hasil skenario 3

SKENARIO III

PENURUNAN BERAT BADAN

1. KLASIFIKASI KATA SULIT

Berdasarkan skenario III bahwa tidak terdapat kata sulit, semua kata yang

terdapat pada scenario dapat dipahami dan dimengerti oleh semua anggota

kelompok.

2. MENENTUKAN KATA KUNCI

Manifestasi

Penyakit

Gangguan

kulit (Gatal)

BB menurun ±

10 kg dalam 3

bulan terakhir

Batuk-batuk yg sudah

dialami sejak 1 bulan

lalu

HIV/AIDS + + +

SLE/Lupus + - -

Dari tabel di atas dapat disimpulkan yang bisa menjadi kata kunci adalah;

1) BB menurun ± 10 kg dalam 3 bulan terakhir.

2) Batuk-batuk yang sudah dialami sejak 1 bulan lalu.

3. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

1) Mengapa pada penderita AIDS mengalami penurunan badan yang drastis ?

2) Apa yang menyebabkan penderita AIDS mengalami batuk-batuk ?

S K E N A R I O 3 P E N U R U N A N B E R A T B A D A N Page 31

Seorang laki-laki umur 30 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan berat

badan menurun kurang lebih 10 Kg dalam 3 bulan terakhir.Laki-laki ini

mengeluh juga batuk-batuk yang sedang dialami sejak 1 bulan lalu, dan tidak

sembuh dengan minum obat.Gangguan kulit seperti gatal juga muncul pada

laki-laki ini.

4. JAWABAN PERTANYAAN

1. Karena pada penderia AIDS memiliki banyak gejala antara lain gangguan

gantrointestinal seperti hilangnya selera makan, mual/muntah, vomitus,

kandidiasi oral serta esofhagus, dan diare kronik.

Diare kronik menyebabkan seseorang yang menderita AIDS banyak

kehilangan cairan dan elektrolit dalam tubuh sedangkan pemasukan

makanan dalam tubuh juga berkurang akibat mual/muntah serta anorksia.

Sehingga pada penderia AIDS terjadi penurunan badan yang nyata. Selain

itu virus dalam tubuh menyerah sistem pencernaan, sehingga makan yang

masuk dalam tubuh tidak dapat dicerna dengan sempurna, akhirnya

kebutuhan tubuh yang seharusnya terpenuhi menjadi berkurang.

2. HIV banyak tersebar didalam tubuh dan menginfeksi organ lain sehingga

mengganggu fungsi organ tersebut. Diantara organ-organ yang terganggu

antara lain bronkus. Dalam bronkus virus ini merusak dinding bronkus

sehingga menyebabkan produksi mucus. adanya mukus pada system

pernafasan akan mengakibatkan reflex batuk-batuk.

5. INFORMASI TAMBAHAN

Informasi tambahan untuk mendukung perbandingan serta pembuatan asuhan

keperawatan yang tepat. Adapun informasi tambahan yang kami dapat adalah :

1. AIDS

AIDS (Acquired immunodeficiency syndrom) merupakan kumpulan gejala

penyakit akibat menurunnya system kekebalan tubuh oleh virus. AIDS juga

diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari kelainan ringan

dalam respon imun tanpa-tanda dan gejala yang nyata hingga keadaan

imunosupresi dan berkaitan dengan berbagai infeksi yang dapat membawa

kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi.

Adapun penyebab dari AIDS adalah HIV (Human immunodeficiency Virus).


Tanda dan Gejala dari AIDS adalah sebagai berikut : Rasa lelah berkepanjangan,

sesak nafas dan batuk berkepanjangan, pembengkakkan kelenjar getah bening,

bercak putih atau luka dimulut, diare lelah dari satu bulan tanpa sebab yang jelas,

sering demam (> 38 o C ) disertai keringat malam tanpa sebab, bercak merah

kebiruan (kanker) pada kulit,dan berat bedan menurun secara mencolok

Tanda dan gejala tidak dapat dijadikan patokan untuk menentukan bahwa

seseorang itu telah positif menderita AIDS, adapun Pemeriksaan penunjang yang

dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis AIDS, yaitu Tes blot western :

mengkonfirmasi diagnosa HIV, Sel T-limfosit : penurunan jumlah total, sel T4-

helper : jumlah yang kurang dari 200, rasio CD4:CD8 : Menurun, dan kadar

imunoglobulin : meningkat.

2. SLE

Penyakit lupus adalah penyakit sistem daya tahan, atau penyakit auto imun,

artinya tubuh pasien lupus membentuk antibodi yang salah arah, merusak organ

tubuh sendiri, seperti ginjal, hati, sendi, sel darah merah, leukosit, atau trombosit.

Antibodi seharusnya ditujukan untuk melawan bakteri ataupun virus yang masuk

ke dalam tubuh.

Lupus adalah penyakit yang disebabkan sistem imun menyerang sel-sel

jaringan organ tubuh yang sehat. sistem imun yang terbentuk berlebihan. kelainan

ini dikenal dengan autoimunitas. pada kasus satu penyakit ini bisa membuat kulit

seperti ruam merah yang rasanya terbakar (lupus DLE). pada kasus lain ketika

sistem imun yang berlebihan itu menyerang persendian dapat menyebabkan

kelumpuhan (lupus SLE).

Hingga kini faktor yang merangsangkan sistem pertahanan diri untuk menjadi

tidak normal belum diketahui. Ada kemungkinan faktor genetik, kuman virus,

sinaran ultraviolet, dan obat-obatan tertentu memainkan peranan.

Adapun manifestasi klinis dari penyakit lupus atau SLE yaitu :

pada sistem muskular : pembengkakan sendi, nyeri tekan, dan rasa nyeri saat

bergerak, rasa kaku. Sistem integumen : lesi akut, ruam berbentuk kupu-kupu,

ulkus oral, Artritis akut biasanya disendi tangan, pergelangan tangan dan lutut,

S K E N A R I O 3 P E N U R U N A N B E R A T B A D A N 1

Depresi, nyeri kepala, lesu atau lemah, demam, penurunan berat badan, bercak

menonjol kemerahan menahun, kulit bersisik dan kelainan darah berupa anemia

hemolitik.

6. ANALISA DAN SINTESIS

Pada kasus diatas, Seorang laki-laki umur 30 tahun, datang ke poliklinik

dengan keluhan berat badan menurun kurang lebih 10 Kg dalam 3 bulan

terakhir.Laki-laki ini mengeluh juga batuk-batuk yang sedang dialami sejak 1

bulan lalu, dan tidak sembuh dengan minum obat.Gangguan kulit seperti gatal

juga muncul pada laki-laki ini.

Informasi yang tertera pada skenario menggambarkan gejala–gejala yang

umum pada penyakit imunologi terutama pada gangguan system imun karena

gejala yang ditampakkan adalah penurunan berat badan, batuk-batuk dan

gangguan pada kulit. Sebab ketiga gejala ini dapat memberikan gambaran bahwa

terjadi gangguan pada system imun. Terutama lebih cenderung pada AIDS dan

SLE.

Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan

penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum.

Sehingga masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang

lainnya yang memungkinkan dapat menentukan diagnosa yang tepat pada

skrenario ini.

Oleh karena itu berdasarkan gejala-gejala yang terdapat pada scenario 3

tersebut dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih memerlukan

tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang lainnya yang memungkinkan

munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa

bandingnya adalah:

a. HIV/AIDS

b. SLE/ Lupus


Manifestasi

Penyakit

Gangguan kulit

(Gatal)

BB menurun ± 10

kg dalam 3 bulan

terakhir

Batuk-batuk yg

sudah dialami sejak

1 bulan lalu

HIV/AIDS + + +

SLE/Lupus + - -

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien serta perbandingan yang telah

dilakukan, maka dapat ditetapkan bahwa diferensial diagnosis utama adalah AIDS

(Acquired Immune Deficiency Sindrome). Namun, dalam penetapan diagnosis

tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang agar memperkuat diagnose yang

diangkat. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis yaitu Berbagai pemeriksaan penunjang seperti : tes antibody seperti

(ELISA, western blot, IFA, RIPA), pelacakan HIV dan pemeriksaan satatus imun.


LAPORAN PENDAHULUAN

HIV/AIDS

A. KONSEP MEDIS

1. DEFINISI

AIDS atau Acquired Immune Deficiency Sindrome merupakan kumpulangejala

penyakit akibat menurunnya system kekebalan tubuh oleh vurusyang disebut HIV.

Dalam bahasa Indonesia dapat dialih katakan sebagai Sindrome Cacat Kekebalan

Tubuh Dapatan.

Acquired : Didapat, Bukan penyakit keturunan

Immune : Sistem kekebalan tubuh

Deficiency : Kekurangan

Syndrome : Kumpulan gejala-gejala penyakit

AIDS diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV (Human

immunodeficiency Virus), mulai darikelainan ringan dalam respon imun tanpa

tanda dan gejala yang nyatahingga keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan

pelbagi infeksi yangdapat membawa kematian dan dengan kelainan malignitas

yang jarangterjadi ( Center for Disease Control and Prevention ).

2. ETIOLOGI

AIDS disebabkan oleh virus yang disebut Human Immunodeficiency Virus

(HIV ) yang berupa agen viral yang dikenal dengan retro virus yang ditularkan oleh

darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit T.

3. PATOFISIOLOGI

Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans (sel imun) adalah sel-sel

yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan terkonsentrasi

dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus

(HIV) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan

bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup120.


Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human

Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan

reproduksi dan banyaknya kematian sel T 4 yang juga dipengaruhi respon imun sel

killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.

Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara

progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi

sel T penolong.

Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dapat tetap

tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama

waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah

sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.

Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpeszoster dan

jamur oportunistik) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit

baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnyaterjadi infeksi yang parah.

Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel

per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

4. GAMBARAN KLINIS

Infeksi HIV memberikan gambaran klinis yang tidak spesifik dengan spectrum

yang lebar, mulai dari infeksi tanpa gejala ( asimtomatik ) pada stadium awal

sampai pada gejala gejala yang berat pada stadium yang lebih lanjut.

Perjalanan penyakit lambat dan gejala gejala AIDS rata rata baru timbul 10 tahun

sesudah infeksi, bahkan dapat lebih lama lagi.

Gambaran klinis yang sesuai dengan perjalan penyakit dan lebih bermanfaat

bagi kepentingan klinik diuraikan dalam fase-fase berikut.

a. Infeksi Akut

Gejala infeksi akut biasanya timbul sesudah masa inkubasi selama 1-3 bulan.

Gejala yang timbul umumnya seperti influenza (flu-like syndrome : demam,

artragia, malaise, anoreksia), gejala kulit (bercak-bercak merah, urtikaria), gejala

syaraf ( sakit kepala, nyeri retrobulber, radikulopati, gangguan kognitif dan

afektif), gangguan Gastrointestinal (nausea, vomitus, diare, kandidiasis


orofarings). Pada fase ini penyalit tersebut sangat menul;ar karena terjadi veremia.

Gejala tersebut diatas, merupakan reaksi tubuh terhadap masuknya virus dan

berlangsung kira-kira 1-2 minggu.

b. Infeksi kronis asitomatik

Setelah infeksi akut berlalu maka selama bertahun tahun kemudian, umumnya

sekitar 5 tahun, keadaan penderita tampak baik baik saja, meskipun sebenarnya

terjadi replikasi virus secara lambat di dalam tubuh. Beberapa penderita

mengalami pembesaran kelenjar limfe menyeluruh, meskipun ini bukanlah hal

yang bersifat prognostic dan tidak berpengaruh bagi penderita. Saat ini ssudah

mulai terjadi penurunan jumlah sel CD4 sebagai petunjuk menurunnya kekebalan

tubuh penderita.

c. Infeksi Kronik Simtomatik

Fase ini dimulai rata-rata sesudah 5 tahun terkena infeksi HIV. Berbagi gejala

ringan atau berat timbul pada fase ini, tergantung pada tingkat imunitas penderita.

5. TANDA DAN GEJALA

1. Rasa lelah berkepanjangan

2. Sesak nafas dan batuk berkepanjangan

3. Pembengkakkan kelenjar getah bening

4. Bercak putih atau luka dimulut

5. Diare lelah dari satu bulan tanpa sebab yang jelas

6. Sering demam (> 38 o C ) disertai keringat malam tanpa sebab

7. Bercak merah kebiruan (kanker) pada kulit

8. Berat bedan menurun secara mencolok

6. PENATALAKSANAAN

Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan Human

Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human

Immunodeficiency Virus (HIV), bisa dilakukan dengan :

Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan

yang tidak terinfeksi.


Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seksterakhir

yang tidak terlindungi.

Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak

jelasstatus Human Immunodeficiency Virus (HIV) nya.

Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.

Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.

Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terpinya yaitu :

a. Pengendalian Infeksi Opurtunistik Bertujuan menghilangkan,mengendalikan,

dan pemulihan infeksiopurtunistik,nasokomial, atau sepsis. Tidakan

pengendalian infeksi yangaman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan

komplikasi penyebabsepsis harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan

perawatan kritis.

b. Terapi AZT (Azidotimidin)Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat

antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi

antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim

pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4

nya <>3. Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human

Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500mm3.

c. Terapi Antiviral Baru

Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun

denganmenghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus

pada prosesnya. Obat-obat ini adalah :

Didanosine

Ribavirin

Diedoxycytidine

Recombinant CD 4 dapat larut.

d. Vaksin dan Rekonstruksi Virus

Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon,

maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang


proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan

keberhasilan terapi AIDS

e. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan

sehat, hindari stress, gizi yang kurang, alcohol dan obat-obatanyang

mengganggu fungsi imun..

f. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan

mempercepat reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).

7. KOMPLIKASI

1. Oral Lesi

Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral,

gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakiaoral,

nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

2. Neurologik

Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human

Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan

kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, danisolasi

social.

Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,

ketidakseimbangan elektrolit, meningitis/ensefalitis. Dengan efek :sakit

kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.

Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler, hipotensi sistemik, dan

maranik endokarditis.

Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human

Immunodeficienci Virus (HIV).

3. Gastrointestinal

Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal,

limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan,

anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.


Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma Kaposi, obatillegal,

alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri

abdomen,ikterik,demam atritis.

Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal

yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dansakit, nyeri

rectal, gatal-gatal dan diare.

4. Respirasi

Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus

influenza, pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk,

nyeri, hipoksia, keletihan, gagal nafas.

5. Dermatologik Lesi

kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena

xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal,

rasa terbakar, infeksi skunder dan sepsis.

6. Sensorik

Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan

Pendengaran : Otitis eksternal akut dan otitis media,

kehilangan pendengaran dengan efek nyeri

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a) Aktivitas/istirahat

Gejala : mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas

biasanya, progresi kelelahan/malaise, perubahan pola tidur.

Tanda : kelemahan otot, menurunnya massa otot, respons

fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi

jantung, pernapasan.

b) Sirkulasi

Gejala : proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia),

perdarahan lama pada cedera (jarang terjadi).


Tanda : takikardia, perubahan TD postural, menurunnya volume

nadi perifer, pucat atau sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.

c) Integritas Ego

Gejala : faktor stress yang berhubungan dengan kehilangan, mis.,

dukungan keluarga hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup

tertentu, dan distress spiritual; mengkuartikan penampilan : alopesia, lesi

cacat, dan menurunnya berat badan; mengingkari diagnose, merasa tidak

berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan control diri,

dan depresi.

Tanda : mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri; perilaku

marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata yang kurang;

gagal menepati janji atau banyak janji untuk periksa dengan gejala yang

sama.

d) Eliminasi

Gejala : Diare yang interniten, terus menerus, sering dengan atau

tanpa disertai kram abdominal; nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.

Tanda : feses encer dengan atau tanpa disertai mukus atau darah;

diare pekat yang dering; nyeri tekan abdominal; lesi atau abses rectal,

perianal; perubahan dalam jumlah, warna, dan karakteristik urine.

e) Makanan/cairan

Gejala : tidak napsu makan, perubahan dalam kemampuan

mengenali makan, mual/muntah; disfagia, nyeri retrosternal saat menelan;

penurunan berat badan yang cepat/progresif.

Tanda : dapat menunjukkan adanya bising usus hiperaktif;

penurunan berat badan : perawakan kurus, menurunnya lemak

subkutan/massa otot; turgor kulit buruk; lesi pada rongga mulut, adanya

selaput putih dan perubahan warna; kesehatan gigi/gusi yang buruk,

adanya gigi yang tanggal; edema (umum,dependen).

f) Higiene

Gejala : tidak dapat menyelamatkan AKS.


Tanda : memperlihatkan penampilan yang tidak rapi; kekurangan

dalam banyak atau semua perawatan diri, aktivitas perawatan diri.

g) Neurosensori

Gejala : pusing/pening, sakit kepala; perubahan status mental,

kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah;

tidak mampu mengingat dan konsentrasi menurun; kerusakan sensasi atau

indera posisi dan getaran; kelemahan otot, tremor, dan perubahan

ketajaman pennglihatan; kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak

menunjukkan perubahan paling awal).

Tanda : perubahan status mental dengan rentang antara kacau

mental sampai demensia, lupa, konsentrasi buruk, tingkat kesadaran

menurun, apatis, retardasi psikomotor/respons melambat; ide paranoid,

ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis; timbul

refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, dan gaya berjalan ataksia;

tremor pada motorik kasar/halus, menurunnya motorik fokalis;

hemiparesis, kejang; hemoragi retina dan eksudat (renitis CMV).

h) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki; sakit

kepala (keterlibatan SSP); nyeri dada pleuritis.

Tanda : pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri

tekan; penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan/pincang; gerak

otot melindungi bagian yang sakit.

i) Pernapasan

Gejala : ISK sering, menetap; napas pendek yang progresif; batuk

(mulai dari sedang sampai parah), produktif/non-produktif sputum (tanda

awal dari adanya PCP mungkin batuk spasmodic saat napas dalam);

bendungan atau sesak pada dada.

Tanda : takipneu, distress pernapasan; perubahan pada bunyi

napas/bunyi napas adventisius; sputum : kuning (pada pneumonia yang

menghasilkan sputum).


j) Keamanan

Gejala : riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses

penyembuhannya; riwayat menjalani transfuse darah yang sering atau

berulang (mis., hemophilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis);

riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut;

riwayat/berulangnya infeksi dengan HPS; demam berulang; suhu rendah

peningkatan suhu intermitten/memuncak; berkeringat malam.

Tanda : perubahan integritas kulit : terpotong, ruam, mis.,

eczema, eksantem, psoriasis, perubahan warna, perubahan ukuran/warna

mola; mudah terjadi memar yang tidak dapat dijelaskan sebabnya; rectum

luka-luka perianal atau abses; timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar

limfe pada dua area tubuh atau lebih (mis., leher, ketiak, paha);

menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan.

k) Seksualitas

Gejala : riwayat perilaku berisiko tinggi yakni mengadakan

hubungan seksual dengan pasangan yang positif HIV, pasangan seksual

multiple, aktivitas seksual yang tidak terlindung, dan seks anal;

menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks;

penggunaan kondom yang tidak konsisten; menggunakan pil pencegah

kehamilan (meingkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita yang

diperkirakan dapat terpajan karena peningkatan kekeringan/iriabilitas

vagina).

Tanda : kehamilan atau risiko terhadap hamil; genitalia :

menifestasi kulit (mis., herpes, kutil); rabas.

l) Interaksi social

Gejala : masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis.,

kehilangan kerabat/orang terdekat, teman, pendukung. Rasa takut untuk

mengungkapkannya pada orang lain, takut akan penolakan/kehilangan

pendapatan; isolasi, kesepian, teman dekat ataupun pasangan seksual yang

meninggal karena AIDS; mempertanyakan kemampuan untuk tetap

mandiri, tidak mampu membuat rencana.


Tanda : perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat;

aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.

m)Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : kegagalan untuk megikuti perawatan, melanjutkan

perilaku berisiko tinggi (mis., seksual ataupun penggunaan obat-obatan

IV); penggunaan/penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok,

penyalahgunaan alcohol.

2. Diagnosa Keperawatan, Intervensi dan Rasional

1) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan yang berlebihan diare berat, berkeringat, muntah; status

hipermetabolisme, Sdemam; pembatasan pemasukan : mual, anoreksia, letargi.

a. Tujuan : mempertahankan hidrasi

b. Kriteria hasil : klien menunjukkan membrane mukosa lembab, turgor kulit

baik, tanda-tanda vital stabil, haluaran urine adekuat secara pribadi

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital, termasuk

CVP bila terpasang. Catat hipertensi,

termasuk perubahan postural.

2. Catat peningkatan suhu dan durasi

demam. Berikan kompres hangat

sesuai indikasi. Pertahankan pakaian

tetap kering. Pertahankan

kenyamanan suhu lingkungan.

3. Ukur haluaran urine dan berat jenis

urine. Ukur/kaji jumlah kehilangan

diare.

1. indikator dari volume cairan

sirkulasi

2. meningkatkan kebutuhan

metabolisme dan diaphoresis

yang berlebihan yang

dihubungkan dengan demam

dalam meningkatkan kehilangan

cairan takkasatmata

3. peningkatan berat jenis

urine/penurunan haluaran urine

menunjukkan perubahan perfusi

ginjal/volume sirkulasi. Catatan :

pemantauan keseimbangan cairan

sulit karena kehilangan melalui


4. Pantau pemasukan oral dan

memasukkan cairan sedikitnya 2500

ml/hari.

5. Berikan cairan/elektrolit melalui

selang pemberi makanan/IV.

6. Pantau hasil pemeriksaan

laboratorium sesuai indikasi, mis.,:

Hb/Ht, elektrolit serum/urine,

BUN/Kr.

gastrointestinal yang berlebihan

4. mempertahankan keseimbangan

cairan, mengurangi rasa haus,

dan melembabkan membran

mukosa

5. mungkin diperlukan untuk

mendukung/memperbesar

volume sirkulasi, terutama jika

pemasukan oral tak adekuat,

mual/muntah terus-menerus

6. Hb/Ht bermanfaat dalam

memperkirakan kebutuhan

cairan; elektrolit serum/urine,

mewaspadakan kemungkinkan

adanya gangguan elektrolit dan

menentukan kebutuhan elektrolit

tersebut; BUN/Kr, mengevaluasi

perfusi/fungsi ginjal

7. antiemetic dapat mengurangi

insiden muntah untuk

mengurangi kehilangan

cairan/elektrolit lebih lanjut.

Serta antidiare dapat menurunkan

jumlah dan keenceran feses;

mungkin mengurangi kejang usus

dan peristalitis. Catatan :

antibiotik mungkin digunakan

untuk mengobati diare jika

disebabkan oleh infeksi


7. Berikan obat-obatan sesuai indikasi

berupa antiemetic (mis.,

proklorperazin maleat) dan antidiare

(mis., difenoksilat).

2) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia

a. Tujuan :

Mempertahankan massa otot adekuat

Mempertahankan berat badan

Menunjukkan nilai laboratorium dalam batas normal

Melaporkan perlakuan tinggi energy

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan berat badan umum

sebelum pasien didiagnosa HIV

2. Tentukan pola diet/masukan pasien

yang tepat dan pengetahuan akan

nutrisi

1. penurunan berat badan dini bukan

ketentuan pasti grafik berat badan

dan tinggi badan normal.

Karenanya, penentuan berat badan

terakhir dalam hubungannya

dengan berat badan pradiagnosis

lebih bermanfaat

2. identifikasi dari faktor-faktor ini

dapat membantu untuk

merencanakan kebutuhan

individu. Pasien dengan infeksi

HIV telah menunjukkan deficit

mineral renik zink, magnesium,

selenium. Penyalahgunaan alcohol

dan obat-obattan dapat

mengganggu masukan adekuat.

3. umumnya obat-obatan yang


3. Diskusikan/catat efek-efek samping

obat-obatan terhadap nutrisi

4. Tekankan pentingnya

mempertahankan

keseimbangan/pemasukan nutrisi

adekuat

5. Anjurkan lingkungan yang

mendukung untuk makan, mis.,

menghindari aroma masakan jika

mengganggu, menjaga ventilasi

ruangan, memindahkan rangsang

cemas. Anjurkan penggunaan

bumbu, mengasingkan daging

sebelum memasak, dan/atau

mengganti sumber protein lainnya

untuk daging merah.

6. Konsultasi dengan ahli diet

7. Memantau nilai laboratorium,

mis.,Ht,Hb,albumin,kalium,natrium.

digunakan menyebabkan

anoreksia dan mual/muntah;

beberapa mempengaruhi produksi

SDM sumsum tulang

4. pasien mungkin kecewa dengan

perubahan status dan menemukan

kesulitan makan. Mengetahui

pentingnya masukan nutrisi untuk

mempertahankan kesehatan, dapat

memotivasi pasien untuk

mempertahankan diet yang tepat.

5. memperbaiki pemasukan nutrisi.

Obat-obatan dan penyakit dapat

mengubah indera penciuman dan

pengecap. Pasien dapat

mengembangkan keengganan

terhadap daging merah

6. memberikan bantuan dalam

merencanakan diet nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan individu

7. Meskipun masukan nutrisi adekuat

,terjadi fluktuasi dan pemberian

makanan tambahan ataupun

vitamin mungkin diperlukan untuk

mencegah penyimpangan lebih

lanjut


3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan muskuler

(melemahnya otot-otot pernapasan, penurunan energy, penurunan ekspansi

paru), dan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

a. Tujuan : mempertahankan pola pernapasan efektif.

b. Kriteria hasil : klien tidak mengalami sesak napas.

INTERVENSI RASIONAL

1. Auskultasi bunyi napas, tandai daerah

paru yang mengalami

penurunan/kehilangan ventilasi, dan

munculnya bunyi adventisius mis.,

krekels, mengi, ronki.

2. Catat kecepatan/kedalaman

pernapasan, sianosis, penggunaan otot

aksesori/peningkatan kerja pernapasan

dan munculnya dispneu, ansietas.

3. Tinggikan kepala tempat tidur.

Ushakan pasien untuk berbalik batuk,

menarik napas sesuai kebutuhan

4. Kaji perubahan tingkat kesadaran.

5. Berikan tambahan O2 yang

dilembabkan melalui cara yang sesuai

mis., melalui kanula, masker,

1. Memperkirakan adanya

perkembangan komplikasi /

infeksi pernapasan.

2. takipnea, sianosis, tidak dapat

beristirahat, dan peningkatan

napas menunjukkan kesulitan

pernapasan dan adanya

kebutuhan untuk meningkatkan

pengawasan/intervensi medis

3. meningkatkan fungsi

pernapasan yang optimal dan

mengurangi aspirasi atau infeksi

yang ditimbulkan karena

atelektasis

4. hipoksemia dapat terjadi akibat

adanya perubahan tingkat

kesadaran mulai dari ansietas

dan kekacauan mental sampai

kondisi tidak responsif

5. mempertahankan

ventilasi/oksigenasi efektif

untuk mencegah/memperbaiki


intubasi/ventilasi mekanis.

6. Berikan obat-obatan sesuai indikasi

berupa antimikroba, mis., trimetoprim

krisis pernapasan

6. pilihan terapi tergantung pada

situasi individu/infeksi

organisme

3) Nyeri berhubungan dengan inflamasi/kerusakan jaringan : infeksi, lesi kutaneus

internal/eksternal, ekskoriasi rectal, penularan, nekrosis; kejang abdomen.

a. Tujuan : nyeri yang dirasakan berkurang/terkontrol

b. Kriteria hasil : pasien menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks, dapat

tidur/berisitirahat adekuat

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,

intensitas (skala 1-10), frekuensi, dan

waktu. Menandai gejala nonverbal

mis., gelisah, takikardia, meringis.

2. Lakukan tindakan paliatif, mis.,

pengubahan posisi, masase, rentang

gerak pada sendi yang sakit.

3. Berikan kompres hangat/lembab pada

sisi injeksi pentamidin/IV selama 20

menit setelah pemberian.

4. Instruksikan pasien/dorong untuk

menggunakan visualisasi/bimbingan

imajinasi, relaksasi progresif, teknik

napas dalam.

5. Berikan obat sesuai indikasi

analgesik/antipiretik, analgesik.

1. mengindikasikan kebutuhan

untuk intervensi dan juga tanda-

tanda perkembangan/resolusi

komplikasi. Catatan : sakit

yang kronis tidak menimbulkan

perubahan autonomik

2. meningkatkan

relaksasi/menurunkan tegangan

otot

3. injeksi ini diketahui sebagai

penyebab rasa sakit dan abses

steril

4. meningkatkan relaksasi dan

perasaan sehat

5. memberikan penurunan

nyeri/tidak nyaman;

mengurangi demam. Obat yang


dikontrol pasien atau

berdasarkan waktu 24 jam

mempertahankan kadar

analgesia darah tetap stabil

4) Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolisme,

tuntutan psikologis/emosional berlebihan, efek samping terhadap obat-obatan.

a. Tujuan : peningkatan kebutuhan energi

b. Kriteria hasil : melaporkan peningkatan energi, berpartisipasi dalam aktivitas

yang diinginkan pada tingkat kemampuannya.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji pola tidur dan catat perubahan

dalam proses berpikir/perilaku

2. Rencanakan perawatan untuk

menyediakan fase istirahat. Atur

aktivitas pada waktu pasien sangat

berenergi. Ikusertakan pasien/orang

terdekat pada penyusunan rencana.

3. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan

pribadi; pertahankan tempat tidur

dalam posisi rendah dan tempat lalu

lalang bebas dari perabotan; bantu

1. berbagai faktor dapat

meningkatkan kelelahan,

termasuk kurang tidur,

penyakit SSP, tekanan emosi

dan efek samping obat-

obatan/kemoterapi

2. periode istirahat yang sering

sangat dibutuhkan dalam

memperbaiki/menghemat

energi. Perencanaan akan

membuat pasien menjadi aktif

pada waktu dimana tingkat

energi lebih tinggi, sehingga

dapat memperbaiki perasaan

sehat dan kontrol diri.

3. rasa lemas dapat membuat

AKS hampir tidak mungkin

bagi pasien untuk

menyelesaikannya.


dengan ambulasi.

4. Dorong masukan nutrisi.

5. Berikan O2 tambahan sesuai petunjuk.

Melindungi pasien dari cedera

selama melakukan aktivitas.

4. pemasukan/penggunaan nutrisi

adekuat sangat penting bagi

kebuthan energi untuk

aktivitas

5. adanya anemia/hipoksemia

mengurangi persediaan O2

untuk ambilan seluler dan

menunjang kelelahan

5) Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, perubahan pada status

kesehatan.

a. Tujuan :

Menyatakan kesadaran tentang perasaan dan cara sehat untuk

menghadapinya.

Menunjukkan rentang normal dari perasaan dan berkurangnya rasa

takut/ansietas.

b. Kriteria hasil :

Klien menunjukkan ansietas berkurang/hilang

INTERVENSI RASIONAL

1. Jamin pasien tentang kerahasiaan

dalam batasan situasi tertentu.

2. Berikan informasi akurat dan konsisten

mengenai prognosis. Hindari

argumentasi mengenai persepsi pasien

terhadap situasi tersebut.

1. memberikan penentraman hati

lebih lanjut dan kesempatan

bagi pasien untuk

memecahkan masalah pada

situasi yang diantisipasi.

2. dapat mengurangi ansietas

dan ketidakmampuan pasien

untuk membuat

keputusan/pilihan berdasarkan


3. Berikan lingkungan terbuka dimana

pasien akan merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan atau menahan

diri untuk berbicara.

4. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan

untuk bertanya dan jawab dengan jujur.

Tetap berada bersama pasien selama

prosedur dan konsultasi yang

menimbulkan ansietas.

reality

3. membantu pasien untuk

merasa diterima pada kondisi

sekarang tanpa perasaan

dihakimi dan meningkatkan

perasaan harga diri dan

kontrol

4. informasi yang akurat akan

membuat pasien dapat lebih

efektif dalam menghadapi

realita situasi, sehingga dapat

mengurangi ansietas dan rasa

takut akan ketidaktahuan

6) Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit berhubungan dengan salah

interpretasi informasi.

a. Tujuan : Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang

diresepkan.

b. Kriteria hasil:

Menyatakan pemahaman proses penyakit.

Faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan.

INTERVENSI RASIONAL

1. Tinjau ulang cara penularan penyakit

2. Diskusikan aturan obat-obatan,

interaksi, dan efek samping.

1. mengoreksi mitos dan

kesalahan konsepsi,

meningkatkan keamanan bagi

pasien/orang lain.

2. meningkatkan kerja sama

dengan/peningkatan

kemungkinan untuk sukses

dengan aturan terapeutik


3. Tekankan pentingnya istirahat adekuat.

4. Tekankan perlunya melanjutkan

perawatan kesehatan dan evaluasi.

3. mencegah/mengurangi

kepenatan, meningkatkan

kemampuan

4. memberi kesempatan untuk

mengubah aturan untuk

memenuhi kebutuhan

perubahan/individual

.

4. EVALUASI KEPERAWATAN

1. Menunjukkan berat badan stabil

2. Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV stabil.

3. Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif

4. Menyatakan nyeri yang dirasakan berkurang

5. Menyatakan pemahaman proses penyakit.

6. Faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan


ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI

“HIV/AIDS”

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Jenis kelamin : laki – laki

Umur : 30 tahun

b. Pengkajian persistem

Makanan/cairan

Tanda : Penurunan berat badan yang cepat/progresif.

Pernapasan

Gejala : Batuk (mulai dari sedang sampai parah).

Integument

Gejala : Gangguan kulit (gatal-gatal)

2. IDENTIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh berat badan menurun kurang

lebih 10 Kg dalam 3 bulan terakhir

2. Klien mengeluh batuk-batuk.

3. Klien mengeluh gatal






laki-laki ini





laki-laki ini

3. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :

Klien mengeluh

berat badan

menurun kurang

lebih 10 Kg dalam 3

bulan

Pengobatan yang

tidak berhasil

Gatal pada kulit

AIDS

¯

Infeksi oportunistik

¯

Invasi kuman, perbaikan jaringan

¯

Metabolism meningkat

¯

Kebutuhan nutrisi meningkat

¯

Intake tidak seimbanga

¯

kompensasi tubuh mengambil

makanan cadangan di otot

¯

Penurunan massa tubuh

¯

Penurunan berat badan

¯

Pemenuhan nutrisi dalam tubuh

tidak adekuat

¯

KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISI

Ketidak

seimbangan

nutrisi

2 DS :

Klien mengeluh batuk-

batuk

AIDS

¯

Infeksi opportunistic

¯

Meninfeksi saluran pernafasan

Bersihan jalan

napas tak efektif


¯

Menginfeksi bronkus

¯

Produksi mucus meningkat

¯

BERSIHAN JALAN NAPAS TAK

EFEKTIF

3 DS :

Klien mengeluh

gatal

AIDS

¯

Infeksi oportunistik

¯

Menginfeksi system integument

¯

Gatal-gatal

¯

RESTI KERUSAKAN

INTEGRITAS KULIT

Resti kerusakan

integritas kulit

PENYIMPANGAN KDM AIDS


HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Masuk ke dalam tubuh melalui pertukaran cairan tubuh (hubungan sex, darah, ASI)

Metabolism meningkat

Kompensasi tubuh mengambil cadangan

makanan di otot


Infeksi darah

Virus melakukan retrovirus

Virus masuk ke dalam sel (Limfosit)

Virus mematikan sel – sel T4 (CD4)

Sistem kekebalan tubuh ↓ (Immunodeficiency)

AIDS

Infeksi opportunistik

Menginfeksi sistem integumen

Gatal - gatal

RESIKO TINGGIKERUSAKAN

INTEGRITAS KULIT

Invasi kuman, perbaikan jaringan

Kebutuhan nutrisi meningkat

Intake tidak seimbang

Berat badan ¯KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISIPenurunan masa tubuh

Menginfeksisaluran pernapasan

Menginfeksi bronkus

Produksi mukus ↑

BERSIHAN JALAN NAPAS TAK EFEKTIF

Batuk - batuk

4. RUMUSAN DIAGNOSA

1. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi tidak

adekuat.

2. Bersihan jalannapas tidak efektif berhubungan dengan produksi mucus

meningkat.

3. Resti kerusakan integritas kulit ditandai dengan gatal-gatal.

5. INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Ketidakseimbangan nutrisi b/d asupan nutrisi tidak adekuat.

Tujuan :

Pemasukan nutrisi yang adekuat.

Kriteri hasil :

Menunjukkan peningkatan BB dan tidak ada tanda malnutrisi.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ukur tinggi badan dan timbang

berat badan sesuai kebutuhan

2. Tawarkan suplemen tinggi protein,

kalori.

3. Kaji riwayat nutrisi termasuk

makanan yang disukai.

4. Observasi dan catat masukan

makanan pasien.

5. Kolabosari dengan ahli gizi.

1. Untuk mendapatkan pembacaan yang

akurat dan Mengawasi penurunan

BB/ efektifits intervensi nutrisi

2. Makanan tersebut mencegah

kerusakan protein tubuh dan

memberikan kalori energi.

3. Mengidentifikasi defisiensi, menduga

kemungkinan intervensi.

4. Mengawasi pemasuka kalori atau

kwalitas kekurang konsumsi

makanan.

5. Membantu dalam membuat rencana

diet untuk memenuhi kebutuhan

individual.


2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi mucus

meningkat.

Tujuan :

Menghilangkan batuk-batuk, dan mengeluarkan sekret.

Kriteria hasil :

Mepertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji atau pantau frekuensi

pernapasan.

2. Kaji karakter sekret.

3. Dorong/bantu pasien dalam

nafas dalam dan latihan batuk

efektif.

4. Berikan cairan sedikitnya 2500

mil/hari (kecuali kontra

indikasi). berikan air hangan

daripada air dingin.

5. Kolaborasi dengan

memberikan oksigen tambahan

melalui kanula nasal sesuai

indikasi.

6. Lakukan tindakan nebulizer

1. Takipnea biasanya ada beberapa derajat

dan dapat ditemukan pada penerimaan

atau selama stres adanya infeksi akut.

2. Sputum bardarah dapat diakibatkan oleh

kerusakan jaringan.

3. nafas dalam dan latihan batuk efektif

dapat meningkatkan pengeluaran sekret.

4. Cairan khususnya yang hangat

memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

5. Memaksimalkan bernafas.

6. Memberikan kelembaban pada

membran mukosa dan membantu

pengeluaran sekret untuk memudahkan

pembersihan.


3. Resti integritas kulit ditandai dengan gatal-gatal.

Tujuan :

Menghilangkan gatal-gatal

Kriteria hasil :

Gatal-gatal berkurang, dan tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji integritas kulit, catat

perubahan pada turgor kulit dan

gangguan warna.

2. Pertahankan kulit kering dan bersih

dan batasi penggunaan sabun.

3. Berikan advice pada klien untuk

menghindari pemakain krim kulit,

minyak, bedak tanpa rekomendasi

dokter.

4. Ubah posisi secara periodik.

1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh

gatal-gatal, jaringan dapat menjadi

rapuh dan cenderung untuk infeksi

dan rusak.

2. Area lembab terkontaminasi

memberikan media yang sangat

baik untuk pertumbuhan

mikroorganisme.

3. Mencegah trauma berlanjut pada

kulit dan produk tanpa kontra

indikasi.

4. Meningkatkan sirkulasi pada

semua area kulit, membetasi

iskemia jaringan.

6. EVALUASI

1. Menunjukkan berat badan stabil dan tidak terjadi malnutrisi.

2. Mempertahankan kepatenan jalan napas normal/efektif.

3. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

S K E N A R I O 3 P E N U R U N A N B E R A T B A D A N

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar: Keperawatan Medikal-Bedah.

Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3,

EGC, Jakarta.

http://www.smallcrab.com/kesehatan/655-mengenal-secara-singkat-

fungsi-dan-bagian-bagian-darah

http://drdjebrut.wordpress.com/2010/11/23/penyebab-anemia-karena-

penyakit-kronis/

http://asromedika.blogspot.com/2011/07/pendekatan-diagnostic-untuk-

penderita.html

http://www.morphostlab.com/artikel/anemia-aplastik-siapa-takut-kenali-

ciri-ciri-dan-pencegahannya.html


http://www.morphostlab.com/artikel/anemia-aplastik-siapa-takut-kenali-ciri-ciri-dan-pencegahannya.html

http://www.morphostlab.com/artikel/anemia-aplastik-siapa-takut-kenali-ciri-ciri-dan-pencegahannya.html

http://asromedika.blogspot.com/2011/07/pendekatan-diagnostic-untuk-penderita.html

http://asromedika.blogspot.com/2011/07/pendekatan-diagnostic-untuk-penderita.html

http://drdjebrut.wordpress.com/2010/11/23/penyebab-anemia-karena-penyakit-kronis/

http://drdjebrut.wordpress.com/2010/11/23/penyebab-anemia-karena-penyakit-kronis/

http://www.smallcrab.com/kesehatan/655-mengenal-secara-singkat-fungsi-dan-bagian-bagian-darah

http://www.smallcrab.com/kesehatan/655-mengenal-secara-singkat-fungsi-dan-bagian-bagian-darah

hasil skenario 3

Documents