HERNIA VENTRALISI. PendahuluanA. Anatomi Dinding PerutAbdomen bisa dibagi kedalam 4 kuadran atau 9 regio. Rasa nyeri pada regio-regio ini bisa dipertimbangkan sebagai petujuk.

Garis tengah dari bidang sagital adalah linea alba. Garis tepi dari musculus rectus adalah linea semilunaris

Dibawah kulit, fasia superficial dibagi atas lapisan lemak superficial ;fasia Camper, dan lapisan fibrosa dalam ; fasia Scarpa. Fasia dalam terdapat pada otot abdomen. Bagian bawah dari fasia Scarpa bertemu dengan fasia dari paha. Dibawah dari lapisan otot terdalam, muskulus tranfersus abdominis terdapat pada fasia m.tranversal. Fasia muskulus tranfersus berada dari peritonium parietal hingga lapisan lemak.

Muskulus rektus abdominis memanjang dari prosessus ximpoideus dari sternum dan cartilago costa 5,6,7 hingga ke simpisis pubis. Otot ini ditutupi oleh rectus sheath yang dibentuk oleh aponeurosis dari otot lateral abdomen.

Muskulus obliq ekstenus berawal dari costa 8. Seratnay berjalan menurun dan diteruskan unruk membentuk aponeurosis anterior. Aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus untuk memasuki aponeurosis dari bagian lain pada linea alba. Dibagian bawah, aponeurosis masuk ke depan atas spina iliaca dan merentang diatas tuberkel pubis, membentuk ligamentum inguinal.

Muskulus obliq internus berasal dari fasia lumbar, iliaka, dan 2-3 lateral dari ligamentum inguinal, dan berjalan keatas dan terus hingga ke aponeurosis. Diatas garis lengkung, aponeurosis terbagi ke muskulus rectus. Dibawah dari garis lengkung aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus. Bagian bawah dari aponeurosis masuk hingga simpisis pubis. Pada insersi ini, aponeurosis bersatu dengan aponeuresis dari m.transversus abdominis untuk membentuk conjoint tendon.

M. transversus abdominis berasal dari bawah cartilago costa ke 6 fasia lumbalis, dan bagian atas iliaka.

II. HerniaHernia adalah penonjolan isi suatu rongga melaui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek/ bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.

Hernia terdiri dari : cincin, kantong, dan isi hernia.

Gambaran anatomi herniaInsiden hernia: 75-80 % di regio inguinal 8-10 % insisional (ventral hernia) 3-8 % hernia umbilikal

Secara umum, etiologi dari hernia adalah: Defek kongenital Hilangnya kekuatan otot dan elatisitas (karena usia dan trauma) Trauma operasi Peningkatan tekanan intraabdominal ( COPD, BPH, asites, kehamilan, obesitas)

Komplikasi dari hernia: Nyeri Obtruksi Nekrosis usus Perforasi (Kurek, 2002)

III. Hernia VentralisHernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatrik.Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi

ETIOLOGIDehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor : preoperative, operative, postopeartive.

Faktor Pre-operatif1. UsiaJaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)3. SepsisMemperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme4. UremiaMenghambat pembelahan fibroblas5. Ikterik6. ObesitasPredisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.7. Diabetes MellitusPredisposisi untuk infeksi luka8. SteroidMempunyai efek proteolitik umum9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)Predisposisi untuk infeksi luka

Faktor Operatif1. Tipe insisiInsisi vertikal cenderung lebihproneuntuk hernia dibandingkan insisi transversal.2. Teknik dan bahan-bahan3. Tipe OperasiOperasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi infeksi.4. DrainDrain yang melewati luka sering menjadi hernia.Faktor Postoperative1. Infeksi luka2. Distensi abdomenIleus pos operative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.3. BatukMenyebabkan tegangan pada luka.

KLASIFIKASI HERNIA VENTRALHernia ventral terdiri dari hernia epigastrik, hernia umbilikal, hernia para umbilikal, dan hernia insisional. Hernia insisional adalah hernia yang paling sering diantara hernia-hernia tersebut. (Debas, 2003)

1. Hernia EpigastrikTerjadi di atas abdomen melalui defek di linea alba diantara prosessus ximpoideus dan umbilikus, biasanya ditengah dari kedua struktur ini. Beberapa hernia muncul sebagai penonjolan dari lemak ekstraperitoneal yang melewati linea alba dan diduga penonjolan ini muncul pada daerah dimana sedikit pembuluh darah yang menembuh linea alba. Akan tetapi, hanya sedikit dari hernia epigastrik yang beriringan dengan pembuluh darah, dan ini lebih seperti defek yang muncul sebagai hasil dari kelemahan linea alba. Pembengkakan sebesar kacang hanya berisi lemak ekstraperitoneal. Jika pembengkakan membesar, akan menarik peritonium sekitarnya dan akan menjadi hernia epigastrik sesungguhnya. Pasien hernia umbilikal sering pekerja kasar/berat berusia 30-45 tahun(Bailey and Love, 2008). Defek yang terjadi sering berukuran kecil, tapi bisa multiple. Hernia epigastrik pada anak-anak bisa dima najemen dengan baik karena bisa hilang pada usia 6 tahun. Pada dewasa, pembedahanmerupakan pilihan terbaik pada hernia epigastrik.

Manifestasi klinik Tanpa Gejala (Symptomless)Hernia epigastrik dengan ukuran kecil hanya dapat diketahui melalui perabaab. Akan sulit ditemukan melalui inspeksi. Ditemukan pada periksaan palpasi abdomen Menyakitkan (painful)Kadang-kadang beberapa hernia memberikan serangan nyeri lokal, bertambah pada latihan fisik, perabaan kenyal (lemak) Referred pain

TatalaksanaApabila hernia memberikan gejala yang meningkat, maka operasi adalah pilihan terbaik untuk hernia epigastrik

2. Hernia UmbilikalHernia umbilikal merupakan hernia yang terbentuk pada umbilikus yang lemah, yang mana merupakan sebagian hasil dari kegagalan dari round ligament untuk melewati cincing umbilikus dan sebagian dari ketidakadaan fasia Richet. Hernia ini sering tanpa gejala, tapi meningkat pada saat menangis.

Epidemiologi : 8 kali lebih sering pada bayi kulit hitam dibandingkan kulit putih. Jarang terjadi obstruksi maupun strangulasi pada bayi yang berusia kecil dari 3 tahun. (Bailey and Love, 2008) 10-20 % dari kelahiran (Debas,2003) Kebanyakan hernia akan menutup spontan pada usia 4-5 tahun. Resiko inkarserata lebih tinggi pada anak yang lebih dewasa yaitu 5 %.

Penatalaksanaan1. KonservatifDianjurkan untuk pasien dengan usia kecil dari 2 tahun2. OperasiHernia inkarserata dan hernia dengan ukuran lebih dari 1,5 cm harus di operasi. Teknik yang populer adalah teknik Mayo

3. Hernia ParaumbilikalHernia paraumbilikal adalah hernia yang keluar dari atas atau bawah dari umbilikal.

Epidemiologi: Wanita 5 kali lebih sering dari pada laki-laki. Sering pada usia 35-50 tahun

Hernia paraumbilikal bisa menjadi sangat besar. Leher dari kantong hernia sering sangat sempit dibanding ukuran kantongvolume dari isi kantong. Yang selalu mengandung omentum yang besar yang beriringan dengan usus halus terkadang kolon tranversus. Pada beberapa kasus, kantong sering terlokalisasi karena terjadi perlengketan ke dinding abdomen oleh omentum.

Etiologi Peningkatan berat badan Kehamilan yang sering Kelemahan dinding abdomen Peningktan tekana intra abdomen

Manifestasi Klinis Sering irreponible karena perlengketan oleh omentum Gejala muncul pada hernia paraumbilikal yang besar akibat berat Gejala gastrointestinal biasanya muncul pada kolon transversum yang mengalami tarikan

4. Hernia InsisionalMerupakan hernia terbanyak dari jenis hernia ventral, hasil dari ketidaksempurnaan penyembuhan luka sebelumnya akibat insisi bedah ( infeksi, tegangan, malnutrisi, tekanan intra abdomen yang tinggi, dll)

Epidemiologi 4 % dari luka insisi Kasus teranyak dari hernia ventral Lebih sering terjadi akibat infeksi luka

DIAGNOSIS HERNIAA. GEJALAGejala lokal termasuk :1. Benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan1. Nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam,rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.1. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.Gejala dari adanya komplikasi adalah:1. Obstruksi usus : kolik, muntah, distensi, konstipasi1. Strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi.

B. Tanda / signPertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri.Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.

1. Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasiIreponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.Obstruksi: hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus.Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai.1. Pencitraan1. HerniografiTeknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral padagroin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis padagroin.1. USGSering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada Spigelian hernia.1. CT dan MRIBerguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)1. LaparaskopiHernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.1. Operasi EksplorasiPada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

Gambaran patologisKebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik.

Gambaran KlinisGejalaKeluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah.TandaPemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia.

ManajemenBahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Observasi saja dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi lebih sulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia para-umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi pada dinding abdomen.

HasilHasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 20 %.

DIAGNOSIS DIFERENSIALTabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomenJaringanBenjolan

KulitKista sebasea atau epidermoid

LemakLipoma

FasiaFibroma

OtotTumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya

ArteriAneurisma

VenaVarikosa

LimfePembesaran KGB

GonadEktopik testis / ovarium

PENATALAKSANAANPengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan.Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.Prinsip perbaikan hernia ventralis adalah mencegah efentrasi, inkorporasi sisa dinding abdomen, provisi dinamika kekuatan otot dan restorasi kontinuitas dinding abdomen dalam keadaan bebas tegangan. Teknik-teknik operasi pada hernia ventral antaranya adalah perbaikan sutura primer, perbaikan dengan mesh, bioprostetik, teknik pemisahan komponen,

Teknik meletakkkan mesh (A) Teknik onlay (B) Teknik Inlay (C) Teknik Retrorektus Inlay

Teknik separasi koponen

PROGNOSIS Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang maka tindakan ini relatif jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikanThe American College of Surgeons melaporkan bahwa angka rekurensi setelah operasi perbaikan pertama hernia ventral bervariasi dari 25-52%. Rekurensi meningkat apabila penutupan luka operasi konvensional dengan jahitan standar dilakukan. Rekurensi setelah prosedur terbuka kurang terjadi apabila teknik pemakaian mesh digunakan, walaupun komplikasi, terutama infeksi, telah meunjukkan peningkatan karena insisi abdomen yang lebih besar. Perbaikan laparoskopi (dengan mesh) menunjukkan angka rekurensi serendah 3.4% dengan komplikasi demam. Kematian akibat langsung dari herniorafi belum pernah dilaporkan.

DAFTAR PUSTAKABailey and Love, 2004, Short Practice of Surgery 25th edition, London: Euston RoadBret A nicks, Hernias, Medscape reference, 6 Juni 2012. Debas, Haile T, 2004, Gastrointestinal Surgery Phatophysiology and Management, San Fransisco: University California Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2ndedition, Elsevier Saunders, page 431-445.Sabiston,2000, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC,Jakarta. Shell IV, 2008, Open Repair Of Ventral Incisional Hernia, Surgical Clinic Of North America, New YorkSjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGCSpringer, 2004, Learning Surgery, The Surgery Clerkship Manual, New Jersey: Robert Wood Johnson Medical School

HERNIA VENTRALIS

TUGAS UJIAN

oleh

MUSYTILAWATINo.BP.0810311019MIFTHAHUL JANNAHNo.BP.0910312074NATASHA ASTARNo. BP. 07120190

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALASPADANG2013