Herpes Zoster

DEFINISIHerpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus varisela-zoster (Varicella Zoster Virus) yang terjadi setelah infeksi primer. VZV menetap secara laten di ganglion posterior spinalis dan ganglion kranialis susunan saraf tepi yang kemudian akan menyebar sepanjang saraf sensoris ke tiap dermatomnya (segmental).

EPIDEMIOLOGIWanita memiliki resiko lebih tinggi daripada pria terkena penyakit ini, sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa. Usia tua diatas 60 tahun, menderita cacar air sebelum umur 1 tahun, dan orang yang sistem imunnya rendah (baik karena penyakit maupun pengobatan) juga memiliki resiko tinggi terkena penyakit ini. Pasien yang imunosupresan memiliki resiko 20-100 kali lebih tinggi untuk mendapat herpes zoster dibandingkan pasien yang imunokompeten yang memiliki umur yang sama.

ETIOLOGIPenyakit ini disebabkan oleh Virus Varicella zoster. Penyebarannya sama seperti varisela, yaitu dengan kontak langsung maupun melalui udara.

PATOGENESISHerpes Zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus, virus yang juga dapat menyebabkan varisela (chickenpox). Setelah infeksi chickenpox, virus ini dapat menetap dalam badan sel saraf tanpa menimbulkan gejala apapun. Hal ini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Virus dalam keadaan dorman di cabang ganglion dorsal sampai reaktivasi fokal sepanjang distribusi ganglion menyebabkan herpes zoster (shingles). Badan sel saraf pada cabang dorsal, saraf kranialis atau ganglion otonom dapat mengandung virus VZV laten. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang sesuai dengan persarafan ganglion saraf tersebut atau dermatomnya. Pada umumnya herpes zoster menyerang saraf yang diinervasi oleh saraf trigeminal dan ganglion sensori spinalis dari T1-L2. Virus bermultiplikasi dan menyebar melalui ganglion, menyebabkan nekrosis neuronal dan inflamasi berat yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya neuralgia. Virus infeksius kemudian menyebar ke saraf sensoris, menyebabkan terjadinya neuritis, dan dilepaskan di ujung saraf sensoris pada kulit, yang pada akhirnya akan menimbulkan gejala manifestasi klinis yang khas dari kluster vesikel zoster.Prosedur reaktivasi virus dari fase laten menjadi fase aktif belum jelas, tetapi ada hubungannya dengan keadaan imunitas yang menurun, gangguan stress, tumor, trauma local, prosedur bedah pada tulang belakang, dan sinusitis frontalis. Tetapi yang paling utama diantara semua penyebab gangguan imunitas selular adalah bertambahnya usia. Terjadinya reaktivasi biasanya tidak diketahui, namun kemungkinan dapat dihubungkan dengan penuaan, stres, dan sistem imun yang rusak. Bila terjadi penurunan imunokompeten, bertahun-tahun kemudian, virus dapat keluar dari badan sel saraf kemudian berjalan sepanjang akson saraf sehingga dapat menyebabkan infeksi viral pada kulit sepanjang saraf yang terkena. Virus ini dapat menyebar dari satu atau lebih ganglion sepanjang saraf yang terkena dan menginfeksi dermatom yang berhubungan dengan saraf tersebut kemudian menyebabkan kelainan pada kulit. Walaupun biasanya kelainan kulit ini dapat sembuh dalam 2 sampai 4 minggu, beberapa pasien mengalami nyeri saraf dalam waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, kondisi seperti ini disebut neuralgia posherpetika.

Gambar 1. Infeksi virus pada infeksi primer,periode laten dan reaktivasi

DIAGNOSIS Gejala Klinis Gejala prodromal yang timbul: Demam Pusing Malaise Nyeri dan parestesi pada dermatom yang terserang virus tanpa adanya kelainan pada kulit, berlangsung kurang lebih selama 7 hari. Eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.

Gambar 2.Herpes zoster. Infeksi pada V 1 dermatome

Lokalisasi: Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf pusat, kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum).

Beberapa tipe herpes zoster: Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus, sehingga menimbulkan kelainan pada mata, di samping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinnitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem.

Gambar 3.Dermatom

Komplikasi Herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental, ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang solitary da nada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma magnum Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah berkas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun. Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur di atas 40 tahun, presentasenya 10-15%. Makin tua penderitanya makin tinggi persentasenya.Pada penderita tanpa disertai defesiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi, sebaliknya pada penderita yang disertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusa lanjut dapat disertai dengan komplikasi. Vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.Pada herpes zoster oftalmikus, dapat terjadi berbagai komplikasi, diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optic.Paralisis motoric terdapat pada 1-5% kasus yang terjadi akibat penjalaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke system saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, verika urinaria, dan anus. Umumnya akan sembuh spontan. Komplikasi yang jarang terjadi: Ensepalitis, myelitis, paralisis saraf kranial/tepi, kontralateral hemiparesis, dan akut retina nekrosis.

Pemeriksaan Penunjang: Pada pemeriksaan percobaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak . Pada pemeriksaan darah rutin, leukosit dapat meningkat dan adanya antibody terhadap VZV. Rapid Immunofluorescence Test (RIF): pemeriksaan ini menggunakan system antibody monoclonal dan memiliki tingkat sensitivitas sebesar 65%. Selain dari prosedur yang relative cepat (dapat diselesaikan dalam waktu 1 jam setelah pengambilan specimen), tes RIF juga dapat membedakan antara HZV, HSV-1, dan HSV-2. Polymerase Chain Reaction (PCR): pemeriksaan ini memiliki tingkat sensitivitas yang tinggi yaitu 97%. Prosedur dapat membedakan antara HZV, HSV-1 dan HSV-2. Memiliki hasil yang lebih akurat dibandingkan kultur, Tzank, dan RIF. Namun prosedur ini sangat mahal dan tersedia secara universal. PCR dapat dilakukan pada kasus-kasus yang atipikal. Hasil dapat diperoleh setelah 6 jam.

DIAGNOSIS BANDING Herpes simpleks Pada nyeri (gejala prodromal) yang terdapat di daerah setinggi jantung sering salah diagnosis dengan penyakit angina pectoris, ulkus duodenum, kolik, appendicitis, pleurodinia, ataupun gejala awal glaucoma.

PENATALAKSANAAN Topikal Herpes zoster akut: kalamin lotion, bedak salisil 2%, untuk mengeringkan vesikel. Vesikel yang pecah dapat diberikan kompres dengan larutan antiseptic, jika perlu dapat dipertimbangkan penggunaan antibiotic topical pada lesi yang agak basah atau berkrusta, untuk mencegah infeksi sekunder. Sistemik Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. Antivirus: Tiga tujuan utama dalam pemberian antivirus: Membatasi penyebaran, durasi, rasa nyeri dan lesi pada dermatom primer Mencegah timbulnya lesi baru Mencegah terjadinya Post Herpetic Neuralgia

Asiklovir 5x800mg/hari selama 7 hari Valasiklovir 3x1000mg/hari Famsiklovir 3x500mg/hari Penatalaksanaan khusus: Herpes zoster oftalmikus Asiklovir/valasiklovir sampai 10 hari. Rujuk ke dokter mata Sindrom Ramsay Hunt Asiklovir/valasiklovir oral 7-12 hari dan kortikosteroid 40-60 mg/hari selama 1 minggu. Neuralgia pasca herpetic Akupuntur Diberikan asiklovir pada fase akut, dapat diberikan antidepresan trisiklik (amitriptilin 10-75mg/hari) sampai 3-6 bulan setelah rasa sakit berkurang, atau gabapentin 300mg/hari selama 4-6 minggu atau pregabalin 50-70mg/hari selama 2-4 minggu.

6