Hipertensin arterialFecha de la ltima revisin: 24/02/2012 ndice de contenidos1. De qu hablamos?2. Otras definiciones de HTA3. Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?4. Actitud tras la toma inicial de la PA5. Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?6. Clasificacin de la HTA7. Cules son los objetivos de PA?8. Cmo tratar y controlar la hipertensin?9. Seguimiento del paciente hipertenso10. Remisin al nivel secundario11. Tratamiento de otros factores de riesgo asociados12. Bibliografa13. Ms en la red14. Autores15.

De qu hablamos?La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, pero la prctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definicin operativa. Por ello, la definicin de hipertensin arterial (HTA) es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra, 2008; SEH-LELHA, 2005).Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presin arterial sistlica (PAS) y/o las de la presin arterial diastlica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos (Mancia, 2007; Chobanian, 2003; SEH-LELHA, 2005) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) (MSC, 1996; Lurbe, 2010). El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada [ver Toma de la presin arterial e instrumentos de medida de la seccin de Tcnicas en Atencin Primaria de Fisterra] en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Tabla 1. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles

Grupo de edadHombresMujeres

PASPADPASPAD

2 aos1106611066

3-5 aos1147011468

6-9 aos 1247812476

10-12 aos1288013080

13-15 aos1368213280

16-18 aos1428413480

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.

Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como es la automedida de la presin arterial (AMPA) [ver Automedida de la presin arterial (AMPA) en Guas Fisterra], efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA), en la que un dispositivo automtico toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales (tabla 2, figura 1) [ver Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) en Guas Fisterra]. La tcnica ms precisa es la MAPA, pero ambas son ms representativas de los valores de PA, ms reproducibles y presentan una mejor correlacin con la afectacin de los rganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clnica (Hansen, 2005). La gua NICE 2011 recomienda ofrecer la realizacin de la MAPA (o de la AMPA cuando se rechace o no se tolere la MAPA) a todos los pacientes con PA > 140/90 mmHg en la consulta de forma mantenida (en al menos 3 visitas) para confirmar el diagnstico. Tabla 2. Valores de normalidad de PA en mmHg segn los distintos tipos de medida (Mancia, 2007)

MAPA Media de 24 horas125-130/80 mmHg

Media diurna130-135/85 mmHg

Media nocturna120/70 mmHg

AMPAPromedio de las lecturas de varios das130-135/85 mmHg

PACPresin arterial en la consulta140-90 mmHg

Figura 1.Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA.

Otras definiciones de HTA(Mancia, 2007; Chobanian, 2003; NICE, 2011; SEH-LELHA, 2005). HTA en el embarazo. Existencia en una gestante, previamente normotensa, de valores de PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg a partir de la semana 20 de embarazo en dos tomas separadas al menos 6 horas, con valores de proteinuria negativos. La PA se normalizar antes de la 12 semana despus del parto (NHBPEP, 2000). HTA aislada en la consulta o clnica aislada (antes denominada de bata blanca). HTA hallada nicamente en la consulta (PA 140/90 mmHg), con PA normal en la MAPA (media de 24 horas y media diurna) o en la AMPA. HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (< 140/90 mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la poblacin normotensa. HTA resistente. PAS 140 y/o PAD 90 mmHg en pacientes con un buen cumplimiento del tratamiento y que reciben triple terapia farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico.Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?Se aconseja el cribado de la HTA mediante una estrategia oportunista (toma de la PA en la consulta a los pacientes que acudan por cualquier motivo) con la periodicidad recomendada en el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud en Atencin Primaria espaol (Maiques Galn, 2009). El cribado poblacional (realizacin de campaas para la toma sistemtica de PA en la poblacin general) no aumenta la cobertura de la poblacin valorada ni la deteccin de personas con HTA (Rotaeche del Campo, 2008).

Actitud tras la toma inicial de la PAAnte una toma aislada de PA, el JNC-6 propuso en 1997 la actuacin a seguir que se expone en la figura 2. Cuando la PA es < 130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del PAPPS.El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, de otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) o de enfermedades de rganos diana (Mancia, 2007).

Figura 2.Actitud tras la toma inicial de la PA.

Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; Chobanian, 2003; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2005). La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos: Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. Buscar la existencia de causas tratables de HTA. Valorar la presencia de afectacin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares (ECV). Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente. Para ello se recomienda realizar:Anamnesis Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota. Hbitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, caf o tabaco; ejercicio fsico. Toma de medicamentos. Historia previa de HTA: motivo de diagnstico, duracin, evolucin, cifras ms altas de PA, tratamientos previos. Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA [ver Hipertensin arterial secundaria en Guas Fisterra]. Sntomas de afectacin de rganos diana: Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renal: poliuria, nicturia, hematuria. Ocular: alteraciones de la visin.Exploracin fsica Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro abdominal. Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3er y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.Exploraciones complementarias Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicridos, creatinina, filtrado glomerular (calculado preferentemente segn la frmula MDRD) o aclaramiento de creatinina, cido rico, sodio y potasio. Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin.Hipertrofia de ventrculo izquierdo: Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell [(R en AVL + S en V3 en hombres y + 6 en mujeres) duracin del QRS > 2.440 mm ms)], con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI. ndice tobillo-brazo: al menos en pacientes con sntomas de isquemia arterial durante el ejercicio. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA grado 3 o cuando se asocia diabetes yrecomendable en el resto. Radiografa de trax: indicada si hay otros datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardaca, sospecha de coartacin artica...). Ecografa abdominal: indicada en Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. HTA + patologa nefrourolgica asociada. Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. HTA grave de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en HTA + sospecha de cardiopata, disfuncin cardaca o enfermedad coronaria. Pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en el tratamiento. ECG con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular izquierda. HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana.Clasificacin de la HTADespus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensin y de la Sociedad Europea de Cardiologa (Mancia, 2007).Tabla 3. Clasificacin de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007)

CategoraPAS (mmHg)PAD(mmHg)

ptima< 120 y< 80

Normal120-129 y/o80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA grado 1140159 y/o 9099

HTA grado 2160179 y/o 100-109

HTA grado 3 180 y/o 110

HTA sistlica aislada 140 y < 90

2. 3. Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA.4. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria [ver Hipertensin arterial secundaria en Guas Fisterra]. 5. El riesgo cardiovascular del paciente: seguimos los criterios de las ESH-ESC de 2007 (Mancia, 2007).Tabla 4. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (Mancia, 2007)

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) Niveles de PAS y PAD Presin del pulso (en ancianos) Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaquismo Dislipemia Colesterol total > 190 mg/dl o C-LDL > 115 mg/dl o C-HDL en hombres (H) < 40 , mujeres (M) < 46 mg/dl o TG > 150 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er grado: En familiares hombres < 55 aos En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): En hombres > 102 cm En mujeres > 88 cm Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa alterada El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de sndrome metablico (SM): Obesidad abdominal Glucemia basal alterada PA 130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de triglicridos

Deterioro orgnico subclnico (DO) Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclertica Velocidad onda de pulso cartida-femoral > 12 m/s ndice tobillo/brazo < 0,9 Incremento ligero de la creatinina srica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl) Disminucin del filtrado glomerular* (< 60 ml/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24h; albmina-creatinina: H > 22 mg/g; M > 31 mg/g

Diabetes Glucosa plasmtica basal > 126 mg/dl en medidas repetidas o glucosa plasmtica postsobrecarga oral > 198 mg/dl

Enfermedad cardiovascular o renal Enfermedad cerebrovascular: Ictus isqumico Hemorragia cerebral Ataque isqumico transitorio Enfermedad cardaca: Infarto de miocardio Angina Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad renal: Nefropata diabtica Deterioro renal (creatinina H > 1,5 mg/dl; M > 1,4 mg/dl) Proteinuria (> 300 mg/24h) Enfermedad vascular perifrica Retinopata avanzada: Hemorragias o exudados Edema de papila

Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos:*Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3 (Cr srica)-1,154 Edad-0,203 (0,742 si mujer) (1,21 si raza negra)[Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl]**Frmula de Cockroft y Gault (140-Edad) Peso (Kg)Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -------------------------------------------- (0,85 si mujer) 72 Creatinina plasmticaEdad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos

6.

Tabla 5. Estratificacin del riesgo cardiovascular (Mancia, 2007)

Presin arterial (mmHg)

Otrosfactores deriesgo (FR)NormalPAS: 120-129PAD: 80-84Normal-Alta PAS: 130-139 PAD: 85-89Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99Grado 2PAS: 160-179PAD: 100-109Grado 3PAS 180PAD 110

Sin otrosFRRiesgo basalRiesgo basalRiesgo bajoRiesgo moderadoRiesgo alto

1-2 FRRiesgo bajoRiesgo bajoRiesgo moderadoRiesgo moderadoRiesgo muy alto

> 3 FRSM, DO o DiabetesRiesgo moderadoRiesgo altoRiesgo altoRiesgo altoRiesgo muy alto

Enf CV o renalRiesgo muy altoRiesgo muy altoRiesgo muy altoRiesgo muy altoRiesgo muy alto

SM: Sndrome metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico.

7. Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado de padecer en 10 aos enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal), segn los criterios de Framingham (Anderson, 1991) o enfermedades cardiovasculares mortales, segn la tabla SCORE (Conroy, 2003).Tabla 6. Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos (Mancia, 2007)

Enfermedad cardiovascular grave(Framingham) Enfermedad CV mortal(tabla SCORE)

Bajo< 15%< 3%

Moderado15-20%3-4%

Alto20-30%5-9%

Muy alto> 30%> 9%

Cules son los objetivos de PA?Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (Mancia, 2009; NICE 2011): Por debajo de 140/90 mmHg (recomendable: entre 130-139 y 80-85 mmHg) en pacientes < 80 aos. Por debajo de 150/90 mmHg en los pacientes 80 aos. Valores de 140-145 mmHg de PAS pueden ser aceptables, si se toleran (Aronow , 2011).La recomendacin de guas previas para bajar el objetivo de PAS (< 130 mmHg) en diabticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no est apoyada de modo consistente por ensayos clnicos aleatorizados (ESH, 2009).En pacientes diabticos de tipo 2 con alto riesgo CV, la reduccin de la PAS < 120 mmHg puede aumentar los efectos adversos sin disminuir significativamente la mortalidad (Cushman, 2010). Cmo tratar y controlar la hipertensin?De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; Chobanian, 2003; SEH-LELHA, 2005)Modificaciones del estilo de vidaDeberan recomendarse a todos los hipertensos, aunque no existen estudios que demuestren que sean capaces de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes: Descenso de peso en personas con sobrepeso u obesidad. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g al da enhombres yde 20 g en mujeres. Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al da, la mayora de los das de la semana. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado. La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.Tratamiento farmacolgicoEn ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jvenes con HTA sistlica y diastlica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases teraputicas de antihihipertensivos (De la Sierra, 2008).Tabla 7. Inicio del tratamiento antihipertensivo

Presin arterial (mmHg)

Otrosfactores deriesgo (FR)NormalPAS: 120-129PAD: 80-84Normal-Alta PAS: 130-139 PAD: 85-89Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99Grado 2PAS: 160-179PAD: 100-109Grado 3PAS 180PAD 110

Sin otrosFRNo intervencin No intervencinCEV varios meses* + frmacos si PA elevada CEV + frmacos CEV + frmacos

1-2 FRCEVCEVCEV varias semanas** + frmacos si PA elevada CEV + frmacos CEV + frmacos

> 3 FRSM, DO o diabetesCEVCEVCEV + frmacos CEV + frmacos CEV + frmacos

CEVCEV + frmacos

Enf CV o renalCEV + frmacosCEV + frmacos CEV + frmacos CEV + frmacos CEV + frmacos

CEV: cambios en el estilo de vida. Fuentes: De la Sierra, 2008; Mancia, 2007.Las pruebas procedentes de ensayos clnicos en relacin con el tratamiento farmacolgico en pacientes no hipertensos con eventos cardiovasculares previos (enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria) son controvertidas y deben completarse ms estudios antes de que puedan hacerse recomendaciones firmes (Mancia, 2009).No hay estudios prospectivos en cuanto al tratamiento farmacolgico en este grupo de pacientes. En ellos, el dao orgnico subclnico puede no conducir invariablemente a una situacin de alto riesgo cardiovascular y no se sabe con qu frecuencia ocurre esto (Mancia, 2009).En pacientes diabticos con PA normal-alta parece prudente recomendar el inicio del tratamiento farmacolgico si hay dao orgnico subclnico, particularmente microalbuminuria o proteinuria (Mancia, 2009).

Aunque las pruebas derivadas de ensayos clnicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1 con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa despus de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (Mancia, 2009). Podran ser tiempos de espera lmite aceptables antes de iniciarlo *6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y **6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra, 2008).

a) Monoterapia. Con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn lasdirectrices ESH-ESC (Mancia, 2007): Diurticos: segn las recomendaciones conjuntas de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (Whitworth, 2003) y las del JNC-7 (Chobanian, 2003), deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Los diurticos de eleccin son las tiazidas a dosis bajas. Beta bloqueantes (BB). Calcioantagonistas (CA). Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II). Todas estas clases de medicamentos pueden considerarse adecuadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya que no difieren de forma significativa en su capacidad para reducir la PA y tampoco hay todava pruebas indiscutibles de que difieran en su capacidad protectora del riesgo CV o de eventos CV especficos, pues sta depende fundamentalmente del descenso de la PA al margen del mecanismo por el que se consiga. Cada clase tiene contraindicaciones y tambin efectos favorables en situaciones clnicas especficas y su eleccin debe hacerse teniendo en cuenta estos factores (Mancia, 2009).Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con monoterapia en las siguientes situaciones (Mancia, 2007): HTA de grado 1. Bajo-moderado riesgo CV.Si no se obtiene control de la PA en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al medicamento, puede aumentarse la dosis o aadirse otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta al frmaco inicial (descenso de PA < 10 mmHg), podra repetirse el ciclo con un frmaco de otra clase distinta (Mancia, 2007).La adicin de un frmaco de otra clase al inicialmente prescrito podra ser la opcin ms recomendable, ya que al obtenerse un mejor control de la PA con la terapia combinada a dosis bajas que con la monoterapia a dosis plenas se estimula la adherencia del paciente al tratamiento y, adems, se alivia un gran nmero de efectos secundarios, muchos de ellos dependientes de la magnitud de las dosis (Mancia, 2009).

b) Terapia combinada: Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con terapia combinada en las siguientes situaciones (Mancia, 2007; SEH-LELHA, 2005): HTA de grado 2 o 3 Alto-muy alto riesgo CV En pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular la terapia combinada inicial de un IECA y un CA sera preferible a la de un IECA y un diurtico tiazdico (Jamerson, 2008). Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms pronunciados cuando se administran en combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; SEH-LELHA, 2005). La asociacin s puede ser adecuada en combinacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular. Los frmacos que actan en la va de la inhibicin directa de la renina son los nicos tipos de antihipertensivos nuevos disponibles recientemente para su uso clnico. Reducen la PA en monoterapia, pero son especialmente tiles en combinacin con otros agentes antihipertensivos (Mancia, 2009), aunque no tenemos datos todava de prevencin de eventos cardiovasculares con su uso en la terapia combinada (Gradman, 2010). El nico frmaco de esta clase aprobado actualmente para su utilizacin en Espaa es el aliskiren. Los diurticos ahorradores de potasio, los -bloqueantes adrenrgicos perifricos y los agentes centrales (del tipo de los 2-bloqueantes adrenrgicos y de los moduladores del receptor I2 de la imidazolina) pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra, 2008; SEH-LELHA, 2005), pero no son de eleccin en la monoterapia. La asociacin IECA/ARA II presenta una dudosa potenciacin de beneficios y produce un aumento de efectos secundarios importantes. Los beneficios especficos que produce en pacientes nefrpatas con proteinuria, debido a un superior efecto antiproteinrico, deben confirmarse en estudios basados en eventos vasculares (Mancia, 2009). La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica (De la Sierra, 2008). La asociacin de IECA /ARA II + Diurtico ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia (SEH-LELHA, 2005) y la de CA no dihidropiridnico + Betabloqueante puede ocasionar bradicardia importante (Gradman, 2010). La modificacin cronoteraputica de la administracin de medicamentos antihipertensivos utilizados en combinacin, con la toma de al menos uno de los antihipertensivos al acostarse, en comparacin con la toma convencional de todo el tratamiento por la maana, ha demostrado que disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular (Hermida, 2010).Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos

De eleccin IECA + Diurtico tiazdico ARA II + Diurtico tiazdico IECA + CA ARA II + CA CA dihidropiridnico + Diurtico tiazdico CA dihidropiridnico + Beta-bloqueante

Aceptables Diurtico tiazdico + Betabloqueante Diurtico tiazdico + Diurtico ahorrador de potasio Inhibidor de la renina + Diurtico tiazdico Inhibidor de la renina + ARA II*

Menos efectivas IECA + ARA II IECA + Beta-bloqueante ARA II + Beta-bloqueante Agentes de accin central + Betabloqueante

No recomendadas (su empleo requiere mucha precaucin) IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio CA no dihidropiridnico + Betabloqueante

*En diciembre de 2011 se suspendi el estudio ALTITUDE, ensayo clnico controlado frente a placebo que inclua pacientes con diabetes tipo 2 y alteracin renal y/o enfermedad cardiovascular, que tenan controlada la PA. En los pacientes que recibieron aliskiren asociado a IECA o ARA II se observ un aumento de la incidencia de ictus no mortales, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensin. Fuentes: Aronow , 2011; Gradman, 2010; Rabi, 2011; Mancia, 2007; Mancia, 2009; NICE, 2011; semFYC, 2011.

c) Tres frmacos: diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas.La asociacin de un IECA o ARA II, con un CA y un diurtico tiazdico puede ser una combinacin razonable de tres frmacos, aunque pueden incluirse medicamentos de otras clases, como los beta y alfabloqueantes, en algunas circunstancias clnicas (Mancia, 2009; NICE 2011; semFYC, 2011).Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas (MSC, 1996).En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 (SEH-LELHA, 2005). Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres frmacos asociados en 1-3 meses, estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse. Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao (JNC-6, 1997; MSC, 1996). Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.Tabla 9. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas (Mancia, 2007)

Dao orgnico subclnico HVI Aterosclerosis asintomtica Microalbuminuria Disfuncin renal IECA, CA, ARA II IECA, CA IECA, ARA II IECA, ARA II

Eventos clnicos Ictus previo Infarto de miocardio previo Angina de pecho Insuficiencia cardaca Fibrilacin auricular recurrente Fibrilacin auricular permanente Insuficencia renal/Proteinuria Enfermedad arterial perifrica Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA Diurticos, BB, IECA, ARA II, antialdosternicos IECA, ARA II BB, CA no dihidropiridnico IECA, ARA II, diurticos de asa CA

Situaciones especiales HSA (anciano) Sndrome metablico Diabetes mellitus Embarazo Raza negra Diurticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, metildopa, BB Diurticos, CA

ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSA: Hipertensin sistlica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

Tabla 10. Medicamentos antihipertensivos ms utilizados

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II): candesartn, eprosartn, irbesartn, losartn, olmesartn, telmisartn, valsartn

Bloqueadores adrenrgicos Alfa: doxazosina Beta: Cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol No cardioselectivos: propranolol Alfa-beta: carvedilol, labetalol

Bloqueadores de los canales del calcio Dihidropiridnicos: amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nifedipino, nitrendipino No dihidropiridnicos: diltiazem, verapamilo

Diurticos Tiazdicos: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida De asa: furosemida, torasemida Ahorradores de potasio: amilorida, eplerenona, espironolactona

Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA): captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril

Inhibidores directos de la renina: aliskiren

Moduladores de los receptores imidazlicos II: moxonidina

Simpaticolticos de accin central: clonidina, metildopa

Vasodilatadores arteriales: hidralazina, minoxidilo

Fuentes: Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; Chobanian, 2003; SEH-LELHA, 2005.

subirSeguimiento del paciente hipertenso(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005)Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta mdica.La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002) Consulta de enfermera: Anamnesis: Sntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio. Cumplimiento del tratamiento. Efectos secundarios de la medicacin. Toma de medicamentos que eleven la PA. Examen fsico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos). Educacin sanitaria. Consulta mdica: Igual a la de enfermera. Exploracin fsica, como en la valoracin inicial, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardacos, signos de insuficiencia cardaca, retinopata hipertensiva, etc. Valoracin de cambio de tratamiento. Peticin de pruebas complementarias peridicas: en lneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas: Creatinina srica anual. Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales. ECG cada dos aos, si el previo es normal. Remisin al nivel secundario(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005)Consulta externa especializada Hipertensos < 30 aos. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 aos) y/o anomalas de la funcin renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l). HTA en el embarazo. Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto. Dificultades teraputicas: intolerancias o contraindicaciones mltiples, falta constante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los rganos diana. Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva (Chayn, 2010) [ver Urgencias y emergencias hipertensivas en Guas Fisterra]Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana (cerebro, retina, corazn, rin, vasos sanguneos) que pueden quedar irremediablemente afectados. Cardacas Aneurisma disecante de aorta. Insuficiencia cardaca grave o edema agudo de pulmn. Sndrome coronario agudo. Posciruga de revascularizacin coronaria Cerebrovasculares: Encefalopata hipertensiva. Ictus hemorrgicos. Ictus isqumicos con: PAD > 120 mmHg o PAS > 210 mmHg o necesidad de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es necesario reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg. Traumatismo craneal o medular. Renal: insuficiencia renal aguda. Exceso de catecolaminas circulantes: Crisis de feocromocitoma. Interaccin de inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs) con alimentos ricos en tiramina o frmacos. Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana). Eclampsia. Epistaxis grave. Grandes quemados. Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares. Tratamiento de otros factores de riesgo asociados(De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; Lobos, 2008; SEH-LELHA, 2005) Hiperlipidemia En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el colesterol-LDL menor de 130 mg/dl. En pacientes con riesgo cardiovascular global alto por enfermedad cardiovascular establecida, lesin de rgano diana [sobre todo con enfermedad renal (creatinina 1,2 mg/dl en mujeres o 1,3 mg/dl en hombres)], diabetes (especialmente de ms de 10 aos de evolucin) o acumulacin de 3 o ms factores de riesgo, si no conseguimos alcanzar estos niveles de colesterolemia mediante cambios en el estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante con estatinas, plantendonos como objetivo colesterol total < 175 mg/dl y colesterol-LDL < 100 mg/dl (recomendable < 70 mg/dl en casos de enfermedad coronaria).Est demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevencin secundaria. En prevencin primaria est probada la eficacia de dosis inferiores, aunque no se consigan los objetivos de control estricto. Antiagregantes plaquetarios: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/da). Indicados en: Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto. Pacientes con HTA y diabetes (segn el documento conjunto de la ADA, AHA y ACCF de 2010 (Pignone, 2010), debera considerarse la terapia antiagregante plaquetaria en aquellos diabticos que tienen un aumento del RCV: hombres > 50 aos o mujeres > 60 aos con al menos un factor adicional de riesgo: historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, HTA, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica ( 1,2 mg/dl en mujeres o 1,3 mg/dl en hombres).Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la PA. Control de la glucemia Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada < 6,5% (Mancia, 2007). En hipertensos diabticos, el control estrecho de la glucemia (HbA1 < 6,5%) es beneficioso, particularmente sobre las complicaciones microvasculares renales. Este control debera ser alcanzado de forma paulatina y los pacientes seguidos muy de cerca, dado que el descenso brusco de la glucemia incrementa el riesgo de hipoglucemias graves. El tratamiento antihipertensivo produce una mayor proteccin contra las complicaciones renales, siendo menos consistentes las pruebas sobre los efectos protectores frente a las complicaciones oculares y del sistema nervioso perifrico (Mancia, 2009).Bibliografa Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991;83(1):356-62. PubMed PMID: 1984895 Texto completo Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):2037-114. PubMed PMID: 21524875 Chayn ML, Gil J, Moliner JR, Ros MT, Castieira MC, Gonzlez C, et al. Urgencias y emergencias hipertensivas [Internet]. En: Guas Fisterra [acceso 22/02/2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52. PubMed PMID: 14656957 Texto completo Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al.; SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003. PubMed PMID: 12788299. Texto completo De la Sierra A, Gorostidi M, Marn R, Redn J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa. Documento de consenso. Med Clin (Barc). 2008;131(3):104-16. PubMed PMID: 18590626 Texto completo Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50. PubMed PMID: 20374950 Texto completo Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Ambulatory blood pressure and mortality: a population-based study. Hypertension. 2005;45(4):499-504. PubMed PMID: 15753229 Texto completo Hermida RC, Ayala DE, Mojn A, Fernndez JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiol Int. 2010;27(8):1629-51. PubMed PMID: 20854139 Texto completo Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlf B, Pitt B, Shi V, et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28. PubMed PMID: 19052124 Texto completo Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A, et al.; Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular, Comit Espaol Interdisciplinario. Gua Europea de prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Adaptacin espaola del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Publica. 2008;82(6):581-616. PubMed PMID: 19180272 Texto completo Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. Manejo de la hipertensin arterial en nios y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensin. Hipertensin. 2010;27(2):47-74. Texto completo Maiques Galn A, Brotons Cuixart C, Villar Alvarez F, Lobos-Bejarano JM, Torcal Laguna J, Orozco-Beltran D, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares PAPPS del 2009. Barcelona: PAPPS; 2009. p. 102. Texto completo Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87. PubMed PMID: 17563527 Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al.; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58. PubMed PMID: 19838131 Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la hipertensin arterial. Control de la hipertensin arterial en Espaa, 1996. Madrid: Idepsa; 1996. ISBN 13: 978-84-7982-071-8 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults (update) 2011 [Internet]. NICE Clinical Guideline 127 [acceso 22/02/2012]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG127 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guidance. Hypertension: Management in Adults in Primary Care: Pharmacological Update [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2006. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) [acceso 22/02/2012]. PubMed PMID: 20945578. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG34 Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al.; American Diabetes Association; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2010;33(6):1395-402. PubMed PMID: 20508233 Texto completo Rabi DM, Daskalopoulou SS, Padwal RS, Khan NA, Grover SA, Hackam DG, et al.; Canadian Hypertension Education Program. The 2011 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2011;27(4):415-433.e1-2. PubMed PMID: 21801975 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (NHBPEP). Am J Obstet Gynecol. 2000;183(1):S1-S22. PubMed PMID: 10920346 Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, Balague Gea L, Gorronogoitia Iturbe A, Idarreta Mendiola I, Marinelarena Maneru E, et al. Guia de Practica Clinica sobre Hipertension Arterial (actualizacion 2007). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gasteiz. 2008. Texto completo SEH-LELHA, 2002. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin. 2002;19(supl 3). SEH-LELHA, 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin. 2005;22(supl 2). SemFYC, 2011. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Grupo de trabajo de HTA de semFYC. Puntos de buena prctica clnica en hipertensin arterial. Barcelona: SemFYC; 2011. ISBN-13: 978-84-15037-12-5. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC-6). Arch Intern Med. 1997;157(21):2413-46. PubMed PMID: 9385294 Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21(11):1983-92. PubMed PMID: 14597836