Hiperplasia endometrium  adalah suatu kondisi dimana sel-sel di lapisan endometrium uterus terus membelah secara berlebihan.Umumnya ini merupakan kondisi yang jinak, tetapi pada beberapa kasus hiperplasia atipik dapat berubah menjadi kanker. Berdasarkan buku yang saya baca Hal ini berkaitan dengan ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron. Pada siklus menstruasi normal hormon estrogen merangsang pertumbuhan endometrium. Sedangkan hormon progesteron yang berfungsi mempertahankan endometrium untuk implantasi blastokis, juga memiliki mengurangi reseptor  hormon estrogen di endometrium. Oleh karena, Jika terjadi siklus menstruasi tidak normal seperti siklus anovulatorik (tanpa ovulasi), akan dihasilkan produksi hormon estrogen yang berkepanjangan tanpa adanya hormon progesteron. Keadaan ini akan menyebabkan pertumbuhan endometrium berlebihan.Pada kasus orang yang meminum pil KB dan tidak terjadi hiperplasi endometrium,ini disebabkan karena biasanya pil KB selain mengandung hormon estrogen juga dilengkapi oleh hormon progesteron.Hormon progesteron iniah yang menyeimbangkan efek dari hormon estrogen sehingga tidak terjadi hiperplasi endometrium.Contoh lainnya adalah pada wanita yang mengalami menopause.Pada usia itu, biosintesis hormon estrogen dan progesteron sangat sedikit.Untuk mengurangi keluhan/gejala menopause sebagian wanita berumur memakai hormon pengganti dari luar tubuh (terapi sulih hormon), bisa dalam bentuk kombinasi estrogen dan progesteron ataupun estrogen saja.Jika hanya estrogen yang dimasukkan ke tubuh, hal ini juga dapat menyeabkan hiperplasi.

Hiperplasia Endometrium 1

EpidemiologiHiperplasia endometrium ialah lesi yang dapat menjadi prekursor kanker endometrium.1,2 Sementara kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang sering ditemukan. Sebanyak 40.000 kasus terdiagnosis di Amerika pada tahun 2005.2 Hiperplasia endometrium sering ditemukan pada wanita pascamenopause. Kelainan ini sering dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang banyak atau ireguler. Meski banyak pada pascamenopause, namun wanita pada usia berapa pun dapat berisiko jika terpapar dengan estrogen eksogen. Kelainan ini cukup sering ditemukan pada wanita muda dengan anovulasi kronik.2Gambar 1Diunduh dari :http://www.bmj.com/content/vol325/issue7358/images/small/twib0308.f2.gifGambar 2. Risiko yang terjadi pada wanita menopauseDiunduh dari http://www.femalehealthmadesimple.com/EarlyEndometrialCancer.jpgRisiko terjadinya kelainan ini meningkat pada wanita dengan obesitas, diabetes, dan penggunaan terapi pengganti hormon.3 Studi yang dilakukan oleh Kurman menyatakan hiperplasia sederhana berhubungan dengan 1% progresi menjadi kanker, 3% progresi menjadi hiperplasia kompleks, 8% progresi menjadi hiperplasia sederhana atipik. Sementara hiperplasia komleks atipik, 29% akan progresi menjadi kanker.2,4Gambar 3.Progeresivitas hyperplasia endometriumDiunduh dari : http://health.meanschatzi.com/wp-content/uploads/2008/11/klasifikasi-2-3-4.jpgDefinisiHiperplasia endometrium adalah proliferasi kelenjar dengan bentuk dan ukuran tidak teratur (ireguler) serta memiliki rasio kelenjar-stroma yang meningkat.1 Hiperplasia endometrium adalah kondisi abnormal berupa pertumbuhan berlebihan endometrium. Kelainan ini merepresentasikan spektrum perubahan biologis dan morfologis dari kelenjar dan stroma endometrium yang bervariasi antara proliferasi normal endometrium dan adenokarsinoma in situ.4,5 Pertumbuhannya berlebihan atau penebalan pada dinding uterus yang dapat terjadi pada semua bagian endometrium.Gambar 4. Struktur normal alat reproduksi wanitaDiunduh dari http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.gynla.com/Gambar 5. Endometrium normal dan endometrium yang mengalami hiperplasiDiunduh dari : http://www.pennhealth.com/encyclopedia/ency_images/encymulti/Gambar 6. Kelenjar ektopik yang dikelilingi hiperplasia otot polosDiunduh dari : http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol25/issue1/images/large/g0Faktor Risiko• Usia sekitar menopause• Skip menstrual period or have no periods at all• Overweight• Diabetes• Polycystic ovary syndrome

• Mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron untuk mengganti estrogen yang sudah tidak diproduksi lagi dan untuk mengurangi gejala dari menopauseGambar 7. Sindrom polikistik ovariiDiunduh dari : http://www.mountnittany.org/assets/images/krames/129046.jpgPatogenesisKebanyakan kasus hiperplasia endometrium disebabkan oleh tingginya kadar estrogen, dengan reletif tidak cukupnya kadar progesterone-like hormone yang biasanya menetralkan efek proliferatif estrogen pada jaringan ini. Hal ini dapat terjadi akibat efek estrogen endogen maupun eksogen.Estrogen endogen berlebih contohnya pada kondisi anovulasi kronik yang diasosiasikan dengan polycystic ovary syndrome pada wanita premenopuse. Pada wanita perimenopause ataupun postmenopause yang masih menghasilkan estrogen –meskipun berkurang- namun tanpa ovulasi, juga dapat mengakibatkan efek yang sama. Obesitas juga berperan untuk unopposedestrogen exposure karena tingginya kadar estradiol yang dihasilkan dari aromatisasi androgen pada jaringan adiposa dan konversi dari androstenedione menjadi estrone pada otot dan adiposa.1Hiperplasia endometrium dapat pula karena tumor ovarium yang mensekresi estradiol, seperti granulosa cell tumors.Berbagai formula terapi sulih estrogen tanpa progesteron telah diasosiasikan dengan peningkatan hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma. (Lethaby, 2004). Bahkan Tamoxifen, campuran estrogen egonis-antagonis yang biasa digunakan pada wanita dengan kanker payudara, juga telah terbukti meningkatkan risiko hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma 6 hingga 7 kali lipat (Cohen et al, 1993)8Gambar 8. Hubungan Obesitas, hormon, anovulasi kronik dan terjadinya gangguan endometriumDiunduh dari : http://www.medscape.com/content/2004/00/48/73/487381/art-nrc487381.fig4.jpgGejala dan tandaKarena hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium mempunyai gejala perdarahan abnormal 6maka dapat dilakukan anamnesis yang mengarah kepada keganasan untuk menyingkirkan diagnosis karsinoma endometrium. Biasanya pada tipe hyperplasia tanpa atipia bersifat asimtomatik.6 Selain itu dapat juga ditemukan gejala perdarahan setelah menopause, vaginal discharge, kram pada abdominal bawah.7DiagnosisDiagnosis hiperplasia endometrium hanya dapat ditegakkan dari pemeriksaan patologi anatomi dari pemeriksaan jaringan yang berasal dari biopsi endometrium atau dilatasi kuretase (D & C)Pemeriksaan PenunjangSebagai pemeriksaan gold standard hiperplasia endometrium adalah pemeriksaan patologi anatomi dari biopsi endometrium, sedangkan pemeriksaan penunjang noninvasif yang dapat dilakukan adalah ultrasonografi transvaginal, namun pemeriksaan ini belum dapat menggantikan pemeriksaan patologi anatomi.

Gambar 9. Biopsi EndometriumDiunduh dari : http://images.google.co.id/imgres?imgurlGambar 10. Teknik Biopsi EndometriumDiunduh dari : http://www.aafp.org/afp/20010315/1131_f1.gifGambar 11. Contoh hasil PA Hiperplasia endometriumDiunduh dari :http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/thumbs/3880050f1th.jpgGambar 12. Dilatasi dan kuretaseDiunduh dari :http://media.photobucket.com/image/incomplete%20abortus/didi776/kuret.jpgGambar 13. USG menunjukkan gambar hiperplasi endometriumDiunduh dari : http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.jultrasoundmed.org/Gambar 14. Proliferasi endometrium ditunjukkan dengan warna kuning dan dikeliingi penebalan otot polosDiunduh dari : http://brighamrad.harvard.edu/education/online/US/gyn-nor/04/04b.gifDiagnosis bandingHiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan karsinoma endometrium, abortus inkomplit, leiomioma, polip.6Gambar 15. Karsinoma endometriumDiunduh dari : http://www.lifespan.org/adam/graphics/images/en/9294.jpgGambar 16. Leiomioma uteriDiunduh dari :http://www.obtechcorp.com/Images/Teaching%20Images/fibroidscan.bmpGambar 17. Polip endometriumDiunduh dari :http://www.saglikplatformu.com/saglik_bilgileri/resimler/endometrialpolip.jpgKlasifikasiMenurut World Health Organization (WHO) dan the International Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni, simpel, kompleks, simpel atipik, dan kompleks atipik. Klasifikasi ini didasarkan pada risiko progresi menjadi kanker endometrium.Faktor utama menentukan hal tersebut ialah adanya sitologi atipik yang secara bermakna meningkatkan kemungkinan menjadi kanker. 1,2Gambar 18. Simpel hiperplasiaDiunduh dari :http://humrep.oxfordjournals.org/content/vol14/issue7/images/large/h0704.f1.Gambar 19. Simpel atipik hiperplasiaDiunduh dari :http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/images/3880053f10.jpgGambar 20. Kompleks Atipik hiperplasiaDiunduh dari : http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg3/BREST049.jpgGambar 21. Kompleks hiperplasiaDiunduh dari :http://www.nature.com/modpathol/journal/v13/n3/thumbs/3880050f5th.jpgTabel 1. Klasifikasi Hiperplasia Endometrium1,2,4,5Jenis Deskripsi Risiko progresi menjadi kanker endometriumSimpel Dilatasi dan peningkatan jumlah kelenjar dengan bentuk regular ~ 1%Kompleks Peningkatan kelenjar dengan sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat kompleks dan ireguler ~ 3%-5%

Simpel atipik Sama seperti di atas, namun mengandung sitologi atipik. Yaitu gambaran hiperkromatik, sel epitel yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma. ~ 8%-10%Kompleks atipik ~ 25%-30%Gambar 22. Persentase penderita hiperplasia berdasarkan klasifikasiDiunduh dari : http://www.endometrium.org/EIN%20Central/PICS/Graphics/EIN-WGambar 23. Perbandingan PA sel normal, hiperplasia dan karsinomaDiunduh dari :http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n12/images/3800696f2.jpgKomplikasiProgresi ke arah karsinoma endometrium muncul pada sekitar 10% jenis hiperplasia atipikal sederhana dan 30-40% pada hiperplasia atipikal kompleks.TatalaksanaPasien dengan hiperplasia dapat diterapi dengan terapi progestin atau histerektomi, tergantung dari usia dan adanya keinginan untuk memiliki anak. Wanita-wanita muda dengan hiperplasia sederhana seringkali berhasil diterapi dengan pil kontrasepsi oral, progesterone periodik withdrawal atau progestin dosis tinggi. Histerektomi dianjurkan pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks. Pasien-pasien yang masih memiliki keinginan untuk memiliki anak atau mereka yang memiliki masalah kesehatan lain yang menyulitkan operasi dapat diterapi dengan progestin dosis tinggi sambil diawasi dengan ketat melalui biopsi endometrial yang diulang setiap 3-6 bulanTerapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan.Gambar 24. Respon pengobatan pasien hiperplasiaDiunduh dari : http://images.rxlist.com/images/rxlist/progesterone2.gifBiopsi endometrial berkala atau USG transvaginal dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan hiperplasia atipikal setelah terapi progestin, karena kemungkinan adanya kanker yang tidak terdiagnosa pada 25% dari kasus, 29% kemungkinan progresi ke arah kanker dan angka kekambuhan yang tinggi setelah diterapi dengan progestin.Pada pasien peri- dan postmenopause dengan hiperplasia atipikal yang mengalami kekambuhan setelah terapi progestin atau yang tidak dapat mentoleransi efek samping maka dianjurkan untuk histerektomi vaginal atau abdominal.Gambar 25. Alur tatalaksana hiperplasia endometriumDiunduh dari : http://abramsgyn.com/images/flow.gifGambar 26. Zona radiasi dalam penanganan hiperplasia endometriumDiunduh dari : http://milta-f.com/en/mil/metod/7_10.html

PrognosisUmumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi.Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.Gambar 27. Paska histerektomiDiunduh dari : http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg4/FEM019.jpgGambar 28.Diunduh dari : http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/002/2966-0550×0475.jpgGambar 29. Pengukuran paska histerektomiDiunduh dari : http://pjms.com.pk/issues/aprjun107/fig_tab/bleeding_fig1.gif

Hiperplasia Edometrium 2

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebih dari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran morfologi berupa bentuk kelenjar yang irreguler dengan

ukuran yang bervariasi. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian endometrium. Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unoppesd estrogen (estrogen tanpa pendamping progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan. Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja.Estrogen tanpa pendamping progesterone (unoppesd estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih.

KlasifikasiMenurut World Health Organization (WHO) dan the International Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni, simpel, kompleks, simpel atipik, dan kompleks atipik. Klasifikasi ini didasarkan pada risiko progresi menjadi kanker endometrium.  Faktor utama menentukan hal tersebut ialah adanya sitologi atipik yang secara bermakna meningkatkan kemungkinan menjadi kanker.

1. Simpel hyperplasia, peningkatan jumlah kelenjar dengan bentuk regular 1%. Kategori ringan dan tak akan berakhir dengan keganasan sehingga penderita tetap masih bisa hamil.

2. Simpel atipik hyperplasia, sama seperti komplek hiperplasi tetapi mengandung sitologi atipik. Yaitu gambaran hiperkromatik,sel epitel yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma 8%-10%.

3. Kompleks Atipik hyperplasia, sama seperti simple atipik namun rasionya 25%-35%. Penigkatan kelenjar sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat komplek dan irregular. kategori berbahaya, biasanya merupakan cikal bakal terjadinya kanker. Ini yang perlu diwaspadai.

4. Kompleks hyperplasia, peningkatan kelenjar sedikit stroma endometrium, pola dan formasi kelenjar sangat komplek dan irregular 3%-5%

Gejala dan tandaKarena hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium mempunyai gejala perdarahan abnormal maka dapat dilakukan anamnesis yang mengarah kepada keganasan untuk menyingkirkan diagnosis karsinoma endometrium. Biasanya pada tipe hyperplasia tanpa atipia bersifat asimtomatik. Selain itu dapat juga ditemukan gejala perdarahan setelah menopause, vaginal discharge, kram pada abdominal bawah.

Siklus menstruasi tak teratur, Amenore ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak. sering mengalami plek / sering menemukan noda-noda darah di pakaian dalam Sakit kepala, mudah lelah serta tidak bergairah saat beraktivitas Anemia berat. Dampak berkelanjutannya adalah bisa mengalami kesulitan hamil terserang anemia.

Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah.

DiagnosisDiagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan dari pemeriksaan patologi anatomi dari pemeriksaan jaringan yang berasal dari biopsi endometrium atau dilatasi kuretase (D & C)

Pemeriksaan PenunjangSebagai pemeriksaan gold standard hiperplasia endometrium adalah pemeriksaan patologi anatomi dari biopsi endometrium, sedangkan pemeriksaan penunjang noninvasif yang dapat dilakukan adalah ultrasonografi transvaginal, namun pemeriksaan ini belum dapat menggantikan pemeriksaan patologi anatomi.

Pemeriksaan UltrasonografiPada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus

BiopsyDiagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapatmenegakkan diagnosa keganasan uterus.

Dilatasi dan KuretaseDilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.

HisteroskopiHisteroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

Diagnosis Banding

Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan karsinoma endometrium, abortus inkomplit, leiomioma, polip.

TatalaksanaPasien dengan hiperplasia dapat diterapi dengan terapi progestin atau histerektomi, tergantung dari usia dan adanya keinginan untuk memiliki anak. Wanita-wanita muda dengan hiperplasia sederhana seringkali berhasil diterapi dengan pil kontrasepsi oral, progesterone periodik withdrawal atau progestin dosis tinggi. Histerektomi dianjurkan pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks. Pasien-pasien yang masih memiliki keinginan untuk memiliki anak atau mereka yang memiliki masalah kesehatan lain yang menyulitkan operasi dapat diterapi dengan progestin dosis tinggi sambil diawasi dengan ketat melalui biopsi endometrial yang diulang setiap 3-6 bulan.Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan.Biopsi endometrial berkala atau USG transvaginal dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan hiperplasia atipikal setelah terapi progestin, karena kemungkinan adanya kanker yang tidak terdiagnosa pada 25% dari kasus, 29% kemungkinan progresi ke arah kanker dan angka kekambuhan yang tinggi setelah diterapi dengan progestin.Pada pasien peri- dan postmenopause dengan hiperplasia atipikal yang mengalami kekambuhan setelah terapi progestin atau yang tidak dapat mentoleransi efek samping maka dianjurkan untuk histerektomi vaginal atau abdominal.

KomplikasiProgresi ke arah karsinoma endometrium muncul pada sekitar 10% jenis hiperplasia atipikal sederhana dan 30-40% pada hiperplasia atipikal kompleks.

PrognosisUmumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi.Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada

saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.

Daftar Pustaka1. Branson Kathleen H. Gangguan Reproduksi Wanita. Dalam: Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006: 1292-932. Prajitno Raden P. Endometriosis. Dalam: Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008: 314-163. . Ganong W.F. 1992. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC4. Wiknjosastro H. 1997. Ilmu Kebidanan, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.