ET

1

Hernia Nukleus Pulposus Prof. Dr. dr. Jos Utama, SpS.

PENDAHULUAN - Medula spinalis (sumsum tulang) dan SSP terdapat di dalam kanalis vertebralis, dibungkus oleh tulang

vertebra. Yang dapat diraba pada punggung adalah proc. spinosus. - Banyak orang mengatakan bahwa nyeri punggung selalu dianggap bahwa ia menderita HNP (hernia

nukleus pulposus), padahal sebenarnya tidak selalu demikian, pada saat dilakukan pemeriksaan belum tentu adalah HNP.

ANATOMI & FISIOLOGI

Antara kedua tulang vertebra terdapat diskus intervertebralis. Ukurannya tidak sama besar tiap-tiap orang, dan diskus invertebralis merupakan komponen yang sangat penting. Fungsi diskus ini adalah untuk fleksibilitas tubuh. Fleksibilitas terbesar adalah bagian servikal (leher) dan lumbal (punggung bagian bawah), sehingga pada daerah tersebut didapatkan diskus yang lebih besar. Semakin besar diskus maka semakin diskus akan fleksibel, namun hal ini membuatnya rentan terkena gangguan.

Gambar 1. Anatomi Tulang Vertebra.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & physiology. 12th ed. USA: John Wiley & Sons; 2009. p. 219.

Jika diskus kaku, atau bahkan tidak ada, maka punggung kita juga akan menjadi kaku. Jumlah tinggi diskus adalah 25% dari tinggi badan. Maka pada usia lanjut biasanya akan menjadi lebih pendek karena diskus ini mengkerut, sehingga tinggi akan turun beberapa cm.

HNP - HNP dapat terjadi di bagian tulang vertebra manapun.

Namun untuk memastikan HNP, harus dilakukan anamnesis yang baik pada pasien: nyeri di sebelah mana (untuk mengetahui letak terjadinya HNP), sudah berapa lama, bagaimana terjadinya, dan hal yang paling penting untuk ditanyakan adalah karakterisik rasa nyeri. Pada HNP maka pada saat bekerja/beraktivitas berat akan bertambah nyeri dan akan berkurang pada saat istirahat. Dapat juga ditanyakan pada pasien, pada saat tidur (kondisi istirahat) nyeri membaik atau tidak. Jika semakin nyeri artinya menunjukkan adanya neoplasma/tumor ganas.

- Tanda belum adanya kerusakan yang total (complete spinal transection) adalah ketika pasien datang, pasien masih dapat berjalan. Jika kerusakan sudah total, maka pasien tidak akan bisa berjalan.

Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus. Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & physiology. 12th ed. USA: John Wiley & Sons; 2009. p. 229.  

CATATAN KULIAH + sedikit tambahan

ET

2

- Rasa nyeri yang muncul dapat muncul dari berbagai kemungkinan, seperti kulit, otot, ligamentum, tulang, sendi, saraf, dan akar saraf (nyeri radikuler). Kita harus dapat menentukan lokasi nyeri dengan anamnesis & pemeriksaan fisik dan tes2 lainnya.

- Salah satu pemeriksaan pada cervical adalah dengan spurling test. Selanjutnya pemeriksaan Hoffman refleks, apakah ada parese atau tidak.

- Bagian cervical adalah bagian sangat penting karena sangat dekat dengan batang otak/brainstem (mesensefalon, pons, dan medula oblongata). Batang otak mendapat sirkulasi dari a. carotis & a. vertebralis, membentuk circulus willis. Pada bagian cervical ini juga terdapat penyilangan serabut saraf yang disebut deccusatio pyramidalis. Traktus corticospinalis juga menyilang pada daerah cervical.

- Kerusakan daerah cervical dapat menyebabkan hemiplegia alternans. Jika hemiplegia biasa (tanpa alternans), adalah kelainan yang kontralateral (jika terkena gangguan pada otak kiri, maka tubuh bagian kanan yang lumpuh). Namun jika terkena pada kortikobulbar, LMN, dan UMN, ini artinya terjadi gangguan di cervical, disebut sebagai hemiplegia alternans (lumpuh dengan gangguan yang ipsilateral + kontralateral pada beberapa bagian tubuh). Kerusakan di bagian cervical ini selain menyebabkan nyeri juga dapat menyebabkan parese atau tetraplegia/tetraparesis dari lengan dan tungkai. Gejala akan pebih parah jika terkena batang otak (terutama medula oblongata) karena mengandung pusat2 vital seperti pusat pernafasan, pusat jantung, pusat suhu, dan tekanan darah. Semuanya diatur oleh sistem otonom (bekerja tanpa sadar). Jika pasien sedang tidur lalu tiba-tiba meninggal disebut sebagai sudden cardiorespiratory arrest. Penyebab/etiologinya cukup banyak, tidak hanya karena usia lanjut (karena degenerasi), namun juga bisa karena diabetes, usia muda, hingga usia bayi (sudden infant death à biasanya karena pusat pernafasan tertekan, dsb).

- Low back pain (daerah lumbal) juga harus diperhatikan. - Secara anatomis, medula spinalis memiliki panjang

yang lebih pendek dibandingkan tulang vertebra. Bagian bawah medula spinalis berhenti setinggi vertebra torakal 12. Sisanya disebut conus, dan cauda merupakan serat2/rambut2 yang terdiri dari akson/filum terminal sampai ke bawah. Karena di daerah lumbal sudah kosong (tidak ada medula spinalis), maka tempat ini digunakan untuk lumbal pungsi (pungsi LCS) à antara L2-L3, atau L3-L4. Pungsi LCS sangat penting untuk mengetahui ada radang dsb.

- Jika kita masukkan jarum antara T12 dengan L1, maka yang tertusuk adalah conus, conus mengandung pusat2 otonom untuk miksi dan defekasi, dan juga untuk seksualitas. Bila ada kerusakan, maka fungsinya tidak normal, bisa terjadi inkontinensia atau retensio urin.

- Jadi tempat yang paling fleksibel adalah cervical dan pinggang. - Jika kita ditempatkan di daerah, kita harus melakukan berbagai pemeriksaan fisik. Bila di RS, maka

mudah dilakukan pemeriksaan seperti CT, hingga yang paling baik adalah MRI à neuroimaging à dapat melihat kerusakan tulang & saraf. Kadang kerusakan masih belum total (masih baru permulaan), seperti contoh masih baru ada bulging (penonjolan).

- Diskus vertebralis, bentuknya seperti diskus/gepeng, dan terdapat inti yang disebut nukleus. Nukleus terdiri dari gelatin yang komposisinya albumin dan mineral. Terdapat juga kolagen dan serat2. Namun di sekitar nukleus ada jaringan yang sangat kuat yaitu tulang rawan/annulus fibrosus. Sehingga kita dapat mengangkat beban yang lebih berat dari badan kita. Diskus ini sangat kuat, namun tetap bisa rusak jika kita jatuh, trauma, gangguan vaskuler, hingga infeksi.

Gambar 3. Spurling Test.

Gambar 4. Medula Spinalis hingga Cauda Equina. Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & physiology.

12th ed. USA: John Wiley & Sons; 2009. p. 463.    

ET

3

- Pada saat diskus ini rusak, maka akan muncul timbul nyeri. Tapi kita harus dapat membedakan nyeri ini datang dari mana. Jika ragu2, maka dapat dilakukan pemeriksaan yang akurat. Tanyakan karakteristik nyeri: muncul pada saat bekerja atau istirahat. Kemudian dapat juga dengan menggunakan MRI untuk melihat baru terjadi bulging/penonjolan, yaitu penonjolan/kerusakan pada bagian luar/annulus fibrosus yang terdiri dari tulang rawan. Jika sudah menonjol, maka tanda2 locus minorus resistensi (merupakan titik lemah). Kemudian harus diperhatikan juga kemungkinan arah kerusakan diskusnya, diskus akan rusak/menonjol ke depan, belakang atau ke samping. Jika ke anterior (ada abdomen), tidak akan begitu berbahaya. Jika kerusakan ke posterior, maka akan menekan medula spinalis, hal ini akan sangat gawat. Jika ke arah lateral, juga berbahaya karena menekan radiks (nyeri radikuler).

- Mengapa sering terjadi kerusakan pada cervical dan lumbal? Karena lokasi inilah yang paling cenderung terkena kecelakaan/trauma, dan karena memang bentuk ini yang agak menonjol.

- Contoh untuk tulang cervical: saat kita naik mobil, kita tahu di dalam mobil pasti ada safety belt, namun masih kurang untuk melindungi bagian leher dikarenakan kepala tidak ikut dilindungi, masih tetap dapat terbentur pada saat kecelakaan, karena kepala juga tidak etis untuk diikat, padahal sebenarnya perlindungan pada leher itu penting.

- Contoh untuk lumbal: seseorang naik ke atas genteng lalu terjatuh dengan posisi duduk. Pada saat itu tiba2 tidak bisa berdiri, ternyata ketika di cek terjadi faktur conus cauda. Hal ini sangat berbahaya. Itu artinya pada bagian motoriknya mengalami paraplegi (gangguan motorik & seksorik pada ekstremitas bawah). Jika pada bagian cervical yang terkena trauma biasanya disebut sebagai tetraplegia (kelumpuhan terjadi pada keempat ekstremitas).

- Kedua tungkai diinervasinya oleh serat2 saraf cauda equina. Conus, yaitu ujung bawah dari medula spinalis, mengandung sel2 neuron. Conus dapat mengalami kerusakan karena jatuh, ataupun karena tulang vertebra yang tergeser. Jika terjadi lesi/kerusakan pada neuron, maka sudah sangat sulit diperbaiki, bahkan 100 tahunpun tidak akan bisa mengalami perbaikan. Bahkan sel punca/stem cell-pun tetap tidak bisa memperbaikinya (karena tidak bisa tumbuh sendiri/harus diimplantasi untuk bisa hidup kembali, kadang juga terjadi reject dari tubuh pasien, dan dapat juga tumbuh secara tidak terkendali menjadi semacam tumor). Namun sekarang teknik yang lebih baik adalah electrical simulation implantation, mungkin sangat mahal.

- Ada kasus: pasien muda <20 tahun, datang dengan keluhan tiba2 lumpuh, miksi defekasi terganggu. 1-2 bulan ditempat tidur di RS saja. Jika tidak dirawat dengan baik, miksi defekasi jadi kotor di kasur, dibersihkan namun tidak cukup cepat, dapat terjadi ulcus decubitus yang sekaligus terinfeksi karena terkontaminasi miksi defekasi yang tidak bersih. Setelah 10 bulan orangnya akhirnya meninggal (pelayanan kesehatan yang masih kurang memadai).

- HNP biasanya terjadi tiba2/akut, namun dapat juga terjadi kronis/lama (jika karena infeksi, gangguan vaskularisasi, tumor dsb). HNP juga dapat mengenai medula spinalis. Namun kita ingat bahwa medula spinalis dilapisi oleh leptomeningen, yaitu duramater, arachnoid, dan piamater. Struktur inilah yang akan lebih dahulu terkena, barulah mengenai medula spinalis. Namun kerusakan medula spinalis karena HNP biasanya tidak total. Kerusakan yang total biasanya dikarenakan adanya trauma/jatuh/cedera hebat.

- Hemispinal transection/separuh à sangat jarang terjadi. Hanya sering terjadi waktu dahulu saat perang dunia pertama. Pada saat itu perang masih menggunakan bayonet (sejenis alat tusuk). Jika tertusuk bagian punggung, dapat hanya mengenai sebelah dari medula spinalis saja, sehingga dapat terjadi hemispinal transection (Brown-sequard syndrome).

- Myelitis: radang pada med spin. Mielopati: penyebabnya lebih banyak, bukan hanya infeksi, namun bisa karena vaskularisasi terganggu, trauma, autoimun, metabolik disease, hingga idiopatik.

Gambar 5. Brown-Sequard Syndrome.

Sumber: Snell Clinical Neuroanatomy.  

ET

4

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS SKDI 3A 1. CMDT 2013. p. 818 2. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf, 2009. p. 124 3. Kapita Selekta p. 54

HNP dapat memberikan gejala yang bervariasi, tergantung pada daerah tulang punggung mana yang mengalami HNP. Daerah yang paling sering terjadi HNP adalah pada bagian leher (servikal) dan bagian punggung bagian bawah (lumbal). Jika HNP terjadi pada bagian servikal, maka akan menyebabkan nyeri pada leher (neck pain). Jika HNP terjadi pada bagian lumbal, maka akan menyebabkan nyeri pada punggung bagian bawah (low back pain). HNP NECK PAIN Penyebab nyeri leher tidak hanya HNP, penyebab lainnya akan dibahas pada differential diagnosis. HNP pada leher akan menyebabkan nyeri radikuler (nyeri yang menjalar ke lengan sesuai dengan persarafan dermatom, meskipun terkadang tidak sesuai dengan lokasi dermatom).1,2 MANIFESTASI KLINIS - Nyeri radikuler di leher dan bahu yang menyebar ke lengan, muncul ketika terjadi perubahan posisi

pada leher, dan terdapat pergerakan leher yang terbatas.2 - Ketika ada peningkatan tekanan intraabdominal seperti batuk, bersin, atau jika terdapat beberapa

pergerakan pada leher, maka nyeri akan muncul, dan dapat pula terjadi spasme pada otot-otot servikal.1

PEMERIKSAAN FISIK - Observasi: perhatikan sikap tubuh saat anamnesis. Perhatikan terutama pada posisi leher dan kepala.

Biasanya pasien menekukkan kepala menjauhi sisi yang cedera dan leher terlihat kaku. Gerakan leher otomatis terbatas.2

- Palpasi: kaku & nyeri pada sisi otot maupun radiks saraf yang terkena.2 - Pemeriksaan motorik: penting untuk menentukan tingkat radiks servikal yang terkena sesuai distribusi

dermatom:2 • Kelemahan abduksi bahu à C5. • Kelemahan fleksi siku dan ekstensi pergelangan tangan à C6. • Kelemahan ekstensi siku dan fleksi pergelangan tangan à C7. • Kelemahan ekstensi ibu jari dan deviasi ulnar pergelangan tangan à C8. • Penurunan refleks biseps à C5-C6. • Penurunan refleks triseps à C7-C8.

- Pemeriksaan sensorik: penting untuk diperhatikan. Biasanya pada HNP servikal terjadi juga penurunan sensitivitas. Namun, seringkali tidak dapat menunjukkan dermatom yang terlibat (persarafan sensorik tumpang tindih), serta pemeriksaan ini sangat subyektif.1,2

- Tes provokasi:2 • Spurling test: posisi leher ekstensi, kemudian kepala

dirotasikan ke salah satu sisi, kemudian diberi tekanan ke bawah pada puncak kepala. Tes dikatakan positif jika terdapat nyeri radikuler kearah ekstremitas ipsilateral sesuai arah rotasi kepala.

• Cervical distraction test (untuk pasien yang masih dengan nyeri kepala): pasien posisi berbaring terlentang, kemudian dilakukan penarikan (distraksi) leher secara manual. Tes dikatakan positif bila nyeri servikal berkurang.

Gambar: Spurling Test.

Gambar: Cervical Distraction Test.

RANGKUMAN

ET

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG2 - Foto polos servikal AP, lateral, dan oblik. - CT scan servikal (CT scan servikal memang harus dilakukan jika terdapat trauma leher). - MRI servikal: metode yang terbaik untuk menilai kerusakan pada leher. - EMG (elektromiografi): EMG digunakan untuk memastikan spasme otot yang terjadi memang bersifat

neurogenik (karena artritis juga dapat menyebabkan spasme otot). EMG juga dapat menentukan tingkat kompresi radiks.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS1

- Penyebab nyeri leher lainnya adalah leher terkilir (cervical strain/sprains) akut atau kronik, osteoarthritis, ankylosing spondylitis, reumatoid artritis, fibromyalgia, osteomyelitis, neoplasma, polymyalgia rheumatica, fraktur kompresi, nyeri leher yang berasal dari penjalaran organ lain (cth: angina), dan gangguan fungsional.

PENATALAKSANAAN - Bila gejala berat à tirah baring/bed rest. Pada tahap akut hindari pergerakan leher yang berlebihan.

Edukasi pasien mengenai posisi leher yang benar, dan anjurkan penggunaan cervical collar. Cervical collar dianjurkan dipakai sepanjang hari. Jika sudah membaik, maka collar dapat digunakan hanya pada keadaan khusus saja (cth: menyetir kendaraan). Bila gejala sudah hilang, maka dapat dilepas.2

- Dapat juga dilakukan cervical traction. Obat yang dapat diberikan adalah analgesik NSAIDs untuk mengurangi rasa nyeri leher pasien.1

- Jika terapi konservatif gagal, dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada daerah servikal. Tindakan bedah dilakukan jika nyeri tidak mereda dan terjadi kelemahan yang semakin progresif meskipun telah diberikan terapi konservatif. Dekompresi secara bedah ini biasanya memberikan hasil yang memuaskan pada 70-80% pasien.1

HNP LOW BACK PAIN ESSENTIALS OF DIAGNOSIS1 - Nyeri pada saat fleksi pinggang ataupun pada saat duduk terlalu lama. - Nyeri radikular dengan kompresi pada struktur neural. - Kelemahan dan mati rasa/baal pada ekstremitas bawah. GAMBARAN UMUM - HNP lumbal biasanya terjadi karena mengangkat beban yang berat dengan posisi fleksi punggung,

sehingga menyebabkan terjadinya herniasi dari nukleus pulposus. Biasanya terjadi pada usia 30-50 tahun (proses degeneratif).1

- Bagian yang paling sering terkena adalah L5-S1 (90% kasus).1 - Nyeri radikular disebabkan karena HNP mengkompresi struktur-

struktur saraf disekitarnya, seperti sciatic nerve. Jika kompresi terjadi pada medula spinalis, maka dapat menyebabkan cauda equine syndrome, yang membutuhkan tindakan bedah segera.1

MANIFESTASI KLINIS - Nyeri punggung bagian bawah pada diskus yang terkena, onset dapat

perlahan-lahan, dan dapat juga mendadak. Nyeri terjadi karena regangan ligamentum longitudinalis posterior (diskusnya sendiri tidak memiliki persarafan nyeri).1,3

Gambar 1. Cervical Traction.

Gambar: Cervical Collar.

Gambar: Sciatic Nerve.

ET

6

- Nyeri khas: memberat saat aktivitas, mengedan, batuk, atau bersin. Gejala juga memberat jika melakukan fleksi pinggang, seperti membungkuk dan duduk dalam waktu yang cukup lama (cth: duduk di mobil untuk menyetir).1,3

- Nyeri hilang ketika pasien berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.3

- “sciatica” menyebabkan nyeri seperti tersetrum listrik (electric shock-like), menjalar sepanjang kaki pada bagian posterior/posterolateral, mulai dari pinggul ke bawah. Biasanya disertai baal dan kesemutan. Gejala-gejala ini dapat dibangkitkan dengan tes Laseque (nyeri akan muncul pada pengangkatan kaki 30-40o).1,3

- Jika hernia yang terjadi cukup signifikan, dapat terjadi kelemahan dan baal:1 • Kelemahan pada saat plantar fleksi à L5/S1. • Kelemahan pada saat dorsofleksi jari-jari kaki à L4/L5.

- Kecurigaan terjadi sindrom kauda equina adalah jika terdapat baal perianal, atoni sfingter ani, inkontinensia urin, inkontinensia alvi (kesulitan defekasi), saddle anesthesia (kehilangan sensorik pada daerah selangkangan, gluteus & perineum), paralisis progresif.1,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG - Foto polos tulang belakang, namun sudah jarang dilakukan karena sudah terdapat CT scan. Namun

foto polos dapat melihat adanya skoliosis, lordosis, penyempitan sela intervertebra (disk space narrowing), hingga osteoarthritis. Pada HNP bisa terlihat penyempitan sela intervertebra.1,3

- MRI merupakan modalitas terbaik untuk menilai tingkat dan morfologi hernia yang terjadi, serta menentukan untuk dilakukannya terapi pembedahan.1

- CT scan, kegunaannya sangat baik, bahkan ketelitiannya dalam mengevaluasi gangguang radiks lebih baik dari pada MRI.3

PENATALAKSANAAN - Pada keadaan nyeri harus dilakukan bed rest, sekitar 48 jam.1 - 1st line treatment à modifikasi aktivitas (hindari aktivitas yang memperberat nyeri, membungkuk atau

mengedan, edukasi pasien untuk berpostur badan tegak), NSAIDs dan analgesik lainnya, fisioterapi, penggunaan korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan (untuk nyeri ringan), hingga McKenzie exercises.1

Gambar: McKenzie Exercises.

- Kortikosteroid injeksi epidural dan tranforaminal dapat cukup bermanfaat, terutama untuk mengatasi nyeri radikularnya, namun hanya bertahan 3 bulan. Biasanya dilakukan untuk menunda tindakan operasi.1

- Oral prednisone dapat digunakan untuk mengurangi inflamasi & mengurangi gejala skiatika akut, dengan dosis awal 1 mg/kgBB sekali sehari, kemudian dilanjutkan dengan dosis tapering off 10 hari.

- Co-analgesics untuk nyeri neuropatiknya seperti gabapentin, pregabalin, atau antidepresan trisiklik, dapat cukup berguna.1

- Operasi menghasilkan outcome yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang hanya menerima terapi konvensional.1

- Pada pasien dengan nyeri yang sangat hebat dianjurkan untuk tirah baring total pada alas ranjang yang keras.3

- Indikasi operasi: kegagalan respons terapi konservatif, adanya penekanan diskus pada kauda equina, kompresi radiks dengan defisit motorik (kelumpuhan quadriceps/tidak dapat melakukan dorsofleksi).3