BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis.1Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.1Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. 2Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis.

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach (Hesselbach, Franz K. 1788-1856, ahli ilmu anatomi, Jerman). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1BAB II

PEMBAHASAN

I. EMBRIOLOGI

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Testis yang pada mulanya terletak didalam rigio urogenital di retroperitoneum ,turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormone androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan dalam perut). Testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu.Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.5

Pada wanita , ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis la teralis proseccus vaginalisnya menutup.5

Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomaly inguinal. kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total.Obliterasi distal dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak langsung. Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni,lebih dikenal sebagai hidrokel tunika vaginalis. Obliterasi prosesus vaginalis sebelah proksimal dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan menghasilkan hidrokel tali tersebut.Istilah hidrokel komunikans membingungkan dan seharusnya dihindari karena anomaly ini sinonim dengan hernia inguinalis total.3

Gambar 2.4.1. Proses Pembentukan Canalis Inguinalis

Gambar 2.4.2. Perbandingan HIL (Indirek) dan HIM(direk)

ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya, inguinal dibentuk dari lapisan:

1 Kulit (kutis).

2 Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian,superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas kedepan dinding abdomen dan turun kesekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (FasiaBuck).

3 Innominatefasia (Gallaudet) :lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4 Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralisdan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.2

Gambar 2.5.1. Lapisan-lapisan abdomen

Gambar 2.5.3 Muskulus Oblikuus Eksternus dan aponeurosis

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. (1)

(2)

Gambar 2.5.4. Spermatic cord(1) dan Ligamentum Rotundum(2)

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

Gambar 2.5.5

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubictract, falxinguinalis dan fasiatransversalis. Fascia transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimanasalah satunya terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

8. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Bagian bagian dari hernia 7

A. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

B. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

Basis

Kanalis inguinalis

adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Terbentang antara annulus inguinalis pofundus dan superficial. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:

- Anterior: Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateral nya muskulus obliqus internus.

- Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjointendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.

- Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior: Dibentuk olehl ligamentum inguinale.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopubliktract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulusobliquseksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. 9D. Isi kanalis inguinalis pria : 10a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital darinervusgenitofemoral2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabutsimpatisdariplexushipogastrike. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia merupakan lapisanlapisan yang menyelubungi hernia.Fruchaud Myopectineal OrificeDaerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis.

Trigonum Hasselbach

Pembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rectus sedangkan batas inferior dibentuk oleh ligamentum inguinale. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

A. DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Mansjoer (2000) menyatakan,hernia merupakan suatu penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui lubang kongenital atau didapat (p.313). Menurut R. Syamsuhidajat, Wim Dejong (1998) Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.1

Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.7

B. EPIDEMIOLOGI

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.2,3

Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnay di amerika serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainya.3

Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita. 2,3

C. KLASIFIKASI HERNIA

Dilihat dari macam dan jenis hernia, maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan terjadinya :

Hernia bawaan atau congenital

Hernia yang terdapat pada waktu lahir.

Hernia dapatan atau akuisita

Hernia yang disebabkan oleh pengangkatan benda berat atau strain atau cedera berat.10

2. Menurut letaknya / lokasinya :

Hernia Diafragma

Herniasi struktur abdomen atau retroeritoneum ke dalam rongga dada.

Hernia Inguinal

Hernia lengkung usus ke dalam kanalis inguinalis.

Hernia Umbilikal

Sejenis hernia abdominalis dengan sebagian usus menonjol di umbilikus dan ditutupi oleh kulit dan jaringan subkutan.

Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature. Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.

Hernia Paraumbilcalis

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

Hernia Femoral

Hernia yang terjadi pada kanalis femoralis.

Hernia Epigastrika

Hernia abdominalis melalui linea alba diatas umbilikus.

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba disebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia ini muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan peritoneum.

Hernia obturatoria

Ialah hernia yang melalui foramen obturatorium. Hernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, ketiga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada N. obtiratorius ( tanda Howship-Romberg ) yang patognomonik.

Hernia Perinealis

Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum, seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal.

Hernia Scrotalis

Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum

Hernia Labialis

Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada waktu berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.

Hernia Lumbalis

Herniasi omentum atau usus di daerah pinggang melalui ruang lesshaft atau segitiga lumbal. 10

3. Menurut sifatnya

Hernia Reponibel

Isi hernia dapat keluar masuk, keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala abstruksi usus.

Hernia Irreponibel

Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia Inkarserata

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, sehingga isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase usus. Terdapat keluhan nyeri dan sumbatan usus.

Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. Jadi pada keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan.

Hernia Strangulata

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, sehingga isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.

Hernia irreponible dengan gangguan vaskulerisasi mulai dari bendungan sampai nekrosis.

Bila yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus, disebut hernia Richter. Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus.1

4. Hernia menurut terlihat atau tidaknya

Hernia Externa

Jika kantung hernia menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen.

Hernia yang menonjol keluar malalui dinding perut, pinggang atau perineum.

Contoh: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikalis, hernia lumbalis.

Hernia Interna

Jika kantung hernia terletak di dalam kavitas visera.

Tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen winslow, ressesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesinterium. Umpamanya setelah anatomi usus. (Syamsuhidayat, 1998 : 701)

Contoh: hernia diafragmatika, hernia obturatoria, hernia winslowi.4

5. Menurut penyebabnya, yaitu :

Hernia kongenital atau bawaan

Hernia traumatic

Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya

6. Menurut nama penemunya, yaitu :

Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral. Hernia spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui facia spieghel. Jarang dijumpai, biasanya pada usia 40-70 tahun. Diagnosis ditegakkandengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan atau kiri pada tepi lateral M. rectus abdominis. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty.

Hernia richter, yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit. Hernia yang pertama ditemukan oleh Richter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruktif mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

7. Jenis hernia lainnya, yaitu :

Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior. Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaanini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.

Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.

Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli. Hernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung divertikel Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum dikenal sebagai hernia Richter.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA INGUINALIS

A. DEFINISI

Hernia inguinalis merupakan hernia yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh :

Kraniolateral : annulus unguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

Medial bawah :annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

Atap: aponeurosis m. oblikus eksternus.

Dasar : ligamentum inguinale

B. KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS

1. Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:

Hernia Ingiunalis Indirek / lateralis ( HIL )

Disebut indirek karna keluar dari rongga peritoneum melalui 2 pintu dan saluran yaitu annulus inguinalis internus dan kanalis ingunalis, bukan langsung menembus dinding abdomen.

Disebut lateralis karena menonjol keluar dari perut di lateral pembuluh darah epigastrica inferior

Jika hernia panjang dan menonjol keluar dari annulus ingiunalis externus, menuju skrotum (hernia scrotalis) kantung hernia berada dalam M.Kremaster yang terletak antero-medial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma dan labium mayus (Hernia Labialis )

Dibungkus oleh fascia spermatika interna

Onset biasanya pada waktu congenital dan bisa saat dewasa

Paling sering terjadi dan biasaya bersifat congenital

L :P = 20 :1

Sering pada sisi kanan

Ada 2 jenis congenital dan akuisata ( di dapat )

Pada pemeriksaan tampak benjolan berbentuk lonjong.

Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.

Hernia ingunalis direk / medialis

Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbachi

Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen

Disebut medialis karena terletak di medial dari A./V Epigastrica Inferior

Tidak dibungkus oleh fascia spermatika interna

Onset biasanya pada waktu dewasa. 8

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach,

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.

2. Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.3

3. Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat 4 kelas, yaitu:

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil

Kelas 2 : hernia indirek yang medium

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk

Kelas 4 : hernia femoralis10

4. Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor, yaitu:

Ada atau tidak adanya kantung peritoneal

Ukuran cincin hernia

Integritas dinding posterior dank anal. 10

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, dan 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 dan 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1Mempunyai kantong peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

Hernia tipe 2 Mempunyai kantong peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter < 2cm (paling sering)

Hernia tipe 3Mempunyai kantong peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2cm

Hernia tipe 4Mempunyai robekan dinding posterior atau defek posterior multiple. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantong peritoneal.

Hernia tipe 5Hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantong peritoneal

5. Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:

Tipe 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal

Tipe 2 : hernia indirek dengan cincin interna yang membesar

Tipe 3a : hernia inguinalis indirek

Tipe 3b : hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior

Tipe 3c : hernia femoralis

Tipe 4 : memperlihatkan semua hernia rekuren10

C. ETIOLOGI

Kongenital

Terjadi sejak lahir adanya defek pada suatu dinding rongga.

Didapat (akuisita)

Hernia ini didapat oleh suatu sebab yaitu umur, obesitas, kelemahan umum, lansia, tekanan intra abdominal yang tinggi dan dalam waktu yang lama misalnya batuk kronis, gangguan proses kencing, kehamilan, mengejan saat miksi, mengejan saat defekasi, pekerjaan mengangkat benda berat (Mansjoer, Arif : 2000 : 314).1

D. PATOFISIOLOGI

Terjadinya hernia disebabkan oleh dua faktor yang pertama adalah faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu kehamilan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga pertu melalui kanalis inguinalis, faktor yang kedua adalah faktor yang dapat seperti hamil, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia, masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika cukup panjang maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis ekstermus. Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum karena kanal inguinalis berisi tali sperma pada laki-laki, sehingga menyebakan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara spontan ataupun manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.

Keadaan ini akan mengakibatkan kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala illeus yaitu gejala abstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan Iskemik. Isi hernia ini akan menjadi nekrosis.4

Kalau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada keadaan strangulate akan timbul gejala illeus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul lebih berat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah.1

(Manjoer, Arif, 2000 : 314 315, Syamsuhidayat, 1998 : 706)

E. MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis

Umumnya pasien mengatakan turunnya selangkangan atau kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi berdiri bisa timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya. Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis, dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.8

Pemeriksaan fisik

Status Lokalis

Inspeksi :

Perhatikan keadaan asimetri di daerah ingiunal, skrotum atau pada labia mayora dalam kedaan posisi berdiri dan berbaring. Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.

Pasien diminta mengejan atau batuk sehingga adanya benjolan atau asimetris pada daerah inguinal.6

Palpasi :

Jari telunjuk diletakkan di sisi lateral kulit skrotum dan dimasukksan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus ingunalis profundus, jari harus diletakkan dengan kuku menghandap keluar dan bantal jari kedalam. Tangan kiri dapat diletakkan pada pinggul atas pasien. ( fingt tip test ).

Pasien diminta batuk sehingga kantong jelas teraba pada titik ini.

Jika jari tengah tidak dapat lewat annulus ingunalis profundus karena ada massa menunjukkan adanya hernia.

Fluktuasi ( + )

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis.7

Perkusi

Terdengar timpani bila isi hernia adalah usus.

Auskultasi

Terdengar bising usus ( + )

Pemeriksaan khusus

1. Finger tip test

Gunakan jari kedua atau ketiga untuk memasukkan lewat skrotum melalui annlus inginalis dan pada penderita diminta berbatuk. Pada HIL, teraba di ujung jari. Pada HIM, teraba di samping jari.

2. Transiluminasi

Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, sautu hernia ingunalis indirek mungkin ada i dalam skrotum. Untuk melihat ada tidak nya cairan di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan apada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor , darah, hernia, dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

3. Pemeriksaan Ziemen test

Pasien dibaringkan, benjolan disebelah kanan diperiksan dengan tangan kanan, penderita diminta batuk, bila rangsangan pada :

Jari ke 2: annulus ingunalis Superficil HIL

Jari ke 3 : di trogonum Hasselbachii HIM

Jari ke 4 : di annulus femoralis Hernia Femoralis. 7

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Leukocytosis dengan shifttotheleft yang menandakanstrangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.

Urinalisis

untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

Munculnya bakteri yang mengidentifikasi infeksi.

Elektrolit

Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung.

AGD (Analisa Gas Darah)

Mengevaluasi status pernafasan terakhir.

2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :

Retropubic

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

F. KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi : Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Tidak dapat direposisi. Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi : Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulata. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

G. TATALAKSANA

Penanganan DI IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan pembedahan segera (Cito).

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam.3

2. Operatif

-Anak-anak : Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

-Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal. 5

TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen.

Tindakan operasi hernia ada 3 macam:

a. Herniotomi : membuka dan memotoong kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.

b. Hernioraphy : mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi.

c. Hernioplasty : memberi kekuatan pada dinding perut dan menutup pintu hernia sehingga tidak residif dengan cara mengikat conjoint ke ligamentum inguinale.

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu :

1. Marcy, dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.Lebih sering digunakan pada anak-anak.

2. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

3. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.

4. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

5. Lichenstein Tendon free, menggunakan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinalis. Bahkan sintetis tersebut adalah polypropylene mesh, dapat mengurangi rasa nyeri saat terjadi peregangan rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinalis. Bahkan prostetis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersifat allergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama :

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.2

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)

Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.5

Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.5

Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini :

1. Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia.

2. Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum.

3. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan.

4. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah

5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.

6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

7. Kantong hernia kemudian dibuka 3 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah

Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.

Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan Bassini III.

Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.

1. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

2. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain lainnya dikembalikan ketempatnya.

3. Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

4. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera.

luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Teknik shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.2

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.13

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA).Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).13

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.3

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.4

Gambar 2.19. Setelah pemasangan Mesh

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.

2. Letakkan bahan mesh ukuran 105 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah

spermatik kord.

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

-Superior: pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal.13

d. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.2

BAB V

TINJAUAN PUATAKA

HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis femoralis. Kanalis femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi olehpinggir keras dan tajam.

Batas kranioventral : ligamentum inguinalis

Batas kaudodorsal : pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum iliopektineale ( ligamentum Cooper )

Batas lateral : v. emoralis

Batas medial : ligamentum lakunare Gimbernati.

Hernia femoralis keluar melalui lacuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Gambaran klinik

Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira kira 4 kali laki laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intraabdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.

Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan V. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis pada lipat paha.

Patofisiologi

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemk preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan bagi terjadinya hernia. Factor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringa ikat karena usis lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi hernioraphy pada hernia inguinalis terutama yang memakai tehnik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fascia tranversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis inguinalis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Diagnosis Banding

Diagnosa banding hernia femoralis antara lain Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dengan sumber infeksi ditungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus.Lipoma, Variks tunggal dimuara V. safena Magna dengan atau tanpa varises pada tungkai, Abses dingin, Torsio testis

Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan kegiatan lainnya yang disertai peningkatan tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lainnya seperti limfadenitis femoralis atau torsio testis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.

Penatalaksanaan

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural. Inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada pria, karena hernia femoralis pad laki laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia ingunalis. Pada pendekatan krural, hernioplasty dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentun inguinal ke ligamentum cooper. Teknik Bassini melalui region ingunalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum gimbernati.

BAB VI

KESIMPULAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasipenanganan segera adalah dengan operasi. Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu teknik Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, danLichtenstein Tension free.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal. 523-38

2. Way,LawrenceW. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition.New York. Mc Graw-Hill. 783-789.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 1st January 2011 Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_44. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217

5. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394

6. Tierney, L.M. ; McPhee. S.J.; Papadakis, M.A. 2004. Current Medical Diagnosis & Treatment 43rd edition (October 21, 2003) McGraw-Hill/Appleton & LangeBy

7. Bland,KirbyI.2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery.New York. WB Saunders Company. 795-801

8. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803

9. Inguinal hernia. Accesed on 20th July 2012 Available at http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms10. Hernia inguinal. Accesed on 20th July 2012 Available at http://www.medscape.com/hernia49