hak pasien dalam akreditasi kars versi

28
Hak Pasien dalam Akreditasi KARS Versi 2012 20 10 2012 Akreditasi Rumah Sakit yang dilakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, menempatkan Hak Pasien dalam bab tersendiri yaitu Bab Hak Pasien dan Keluarga (HPK). Ada 11 Standar dan 16 Sub Standar dalam bab HPK ini. Salah satu elemen penilaian di standar 1 HPK adalah Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Dalam metode telusur terhadap elemen penilaian ini adalah adanya Dokumen hak pasien yang sudah ditandatangani pasien /keluarga. Dan pada bab Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) di elemen penilaian 7 standar 2 disebutkan Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan. Terhadap standar ini, menurut hemat saya ada sesuatu yang berubah drastis dalam persoalan hak pasien yang dirawat di rumah sakit. Kalau akreditasi yang lalu, hak pasien cukup ditempel di tembok. Tapi untuk akreditasi sekarang hak pasien harus diajarkan bahkan sebagai bukti sudah diajarkan oleh petugas adalah dengan memberikan tanda tangan pada dokumen hak pasien. Menurut Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Hak Pasien pun sudah bertambah menjadi 18 poin dan tentunya ke

Upload: aedah-mahfudzie

Post on 12-Jan-2016

73 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

PENTING

TRANSCRIPT

Page 1: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

Hak Pasien dalam Akreditasi KARS Versi 2012

20

10

2012

Akreditasi Rumah Sakit yang dilakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, menempatkan Hak Pasien dalam bab tersendiri yaitu Bab Hak Pasien dan Keluarga (HPK). Ada 11 Standar dan 16 Sub Standar dalam bab HPK ini. Salah satu elemen penilaian di standar 1 HPK adalah Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Dalam metode telusur terhadap elemen penilaian ini adalah adanya Dokumen hak pasien yang sudah ditandatangani pasien /keluarga. Dan pada bab Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) di elemen penilaian 7 standar 2 disebutkan Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan.

Terhadap standar ini, menurut hemat saya ada sesuatu yang berubah drastis dalam persoalan hak pasien yang dirawat di rumah sakit. Kalau akreditasi yang lalu, hak pasien cukup ditempel di tembok. Tapi untuk akreditasi sekarang hak pasien harus diajarkan bahkan sebagai bukti sudah diajarkan oleh petugas adalah dengan memberikan tanda tangan pada dokumen hak pasien.

Menurut Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Hak Pasien pun sudah bertambah menjadi 18 poin dan tentunya ke 18 poin itu juga harus diajarkan kepada pasien. Hak hak itu adalah sbb:

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;

Page 2: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;

Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;

Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;

Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;

Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;

Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;

Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;

Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Tidak mudah untuk mengaplikasikan hal ini, tapi tuntutan akreditasi mengharuskan rumah sakit mengajarkan tentang hak pasien. Semoga saja apa yang diharapkan dengan adanya akreditasi, pelayanan rumah sakit kepada masyarakat menjadi lebih baik dan lebih berkualitas.

Tentang iklan-iklan ini

Page 3: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

 

T E N T A N G

KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH METRO

Menimbang : Bahwa seluruh staf bertanggungjawab melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga Bahwa Rumah sakit Bersalin Asih menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien, Bahwa Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Mengingat : Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Kesehatan. Permenkes No. 159 b/1988 tentang Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MenKes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. YM.01.04.3.5.2504 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

 

MENETAPKAN : 

keputusan direktur rumah sakit bersalin asih metro tentang kebijakan hak  pasien dan keluarga Pertama Kedua Ketiga :

Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib, peraturan yang  berlaku di Rumah Sakit, tentang hak dan kewajiban pasien Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, tanpa diskriminasi;

2. layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

3. Pasien berhak Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

Page 4: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

SPO Pemberian Edukasi

No. Dokumen No. Revisi HalamanStandar Prosedur OperasionalTanggal terbit Ditetapkan Direktur PelayananDr. Djoti Atmodjo, SpA MARS

Pengertian : Pemberian materi- materi edukasi kepada pasien dan ataukeluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.Tujuan : Memberikan informasi tentang hal- hal yang harus diperhatikan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien.Kebijakan :Prosedur :Instalasi terkait :Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien danatau keluarga ( Per Direktur 014/...tentang kebijakan pelayananRS Royal Progress )1.

 Ucapkan salam“ Selamat pagi/siang/sore/malam,Bapak/Ibu “ . Saya ...... (nama), sebut departemen/unitkerja.2. Pastikan identitas pasien3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah4. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluargaterhadap materi edukasi yang telah diberikan6. Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga7.

Page 5: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

 Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan8. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yangdapat saya bantu ?” 9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh10. Berdiri ketika pasien hendak pulangSemua unit pelayanan RS Royal Progress

Page 6: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

SPO Informed Consent 

No. Dokumen No. Revisi HalamanStandar Prosedur OperasionalTanggal terbit Ditetapkan DirekturDr. Djoti Atmodjo, SpA MARSPengertian : Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakanyang akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitandengan kondisi kesehatannya.Tujuan : Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semuaaspek yang terkait dengan tindakan tersebut.Kebijakan :Prosedur :Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasiendan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukuptentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut.(Peraturan Direktur RS Royal Progress No. 014/ PER/ DIR/ II/2012 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Royal Progress)1. Ucapkan salam, “Selamat pagi Bapak/Ibu”, dan perkenalkan diri :”Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unitkerja.2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.3. Pastikan identitas pasien4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consentkepada pasien dan atau keluarga6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami materi yang disampaikan7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditandatangani oleh pasien atau keluarga8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum memberi keputusan9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada10. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan11. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yangdapat saya bantu ?

Page 7: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT (PANDUAN)By admin Jan 27, 2015 Panduan , Pelayanan Medis, persetujuan tindakan medik

KSM BEDAH :

 

1. MATA1. Katarak Ektraksi2. Bedah Filtrasi (Glukoma)3. Eviserasi4. Insisi hordeolum/kalazion5. Eksisi granuloma6. Ekstirpasi karpus alienum7. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)8. Eksisi Tumor Palpetra9. Rekonstruksi Palpetra10. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. KSM Bedah Syaraf1. Tumor Otak2. PErdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)3. KElainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)4. Tumor Myelum5. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)6. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal7. Fraktur Depressed Calvaria8. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury9. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)10. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES) 

3. THT1. Evakuasi Serumen2. Tampon Telinga3. Tampon Hidung4. Polipektomi5. Punksi Rahang6. Lepas Tampon Hidung7. Ambil benda asing Hidung8. Ambil Benda Asing Telinga

Page 8: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

9. Ambil duri di Tonsil10. Laringoskop Indirek4. Bedah Umum1. Tiroidectomi2. Apendicitis3. Herniotomi4. Explorasi5. Debridement & Jahit Luka6. Open Biopsi7. Vesikolitotomi8. Sirkumsisi9. Eksisi soft Tisuetumor10. Pasang Thorax drain11. Hemoroidektomi12. Plate & wire Fraktur tulang wajah 

5. Kebidanan dan Kandungan1. SC2. Histerectomi3. Operasi Kista Ovarium4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap5. Kuratase6. Tindakan Circlage7. Operasi Kista bartholine8. Tindakan drip Oksitosin9. Tindakan Vakum Extraksi10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang11. Operasi KET6. Bedah Orthopedi1. ORIF2. Pemasangan gips & reposisi3. Debridement4. Pemasangan eksternal fixsasi5. Operasi ganti sendi6. Operasi rekonstruksi tulang7. Operasi amputasi8. Pelepasan implant ORIF9. Pelepasan implant external fixsasi10. Operasi tulang belakang 

Page 9: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

7. Bedah Plastik1. Operasi bibir sumbing2. Trauma maxillofacial3. Luka bakar4. Transplantasi kulit5. Rekonstruksi pasca pengangkatan tumor6. Tumor jinak pada kulit7. Hemangioma8. Bedah estetik9. Hipospadia10. Kelainan bawaan tangan8. Bedah Digestif 

9. Bedah Urologi 

 

KSM Non Bedah

 

1.  Patologi Klinik 

1. BMP (Bone Maarrow Puncture)2. Transfusi Darah3. Sebelum Test HIV 

 

 

2. Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik1. Dry Needing2. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas)3. Injeksi Intraartikular4. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)5. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental6. Spray & Strecth7. Taping & Strapping

Page 10: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

 

3. Radiologi 

1. BNO + IVP2. Colon _inloop3. Lopografi4. Uretro Cystografi5. Appendicogram6. CT-Scan Otak dengan Kontras7. CT-Scan Abdomen dengan Kontras8. CT-Scan Thorax dengan Kontras9. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras10. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras11. Cholesistografi12. OMD/Upper GI 

4. Penyakit Dalam 

1. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)2. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak3. Test Treadmill4. Pungsi Cairan Pleura5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus6. Pleurodesis7. Biopsi Pleura8. Penyuntikan Intra-Artikular9. Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis10. Biopsi Ginjal11. Peritoneal Dialisis Akut12. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan13. Pungsi Sumsum Tulang14. Biopsi Sumsum Tulang15. Transfusi Darah16. Plebotomi17. Tes Tempel (Patch Test)18. Tes Tusuk (Skin Prick Test)19. Kolonoskopi20. Pemasangan Selang Nasogastrik

Page 11: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

21. Esofago-Gastro-Duodenoskopi22. Biopsi Aspirasi Jarum Halus23. Parasentesis Abdomen 

 

 

5. Kesehatan Anak1. Pemasangan NGT2. Pemasangan Infus3. Pemberian Obat 

6. Syaraf1. Lumbal pungsi 

7. Jiwa1. Fiksasi2. Surat keterangan sehat jiwa/tidak3. Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia) 

8. Anestesia1. Anestesi Umum2. Anestesi regional dengan spinal blok3. Anestesi regional dengan epidural4. Anestesi local dengan blok perifer5. Pemasangan infuse vena dalam6. Pemasangan vena sentral7. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tubePemasangan alat bantu nafas dengan ventilator

8. Analgesia epidural untuk persalinan9. Analgesia epidural untuk pain management 

 

# GIGI DAN MULUT1. Drainase abses dan / incisi abses

Page 12: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

2. Odontektomi/odontotomi3. Alveolektomi4. Gingivektomi5. Operkulektomi6. Kuretase Gingiva7. Replantasi Gigi8. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota

Porselain)9. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi10. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching) 

Page 13: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

PANDUANTEMPAT PENITIPAN/PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIENA. DEFINISI1. Barang milik pasinadalah segala sesuatu yang dimiliki oleh pasien rumah sakit baik  pasien rawat jalan mau pun pasien yang sedang dalam rawatan rumah sakit yangmempunyai arti dan bisa dinilai dengan uang.!. Tmpa" pn#impanan / pni"ipan $arangadalah suatu sarana atau tempat untuk meny impan  ba rang -ba rang  be rha rga  mi l i k   pa s i en   rumah   sak i t   yang   t e r t u tup  dan terkunci serta jauh dari jangkauan pihak luar.B. RUANG LINGKUPTempat penyimpanan / penitipan barang milik pasien bertujuan agar dapatmengamankan barang-barang milik pasien yang dititipkan dengan utuh dan lengkap.Dan merupakan salah satu hak pasien yang selalu dihubungkan dengan pemeliharaankesehatan bertujuan agar pasien mendapatkan upaya kesehatan, sarana kesehatan, dan bantuan dari tenaga kesehatan yang memenuhi standar pelayanan kesehatan yangoptimal sesuai dengan UU No 44 tahun !!" tentang #umah sakit.%. TATA LAKSANA1. Pa&a Saa" Pni"ipan Barang.$ada saat penitipan barang, baik di rawat jalan maupun rawat inap, $etugasa d m i n i s t r a s i   m e m b e r i   p e n j e l a s a n   k e p a d a   p a s i e n   d e n g a n   b ah a s a   y a n g   m u d a h dimengerti mengenai tata tertip dan prosedur penitipan barang miliknya berdasarkan peraturan yang berlaku dirumah sakit serta menjelaskan kriteria barang yang bolehatau tidak boleh dititip kepada petugas. %emudian sama-sama kedua belah pihak &petugas dan pihak pasien/keluarga' memastikan kondisi barang yang dititp.!. Pa&a Saa" Pn#impanan Barang.$ada saat penyimpanan barang berharga milik pasien petugas administrasi rumah sakit wajib menjaga dan melindungi barang yang dititip oleh pasien agar tidak rusak dan aman dari pencurian /kehilangan.

Page 14: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION

1. Pasien / keluarga menginginkan Pendapat Lain

2. Siapkan formulir Permintaan Pendapat Lain / Second opinion

3. Siapkan berkas rekam medis pasien

4. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tentang hal yang perlu dipertimbangkan dalam meminta

pendapat lain (terdapat dalam panduan)

5. Berikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk bertanya

6. Persilahkan pasien / keluarga untuk membubuhkan tanda tangan

8. Simpan formulir Permintaan Pendapat Lain ke dalam berkas rekam medis pasien

Page 15: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ............................................................... ,tgl lahir: ..........

Alamat:.............................................................................................

dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas : ..........................................

.............................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaatsecond opiniontersebut sebagaimana telah dijelaskan kepadasaya.

Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka

perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.

Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

......... tgl..............................

Page 16: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

Pasien/Wali**)

........................... .............................. ............................................................

*) dCoret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak

untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

Page 17: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

DiisiolehPasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : - -

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

NomorTelepon : ..........................................................................................................................

HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................

1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)

RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ................................................................

dankerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang

bernama ................................................................... yang akanmenengok/menemuisaya.

Page 18: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :

a. Padasaatwawancaraklinis

b. Padasaatpemeriksaanfisik

c. Padasaatperawatan

Jakarta, .....................................................

Pasien/Keluarga / Wali

.................................................. ..................................................

*) Coret yang tidakperlu

Page 19: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................(L/P)

Nomor kartu identitas: ...........................................................................(Umur: )

Alamat : ............................................................................

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : ...........................................................................................(L/P)

Tgl Lahir : ...........................................................................................

No RM : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien

dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.

2. MemintakepadapihakRumahSakituntukdiberikankesempatanmencari second opinion

Page 20: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

terhadap alternatifdiagnosis/pengobatandiri saya / pasienkedokter ................................

di RumahSakit .............................................................................................................................

3. Segalasarana, biayamaupunfasilitasuntukmencari second opinion

adalahtanggungjawabdirisaya / pasien / keluarga.

4. Untukkeperluantersebutdiatas, meminjamhasil pemeriksaan penunjangkesehatansaya /

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang, .................................

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (..................................) (.....................................)

Tanggal/WaktuPengembalianDokumen yang dipinjam : ...............

Petugas Peminjam

(.................................) (........................................)

Page 21: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................(L/P)

Nomor kartu identitas: ...........................................................................(Umur: )

Alamat : ............................................................................

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : ...........................................................................................(L/P)

Tgl Lahir : ...........................................................................................

No RM : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien

dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.

2. MemintakepadapihakRumahSakituntukdiberikankesempatanmencari second opinion

Page 22: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi

terhadap alternatifdiagnosis/pengobatandiri saya / pasienkedokter ................................

di RumahSakit .............................................................................................................................

3. Segalasarana, biayamaupunfasilitasuntukmencari second opinion

adalahtanggungjawabdirisaya / pasien / keluarga.

4. Untukkeperluantersebutdiatas, meminjamhasil pemeriksaan penunjangkesehatansaya /

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang, .................................

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (..................................) (.....................................)

Tanggal/WaktuPengembalianDokumen yang dipinjam : ...............

Petugas Peminjam

(.................................) (........................................)

Page 23: Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi