halusinasi laporanb pendahuluan.docx
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI
A. KONSEP DASAR HALUSINASI
1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi pasien terhadap lingkungan tanpa stimulasi yang
nyata, artinya pasien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus atau
rangsangan dari luar. (Direja, 2011).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada. (Damaiyanti, 2012)
Halusinasi merupakan persepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari
luar. Walaupun tampak sebagai sesuatu yang “khayal”, halusinasi sebenarnya
merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang “teresepsi” (Yosep, 2010).
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang dapat
disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus
tersebut. (Nanda-I, 2012)
Jadi pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah salah satu
gangguan persepsi, dimana terjadi pengalaman panca indera tanpa adanya
rangsangan sensorik (persepsi indera yang salah).
2. Rentang Respon Neurobiologis
Pikir logis - Distarsi pikiran - Gang. Pikir/delusi
Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebih -Perilak disorganisasi
Perilaku sesuai - Perilaku aneh - Isolasi sosial
Hubungan social harmonis - Menarik diri
3. Etiologi
a. Factor predisposisi
Menurut Yosep (2010) factor predisposisi adalah :
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan terganggu misalnya rendahnya control dan kehangatan
keluarga.
2) Faktor sosiokultural
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Seseorang yang tidak diterima di lingkungannya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor biologis
Adanya stres yang berlebih yang dialami seseorang maka didalam akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia.
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adaktif
5) Faktor genetic dan pola asuh
Penelitian menunjuksn bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua
schizophrenia cenderung mengalami schizophrenia.
b. Faktor presipitasi
1) Berlebihnya proses inflamasi yang menerima dan memproses inflamasi di
thalamus frontal otak.
2) Mekanisme penghantar listrik di otak terganggu.
3) Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan lingkungan, sikap dan
perilaku.
4. Tanda dan gejala
Menurut hamid (2000) :
a. Bicara sendiri
b. Senyum sendiri
c. Tertawa sendiri
d. Menggerakan bibir tanpa suara
e. Pergerakan mata yang cepat
f. Respon verbal yang lambat
g. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak
h. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan
5. Jenis-jenis halusinasi
Menurut Yosep (2007) ada 8 jenis :
a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Paling sering dijumpai seperti bunyi, suara bising dan sebuah kata atau kalimat
yang bermakna.
b. Halusinasi pengelihatan (visual, optic)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium. Sering muncul bersamaan dengan
penurunan kesadaran.
c. Halusinasi penciuman
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tak enak,
melambangkan rasa bersalah pada penderita.
d. Halusinasi pengecapan (gustatorik)
Penderita mersa mengecap sesuatu.
e. Halusinasi perabaan (taktul)
Merasa diraba, disentuh, atau pun ditiup.
f. Halusinasi seksual
Penderita merasa diraba dan diperkosa
g. Halusinasi kinestetik
Pasien merasa badannya bergerak-gerak dalam suatu ruang atau anggota badan
bergerak-gerak
h. Halusinasi visceral
1) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya sudah
tidak seperti biasanya (asing dengan dirinya sendiri)
2) Derealisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
i. Halusinasi hipnogogik
Terdapat adakala pada orang normal tepat sebelum tidur sensori bekerja
j. Halusinasi hipnopompik
Terjadi sebelum ter bangun
k. Halusinasi histerik
Timbul pada saat histeris karena konflik emosional.
6. Mekanisme koping
a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
b. Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu
benda.
c. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dengan stimulus internal.
7. Tahapan halusinasi
a. Stage I : sleep disorder
Fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
Karakteristik : klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan,
takutdi ketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah.
b. Stage II : comforting
Halusinasi secara umum di terima sebagai suatu yang dialami
Karakteristik : klien mengalami emosi yang berlanjut seperti merasakan
perasaan cemas, kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan
mencoba memusatkan pemikiran pada timbulnya kecemasan.
c. Stage III : condemming
Halusinasi Sering mendatangi klien
Karkteristik : klien mulai merasakan tidak mampu lagi mengontrolnya dengan
mulai berupaya menjaga antara dirinya dan obyek dipersepsikan.
d. Stage IV : Controlling severe level of anxiety
Fungsi sensori menjadi tidak relevan
Karakteristik : klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang
datang.
e. Stage V : conquering panic level of anxiety
Klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungan
Karakteristik : klien mulai merasa terancam dengan datangnya suara-suara
tertentu bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah
yang ia dengar.
8. Tindakan penanganan
a. Tindakan keperawatan
1) Menciptakan lingkungan terapeautik
2) Melakukan program terapi dokter
3) Menggali permasalahan klien dan membantu mengatasi masalah yang ada.
4) Member aktivitas pada pasien
5) Melibatkan keluarga dan petugas kesehatan dalam proses perawatan.
b. Tindakan medis
1) Farmakoterapi
2) Terapi kejang listrik (ECT)
3) Psikoterapi dan rehabilitasi
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data perumusan
masalah pasien, pohon masalah, diagnosa keperawatan. Data yang di kumpulkan
meliputi biologis, psikologis sosial dan spiritual (Direja, 2011).
Setelah data terkumpul, maka tahap selanjutnya adalah menganalisa data
untuk merumuskan masalah-masalah yang dihadapi pasien. Data tersebut
diklasifiksikan menjadi data subjektif dan objekif.
1) Data subjektif
Menyatakan mendengar suara-suara dan melihat sesuatu yang tidak nyata,
tidak percaya terhadap lingkungan, sulit tidur, tidak dapat memusatkan
perhatian dan konsentrasi, rasa berdosa, menyesal dan bingung terhadap
halusinasi, perasaan tidak aman, merasa cemas, takut dan kadang-kadang
panic kebingungan.
2) Data objektif
Bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa sendiri, tidak dapat membedakan hal
yang nyata dan tidak nyata, pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal,
sulit membuat keputusan, tidak perhatian terhadap perawatan dirinya, sering
menyangkal dirinya sakit atau kurang menyadari adanya masalah, ekspresi
wajah sedih, ketakutan atau gembira, pasien tampak gelisah, insight kurang,
tidak ada minat untuk makan.
Selain pengumpulan data disesuaikan dengan jenis halusinasinya
diperlukan data seperti:
a) Identitas pasien
b) Keluhan utama atau alasan MRS
c) Faktor predisposisi
d) Aspek fisik atau biologis
e) Aspek psikososial
f) Status mental
g) Kebutuhan persiapan pulang
h) Mekanisme koping
i) Masalah psikososial dan lingkungan
j) Pengetahuan
k) Aspek medis
Perilaku pasien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada
jenis halusinasinya. Apabila perawat mengindifikasikan adanya tanda-
tanda dan prilaku halusinasi, maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan
tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja, validasi informasi
tentang halusinasinya sangat diperlukan meliputi:
1) Isi halusinasi yang dialami pasien
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, berkata
apabila halusinasi yang dialami adalah halusinasi pendengaran atau
bentuk bayangan yang dilihat oleh pasien bila halusinasinya adalah
halusinasi penglihatan, bau apa yang tercium untuk halusinasi
penghidu, rasa apa yang dikecap untuk halusinasi pengecapan atau
merasakan apa yang dipermukaan tubuh bila halusinasi perabaan.
2) Waktu dan frekuensi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada pasien kapan pengalaman
halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu atau sebulan
pengalaman halusinasi itu muncul. Bila kemungkinan pasien diminta
menjelaskan kapan persisnya waktu tejadi halusinasi tersebut.
Informasi ini penting untuk mengidentifikasikan pencetus halusinasi
dan menentukan bila mana pasien perlu diperhatikan saat mengalami
halusinasi.
3) Situasi pencetus halusinasi
Perawat mengidentifikasi situasi yang dialami pasien sebelum
mengalami halusinasi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada
pasien kejadian yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu
perawat juga dapat mengobservasi apa yang dialami pasien menjelang
muncul halusinasi untuk memvalidasi pernyataan pasien.
4) Respon pasien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi pasien
dikaji dengan menanyakan apa yang dilakukan oleh klien saat
mengalami pengalaman halusinasi. Apakah pasien mampu mengontrol
stimulasi halusinasi atau sudah tidak berdaya terhadap stimulasi.
b. Rumusan masalah
Adapun rumusan masalah yang mungkin muncul pada pasien dengan
halusinasi:
1) Risiko tinggi perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan dan
verbal).
2) Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3) Isolasi sosial
4) Harga diri rendah
c. Pohon masalah
Resiko perilaku kekerasan
(diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal) --------- Akibat
--------- Masalah Utama
Kerusakan Interaksi Sosial: Menarik Diri --------- Penyebab
Harga Diri Rendah Kronis
2. Diagnosa keperawatan
Dari data yang muncul diatas kemudian dapat dirumuskan masalah sehingga
ditemukan diagnosa keperawatan, yaitu:
1) Risiko tinggi perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan dan
verbal).
2) Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3) Isolasi sosial
4) Harga diri rendah
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Dalam menyusun recana keperawatan terlebih dahulu dirumuskan perioritas
diagnosa keperawatan. Prioritas diagnosa keperawatan ditentukan berdasarkan
urutan kebutuhan Maslow berdasarkan berat ringannya masalah. Hal tersebut tidak
terlepas dari keadaan dan kondisi klien saat menyusun rencana keperawatan.
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 Perubahan persepsi sensori: halusinasi
Pasien mampu:
- Membina hubungan saling percaya
- Mengenali halusinasi yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan.
Setelah …x…pertemuan pasien dapat:
- Membina hubungan saling percaya dengan perawat.
- Mampu menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi.
- Mampu mempercayakan cara dalam mengontrol halusinasi.
SP I Pasien:
- Bina hubungan saling percaya
- Idetifikasi jenis halusinasi pasien
- Identifikasi isi halusinasi
- Identifikasi situasi menimbulkan halusinasi pada klien
- Identifikasi respon pasien terhadap halusinasi
- Ajarkan pasien menghardik halusinasi
- Ajarkan pasien memasukkancara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
SP I Pasien:
- BHSP merupakan langkah awal untuk menentukan tindakan selanjutnya.
- Melihatkan pasien dalam memperkenalkan halusinasinya.
- Melihatkan pasien dalam memperkenalkan halusinasinya
- Agar mengetahui situasi apa yang menimbulkan halusinasi pada klien.
- Untuk mengetahui koping klien sebagai data intervensi selanjutnya
- Cara alternative mengatasi
halusinasi- Untuk membantu
pasien dalam menghadapi halusinasi yang dialami oleh pasien.
Setelah …x… pertemuan pasien mampu:
- Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
- Mempercayai cara bercakap-cakap dengan orang lain
SP II Pasien:
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Latih pasien mengendalikan halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
- Anjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian
SP II Pasien:
- Mengetahui sejauh mana kegiatan yang sudah berjalan.
- Menilai dengan mengajarkan pasien untuk mengalihkan halusinasinya.
- Untuk membiasakan klien agar lebih bisa mengendalikan halusinasinya.
Setelah …x… pertemuan pasien mampu:
- Menyebutkan
SP III Pasien:
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
SP III Pasien:
- Menilai sejauh mana kegiatan
kegiatan yang sudah dilakukan
- Membuat jadwal kegiatan sehari-hari dan mampu memperagakannya
pasien - Latih pasien
mengendalikan halusinasinya dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang sering dilakukan pasien)
- Anjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian
sudah berjalan- Latihan ini dapat
membiasakan klien untuk bisa mengendalikan halusinasinya.
- Untuk membiasakan pasien agar lebih bisa mengendalikannya
Setelah …x… pertemuan pasien mampu:
- Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
SP IV Pasien:
- Evaluasi hasil jadwal kegiatan harian pasien
- Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
- Anjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian
SP IV Pasien:
- Mengetahui sejauh mana kegiatan sudah berjalan
- Untuk menginformasikan kepada pasien manfaat obat secara teratur
- Agar membiasakan dan membantu klien dalam mengatasi
halusinasinya
Keluarga mampu merawat pasien di rumah dan menjadi system pendukung yang efektif untuk pasien
Setelah …x… pertemuan keluarga mampu:
- Menjelaskan tentang halusinasi
- Menjelaskan cara merawat anggota keluarga dengan halusinasi
SP I Keluarga:
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
- Jelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi dan jenis halusinasi yang di alami pasien beserta proses terjadinya halusinasi.
- Jelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP I Keluarga:
- Mengetahui ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota dengan halusinasi untuk menentukan intervensi selanjutnya
- Agar keluarga mengenal jenis halusinasi yang dirasakan pasien
- Membantu keluarga merawat pasien
Setelah …x… pertemuan keluarga mampu:
- Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
- Memperagakan cara merawat pasien
SP II Keluarga:
- Latih keluarga mempraktikan cara merawat pasien dengan halusinasi
- Latih keluarga melakukan cara
SP I Keluarga:
- Agar keluarga mampu merawat pasien di rumah.
- Agar keluarga mampu mempraktikan cara merawat
merawat langsung pada pasien halusinasi
pasien di rumah
Setelah …x… pertemuan keluarga mampu:
- Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
- Melaksanakan follow up rujukan
SP III Keluarga:
- Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)
- Jelaskan follow up pasien sudah pulang
SP III Keluarga:
- Membantu keluarga dalam memudahkan/merawat pasien
- Memberikan keluarga informasi mengenai kondisi pasien dan perawatan di rumah
4. Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan.Sebelum melakukan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
oleh pasien saat ini (Keliat, 2005, hal. 17).
Implementasi dikerjakan oleh tim keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan yang telah dibuat bersama pasien, antara lain : membina hubungan saling
percaya, mendorong pasien untuk mengungkapkan masalahnya, melatih pasien
untuk mengenal dan mengendalikan halusinasi, mengkaji pengetahuan keluarga
tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan dalam merawat pasien,
mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain, memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab pasien tidak mau bergaul dan mengkaji penyebab pasien malas
meningkatkan kebersihan diri atau ungkapan kepada pasien tentang dampak bila
kebersihan diri dijaga atau diperhatikan.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. evaluasi dibagi dua yaitu, evaluasi proses atau
pormatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau
sumatif yang dilakukan dengan membandingkan antara respon pasien dan tujuan
khusus serta umum yang telah ditentukan (Keliat, 2005, hal. 17) .
Evaluasi yang ingin dicapai diantaranya yaitu :
a. Pasien mampu membina hubungan saling percaya.
b. Pasien mampu mengenal halusinasinya.
c. Pasien mengontrol halusinasinya
d. Pasien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
e. Pasien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
6. Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan untuk Pasien Tindakan Keperawatan untuk
Keluarga
Pasien
SP I Pasien:
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
klien
2. Menidentifikasi isi halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi
5. Mengidentifikasi situasi yang
dapat menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respon px
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan klien memasukan
cara menghardik ke dalam
kegiatan harian
Keluarga
SP I Keluarga:
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan Keluarga dalam merawat
pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang pengertian halusinasi yang
dialami px, tanda dan gejala
halusinasi, serta proses terjadinya
halusinasi.
3. Menjelaskan cara merawat px
dengan halusinasi
SP II Pasien:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian px
2. Melatih px mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dg orang lain
3. Menganjurkan px memasukkan
dalam jadwal kegiatan
SP II Keluarga:
1. Melatih keluarga mempraktikan cara
merawat px dg halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung pada px halusinasi
SP III Pasien:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian px
2. Melatih px mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan
3. Menganjurkan px memasukan
kedalam jadwal kegiatan
SP III Keluarga:
1. Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas dirumah termasuk minum
obat
2. Menjelaskan follow up klien setelah
pulang
SP IV Pasien:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan px
2. Memberikan penkes tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan px memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
DAFTAR PUSTAKA
Damayanti, M. (2008). Komunikasi Terapeautik Dalam Praktik Keperawatan. Bandung : Refika
Aditama
Herman, A. (2011). Buku Ajaran Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1. Yogyakarta: Nuha Medika
Hamid, AY. (2000).Buku Pedoman Askep Jiwa Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Keliat, BA.(2006).Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC
Stuart. GW dan Sudden. S.J .(1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC