 jam. Untuk preeklamsia berat tidak boleh lebih 24 jam

Komplikasi:• Kardiovaskuler: * Hipertensi berat, edema pulmonum.• Renal: * Oligouria, gagal ginjal.• Hematologi: * Hemolisis, thrombositopenia,DIC• Neurologi: * Eklamsia,edema serebri,perdarahan otak dan amourosis.• Hapar: * Gangguan fungsi hepar,ruptur hepar.• Utero placental: * Solosio,IUGR, fetal destres,kematian janin

Konsultasi:

•Bagian penyakit dalam/jantung.

•Bagian penyakit mata.

•Bagian neurologis.

•Bagian anestesi.

CARA PEMBERIAN Mg SO4 SEBAGAI OBAT ANTI KEJANG DAN MENCEGAH KEJANG

1.Mg SO4 sebagai obat pilihan utama sebagai anti dan mencegah kejang penderita preklamsia dan eklamsia. ( Diperkenalkan oleh Pritchard 1955 dan Sibai 1984 )2.Cara kerja menghambat atau menurunkan kadar ace tylcholine pada rangsangan serat syaraf dengan meng hambat transmisi neuromuskuler .3.Kadar kalsium yang tinggi dalam darah menghambat kerja Mg SO4.4. Saat ini masih tetap menjadi pilihan utama sebagai obat anti kejang pada preeklamsia dan eklamsia

KEUNTUNGAN PEMBERIAN MgSO4:

1.Penderita tetap sadar, kecil kemungkinan terjadi gangguan pernafasan dan aspirasi cairan lambung2.Tidak menimbulkan akibat buruk pada janin.3.Mudah pemberiannya dan bila terjadi keracunan mudah diatasi.4.Menambah aliran darah ke rahim dan menambah komsumsi oksigen kedalam otak .

YANG PENTING HARUS DIPERHATIKAN PADA PAMAKAIAN MgSO4.

1.Bila ada keragu raguan apakah Mg SO4 diberikan atau tidak, maka Mg SO4 tetap diberikan.2.Mg SO4 hendaknya dianggap sebagai obat yang berba haya, karena dalam dosis tertentu dapat menyebabkan paralisis pernafasan dan kardiac arrest.

3.MgSO4. bukan abat anti hipertensi, biarpun pada pem berian bolus terjadi penurunan tekanan darah, ini ber sifat sementara, oleh karena efek anti katekholamin.4. MgSO4, menurun variability pada CTG.

* Kadar terapi dalam plasma 4 -7 mEq / L* Kadar 8 – 10 mEq / L , reflek patella hilang.* Kadar > 13 mEq / L , terjadi paralise pernafasan

PEMAKAIAN DIAZEPAM SEBAGAI OBAT ANTI KEJANG

1.Menurunkan kesdaran penderita, sehingga kemung kinan terjadi gangguan pernafasan dan aspirasi cai ran lambung lebih besar.2.Diperlukan dosis yang lebih tinggi.3.Melewati placenta sehingga janin baru lahir dapat mengalami hipotoni dan depresi.4.Harga relatif mahal.

CARA PEMBERIAN MgSO4

Syarat :•Harus ada glukonas calcicus 10mg dalam larutan 10 %•Untuk memberian maintenance : * Reflek patella hrus positif. * Produksi urin minimal 30 ml dalam 4 jam terakhir. *Frekwensi nafas minimal 16 kali / menit.

Bila terjadi henti nafas : * Bantu nafas dengan ventilator. * berikan glukonas calcicus IV pelan sampai pernafasan timbul lagi.

Alternatif I Pemberian MgSO4. 1. Mg SO4 4 gr 20% IV 1 gr selama 5 menit. 2. Segera lanjutkan MgSO4 6 gr 40% / 15 ml dalam RL atau Ringer asetat selama 6 jam. 3. Jikal kejang berulang setelah 15 menit , berikan MgSO4 2 gr 40 % selama 5 menit. 4. Dosis pemeliharaan MgSO4 1-2 gr /jam, diteruskan sampai 24 jam post partum.Alternatif II Pemberian MgSO4 1. MgSO4 4 gr 20 % IV selama 5 menit. 2. Diikuti * MgSO4 5 gr IM dng 1ml lignokain boka * MgSO4 5 gr IM dng I ml lignokain boki.3. Dosis pemeliharaan 5 gr MgSO4 40% IM tiap 6 jam sampai 24 jam post partum.4. Jika kejang tetap terjadi setelah 15 menit , berikan MgSO4 2gr 20% IV selama 5 menit.

Pemberian ulang 2 gr hanya sekali.Bila masih kejang dapat diberikan Penthotal5 mg / kg BB iv pelan – pelan.

CARA PEMBERIAN DIAZEPAM.1.Dosis awal 10 mg iv pelan –pelan.2.Bila kejang dapat diulang dosis yang sama.3.Dosis pemeliharaan 40 mg / 500 ml RL atau RD 5 % 30 tetes / menit, pengobatan diberi kan sampai 12 jam post partum.Depresi pernafasan baru mungkin terjadi seteLah dosis > 30 mg perjam.Jangan memberikan > 100 mg / jam.

Apabila sudah diberikan diazepam diluar.

1.Pemberian belum lewat 3 jam ( iv/ im ), dosis dosis yg telah diberikan dipertimbangkan.2.Bila sudah lewat 3 jam dari pemberian maka dapat dpt MgSO4 atau diezepam dosis penuh3.Bila diazepam tidak tersedia pengobatan da pat diteruskan dengan MgSO4.

Kunjungan prenatal pertama

Lakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, tentukan usia

kehamilan dan identifikasi faktor

risiko

Hipertensi, penyakit auto imun,DM, penyakit ginjal

kronik,kehamilan multipel,polihidramnion

Rujuk ke Obgin untuk tatalaksana

selanjutnya

Faktor risiko

Monitor tekanan darah

Lanjutkan ANC

Monitor ketat tekanan darah dan proteinuria

selama ANC,pada fasilitas pelayanan primer toap 2 mgg

Hipertensi

Ada tanda bahaya

Tegakkan dx HT,masukkan dlm

klasifikasi

Rujuk Ke SpOG untuk evaluasi keparahan

penyakit

PENANGANAN PREEKLAMSIA DI PONED

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

ya

ya

TANYAApakah terdapat salah satu gejala dibawah ini : * Sakit kepala hebat. * Gangguan penglihatan. * Nyeri uluhati

LIHAT DAN UKUR:

* Ukur TD dalam posisi duduk * Jika diastole > 90 mmHg,ulang tensi setelah 1 jam istirahat

Tanda Klasifikasi Tatalaksana dan saran

*. TD diastole > 110 mmHg,atau pro teinuria + 3 ATAU *. TD diastole > 90 mmHg,proteinuria + 2 dan terdapat gejala : 1. Sakit kepala hebat. 2. Pandangan kabur. 3. Nyeri uluhati.

PEB •Beri Mg SO4, rujuk segera ke Rumah sakit

TD diastole 90 – 110 mmHg pada 2 x pemeriksaan dan proteinuria

Preeklamsia Rujuk ke Rumah sakit

TD diastle > 90 mmHg pada 2 x pemeriksan

Hipertensi lanjutan ...........

ANC DI PUSKESMAS / PONED

*. Sarankan unt mengurangi aktivitas. *. Edukasi tanda bahaya. *. Penilaian ulang pada kunjungan ANC berikut atau dlm 1 mgg bila usia keha milan > 8 bulan. *. Bila HT menetap setelah 1 mgg atau kunjungan berikutnya, rujuk ke RS atau diskusikan dengan dokter atau bidan apabila ada.

*. Tekanan darah.*. Tinggi badan.* .Berat badan

*. Index masa tubuh.*. Ukuran uterus.*. Garakan janin

PEMERIKSAAN FISIK HARUS MENCAKUP DATADATA

•Sakit kepala.•Nyeri uluhati.•Buta mendadak.•Hematemesis.•Hematuria /hemoglobinuria.•Proteinuria.•Kejang

. Mual.

. Muntah.

. Nyeri perut kwadran kanan atas.

.Skotoma.

.Oligouria/anuria.

.Sesak nafas.

TANDA BAHAYA PASIEN PREEKLAMSIA

PERSALINAN DAN PERAWATAN POSPARTUM DI PUSKESMAS

TANYA:Apakah terdapat salah satu gejala diBawah ini ? * Sakit kepala hebat. * Gangguan penglihatan. * Nyeri uluhati

LIHAT DAN UKUR:Jika TD disastolik >90 mmHg, ulang pengu kuran TD setelah 1 jam istirahat.Cek protein urin.Riwayat preeklamsia atau eklamsia saat kehamilan, selama atau sesudah persalinan

TANDA KLASFIKASI TATALAKSANA DAN SARAN

•TD diastolik > 110 mmHg atau• TD diastolik > 90 mmHg dan proteinuria + 2 dan terdapat gejala : 1. Sakit kepala hebat, atau 2. Pandangan kabur,atau 3. Nyeri uluhati

PREEKLAMSIA BERAT

. Berikan Mg SO4

.Jika terjadi pada fase persalinan awal atau pospartum , rujuk segera ke RS..Jka pada fase persalinan akhir : 1.Berikan MgSO4 2.Monitor tekanan darah tiap jam. 3.Jangan berikan Metil ergometrin pospartum. .Rujuk ke RS setelah persalinan

Jikia Abnormal

TANDA KLASIFIKASI TATALAKSANA DAN SARAN

. TD diastolik 90 – 110 mmHg pada 2 kali pemeriksaan.. Proteinuria + 2 ( saat datang ).

Preeklamsia . Jika terjadi pada fase awal persalinan rujuk ke RS.. Jika pada fase persalinan akhir: 1. Monitor ketat. 2. Jangan memberikan ergometrin setelah persalinan. 3. Jika TD tetap tinggi setelah persa linan, rujuk Ke RS

TD diastolik > 90 mmHg pada2 kali pemeriksaan

HIPERTENSI . Monitor TD tiap jam..Jangan memberikan ergometrin sete lah persalinan..Jika TD tetap tinggi setelah persali nan, rujuk ke RS