hidrocephalus

BAB II

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 02 April 2002 pukul 09.00 WIB di ruang anak (ruang neurologi/ B II) RSUD Dr. Soetomo surabaya

a. Biodata

Nama

: By. S

Tempat tanggal lahir: Jombang, 17 Maret 2002

Usia

: + 2 minggu/ anak ke-2

Jenis kelamin

: Laki-laki.

Nama ayah/ ibu

: Tn. S/ Ny. S

Pendidikan ayah/ ibu: SMP/ SMP

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/ Indonesia

Alamat

: Mojowarno/ Jombang

No. DMK

: 101-392-85

Tgl MRS

: 5 Maret 2002

Sumber informasi

: Ibu dan nenek klien

Diagnosa medis

: Meningitis bakterial

b. Keluhan utama

Ibu mengungkapkan bahwa berat badan anaknya tidak naik-naik, sejak masuk rumah sakit berat badannya tetap.

c. Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya di rumah, klien panas disertai kejang sejak usia + 5 hari (pada saat kejang mata melirik ke atas, kejang pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada saat kejang keluar buih lewat mulut), pada hari ke 16 anak dibawa ke RSK Mojowarno Jombang dan sempat dirawat 1 hari dan dilakukan pemeriksaan USG Kepala dan CT Scan. Kemudian klien di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan MRS di Ruang Perawatan Intermediet Neonatologi. Kemudian klien dirawat di ruang neonatus sampai dengan pada tanggal 27 Maret 2002, kemudian klien dipindahkan ke Ruang Anak.

d. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien belum pernah menderita sakit apa-apa, hanya panas selama 1 hari pada usia 3 hari kemudian oleh ibu dibawa ke dokter mendapat obat lalu panas turun.

e. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga tidak ada yang menderita sakit flu/ batuk.

f. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat rumahnya, ia mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien lahir di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan berat badan lahir 2900 gram, tidak langsung menangis, menurut ibu air ketubannya berwarna kehitaman dan kental.

g. Status imunisasi

Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG dan polio I di rumah sakit Mojowarno sesaat sebelum bayinya dibawa pulang.

h. Status nutrisi

Ibu mengungkapkan An. S diberikan ASI mulai lahir sampai dengan pada saat ia dirawat, setelah dirawat di ruang neonatus ibu tidak menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada saat pengkajian BB 3000 gram, panjang badan 55 cm, lingkar lengan atas 7 cm. Ibu mengungkapkan anak agak tidak mau minum selama sakit ini, susu yang dibuatkan tidak pernah dihabiskan. Ibu mengungkapkan anak tidak mual dan tidak pernah muntah.

i. Riwayat perkembangan

Pada saat ini anak memasuki masa basic trust Vs Mistrust (dimana rasa percaya anak kepada lingkungan terbentuk karena perlakuan yang ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral dimana kepuasan berasal pada mulut.

j. Data Psikososial

Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar anaknya bisa cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta kakak klien. Ibu dan nenek klien selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien datang mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah.

k. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Anak tampak tidur dengan menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran compomentis, nadi 140 x/mnt, suhu 374 OC, pernafasan 40 x/mnt teratur.

2) Kepala dan leher

Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar masih belum menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm.

Reaksi cahaya +/+, mata tidak ada anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival bleeding.

Telinga tidak ada serumen.

Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis.

Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk.

3) Dada dan thoraks

Pergerakan dada simetris, Wheezing -/-, Ronchi -/-, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2 tunggal tidak ada bising/ murmur.

4) Abdomen

Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat meteorismus, bising usus + normal 5 x/ mnt, hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong.

5) Ekstrimitas

Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah gerak sendi.

6) Refleks

Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +, masih terdapat sucking refleks.

l. Pemeriksaan penunjang medis

- CT Scan (5/3/02):

Kesimpulan: Mengesankan suatu hidrocephalus, kemungkinan obstruksi setinggi foramen luschaka dan magendie (dibawah ventrikel IV).

- USG Kepala (5/3/02):

Kesimpulan: Hidrocephalus, suspect aquaductus stenosis.

Pemeriksaan liquor:

Warna kuning jernih agak keruh.

Mikroskopis:

Jenis sel

Mononuklear: 35 %.

Polinuklear: 65 %.

Uji kimiawi

Nonne

: Positif.

Pandy

: ++++

Kadar gula: 0

Protein

: 430

Pemeriksaan hematologi:

Kalium serum 4,9; Na Serum 11,2; Klorida serum 83; Kalsium serum 8,25.

2. Analisa data

DataEtiologiMasalah

S:

O:-

Lingkar kepala 36 cm.

Kesadaran komposmentis.

Nadi 140 x/mnt.

RR 40 x/mnt, teratur.

Mual -/ muntah-

Reaksi cahaya +/+Infeksi pada meningen

Peningkatan produksi CSF

Peningkatan lingkar kepala

Peningkatan TIKResiko terjadinya peningkatan TIK

S:

O: Ibu mengatakan berat badan anaknya belum naik sejak sakit.

Ibu mengungkapkan anak malas minum sejak sakit.

Klien tidak menghabiskan minum yang dibuatkan oleh ibu.

BB: 3000 gram.

Panjang badan: 55 cm.

LLA 7 cm.Adanya proses peradangan

Anoreksia

intake per oral menurun

penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Diagnosa keperawatan

a. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses peradangan pada lapisan meningen.

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan Ibu mengatakan berat badan anaknya belum naik sejak sakit dan anak malas minum sejak sakit, klien tidak menghabiskan minum yang dibuatkan oleh ibu, BB: 3000 gram, panjang badan: 55 cm, LLA 7cm.

4. Rencana tindakan

No.Diagnosa keperawatanTujuan Kriteria hasilRencana tindakanRasional

1.Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses peradangan pada lapisan meningenTidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial selama dalam masa perawatan. Lingkar kepala 36-42 cm.

Ubun-ubun besar tidak cembung & tidak tegang.

Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK: Mual, muntah, nyeri kepala (bayi rewel/ menangis terus), kejang.

Hasil pemeriksaan liquor dalam batas normal (Nonne, pandy, glukosa dan protein)a. Jelaskan pada klien dan keluarga beberapa hal yang harus diperhatikan oleh keluarga terhadap anaknya.

b. Anjurkan kepada klien dan keluarga agar segera melaporkan kepada petugas kesehatan jika nak mual, muntah.

c. Ajarkan pada keluarga cara melakukan pengukuran lingkar kepala.

a. Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif dalam tindakan perawatan.

b. Penanganan secara dini mencegah terjadinya komplikasi akibat dari peningkatan TIK.

c. Lingkar kepala merupakan indikasi yang baik untuk mengathui adanya peningkatan lingkar kepala sehingga peningkatan TIK dapat dicegah.


d. Kolaborasi dalam pelaksanaan tindakan pengambilan cairan CSF (tepping) dan pemeriksaannya

e. Kolaborasi dalam pemberian obat:

Antibiotik

Ceftriaxone 2 x 150 mg.

Amikin 14 mg (intraventrikel).

Antikonvulsan

Luminal 3 x 15 mg

Diamox 3 x 6 mg

f. Observasi: tanda peningkatan TIK, lingkar kepala, TTV (nadi, respirasi dan suhu).d. Pengurangan volume CSF mengurangi resiko terjadinya peningkatan TIK akibat tersumbatnya CSF.

e. Antibiotik berguna untuk mengurangi perkembang biakan kuman. Anti konvulsan mencegah terjadinya kejang akibat proses peradangan.

f. Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.


2.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan Ibu mengatakan berat badan anaknya belum naik sejak sakit dan anak malas minum sejak sakit, klien tidak menghabiskan minum yang dibuatkan oleh ibu, BB: 3000 gram, panjang badan: 55 cm, LLA 7cm.Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah mendapat perawatan selama 6 x 24 jam. Terjadi peningkatan berat badan.

Peningkatan LLA.

Bayi menghabiskan minum yang dibuatkan oleh ibu.

a. Berikan penyuluhan pada keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi pertumbuhan dan perkembangan anak.

b. Diskusikan dengan keluarga mengenai alternatif pemberian minuman/ susu yang telah dan yang akan dilakukan keluarga.

c. Berikan positif reinforcement pada orang tua dan anak jika kooperatif.

d. Observasi: BB, LLA, nafsu minum klien. a. Pengetahuan yang memadai memungkinkan klien dan keluarga koopertif terhadap tindakan perawatan.

b. Alternatif cara yang dipilih oleh keluarga merupakan jalan keluar yang sesuai dengan keadaan keluarga.

c. Positif reinforcement meningkatkan rasa percaya diri dan motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam perawatan klien.

d. Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan menentukan tindakan perawatan berikutnya

5. Pelaksanaan

Tgl/ PukulNo. DPPelaksanaan tindakan

2 April 2002

1.a. Jam 08.00 Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang beberapa hal yang harus diperhatikan pada anaknya yaitu besar kepala/ lingkar kepala, keadaan ubun-ubun, nafsu minum anak, adanya tanda mual-muntah.

b. Jam 08.15 Menganjurkan kepada ibu agar segera melaporkan kepada petugas jika anak muntah, kejang atau ubun-ubunnya tegang dan cembung.

c. 08.30 Mengajarkan kepada ibu cara mengukur lingkar kepala yaitu dengan menggunakan mid line (angka 0 berada pada dahi/ glabella kemudian memutar ke kepala belakang sampai ke depan lagi dan dilihat hasilnya.

d. Jam 08.45 menganjurkan pada ibu untuk memberikan obat puyer (luminal dan diamox).

e. Jam 09.00 Memberikan injeksi ceftriaxone 150mg iv.

f. Jam 11.30 Mengukur lingkar kepala, melihat ubun-ubun, menghitung nadi, respirasi dan mengukur suhu.

3 April 2002

2.a. Memberikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi perumbuhan dan perkembangan anak karena nutrisi berguna perkembangan sel di seluruh tubuh anak.

b. Berdiskusi dengan keluarga tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindari memberikan minum pada anak:

Susu yang cocok/ sesuai dengan keinginan anak.

Cara pemberian susu dalam keadaan yang hangat.

Waktu pemberian jangan saling berdekatan, karena mungkin masih kenyang.

Tgl/ PukulNo. DPPelaksanaan tindakan

c. Memberikan pujian jika ibu mampu mengambil dan menentukan keputusan dengan tepat.

d. Mengukur berat badan, mengukur lingkar lengan atas.

e. Mengobservasi nafsu minum klien dan kemampuan klien menghabiskan minum yang disediakan ibu.

5. Evaluasi

No.S O A P

1.S:

O:

A:

P:Ibu mengungkapkan dapat memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang tindakan yang mungkin dilakukan untuk memudahkan pengeluaran riak.

Ibu mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan petugas sesuai dengan bahasa ibu sendiri.

Ibu tampak menganggukkan kepala saat dijelaskan oleh petugas.

Batuk (+), Wheezing +/+, ronchi +/+.

Masalah belum teratasi.

Ibu mengerti tentang penjelasan tentang tindakan untuk membantu pengeluaran sekret.

Kontrol 3 minggu lagi.

2.S:

O:

A:

P:Ibu mengungkapkan sudah mengerti penjelasan tentang faktor yang menjadi penyebab batukbatuk dan sesak pada anaknya dan cara untuk menghindarinya.

Ibu dapat menjelaskan kembali tentang alergen dan usaha untuk menghindarinya.

Masalah teratasi.

Rencana perawatan dihentikan, kontrol dihentikan.

hidrocephalus

Documents