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Fecha de elaboración: marzo de 2006

ANALISIS DE SITUACION DE SALUD

AREA DE SALUD: ALTA VERAPAZ, GUATEMALA / AÑO: 2003

I. INTRODUCCION

En función de los objetivos y resultados esperados del proyecto ASDI III se definieronindicadores que, en su esencia, constituyen metas a cumplir, y a partir de ellos seestablecieron indicadores operacionales. Una parte de estos indicadores operacionalesson útiles para el análisis de la situación de salud. En un conjunto de instrumentos derecolección de información son contemplados esos indicadores operacionales unidos aotros que se entienden esenciales para el análisis de los determinantes de la salud. A suvez, a través de los mecanismos del sistema SIGSA se obtiene información relativa amortalidad y morbilidad. Esta idea se resume en el diagrama 1.

Diagrama 1

INDICADORESINICIALES

INDICADORESFINALES PARAEL ANALISIS DESITUACION DE

SALUD

FUENTE DE LAINFORMACION

Indicadores no dedeterminantes de lasalud consideradosen ASDI III

Objetivos y

resultados

esperados

del

proyecto

ASDI III

Indicadores dedeterminantes de lasalud consideradosen ASDI III

Otros indicadores dedeterminantes de lasalud noconsiderados enASDI III

Indicadores dedeterminantes dela salud

Instrumentos

elaborados de

recolección de

la información

Indicadores demortalidad ymorbilidad

Sistema

SIGSA

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En un documento previo 1 se establecieron los siguientes objetivos generales del análisisde situación de salud:

1. Determinar el estado de salud de la población identificando desigualdades existentesen materia de salud – tanto del estado de salud de la población como de sus

determinantes – teniendo en cuenta las dimensiones espaciales y temporales.

2. Identificar las relaciones existentes entre los niveles del estado de salud de lapoblación y los niveles de los determinantes de la salud.

3. Valorar inequidades en salud resultantes de las desigualdades identificadas.

Los aspectos conceptuales básicos relacionados con los objetivos del análisis sepresentan en el Anexo 1.

II. PROPOSITOS GENERALES Y ESPECIFICOS DE LA MEDICION DE LASDESIGUALDADES EN SALUD

En el citado documento donde se describió el plan de análisis básico de situación desalud con enfoque municipal 1 se especificaron los propósitos generales y específicos delanálisis. Estos propósitos, perfeccionados de acuerdo a experiencias recientes 2, serelacionan a continuación.

PROPOSITO GENERAL 1: Identificar las brechas en la disponibilidad de recursos yservicios.

PROPÓSITOS ESPECIFICOS:

1.1 Identificar los municipios con una privación significativa de recursos y servicios de

salud.1.2 Identificar las desigualdades en la distribución de recursos y servicios en salud de

acuerdo a la distribución de la población.1.3 Determinar la proporción y el número de recursos y servicios que habría que

distribuir entre municipios para que exista equidad en su distribución de acuerdo a lapoblación atendida.

1.4 Identificar agrupaciones de municipios con cifras notoriamente altas de nodisponibilidad de recursos y servicios en salud.

1.5 Evaluar tendencias y establecer pronósticos de recursos y servicios.1.6 Identificar si ha habido impacto en el tiempo de las intervenciones realizadas para

modificar la disponibilidad de recursos y servicios.1.7 Determinar el retardo entre el momento de la intervención y el instante de mayor

significación del impacto, de existir un cambio en la dinámica de la serie.

1. Plan de análisis básico de situación de salud (línea basal) con especial referencia al enfoquemunicipal sustentado en el proyecto “Modelo integral de salud desarrollado e implementadosobre la base de la rectoría, la participación social y la gestión social” (ASDI III)

2. Ramírez A. (autor), López C (tutor). Propuesta de un sistema de monitoreo de la equidad ensalud en Cuba (Tesis Doctoral). La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública; 2003.

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PROPÓSITO GENERAL 2: Monitorizar en el tiempo los niveles de mortalidad y demorbilidad.


2.1 Detectar incrementos significativos en el tiempo de los niveles de mortalidad y demorbilidad.

2.2 Identificar los municipios con un exceso significativo de mortalidad y morbilidad en eltiempo.

2.3 Identificar la existencia de una interacción significativa entre los lugares y losmomentos de aparición de casos de enfermedades definidas.

PROPOSITO GENERAL 3: Identificar los niveles y patrones de distribución espacio-temporal del estado de salud y de los determinantes.


3.1 Determinar los niveles de mortalidad y morbilidad generales y por causas definidas ysu asociación con determinados factores.

3.2 Identificar las desigualdades de la mortalidad y la morbilidad de acuerdo a ladistribución de la población.

3.3 Identificar las agrupaciones espaciales de municipios con valores de los indicadoresde mortalidad y de morbilidad notoriamente altos o bajos.

3.4 Identificar la existencia de clusters en el tiempo de la aparición de enfermedadesdefinidas.

3.5 Evaluar tendencias y establecer pronósticos de los niveles de mortalidad y demorbilidad.

3.6 Identificar patrones estacionales de mortalidad y de morbilidad.3.7 Caracterizar los niveles y forma de distribución de indicadores seleccionados de los

determinantes del estado de salud de la población diferente a los recursos yservicios en salud.

PROPOSITO GENERAL 4: Determinar la relación existente entre los niveles demortalidad y de morbilidad, y los niveles de losdeterminantes.


4.1 Determinar el efecto que tienen los niveles de los determinantes sobre los niveles demortalidad y morbilidad.

4.2 Evaluar el cambio proporcional y absoluto en los niveles globales de mortalidad o

morbilidad si todos los estratos experimentaran el riesgo de mejor condición deldeterminante.4.3 Evaluar el cambio proporcional y absoluto en los niveles de mortalidad o morbilidad

de cada estrato si todos experimentaran el riesgo de mejor condición deldeterminante.

4.4 Determinar la magnitud de la diferencia de la mortalidad o la morbilidadconsiderando las desigualdades en una cierta área de los determinantes.

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4.5 Evaluar los riesgos relativos de mortalidad o morbilidad en cada estrato respecto alestrato de mejor condición del determinante ajustado a factores que pudieranconfundir el efecto de las variables tenidas en cuenta.

PROPOSITO GENERAL 5. Identificar el impacto de las intervenciones que se realicen en

la dinámica de las series de tiempo del estado de salud de lapoblación o de los determinantes.


5.1 Identificar si ha habido un cambio significativo en la dinámica de la serie de tiempoen los puntos de ruptura (momento en que se han efectuado las intervenciones) oen su entorno.

5.2 Determinar el retardo entre el momento de la intervención y el instante de mayorsignificación del impacto, de existir un cambio en la dinámica de la serie.

PROPOSITO GENERAL 6: Determinar la eficiencia de recursos definidos en resultados

del estado de salud de la población y de los determinantes.

6.1 Identificar aquellos municipios que han obtenido un resultado en áreas del estado desalud de la población superior o inferior al esperado de acuerdo al recursodisponible.

6.2 Jerarquizar a los municipios según su eficiencia relativa en la obtención de loslogros en el estado de la población, o de los determinantes.

PROPOSITO GENERAL 7: Determinar la homogeneidad de los municipios en laobtención de los logros en el estado de salud de la poblacióny de los determinantes.


7.1 Identificar aquellos municipios con diferentes niveles en la obtención de sus logrosen salud.

7.2 Jerarquizar a los municipios según la homogeneidad lograda en la obtención de suslogros en salud.

PROPOSITO GENERAL 8: Identificar el nivel de disparidad entre grupos humanosrespecto a indicadores que los caractericen.


8.1 Determinar el nivel de disparidad entre grupos humanos respecto a indicadores quelos caractericen.

PROPOSITO GENERAL 9: Evaluar a los municipios de acuerdo a su estado global através de un índice sintético.


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9.1 Evaluar a los municipios de acuerdo a un índice sintético que tome en cuentaindicadores del estado de salud de la población y de los determinantes.

9.2 Jerarquizar a los municipios según su grado de desarrollo global en salud.9.3 Determinar si existen agrupaciones espaciales de municipios con valores

significativamente bajos, o altos, de los índices empleados.

9.4 Determinar en cada municipio la eficiencia en el logro de su situación global de saluden función de los recursos disponibles.

III. RESULTADOS OBTENIDOS

El presente análisis se sustenta en la información brindada en el documento “Línea Basal2003, Informe Descriptivo, Area de Salud Alta Verapaz, noviembre 2005”. En dichodocumento se citan las fuentes básicas de información utilizadas. Los resultados sepresentan respondiendo a los propósitos específicos previamente enunciados.

1.1 Identificar los municipios con una privación significativa de recursos y servicios desalud.

Existe una notable baja cifra de médicos por habitante que oscila entre 0.00 por 10000habitantes (Santa Cruz Verapaz y Senahú) y escasamente 0.79 por 10000 habitantes(Tamahú) 3. De igual manera, es muy baja la magnitud de personal de salud de acuerdo ala población atendida, llegando a ser tan reducida como 1.46 por 10000 habitantes en elmunicipio Cobán 4. En la tabla 1 se presenta la mediana 5 para indicadores seleccionadosde recursos y servicios en salud. La mediana del porcentaje de población sin cobertura nien el primer ni segundo nivel de atención es de 72.4%. La mediana del porcentaje demujeres en estado prenatal sin ser atendidas por personal competente es 16.9%,reportándose por problemas de registro coberturas superiores al 100% 6. Las medianasde partos y puérperas sin recibir atención por personal competente es 99.8% y 53.5%,respectivamente. En 6 de los 16 municipios del área de salud, no existe atención al parto

por personal competente7. Como mediana el 21.3% de las mujeres no utilizan métodosanticonceptivos 8. En 9 municipios ninguno de los servicios dispone de los seismedicamentos trazadores 9.

3. Línea Basal 2003. Informe Descriptivo, Area de Salud Alta Verapaz, Diciembre 2005. Gráfica

27. En lo adelante cuando se haga referencia a este documento, sólo se mencionará la tabla ográfica correspondiente.

4. Gráfica 28.5. En lo que sigue cuando se introduce una medida o un procedimiento de análisis, este se

escribirá en cursiva y se explica en el Anexo 2, pendiente de incluir en la versión final deldocumento.

6. Gràfica 12.7. Gráfica 29.8. Gráfica 33.9 . Gráfica 31.

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Tabla 1VALORES MEDIANOS PARA INDICADORES SELECCIONADOS DE RECURSOS YSERVICIOS EN SALUD

Area de salud: Al ta Verapaz ; 2003 / n = 16 municipios INDICADOR MEDIANA

• Médicos por 10000 habitantes 0.39• Personal de salud por 10000 habitantes 3.02• Establecimientos de salud por 10000 habitantes 0.72• Porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni segundo nivel de atención 72.4• Porcentaje de mujeres en estado prenatal sin ser atendidas por personal

competente16.9

• Porcentaje de partos sin ser atendidos por personal competente 99.8• Porcentaje de puérperas sin ser atendidas por personal competente 53.5• Porcentaje de mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos 21.3• Porcentaje de mujeres que no se realizan examen de Papanicolau 88.9• Porcentaje de servicios que no cuentan con los medicamentos trazadores 100.0FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tabla 2,

Gráficas 9, 12, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33

Obsérvese que, siempre que ha sido posible, el indicador se ha dado como adverso (porejemplo, “porcentaje de partos sin ser atendidos por personal competente”, en lugar de“porcentaje de partos atendidos por personal competente” considerando lasrecomendaciones hechas por un equipo de trabajo del Nacional Center for HealthStatistics del Centers for Disease Control and Prevention que señala que las disparidadesdeben ser medidas en términos de eventos adversos con el fin de facilitar la comparaciónentre indicadores 10.

En la tabla 2 se presenta los coeficientes de variación para los indicadores de recursos yservicios en salud tenidos en cuenta. La mayor dispersión entre los valores municipales se

da en la cifra de porcentaje de mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos, y lamenor en el valor del porcentaje de mujeres que no se realizan el examen dePapanicolau. Por otro lado, son relativamente altos los coeficientes de variación de la cifrade médicos y de personal de salud por 10000 habitantes.

10. Keppel K et al. Methodological issues in measuring health disparities. National Center forHealth Statistics. Vital Health Stat 2(141), 2005.

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Tabla 2COEFICIENTE DE VARIACION PARA INDICADORES SELECCIONADOS DE RECURSOS YSERVICIOS EN SALUD

Area de salud: Al ta Verapaz ; 2003 / n = 16 municipios

INDICADORCOEFICIENTE DE

VARIACION (en %)• Médicos por 10000 habitantes 60.7• Personal de salud por 10000 habitantes 74.8• Establecimientos de salud por 10000 habitantes 47.8• Porcentaje de población sin cobertura ni en primer ni segundo nivel de

atención26.2

• Porcentaje de mujeres en estado prenatal sin ser atendidas porpersonal competente

88.0

• Porcentaje de partos sin ser atendidos por personal competente 12.0• Porcentaje de puérperas sin ser atendidas por personal competente 41.8• Porcentaje de mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos 110.0• Porcentaje de mujeres que no se realizan examen de Papanicolau 9.8

• Porcentaje de servicios que no cuentan con los medicamentostrazadores 42.9

FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tabla 2,Gráficas 9, 12, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33

Considerando los resultados anteriores puede decirse que un recurso tan indispensablecomo el médico, en particular, y el personal de salud, en general, no sólo es sumamenteescaso en el área de salud de Alta Verapaz, sino que, adicionalmente, muestra granvariabilidad entre los municipios.

1.2 Identificar las desigualdades en la distribución de recursos y servicios en salud deacuerdo a la distribución de la población,

La Curva de Lorenz posibilita identificar las desigualdades de la distribución de un ciertoevento de acuerdo a la distribución de la población de un conjunto de territorios ycontrastarla con la distribución uniforme o de igualdad representada por una líneadiagonal. El gráfico 1 muestra la distribución de la cifra de médicos por 10000 habitantes.De existir una perfecta distribución de los médicos de acuerdo a la población a atender,digamos, el 20% de la población estaría atendida por el 20% de los médicos, el 80% de lapoblación por el 80% de los médicos, etc., resultados dados por la línea diagonal deigualdad. Se observa, sin embargo, la desigualdad existente en la distribución de esterecurso en el área de salud de Alta Verapaz expresada por la Curva de Lorenz. A título deejemplo, el 50% de la población sólo tiene acceso al 30% de los médicos disponibles.

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Gráfico 1DISTRIBUCIÓN ACUMULATIVA DELNUMERO DE MEDICOS SEGÚNPOBLACIÓN

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 /n = 16 municipios

El Coeficiente Gini es una función del área entre la Curva de Lorenz y la línea deigualdad, y puede asumir valores entre 0 y 1, más alto en tanto mayor es la desigualdad.Los resultados del Coeficiente Gini para ocho indicadores de recursos y servicios en saludse presentan en la tabla 3.

Tabla 3COEFICIENTES GINI OBTENIDOS PARA INDICADORES SELECCIONADOS DE RECURSOS YSERVICIOS EN SALUD


INDICADOR

COEFICIENTE

GINI• Cobertura de atención al parto por personal competente (%) 0.839• Cobertura de exámenes de Papanicolau (%) 0.338• Personal de salud por 10000 habitantes 0.354• Médicos por 10000 habitantes 0.317• Cobertura de atención en el primer y segundo nivel (%) 0.286• Utilización de métodos anticonceptivos en mujeres (%) 0.237• Cobertura de atención a puérperas por personal competente (%) 0.181• Cobertura de atención prenatal por personal competente (%) 0.139FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tabla 2,Gráficas 12, 27, 28, 29, 30, 32, 33

De acuerdo a estos resultados, existe desigualdad en la distribución de los recursos yservicios considerados de acuerdo a la magnitud de las poblaciones de los municipios alos que van dirigidos, en especial en la cobertura al parto por personal competente.

1.3 Determinar la proporción y el número de recursos y servicios que habría quedistribuir entre municipios para que exista equidad en su distribución de acuerdo ala población atendida.

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El Indice de Disimilitud cuantifica qué porcentaje, o qué número absoluto de casos, tieneque ser redistribuido para lograr la misma tasa en todos los grupos socioeconómicos ocualquier otra agrupación que se haga de las observaciones. El valor del índice es másalto en tanto mayor es la desigualdad del evento tenido en cuenta entre los gruposconsiderados

En la tabla 4 se presenta los resultados del Indice de Disimilitud relativo y absoluto paralos ocho indicadores previamente considerados. El valor relativo informa sobre elporcentaje del recurso o servicio que tiene que ser redistribuido para lograr una perfectadistribución de acuerdo a la población subyacente, y el número absoluto la magnitudabsoluta del recurso o servicio que debe ser redistribuido con tal fin.

Tabla 4INDICES DE DISIMILITUD PARA INDICADORES SELECCIONADOS DE RECURSOS YSERVICIOS

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipiosINDICE DE DISIMILITUDINDICADOR

ABSOLUTO RELATIVO• Cobertura de atención al parto por personal competente (%) 1001 70.2• Personal de salud por 10000 habitantes 65 27.3• Cobertura de exámenes de Papanicolau (%) 2726 25.1• Médicos por 10000 habitantes 6 24.0• Cobertura de atención en el primer y segundo nivel (%) 47858 20.9• Utilización de métodos anticonceptivos en mujeres (%) 20089 19.1• Coberura de atención a puérperas por personal competente

(%)2008 12.1

• Cobertura de atención prenatal por personal competente (%) 2838 9.8FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tabla 2, Gráficas 12, 27, 28, 29, 30, 32, 33

Es decir, para lograr una distribución equitativa de acuerdo a la población a atender,habría que redistribuir el 70% de la pequeña cifra de partos que se realizan por personalcompetente; alrededor de 1 de 4 miembros del personal de salud, de los exámenes dePapanicolau que se realizan y de la reducida cifra de médicos existente; alrededor del20% de la cobertura de atención médica del primer y segundo nivel y de la utilización delos métodos anticonceptivos; y, aproximadamente, 1 de cada 10 atenciones por personalcompetente a mujeres en estado prenatal y a puérperas.

1.4 Identificar agrupaciones espaciales de municipios con cifras notoriamente altas deno disponibilidad de recursos y servicios en salud.

Identificar un “cluster” en el espacio no es más que determinar que una agrupación deáreas presenta valores notoriamente altos, y eventualmente notablemente bajos, de unindicador de un problema de salud en particular, o de un cierto determinante, más allá quelo que el azar puede explicar, dado un período de tiempo determinado. O sea, se dice quepara un tiempo definido existe un cluster en el espacio cuando se identifica que unaagrupación de áreas con tasas, u otro indicador, significativamente altas o bajas no esaleatoria. Un procedimiento útil con este propósito es el de Grimson . En la tabla 5 semuestra los resultados del método de Grimson para indicadores seleccionados derecursos y servicios.

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Tabla 5 RESULTADOS DEL METODO DE GRIMSON PARA DETECTAR LA PRESENCIA DECLUSTERS EN EL ESPACIO APLICADO A INDICADORES SELECCIONADOS DERECURSOS Y SERVICIOS EN SALUD


INDICADOR VALORCRITICO (a)

p

• Porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni segundo nivelde atención

72.4 0.546

• Porcentaje de mujeres en estado prenatal sin ser atendidas porpersonal competente

16.9 0.086

• Porcentaje de partos sin ser atendidos por personal competente 99.8 0.031• Porcentaje de puérperas sin ser atendidas por personal competente 53.5 0.086• Porcentaje de mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos 21.3 0.191• Porcentaje de mujeres que no se realizan examen de Papanicolau 83.9 0.982• Porcentaje de servicios que no cuentan con los medicamentos

trazadores100.0 1.000

(a) Valor de la mediana del indicador para el conjunto de municipiosFUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. . Tabla 2, Gráficas 9, 12, 27, 28, 29, 30, 32, 33

Considerando el nivel de significación habitual de 0.05, o valores cercanos, se identificantres clusters: uno constituido por los municipios con alto porcentaje de partos sin seratendidos por personal competente, otro conformado por los municipios con elevadosporcentajes de mujeres en estado prenatal sin ser atendidas por personal competente, yel restante integrado por los municipios con alto porcentaje de puérperas sin ser atendidaspor personal competente. Los municipios que integran estos clusters se señalan acontinuación:

Clave:

SINPRENAT : Sin atención prenatal por personal competenteSINPARTO : Sin atención al parto por personal competenteSINPUERP : Sin atención a puérperas por personal competente

SINPRENAT SINPARTO SINPUERP1. Cobán X X X2. Santa Cruz Verapaz X X X3. San Cristóbal Verapaz X4. Tactic X X X5. Tamahú X

6. Tucurú X7. Panzós8. Senahú9. San Pedro Carchá X X X10. San Juan Chamelco X X X11. Lanquín12. Cahabón13. Chisec X X14. Chahal

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15. Fray Bartolomé de las Casas16. Santa Catalina La Tinta

Se observa que en los municipios contiguos de Cobán, Santa Cruz Verapaz, Tactic, SanPedro Carchá y San Juan Chamelco, radicados en la parte occidental del área de salud

están presente los tres tipos de privaciones de servicios considerados. La coincidencia deestos municipios con los que existe extrema pobreza se examinará posteriormente.

2.1 Detectar incrementos significativos en el tiempo de los niveles de mortalidad y demorbilidad

Como se ha demostrado 11, los canales endémicos que se construyen obteniendo valorescentrales y dos límites, uno superior y otro inferior (como los del tipo supramínima-mediana-inframáxima) proporcionan un diagnóstico correcto de la situación de salud - entérminos de normalidad/epidemia - sólo cuando la serie no presenta una tendenciamarcada. Si la serie tiende notoriamente a disminuir, como puede ocurrir cuando ha sidoeficiente una intervención (una campaña de vacunación, por ejemplo), el canal endémico

subdiagnostica la situación; por el contrario, si la tendencia es ascendente, el canalendémico sobrediagnostica la situación. Luego, una conclusión falso negativa o falsopositiva depende de lo marcado de la tendencia al descenso o al ascenso existente. Seha propuesto un procedimiento para construir un canal endémico sustentado en el métodoTexas que contempla tanto la tendencia como la estacionalidad de la serie 12.

El gráfico 2 muestra la serie histórica de mortalidad infantil de enero del 2001 a diciembredel 2003 y los valores pronosticados para los meses del año 2004 mediante elprocedimiento de alisamiento exponencial. El gráfico 3 presenta el canal endémicoconstruido por el método Texas considerando como valores estimados las cifraspronosticadas para los meses del año 2004.

11. López C. Análisis de series cronológicas en el estudio de la situación de salud.Washington, D.C.:OPS; 1994, (Doc. PAHO/HDP/HDA/94-03)

12. Ramírez A, (autor), López C (tutor). Propuesta de un sistema de monitoreo de la equidaden salud en Cuba (Tesis Doctoral). La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública; 2003.

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40

50

60

70

80

90

100

110

Gráfico 2SERIE HISTORICA DE MORTALIDAD INFANTIL / ENERO DEL 2001 ADICIEMBRE DEL 2003 Y VALORES PRONOSTICADOS PARA LOSMESES DEL AÑO 2004

Area de salud: Al ta VerapazNUMERO DE DEFUNCIONES DE MENOS DE 1 AÑO

2000 2001 2002 2003 2004

1.00

1.05

1.101.15

1.20

1.25

1.30

1.35

1.40

1.45

1.50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gráfico 3CANAL ENDÉMICO DE LA MORTALIDAD INFANTILMETODO: TEXAS, ESTIMANDO VALORES ESPERADOS POR LATÉCNICA DE ALISAMIENTO EXPONENCIAL

Area de salud: Al ta Verapaz / Período base: 2000-2003

UMBRAL DE ACCION

ZONA DE NORMALIIDAD

ZONA DE ALERTA

ZONA DE ACCION

Ri = Oi / Ei

MESES DEL 2004

UMBRAL DE ALERTA

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3.1 Determinar los niveles de mortalidad y morbilidad generales y por causas definidasy su asociación con determinados factores.

Tabla 6PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE SEGÚN SEXO

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipiosORDEN DECAUSA DEMUERTE

TASA POR1000

HABITANTES

MORTALIDADPROPORCIONALCAUSA

MASC. FEM. MASC. FEM. MASC. FEM.

• Neumonía, no especificada 1a 1a 0.58 0.58 12.13 13.31• Diarrea y gastroenteritis de presento

origen infeccioso2a 2a 0.49 0.47 10.32 10.77

• Bronconeumonía, no especificada 3a 3a 0.43 0.42 9.05 9.56• Desnutrición proteicocalórica, no

especificada4a 4a 0.20 0.32 4.16 7.23

• Insuficiencia cardiaca, no especificada 5a 5a 0.15 0,16 3.08 3.54

(a) Categorías de 4 caracteres, CIE-10(b) No se consideró “Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad”FUENTE: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tablas 7 y 8.

La tasa de mortalidad general para el área de salud en el año 2003 fue de 4.55 por 1000habitantes, oscilando entre 3.83 (Cahabón) y 5.59 (San Cristóbal Verapaz). La diferenciade tasa entre sexos es de 0.35 por 1000 habitantes, mayor en los hombres 13.

La neumonía, la diarrea y gastroenteritis, y la bronconeumonía, constituyen en ambossexos las tres primeras causas de muerte en el área de salud, y alrededor de 1 de cada 3muertes ocurren por esas causas. La desnutrición y la insuficiencia cardiaca son, tanto enel hombre como en la mujer, la cuarta y quinta causas más importantes de muerte.

El riesgo de morir por las cinco principales causas de defunción es similar en la mujer queen el hombre, excepto a fallecer por desnutrición donde el riesgo de la mujer es 60% másalto que el hombre (tabla 7)

Tabla 7RIESGO RELATIVO (RR) DE LA MUJER RESPECTO AL HOMBRE DE MORIR PORLAS PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCION

Area de salud: Al ta Verapaz 2003 / n = 16 munic ip iosCAUSA RR

• Neumonía, no especificada 1.00• Diarrea y gastroenteritis de presento origen infeccioso 0.96• Bronconeumonía, no especificada 0.98• Desnutrición proteicocalórica, no especificada 1.60• Insuficiencia cardiaca, no especificada 1.07FUENTE: Tabla 6

Es recomendable calcular las tasas para cada sexo por grupos adecuados de edades ylos correspondientes riesgos relativos, porque si bien puede no existir diferencia de riesgo

13. Tabla 4.

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globalmente, - considerando todas las edades - o ser muy pequeña, si pudiera haberdiferencias sustanciales de riesgo en determinados grupos de edades.

Entre los años 1998 al 2003 la tasa de mortalidad infantil del área de salud manifestó undiscreto descenso esencialmente estable a niveles relativamente bajos, según lo

reportado, con una mediana de 26.5 por 1000 nacidos vivos, siendo la neumonía, ladiarrea, la prematurez, la desnutrición y la septisemia, las principales causas de muerte enel primer año de vida 14.

Para el año 2003 las cifras de mortalidad infantil entre municipios osciló entre 38.9 por1000 nacidos vivos (Cobán) y 13.2 (Santa Catalina La Tinta) con una mediana de 24.0 por1000 nacidos vivos 15..

Por otro lado, la tasa de mortalidad materna entre el 2000 y el 2003 mostró una ciertatendencia al descenso con valor mínimo en el año 2002 (222 por 100000 nacidos vivos) ymáximo en el 2000 (307 por 100000 nacidos vivos); la tasa mediana para el período fuede 248 por 100000 nacidos vivos

Las tres principales causas de muerte materna en el año 2003 fueron la retenciónplacentaria, la sepsis puerperal y la eclampsia16. Para ese año, las tasas entre municipiososcilan entre 558.7 por 100000 nacidos vivos (San Pedro Carchá) y 0 en Santa CruzVerapaz y Tactic 17 con una mediana de 177.0 por 100000 nacidos vivos.

Es muy probable la existencia de subregistro tanto de la mortalidad infantil como de lamaterna. A esta afirmación contribuye el hecho que era de esperar una asociación entrelos municipios que muestran altos y bajos niveles de mortalidad infantil, y altos y bajosniveles de mortalidad materna, entendiendo, para ambos casos, como valores altosaquellos mayores a la mediana observada en los 16 municipios, pero no ocurre así(Coeficiente Phi igual a -0.126, p = 0.614). Luego, el asunto concerniente a la calidad y

cobertura del registro de las defunciones infantiles y maternas merece ser objeto de unestudio ulterior.

MORTALIDADMATERNAMORTALIDAD

INFANTIL ALTA BAJA

TOTAL

ALTA 3 5 8BAJA 4 4 8

TOTAL 7 9 16

La tabla 8 muestra los principales motivos de consulta de acuerdo al muestreo deconsultas realizado. El procedimiento muestral se describe en otro documento 18. Laestimación poblacional está basada en los resultados muestrales.

14. Gráfica 2.15. Grática 1.16. Gráfica 6.17. Gráfica 4

18. Plan de análisis básico de situación de salud (línea basal) con especial referencia alenfoque municipal sustentado en el proyecto “Modelo integral de salud desarrollado e

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Tabla 8PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD POR CONSULTA PARA AMBOS SEXOS (a)

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipios

CAUSA (a)TASA POR

10000

HABITANTES

MORBILIDADPROPORCIONAL

• Parasitosis intestinal, sin otra especificación 615.5 9.56• Rinofaringitis aguda (resfriado común) 393.0 6.10• Anemia de tipo no especificado 377.1 5.86• Infección aguda no especificada de las vías respiratorias

inferiores348.5 5.41

• Gastritis, no especificada 302.9 4.70• Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 301.0 4.68• Escabiosis 165.7 2.57• Neumonía, no especificada 159,1 2.47• Infección de vías urinarias, sitio no especificado 159.0 2.47• Hypoderma 141.8 2.20

• Resto de las causas 3412.5 53.02• No clasificables 62.0 0.96

TOTAL 6438.1 100.00(a) Lista de 4 categorías CIE-10. Se excluye “Supervisión de embarazo normal no especificado” , “Control de

salud de rutina del niño” y “Asistencia para la anticoncepción, no especificada”FUENTE: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tabla 15

Una manera de identificar la asociación entre los niveles de mortalidad infantil y demortalidad materna con un conjunto de hechos positivos que deben ocurrir en losmunicipios se realiza estableciendo dos categorías de cada una de estas mortalidades ydeterminando la asociación que existe entre esas categorías y la presencia o ausencia detales hechos. Tanto para la mortalidad infantil, como para la materna, se consideró paracada municipio un valor alto si era superior al valor de la mediana para el área de salud, yse tuvieron en cuenta los siguientes hechos: Se ha realizado en el municipio análisis de situación de vsalud. Se ha implementado el sistema de monitoreo de control de los brotes. Al menos una comunidad de cada jurisdicción cuenta con un plan de acción local de

emergencia materno-infantil y de brotes. Se ha elaborado el plan integral anual municipal de salud. Al menos una comunidad de cada jurisdicción cuenta con una sala situacional

actualizada semestralmente. Existe plan de atención a los problemas y grupos prioritarios de acuerdo a los

resultados del análisis de situación de salud.

Para el análisis se consideró las siguientes medidas descriptivas de asociación, de riesgoe intervalos de confianza y pruebas de hipótesis asociadas:- Coeficiente Phi- Prevalencia de alta mortalidad en municipios en los que no estaba presente el hecho

considerado

implementado sobre la base de la rectoría, la participación social y la gestión social” (ASDIIII). Anexo 5.

15


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- Prevalencia de alta mortalidad en municipios en los que estaba presente el hechoconsiderado

- Riesgo Relativo- Intervalo de confianza (IC) del 95% para el Riesgo Relativo- Prueba Ji-cuadrado de asociación [con corrección de Yates]

Ni para la mortalidad infantil, ni para la mortalidad materna se halló una relaciónsignificativa entre la alta/baja mortalidad y la presencia/ausencia de los hechos tenidos encuenta. Se muestra a continuación un ejemplo de resultado encontrado en el que serelaciona los niveles de mortalidad infantil con contar al menos una comunidad de cada

jurisdicción con sala situacional actualizada semestralmente.

MORTALIDAD MATERNAAL MENOS UNA COMUNIDAD DE CADAJURISDICCION CUENTA CON UNA SALA

SITUACIONAL ACTUALIZADASEMESTRALMENTE

ALTA BAJATOTAL

NO (“EXPUESTOS”) 6 4 10SI (“NO EXPUESTOS”) 1 5 6

TOTAL 7 9 16

• Coeficiente Phi :0.423 Prevalencia de alta mortalidad en los municipios “expuestos” :0.600Prevalencia de alta mortalidad en los municipios “no expuestos” :0.167

• Riesgo Relativo :3.600• Intervalo de confianza del 95% para el Riesgo Relativo :0.561-23.111

• Prueba Ji-cuadrado de asociación [con corrección de Yates] : χ02 = 1.371 ; p = 0.242

Otra forma de determinar la asociación entre los niveles de mortalidad y los hechospositivos considerados, sin necesidad de dicotomizar las cifras observadas, es

contrastando los valores en el grupo de municipios donde el hecho está presente con losvalores donde el hecho no está presente. Una prueba útil para determinar si existendiferencias significativas como promedio entre los valores de los dos grupos (por ejemplo,se ha realizado/no se ha realizado análisis de situación de salud en el municipio) es ladócima U de Mann-Whitney, no hallándose, ni para la mortalidad infantil, ni para lamortalidad materna, alguna diferencia significativa.

3.2 Identificar las desigualdades de la mortalidad y la morbilidad de acuerdo a ladistribución de la población

Como es habitual, en el cálculo de la tasa de mortalidad infantil el denominador es elnúmero de nacidos vivos – que, de hecho, son los que tienen el riesgo de morir en el

primer año de vida. Asimismo, para el cálculo de la razón de mortalidad materna se utilizacomo denominador el número de nacidos vivos, como un proxy a la cifra de embarazadas,de mujeres que han parido y que se hallan en el puerperio, que son las que presentan elriesgo de una muerte materna dada la definición de muerte materna existente. Luego, deexistir una perfecta distribución entre los municipios de las defunciones de menos de 1año según la población susceptible de morir en esa edad, digamos, el 50% de lapoblación de nacidos vivos debe acumular el 50% de las defunciones; si el 50% de losnacidos vivos acumulara, por ejemplo, el 70% de las defunciones de menos de 1 añosería indicativo de que no hay una distribución equitativa de la mortalidad infantil. De igual

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manera, si el 50% del número de embarazadas, mujeres que han parido y puérperas –tomando como proxy el número de nacidos vivos – acumulara el 70% de las muertesmaternas estaría indicando una distribución no equitativa de la mortalidad materna.

El gráfico 4 muestra la distribución acumulada de la mortalidad infantil y de la mortalidad

materna, respectivamente, de acuerdo a la distribución acumulada de nacidos vivos.

Gráfico 4DISTRIBUCIÓN ACUMULATIVA DEL NUMERO DE DEFUNCIONES DE MENOS DE 1

AÑO Y DE DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN NACIDOS VIVOS Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipios

DEFUNCIONESDE MENOSDE 1 AÑO

DEFUNCIONESMATERNAS

Como se aprecia, el 70% de las defunciones infantiles se acumulan en el 60% de losnacidos vivos, en tanto el 80% de las muertes maternas se concentran en el 60% de lasmujeres embarazadas, parturientas y en puerperio, considerando el porcentaje de nacidosvivios como un proxy a esa proporción.

El valor del Coeficiente Gini para la mortalidad infantil es de 0.144 y para la mortalidadmaterna de 0.335 – diferencia que se refleja en el gráfico por la distancia entre la curva deLorenz y la línea de igualdad – denotando que la desigualdad en la distribución territorialde la mortalidad materna es mayor que la desigualdad en la distribución territorial de lamortalidad infantil.

3.3 Identificar agrupaciones espaciales de municipios con valores de los indicadoresde mortalidad y de morbilidad notoriamente altos o bajos

Como se expresó previamente (Propósito Específico 1.4) identificar un “cluster” en elespacio no es más que determinar - dado un cierto período de tiempo – que unaagrupación de territorios tiene tasas significativamente altas, y eventualmentenotoriamente bajas, de un problema de salud en particular, o de un cierto determinante,más allá que lo que el azar puede explicar. Un procedimiento útil con este propósito, comose dijo, es el de Grimson. En la tabla 9 se muestran los resultados de este método para ladistribución espacial de la mortalidad infantil y de la materna.

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Tabla 9RESULTADOS DEL METODO DE GRIMSON PARA DETECTAR LA PRESENCIA DECLUSTERS EN EL ESPACIO APLICADO A INDICADORES DE MORTALIDAD

Area de salud: Huhuetenango; 2003 / n = 31

INDICADOR

VALOR

CRITICO (a) p• Mortalidad infantil 24.0 0.546• Mortalidad materna 212.9 0.546(a) Valor de la mediana del indicador para el conjunto de municipios

No se halló ni para la mortalidad infantil, ni para la mortalidad materna, una agrupación demunicipios con valores significativos altos (mayores al valor crítico) considerando comovalor crítico la mediana de los valores para los 16 municipios. Dicho de otra manera, ladistribución de los altos valores de la mortalidad infantil y de la mortalidad maternapereciera estar aleatoriamente distribuida entre los municipios del área de salud, noconcentrándose en ninguna agrupación de ellos.

3.6 Identificar patrones estacionales de mortalidad y morbilidad.

El gráfico 5 presenta los índices estacionales para la mortalidad infantil para cada uno delos meses del año obtenidos asumiendo un modelo de estacionalidad multiplicativo apartir de las cifras de defunciones de menores de 1 año registradas mensualmente entreel 2000 y el 2003.

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

E N E R

O

F E B R

E R O

M A R Z O

A B R I L

M A Y O

J U N I O

J U L I O

A G O S T O

S E P T I E M B R

E

O C T U B

R E

N O V I E M

B R E

D I C I E M

B R E

Gráfico 5INDICES ESTACIONALES MENSUALES (MODELOMULTIPLICATIVO) DE LA MORTALIDAD INFANTIL

Area de salud: Al ta Vera az

%

La interpretación de los índices estacionales es la siguiente: basado en lo observado en elperíodo 2000-2003, el número de defunciones de menores de 1 año, ha sido como

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promedio, digamos en los meses de enero, 14% superior al valor de tendencia, y loobservado en los meses de diciembre ha sido 88% del valor de tendencia, es decir 12%inferior al valor de tendencia. O sea, de no haber variaciones estacionales, para cada mesel índice estacional sería 100%. Si razonablemente consideramos una desviación del 10%respecto a 100% para asumir que existe estacionalidad, entonces la mortalidad infantil

presenta estacionalidad con las mayores cifras en los meses de enero, julio y agosto, y lasmenores en los meses de octubre, noviembre y diciembre. Sería recomendable, basadoen estos resultados, establecer una división del año diferente a los meses de acuerdo aun criterio epidemiológico para determinar si existe o no estacionalidad según esta nuevapartición del año.

3.7 Caracterizar los niveles y forma de distribución de indicadores seleccionados delos determinantes del estado de salud de la población diferente a los recursos yservicios de salud.

En la tabla 10 se presentan los valores de la mediana para un conjunto de indicadores delos determinantes de la salud.

Tabla 10VALORES MEDIANOS PARA INDICADORES SELECCIONADOS DEDETERMINANTES DE LA SALUD

Area de salud: Al ta Verapaz ; 2003 / n = 16 municipios INDICADOR MEDIANA

• Porcentaje de viviendas que no reciben agua por acueducto 41.1• Porcentaje de viviendas que no cuentan con ningún tipo de disposición de

excretas12.7

• Porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza 79• Porcentaje de población en extrema pobreza 39• Porcentaje de población indígena 96.4

• Tasa de analfabetismo en el sexo masculino (%) 39.2• Tasa de analfabetismo en el sexo femenino (%) 58.9• Razón mujer/hombre en la tasa de analfabetismo 1.5FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tablas 23,24, 26, 27 y 28

Algo menos del 80% de la población del área de salud, como mediana, vive por debajo dela línea de pobreza, y alrededor de un 40% vive en extrema pobreza. La tasa deanalfabetismo, de por si alta en los hombres, es 1.5 veces mayor en las mujeres. Elporcentaje de viviendas que no reciben agua por acueducto, y que no cuentan con ningúntipo de disposición de excretas, respectivamente, se hallan entre los aspectos con mayordispersión relativa de los valores observados entre los municipios (tabla 11).

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Tabla 11COEFICIENTES DE VARIACION PARA INDICADORES SELECCIONADOS DEDETERMINANTES DE LA SALUD

Area de salud: Al ta Verapz; 2003 / n = 16municipios

INDICADORCOEFICIENTE DE

VARIACION (en %)• Porcentaje de viviendas que no reciben agua por acueducto 48.9• Porcentaje de viviendas que no cuentan con ningún tipo de disposición

de excretas85.0

• Porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza 11.1• Porcentaje de población en extrema pobreza 30.6• Porcentaje de población indígena 6.5• Tasa de analfabetismo en el sexo masculino (%) 15.9• Tasa de analfabetismo en el sexo femenino (%) 12.4• Razón mujer/hombre en la tasa de analfabetismo 58.4FUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tablas 23,24, 26, 27 y 28

Un análisis a los efectos de identificar si existen agrupaciones significativas de municipioscon valores altos de los indicadores considerados de los determinantes, resultó queexisten agrupamientos significativos al nivel de significación habitual de 0.05, o valoresmuy cercanos, en lo que concierne al porcentaje de población indígena, al porcentaje deviviendas que no reciben agua por acueducto, y al porcentaje de población en extremapobreza (tabla 12).

Tabla 12 RESULTADOS DEL METODO DE GRIMSON PARA DETECTAR LA PRESENCIA DECLUSTERS EN EL ESPACIO DE VALORES ALTOS DE INDICADORESSELECCIONADOS DE DETERMINANTES DE LA SALUD


INDICADORVALOR

CRITICO (a)p

• Porcentaje de viviendas que no reciben agua por acueducto 41.1 0.086• Porcentaje de viviendas que no cuentan con ningún tipo de disposición

de excretas12.7 0.546

• Porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza 79 1.000• Porcentaje de población en extrema pobreza 39 0.086• Porcentaje de población indígena 96.4 0.009• Tasa de analfabetismo en el sexo masculino (%) 39.2 0.193• Tasa de analfabetismo en el sexo femenino (%) 58.9 0.191• Razón mujer/hombre en la tasa de analfabetismo 1.5 0.592(a) Valor de la mediana del indicador para el conjunto de municipiosFUENTE: Cálculo basado en: Línea Basal 2003. Informe Descriptivo. Area de Salud Alta Verapaz. Tablas 23,24, 26, 27 y 28

Los municipios que integran estos clusters se señalan a continuación:

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Clave:

INDIG : Porcentaje de población indígenaAGUA : Porcentaje de viviendas que no reciben agua por acueductoPOBR : Porcentaje de población en extrema pobreza

INDIG AGUA POBR1. Cobán X2. Santa Cruz Verapaz3. San Cristóbal Verapaz X4. Tactic5. Tamahú X6. Tucurú X X7. Panzós X X8. Senahú X X X9. San Pedro Carchá X X

10. San Juan Chamelco X11. Lanquín X X12. Cahabón X X13. Chisec X X14. Chahal X X15. Fray Bartolomé de las Casas X X16. Santa Catalina La Tinta X

Previamente se identificó la existencia de un cluster de municipios donde concomitan altosvalores de porcentaje de mujeres en estado prenatal, partos y puérperas sin ser atendidaspor personal competente (Propósito Específico 1.4) y, asimismo, se ha identificado una

agrupación significativa de municipios con altas cifras de población viviendo en extremapobreza. En el mapa 1 se representan ambos clusters de municipios.

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Mapa 1CLUSTERS DE MUNICIPIOS CON ALTOS VALORES DE NOCOBERTURA POR PERSONAL COMPETENTE EN LA ATENCIONPRENATAL, PARTO Y PUERPERIO, Y DE MUNICIPIOS CON ALTOSVALORES DE POBLACION EN EXTREMA POBREZA

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 munic ip ios

ALTOS VALORES DE POBLACION ENEXTREMA POBREZA

ALTOS VALORES DE NO COBERTURAPRENATAL, AL PARTO Y ALPUERPERIO POR PERSONAL

COMPETENTE

Puede decirse, por tanto, que la mejor cobertura relativa de atención prenatal, al parto yen el puerperio se concentra en la zona de mayor pobreza extrema.

Seguidamente se presenta un mapa donde se identifican los municipios del área de salud.

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AREA DE SALUD DE ALTA VERAPAZ

4.1 Determinar e efecto que tienen los niveles de los determinantes sobre los niveles

de mortalidad y morbilidad

Para el cumplimiento de este propósito se consideraron los valores de los siguientesindicadores de determinantes de la salud a los efectos de identificarr su relación con losvalores de mortalidad infantil y de mortalidad materna. Médicos por 10000 habitantes Personal de salud por 10000 habitantes Establecimientos de salud por 10000 habitantes Porcentaje de población sin cobertura ni en primer ni segundo nivel de atención Porcentaje de mujeres en estado prenatal sin ser atendidas por personal competente Porcentaje de partos sin ser atendidos por personal competente Porcentaje de puérperas sin ser atendidas por personal competente Porcentaje de municipios que no cuentan con los medicamentos esenciales Porcentaje de viviendas que no reciben agua por acueducto Porcentaje de viviendas que no cuentan con ningún tipo de disposición de excretas Porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza Porcentaje de población en extrema pobreza Porcentaje de población indígena Tasa de analfabetismo en el sexo masculino (%) Tasa de analfabetismo en el sexo femenino (%)

Tasa de natalidad (por 1000 habitantes) Indice de urbanidad (%)

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Seguidamente se presenta los resultados de los análisis de regresión en los que se hallóuna relación significativa entre los valores de mortalidad infantil o materna y los valores delos indicadores de los determinantes.

En el gráfico 6 se presenta la relación entre los valores de mortalidad infantil y el

porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni segundo nivel de atención médica.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Gráfico 6RELACION ENTRE MORTALIDAD INFANTIL YPORCENTAJE DE POBLACION SIN COBERTURA NIEN EL PRIMER NI SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 15

PORCENTAJE DE POBLACION SIN COBERTATURA

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR 1000 NACIDOS VIVOS

La ecuación resultante es TASAMIEST = 2.036 + 0.334 SINCOB12, donde TASAMIEST denota el valor estimado de la tasa de mortalidad infantil a través de la ecuación ySINCOB12 el porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni segundo nivel deatención. Del valor de la pendiente, también denominada Indice de Efecto Absoluto 19, sepuede establecer que, como promedio, la tasa de mortalidad infantil aumenta en 0.334 por1000 nacidos vivos por cada incremento de un punto porcentual del porcentaje depoblación sin cobertura O sea, por ejemplo, por cada disminución de un 10% de poblaciónsin cobertura, disminuiría, como promedio la tasa de mortalidad infantil en 3.3 por 1000nacidos vivos.. El valor obtenido del estadístico F permite decir que la ecuación dada es

válida para estimar el valor esperado de mortalidad infantil según los valores deporcentaje de población sin cobertura de atención médica (F0 = 9.94 p = 0.0008). A losefectos del cálculo se excluyó 1 observación outlier.

El gráfico 7 muestra la relación entre mortalidad materna y porcentaje de poblaciónindígena.

19. Scheneider MC et al. Métodos de medición de las desigualdades en salud. Rev PanamSalud Pùblica 2002;12:398-414.

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Gráfico 7RELACION ENTRE MORTALIDAD MATERNA YPORCENTAJE DE POBLAC ON INDIGENAI

0

100

200

300

400

500

600

85 90 95 100

Area de salud: Al ta Vera az 2003 / n = 15

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA POR1000OO NACIDOS VIVOS

PORCENTAJE DE POBLACION INDIGENA

De la ecuación que resulta (RAZONMMEST = -1294.10 + 16.504 INDIG dondeRAZONMMEST representa el valor estimado de la razón de mortalidad materna a través dela ecuación e INDIG el porcentaje de población indígena), se puede establecer que porcada incremento de un punto porcentual del porcentaje de población indígena la razón demortalidad materna aumenta como promedio en 16 por 100000 nacidos vivos.. El valorobtenido del estadístico F posibilita decir que la ecuación dada es válida para estimar elvalor esperado de la razón de mortalidad materna según los valores de porcentaje de

población indígena (F0 = 4.57 ; p = 0.052). No se consideró 1 observación outlier a losfines del cálculo.

4.2 Y 4.3 Evaluar el cambio proporcional y absoluto en los niveles globales de mortalidado morbilidad y en los niveles de mortalidad de cada estrato, si todos losestratos experimentaran el riesgo del estrato de mejor condición deldeterminante.

La tabla 13 muestra los niveles de mortalidad infantil según estratos de población sincobertura de atención ni en el primer ni segundo nivel.

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Tabla 13MORTALIDAD INFANTIL SEGÚN ESTRATOS DE POBLACION SIN COBERTURADE ATENCION NI EN EL PRIMER NI SEGUNDO NIVEL

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipiosESTRATO

0 1 2

AREA DE

SALUDPorcentaje de población sin cobertura < 65 65-75 >75Número de municipios 5 6 5 16Tasa de mortalidad infantil (por 1000 nacidosvivos)

22.2 24.1 30.7 26.4

Número de defunciones infantiles 164 205 360 729Riesgo Atribuible Poblacional 0.0 7.9 27.7 15.9Número de defunciones de menos de 1 añoevitables

0 16 100 116

Los resultados presentados son coincidentes con los obtenidos a través del análisis deregresión: el impacto que tiene la cobertura de atención médica en la mortalidad infantil.

Algunas conclusiones que se pueden extraer de la tabla son los siguientes: si todos losestratos tuvieran la tasa de mortalidad infantil del estrato de menor porcentaje de nocobertura de atención (estrato “0”), la tasa de mortalidad infantil del área de salud sereduciría en un 16%; si la tasa global se redujera en 16% se evitarían 116 defunciones demenos de 1 año en el área de salud; si los estratos “1” y “2” tuvieran el porcentaje de nocobertura del estrato “0”, reducirían su tasa de mortalidad infantil en alrededor de un 8% yun 28%, y disminuirían en 16 y 100, respectivamente, el número de sus defunciones demenos de 1 año.

En la tabla 14 se presenta los niveles de mortalidad materna según estratos de poblaciónindígena.

Tabla 14MORTALIDAD MATERNA SEGÚN ESTRATOS DE POBLACION INDIGENA Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipios

ESTRATATO0 1 2

AREA DESALUD

Porcentaje de población indígena < 90 90 – 97 > 97Número de municipios 4 5 7 16Razón de mortalidad materna (por 100000nacidos vivos)

131.3 233.6 356.5 260.3

Número de defunciones maternas 10 18 44 72Riesgo Atribuible Poblacional 0.0 43.8 63.2 49.6Número de defunciones maternas evitables 0 8 28 36

Los resultados expuestos concuerdan con los hallados mediante el análisis de regresión:el efecto que tiene el porcentaje de población indígena en la mortalidad materna. De latabla se pueden extraer las siguientes conclusiones: si todos los estratos tuvieran la razónde mortalidad materna del estrato de menor porcentaje de población indígena (estrato“0”), la razón de mortalidad materna del área de salud disminuiría en un 50%; si la razónglobal se redujera en 50% se evitarían 36 defunciones maternas en el área de salud; silos estratos “1” y “2” tuvieran el porcentaje de población indígena del estrato “0”,

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disminuirían su razón de mortalidad materna en, aproximadamente, un 44% y un 63%, ydisminuirían en 8 y 28, la cifra de sus defunciones maternas, respectivamente.

9.1 Y 9.2 Evaluar a los municipios de acuerdo a un índice sintético que tome en cuentaindicadores del estado de salud de la población y de los determinantes, y

jerarquizarlos según su grado de desarrollo global en salud de acuerdo a losresultados obtenidos con el índice sintético.

Los municipios del área de salud son evaluados de acuerdo al índice INIQUIS integradotanto por indicadores del estado de salud de la población como de los determinantes. Elproceso de conformación del índice contempla, en primer lugar, la selección de losindicadores que lo integrarán de acuerdo a criterios establecidos, y el cálculo del índicecon los indicadores incluidos.

El proceso de construcción del índice para los municipios del área de salud de AltaVerapaz se desarrolló en tres etapas:• Primero, se conformaron 3 grupos de indicadores: del estado de salud de la

población, de recursos y servicios en salud, y de otros determinantes del estado desalud. Los indicadores del estado de salud considerados fueron las tasas demortalidad general, de mortalidad infantil y de mortalidad materna. Los indicadores derecursos y servicios tenidos en cuenta fueron la cifra de médicos, de personal desalud y de establecimientos por 10000 habitantes, y los porcentajes de población sincobertura ni en el primer ni segundo nivel de atención, de mujeres en estado prenatal,de partos y de puérperas sin ser atendidas por personal competente, de mujeres queno utilizan anticonceptivos, de mujeres que no se realizan examen de Papanicolau, yde servicios que no disponen de los medicamentos trazadores.

• Segundo, de entre los indicadores de recursos y servicios en salud, y de otrosdeterminantes del estado de salud, se identificaron aquellos que debían, en principio,integrar el índice, El proceso de selección de los indicadores demanda la

identificación del indicador “más relevante” o de partida; para estas selecciones seconsideró en cada caso como de partida el que tuviera mayor coeficiente devariación, entendido este coeficiente como un proxy a la capacidad discriminativa delindicador.

• Tercero, se procedió a la selección final de los indicadores que integrarían el índice, yal cálculo de su valor, a partir de los indicadores previamente identificados, y de lostres indicadores tenidos en cuenta del estado de salud de la población. Comoindicador de partida para este proceso final se consideró la tasa de mortalidadgeneral por, por una parte, ser trazadora del estado de salud global de la población,no presentando en este caso problemas de comparación atribuibles a la estructura deedades de las poblaciones, y por otro lado, pareciera, de entre los tres indicadores demortalidad el de valores más confiables.

El índice puede adoptar valores entre 0 y 1. El valor del índice para un territorio representala distancia media a los territorios con mejor situación en términos de los indicadores queintegran el índice. Luego, el índice toma valores más altos en tanto mayor es ladesigualdad relativa del territorio respecto a los indicadores que componen el índice en elcontexto de los territorios valorado. De esta manera, valores próximos a 1 indican peorsituación y viceversa, valores próximos a 0 corresponden a la mejor situación relativa.

Los indicadores que conforman el índice para esta área de salud son los siguientes:

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- Tasa de mortalidad general (por 1000 habitantes)- Porcentaje de partos sin atención por personal competente- Porcentaje de mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos- Porcentaje de servicios que no cuentan con los medicamentos trazadores- Porcentaje de viviendas que no cuentan con ningún tipo de disposición de excretas- Porcentaje de población en extrema pobreza- Porcentaje de población indígena

Los resultados del índice se muestran en la tabla 15.

Tabla 15VALORES DEL INDICE DE INIQUIDADES ENSALUD (INIQUIS)

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003MUNICIPIO INIQUIS

Santa Catalina La Tinta 0.2169Fray Bartolomé de las Casas 0.3975

Tamahú 0.4273Santa Cruz Verapaz 0.4731San Cristóbal Verapaz 0.4776Cobán 0.4783Panzós 0.4823Chisec 0.5165San Juan Chamelco 0.5772Cahabón 0.5843Tucurú 0.5858Tactic 0.5964San Pedro Carchá 0.5989Chahal 0.6266Lanquín 0.6417

Senahú 0.7335

Es decir, los tres municipios con mejor situación relativa global de salud, de acuerdo alíndice sintético empleado, son, Santa Catalina La Tinta, Fary Bartolomé de las Casas yTamahú, en tanto, los tres con peor estado global relativo de salud son Senahú, Lanquíny Chahal.

El empleo de un índice sintético, como este, no conlleva el dejar de considerar losresultados de cada indicador en particular; por el contrario, un análisis adecuado reclamatomar en consideración tanto los resultados del índice sintético, como de cada indicadorque lo conforma.

9.3 Determinar si existen agrupaciones espaciales de municipios con valoressignificativamente bajos, o altos, de los índices empleados.

Para un nivel de significación cercano al habitual de 0.05 (p = 0.08) se identificó uncluster, como se ve en el mapa 2, de municipios con valores altos del índice (superiores alvalor medio) conformado por los municipios Cahabón, Tucurù, San Pedro Carchá, Chahal,Lanquín y Senahú. Luego, sería recomendable prestarle especial atención a estosmunicipios desde el punto de vista integral de salud.

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Mapa 2CLUSTERS DE MUNICIPIOS CON VALORES ALTOS DELINDICE INIQUIS

Area de salud: Al ta Verapaz; 2003 / n = 16 municipios

PRINCIPALES RESULTADOS

Estado de salud de la población

• La tasa de mortalidad general del área de salud es de 4.55 por 1000 habitantes; lamenor tasa (3.83) se reporta en el municipio de Cahabón, y la mayor (5.59) en SanCristobal Verapaz.

• La neumonía, la diarrea y gastroenteritis, y la bronconeumonía, constituyen las tresprimeras causas de muerte en ambos sexos, y alrededor de 1 de cada 3 muertesocurren por esas causas. La desnutrición y la insuficiencia cardiaca son en ambossexos la cuarta y quinta causas más importantes de muerte.

• El riesgo de morir por las cinco principales causas de defunción es similar en la mujerque en el hombre, excepto a fallecer por desnutrición donde el riesgo de la mujer es60% más alto que el del hombre.

• Entre los años 1998 al 2003 la tasa de mortalidad infantil del área de salud manifestóun discreto descenso esencialmente estable a niveles relativamente bajos, según lo

reportado, con una mediana de 26.5 por 1000 nacidos vivos. La neumonía, la diarrea,la prematurez, la desnutrición y la septicemia fueron las principales causas de muerteen el primer año de vida en ese período.

• Para el año 2003 las cifras de mortalidad infantil entre municipios oscilaron entre 38.9por 1000 nacidos vivos y 13.2 20 con una mediana de 24.0 por 1000 nacidos vivos. La

20. Municipios de Cobán y Santa Catalina La Tinta, respectivamente.

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tasa global de mortalidad infantil del área de salud para ese año fue de 26.4 por 1000nacidos vivos.

• La tasa de mortalidad materna entre el 2000 y el 2003 mostró una cierta tendencia aldescenso con valor mínimo en el año 2002 (222 por 100000 nacidos vivos) y máximo

en el 2000 (307 por 100000 nacidos vivos); la tasa mediana para el período fue de248 por 100000 nacidos vivos.

• Las tres principales causas de muerte materna en el año 2003 fueron la retenciónplacentaria, la sepsis puerperal y la eclampsia. Para ese año, las razones demortalidad materna entre municipios oscilan entre 558.7 por 100000 nacidos vivos 21 y 0 22. Para ese año, la razón global de mortalidad materna fue de 260.3 por 100000nacidos vivos.

• Las cinco principales causas de morbilidad, de acuerdo a los registros de consulta,para el año 2003 fueron la parasitosis intestinal, la rinofaringitis aguda, la anemia, lainfección aguda de las vías respiratorias inferiores y la gastritis. Una de cada tresconsultas realizadas fueron por estas causas.

• La desigualdad en la distribución territorial de acuerdo a la población en riesgo de lamortalidad materna es 2.3 veces mayor que la desigualdad territorial de la mortalidadinfantil.

• Los altos valores de la mortalidad infantil y de la materna (mayores que la mediana)parecieran estar aleatoriamente distribuidos entre los municipios del área de salud, noconcentrándose en ninguna agrupación de ellos.

Recursos y servicios en salud

• Existe una notable baja cifra de médicos por habitante que oscila entre 0.00 por10000 habitantes 23 y escasamente 0.79 por 100000 habitantes 24. De igual forma, esmuy reducida la magnitud de personal de salud de acuerdo a la población atendida,llegando a ser tan baja como 1.46 por 10000 habitantes 25.

• Para el área de salud, el porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni en elsegundo nivel de atención es 70.5%, y la mediana de los valores observados es72.4%. Valores tan altos de no cobertura como del 85% se registra en 3 municipios 26.

• Globalmente en el área de salud 1 de cada 3 mujeres en estado prenatal, 95% de lospartos y la mitad de las mujeres en el puerperio no son atendidas por personalcompetente. En 6 de los 16 municipios del área de salud, no se registra atención alparto por personal competente 27.

21. Municipio de San Pedro Carchá22. Municipios de Santa Cruz Verapaz y Tactic23. Municipios de Santa Cruz Verapaz y Senahú24. Municipio de Tamahú25. Municipio de Cobán26. Municipios de Cobán, San Cristóbal Verapaz y Tucurú.27. Municipios de Cobán, Santa Cruz Verapaz, San Cristóbal Verapaz, Tactic, San Juan

Chamelco y Chahal.

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• Como mediana el 21.3% de las mujeres en edad reproductiva no utilizan métodosanticonceptivos. Cerca del 90% de las mujeres entre 30 y 59 años no se realizanexamen de Papanicolau, y cifras inferiores al 20% de realización se reportan en todoslos municipios del área de salud, excepto en tres 28

• En 9 municipios ninguno de los servicios cuenta con la totalidad de los 6medicamentos trazadores 29

• Un recurso tan indispensable como el médico, en particular, y el personal de salud,en general, no solamente es escaso en el área de salud, sino que, adicionalmentemuestra gran variabilidad entre los municipios.

• Existe desigualdad en la distribución de los recursos y servicios en salud de acuerdoa la magnitud de las poblaciones a los que van dirigidos, en especial en la coberturaal parto por personal competente (Gini = 0.839). Para lograr una distribuciónequitativa de acuerdo a la población a atender, habría que redistribuir el 70% de lapequeña cifra de partos que se realizan por personal competente; alrededor de 1 de 4miembros del personal de salud, de los exámenes de Papanicolau que se realizan y

de la reducida cifra de médicos existente; alrededor del 20% de la cobertura deatención médica del primer y segundo nivel y de la utilización de los métodosanticonceptivos; y, aproximadamente, 1 de cada 10 atenciones por personalcompetente a mujeres en estado prenatal y a puérperas.

• Se identifica tres clusters de municipios con altos valores de porcentaje de mujeresen estado prenatal, de partos y de puérperas sin ser atendidas por personalcompetente, respectivamente. En 5 municipios contiguos localizados en la parteoccidental del área de salud están presentes los tres tipos de privacionesconsiderados 30

Otros determinantes de la salud

• Alrededor del 80% de la población del área de salud, como mediana, vive por debajode la línea de pobreza y alrededor de un 40% vive en extrema pobreza. En 12municipios más de la tercera parte de la población vive en extrema pobreza.

• La tasa de analfabetismo, de por si alta en los hombres, es 1.5 veces mayor en lasmujeres. Se registran tasas de analfabetismo en las mujeres en el entorno del 70%en 5 de los 16 municipios del área de salud 31.

• Algo menos de la mitad de las viviendas no reciben agua por acueducto, y alrededorde 1 de cada 10 viviendas no cuentan con ningún tipo de disposición de excretas.

• Existen agrupamientos significativos de municipios con valores altos (superiores a lamediana) en lo que respecta al porcentaje de población indígena 32, al porcentaje de

28. Municipios de Cobán, Cahabón y Fray Bartolomé de las Casas.29. Municipios de Santa Cruz Verapaz, Tactic, Tucurú, Senahú, San Juan Chamelco, Lanquín,

Cahabón, Chisec y Chahal.30. Municipios de Cobán, Santa Cruz Verapaz, Tactic, San Pedro Carchá y San Juan

Chamelco.31. Municipios de Tamahú, Tucurú, Panzós, Senahú y Santa Catalina La Tinta.

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viviendas que no reciben agua por acueducto 33, y al porcentaje de población enextrema pobreza 34.

• Teniendo en cuenta el cluster de municipios donde concomitan altos valores de nocobertura por personal competente, ni el período prenatal, ni al parto, ni en el

puerperio, y el cluster donde hay altos valores de población en extrema pobreza,puede decirse que la mejor cobertura relativa de atención prenatal, al parto y en elpuerperio se concentra en la zona de mayor pobreza extrema (Véase mapa 1).

Relación entre el estado de salud de la población y los determinantes

• Se identifica una relación directa significativa entre los niveles de mortalidad infantil yde porcentaje de población sin cobertura ni en el primer ni segundo nivel de atención..Por cada disminución en un punto porcentual de la tasa de no cobertura, comopromedio, la tasa de mortalidad infantil se reduce en 0.334 por 1000 nacidos vivos;

digamos, de una reducción de un 10% de la no cobertura se espera una disminuciónde unas 3 defunciones infantil por cada 1000 nacidos vivos.

• Considerando tres estratos de población sin cobertura médica ni en el primer ni en elsegundo nivel 35, si todos los estratos tuvieran la tasa de mortalidad infantil de los 5municipios ubicados en el primer estrato (22.2 por 1000 nacidos vivos) la tasa demortalidad infantil del área de salud se reduciría en 16% y se hubieran evitado, en el2003, 116 de de las 729 defunciones infantiles ocurridas

• Existe una relación directa significativa entre la razón de mortalidad materna y elporcentaje de población indígena. Por cada incremento de un punto porcentual en elporcentaje de población indígena, la mortalidad materna se incrementa comopromedio en 16.5 por 10000 nacidos vivos.

• Teniendo en cuenta tres estratos de población indígena 36, si todos los estratostuvieran la razón de mortalidad materna de los 4 municipios ubicados en el primerestrato (131.3 por 100000 nacidos vivos) la razón de mortalidad materna del área desalud se reduciría en un 50% y en el año 2003 se hubieran evitado 36 de de las 72defunciones maternas que ocurrieron..

Evaluación global de los municip ios del área de salud

• De acuerdo a los resultados de un índice global de salud compuesto por un indicadordel estado de salud de la población 37 y 6 indicadores de los determinantes 38 se halló

32. Municipios de Tamahú, Tucurú, Panzós, Senahú, San Pedro Carchà, San Juan Chamelco,Lanquín y Chabón

33. Municipios de Cobán, San Cristóbal Verapaz, Senahú, San Pedro Carchá, Lanquín,Chisec, Chahal y Fray Bartolomé de las Casas.

34. Municipios de Tucurù, Panzós, Senahú, Cahabón, Chisec, Chahal, Fray Bartolomé de lasCasas y Santa Catalina La Tinta.

35. Menos de 65%, de 65% a 75%, y más de 75%.36. Menos de 90%, de 90% a 97%, y más de 97%.37. Tasa de mortalidad general por 1000 habitantes.

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que los tres municipios con mejor situación relativa global de salud, de acuerdo alíndice sintético empleado, son, Santa Catalina La Tinta, Fary Bartolomé de las Casasy Tamahú, en tanto, los tres con peor estado global relativo de salud son Senahú,Lanquín y Chahal.

• Se identificó un cluster de municipios con valores altos del índice (superiores al valormedio) conformado por los municipios Cahabón, Tucurù, San Pedro Carchá, Chahal,Lanquín y Senahú, lo que sugiere que debe prestársele especial atención a estosmunicipios desde el punto de vista integral de salud (véase mapa 2).

38. Porcentajes de partos sin atención por personal competente, de mujeres que no utilizanmétodos anticonceptivos, de servicios que no cuentan con los medicamentos trazadores,de viviendas que no disponen de ningún tipo de disposición de excretas, de población enextrema pobreza y de población indígena.

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ANEXO 1

ASPECTOS CONCEPTUALES BASICOS

Quizás, la definición de inequidad en salud más divulgada y sintética sea aquellapropuesta por Margaret Whitehead, que en su esencia plantea la inequidad referida adesigualdades que son innecesarias y evitables pero que, además, son consideradasinjustas 1 . Esta concepción se resume en el siguiente diagrama.

VALORACIÓN DE LA EQUIDAD Y LOS RESULTADOS DE LA SALUD

Diferencia de los resultados en materia de salud

Inevitables Potencialmente evitables

Aceptables Inaceptablee injustas

FUENTE: Peter F, Evans T. Dimensiones éticas de la equidad en salud. En: Evans T, Whitehead M,Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. (eds). Desafío a la falta de equidad en la salud; de laética a la acción. Washington, DC: OPS/Fundación Rockefeller; 2002. Cap. 1 (Publicación

Científica y Técnica No. 585)

Así, para calificar una situación como inequitativa, la causa tiene que ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que sucede en el resto de la sociedad 1.

Por consiguiente, las desigualdades se miden, y las inequidades se juzgan. No obstante,como ha sido apuntado 2 la conceptualización de inequidad no puede sólo limitarse a lasdesigualdades; existen igualdades injustas, innecesarias y evitables que también debieranentenderse como inequidades.

Refiriéndose a Le Grand3, Metzger 4 expone que la prueba crucial acerca de si lasdiferencias resultantes de la salud se consideran injustas parece depender, en granmedida, de si las personas eligieron la situación que causaba esa mala salud o si estaba,

en su mayor parte, fuera de su control directo. Asimismo, Whitehead 1 considera que laequidad en salud supone que nadie debe estar desfavorecido para lograr su potencial desalud en la medida en que ello puede evitarse.

Braveman5 define operacionalmente como equidad en salud la minimización de lasdisparidades evitables en salud y sus determinantes – incluida, pero no limitada a laatención médica – entre grupos de personas que tienen diferentes niveles de ventajassociales. Esta concepción cataloga explícitamente las disparidades evitables de losdeterminantes de la salud como inequidades en salud.

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Diversos autores – entre ellos Castellanos6, Anand y Chen7, Rodríguez-García y Goldman8, y Starfield9 han interpretado en años recientes el papel de los determinantes de la saluda través de diferentes modelos, y el papel que juegan tales determinantes estásuficientemente fundamentado. Ejemplo de ello, es el trabajo de Casas, Dachs y Bambas10 que documenta las grandes diferencias en salud, tanto en el estado como en los

servicios, entre aquellos con altos y bajos niveles de bienestar (ya sea medido a través delingreso u otras condiciones materiales), el nivel de educación, la distribución espacial (porejemplo, entre regiones geográficas o áreas urbanas y rurales), la etnicidad, el género, elacceso físico y financiero a los servicios de salud, y el origen nacional.

La identificación de las relaciones que pueden darse entre los niveles del estado de saludde la población, y los niveles de los determinantes de la salud, se realiza en este análisisa través de un enfoque ecológico, entendiendo como tal, aquellos en los que la unidad deanálisis es un conglomerado de individuos agrupados según criterios geodemográficos,socioeconómicos o de otros tipos11 . A este tipo de estudio se le atribuye frecuentementeel potencial riesgo de cometer la conocida como “falacia ecológica”, entendiendo como talel asumir que las relaciones encontradas en los grupos se dan asimismo en los individuos

No obstante, pudiera estar sobredimensionada la preocupación por esta falacia (lo queconstituiría la falacia de la falacia ecológica), por cuanto puede, justamente, no existirningún interés de llevar a nivel individual, lo que se ha encontrado a nivel grupal. Más aun,en muchas ocasiones, por las características mismas de las variables estudiadas (quesólo tendrían interpretación a nivel grupal) constituiría un sinsentido realizar el análisis anivel de individuo. Según Silva12 – quien reivindica el uso de este enfoque – los estudiosecológicos han ido perdiendo presencia en la investigación epidemiológicacontemporánea debido en parte al temor que despierta la falacia ecológica, y en parte aprejuicios, de ellos el más arraigado y pernicioso, la convicción de que las variablesmedidas a nivel de grupo no representan agentes causales de enfermedad.Adicionalmente, como señalan Kunst y Mackenbach13, el valor de los estudios ecológicosradica en que pueden indicar el efecto de las desigualdades socioeconómicas en la saludcuando no se dispone de información a nivel individual. Más aun, señalan estos autores,la comparación entre áreas puede proporcionar información altamente relevante para laspolíticas a nivel local, dado que identifican con nitidez las áreas con exceso de problemasde salud.

REFERENCIAS 1. Whitehead M. The concepts and principles of equity. Copenhagen: World Health

Organization; 1991.2. de la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. Salud para todos sí es posible. La

Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública; 2004.3 Le Grand J. The strategy of quality: redistribution and the social sciences London: George &

Unwin; 1996.4 . Metzger X. Conceptualización e indicadores para el término equidad y su aplicación en el

campo de la salud. Documento elaborado durante el intership realizado en el ProgramaAnálisis de Situación de Salud de la OPS/OMS. Octubre-diciembre de 1996.

5. Braveman P. Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in low-and-middleincome countries. Geneva: WHO; 1998. (Doc. WHO/CHS/HSS/98.1)

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6. Castellanos PL. Proyecto: “Sistemas Nacionales de Vigilancia de Situación de Salud segúnCondiciones de Vida y del Impacto de las Acciones de Salud y Bienestar. Washington, D.C.:OPS/OMS; 1991.

7

. Anand S, Chen L. Health implications of economic policies: a framework for analysis. NewYork: Office of Development Studies/UNDP; 1996.8. Rodríguez-García R, Goldman A. La conexión salud-desarrollo. Washington, D.C.; OPS;

1996.9. Starfield B. Primary care; balancing health needs, services and technology. New York:

Oxford University Press; 1998.10. Casas JA, Dachs JN, Bambas A. Health disparities in Latin America and the Caribbean: the

role of social and economic determinants. En: Pan American Health Organization. Equity andhealth: views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington, D.C.: PAHO; 2001.(Occasional Publication No. 8)

11. Schneider MC et al. Métodos de medición de las desigualdades en salud. Rev Panam Salud

Pública 2002; 12:398-414.12. Silva LC. Cultura estadística e investigación en el campo de la salud; una mirada crítica.Madrid: Editorial Díaz de Santos; 1996.

13. Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. Copenhagen:WHO, Regional Office for Europe; s/f. (Doc. EUR/ICP/RPD 416).

guia para asis.pdf

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