grave desease

8/10/2019 grave desease

http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 1/18

GRAVES DISEASE

Sejarah dan Epidemiologi

Graves disease diambil dari nama seorang dokter bernama Robert J.

Graves, MD, yang pertama mengidentifikasi gejala-gejala goiter, palpitasi dan

exopthalmus pada tahun !"#. Graves disease merupakan penyakit autoimun yang

ditandai dengan hipertiroidise $produksi berlebihan dari kelenjar tiroid% yang

ditemukan dalam sirkulasi darah. Graves disease sering disebut juga dengan

penyakit &asedo'.,(

)enyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis $hipertiroid% yang

sering dijumpai. )enyakit ini sering terjadi pada 'anita daripada pria dan dapat

terjadi pada semua umur. Gejala dari penyakit Graves yang paling mudah dikenali

ialah adanya struma $hipertrofi dan hiperplasia difus%, tirotoksikosis $hipersekresi

kelenjar tiroid* hipertiroidisme% dan sering disertai oftalmopati, serta disertai

dermopati, meskipun jarang. ,",+

Diantara pasien-pasien dengan hipertiroid, # !# merupakan penyakit

grave, tergantung pada beberapa faktor, terutama intake yodium. /nsidensi tiap

tahun pada 'anita berusia diatas (# tahun sekitar #,0 per ###. tertinggi pada

usia 1# # tahun. 2ngka kejadian penyakit grave *+ *# pada laki-laki

maupun perempuan, dan tidak umum diapatkan pada anak-anak. )revalensi

penyakit grave sama pada orang kulit putih dan 2sia, dan lebih rendah pada orang

kulit hitam. +,0

Definisi

)enyakit Graves merupakan suatu penyakit autoimun yang biasanyaditandai oleh hipertiroidisme, goiter difus*struma difus, opthalmopati

$eksoftalmus*mata menonjol%, dan kadang disertai dengan dermopati. )enyakit

ini memproduksi autoantibodi yang memiliki kerja yang mirip dengan 345

pada kelenjar tiroid. ,,1,+



Etiologi

)enyakit Graves disebabkan oleh thyroid-stimulating antibodies $342b%.

2ntibodi ini berikatan dan mengaktifkan thyrotropin receptor $345R% pada sel

tiroid yang mensintesis dan melepaskan hormon tiroid. 6aktor-faktor resiko

yang dapat menyebabkan penyakit ini antara lain7 faktor genetik, fa8tor

imunologis, infeksi, fa8tor trauma psikis, iod &asedo', penurunan berat badan

se8ara drasti8, gonadotropin kronis, periode post partum, kromosom 9, dan

radiasi eksternal. (,1

Patofisiologi

)ada penyakit Graves, limfosit 3 mengalami perangsangan terhadap

antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan

merangsang limfosit & untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.

2ntibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor 345 didalam

membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel

tiroid, dikenal dengan 345-R antibody. 2danya antibodi didalam sirkulasi

darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan

penyakit. Mekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam

patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada

penyakit Graves. (,,0

4ampai saat ini dikenal ada " autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid

yaitu tiroglobulin $3g%, thyroidal peroxidase $3):% dan reseptor 345 $345-

R%. Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan &M 1 kiloDalton pada

permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam

proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. (,!

4el-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan

bila terangsang oleh pengaruh sitokin $seperti interferon gamma% akan

mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas // $M5; kelas //,

seperti DR1% untuk mempresentasikan antigen pada limfosit 3. (

3erjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik $killer 8ells%

dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang



berhubungan dengan tiroglobulin atau 345-R pada fibroblast, otot-otot bola

mata dan jaringan tiroid. 4itokin yang terbentuk dari limfosit akan

menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan

pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.

Dermopati Graves $miksedema pretibial% juga terjadi akibat stimulasi

sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan

terjadinya akumulasi glikosaminoglikans. (,0,!

&erbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan

katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak. 2danya

hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena

terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. (

Gambar7 )atogenesis penyakit Graves



Gambaran Klinis

4e8ara umum gejala dan tanda dari penyakit graves dapat dikelompokan

menjadi dua yakni tiroidal dan ekstratiroidal. ;iri-8iri tiroidal berupa goiter

akibat hiperplasiakelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormone

tiroid yang berlebih. Gejala-gejala yang timbul dari hipertiroid dapat berupa

hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. )asien akan

mengeluh 8epat lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila

panas, kulit lembab, berat badan menurun 'alaupun nafsu makan meningkat,

palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan karena atrofi otot. 4edangkan

manifestasi yang dikarenakan oleh ekstratiroidal berupa oftalmopati dan

infiltrasi kulit lo8al yang biasanya terbatas pada tungkai ba'ah. Gambaran

klinis klasik dari penyakit Graves adalah hipertiroidisme, goiter difus, dan

eksoftalmus. ,<,#

)ada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum

ditemukan antara lain palpitasi, nervous, mudah 8apek, hiperkinesia, diare,

berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang 8ua8a dingin. )ada

'anita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau

infertilitas. )ada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan per8epatan

proses pematangan tulang. (,0,!

4edangkan pada penderita usia tua $= # tahun%, manifestasi klinis yang

lebih men8olok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati,

ditandai dengan adanya palpitasi , dyspnea d>effort, tremor, nervous dan

penurunan berat badan. 1,+

)ada neonatus, hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif

jarang ditemukan, diperkirakan angka kejadian hanya dari (+.### kehamilan.?ebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves

aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid

karena tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena

pembedahan. ",



Diagnosis

Diagnosis pada penyakit graves ditegakkan melalui anamnesa,

pemeriksaan fisik, dan dapat ditunjang dengan beberapa pemeriksaan

laboratorik seperti7 631 dan 345, pemeriksaan metabolism basal, pemeriksaan

serum hormone dalam darah, pemeriksaan radioaktif yodium uptake leher,

sidik tiroid, pemeriksaan antibody. 0,!

)ada anamnesis dapat dilihat tanda-tanda klasik dari penyakit graves yaitu

hipertiroidisme, goiter difus, dan eksoftalmus. Gejala yang dapat ditemukan

seperti pasien mudah lelah, sering berkeringat, gemetaran, sering berdebar,

penurunan berat badan dan lain-lain. 4edangkan pada pemeriksaan fisik

ditemukan kondisi eksoftalmus $mata melotot% dan pembesaran kelenjar tiroid.

<

)ada pemeriksaan 631 dan 345 biasanya didapatkan 631 meningkat dan

345 menurun. &erikut merupakan skema kelainan laboratorium pada

hipertiroidisme7

Gambar7 4kema /nterpretasi )emeriksaan @aboratorium

Diagnosis Banding

)enyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga

diagnosis kadang-kadang sulit didiagnosis. 2trofi otot yang jelas dapat



ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan

dengan kelainan neurologik primer. +

)ada sindrom yang dikenal dengan Afamilial dysalbuminemi8

hyperthyroxinemia Adapat ditemukan protein yang menyerupai albumin

$albumin-like protein% didalam serum yang dapat berikatan dengan 31 tetapi

tidak dengan 3". ?eadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar 31 serum

dan 631/, tetapi free 31, 3" dan 345 normal. Disamping tidak ditemukan

adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar 3" dan 345 serum yang normal

pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. +

3hyrotoxi8 periodi8 paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-

laki etnik 2sia dapat terjadi se8ara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai

hipokalemi. )aralisis biasanya membaik se8ara spontan dan dapat di8egah

dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. ?eadaan ini dapat

disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat. +

Penatalaksaan

6aktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom

penyakit Graves adalah proses autoimun, namun penatalaksanaannya terutama

ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. 4ampai saat ini dikenal

ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves,

yaitu7 :bat anti tiroid, )embedahan dan 3erapi Bodium Radioaktif. )ilihan

pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya

tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan

respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.

+,!,<

. :bat obatan

a. :bat 2ntitiroid 7 Golongan 3ionamid

3erdapat ( kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan

imidaCol. 3iourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil $)3% dan

imidaCol dipasarkan dengan nama metimaCol dan karbimaCol. :bat

golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamaCol yang isinya

sama dengan metimaCol.



:bat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid.

Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah men8egah*mengurangi

biosintesis hormon tiroid 3-" dan 3-1, dengan 8ara menghambat

oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat 8oupling iodotirosin,

mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis

tiroglobulin. 4edangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah

menghambat konversi 3-1 menjadi 3-" di jaringan perifer $hanya )3,

tidak pada metimaCol%. 2tas dasar kemampuan menghambat konversi

3-1 ke 3-" ini, )3 lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang

memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. 4edangkan

kelebihan metimaCol adalah efek penghambatan biosintesis hormon

lebih panjang dibanding )3, sehingga dapat diberikan sebagai dosis

tunggal.

&elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai

dosis dan jangka 'aktu pengobatan yang optimal dengan :23.

&eberapa kepustakaan menyebutkan bah'a obat-obat anti tiroid $)3

dan methimaCole% diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang

biasanya dapat berlangsung selama bulan sampai + tahun setelah

pengobatan.

ntuk men8egah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-

obat antitiroid biasanya dia'ali dengan dosis tinggi. &ila telah terjadi

keadaan eutiroid se8ara klinis, diberikan dosis pemeliharaan $dosis

ke8il diberikan se8ara tunggal pagi hari%. Dosis )3 dimulai dengan

## (## mg*hari dan metimaCol * tiamaCol dimulai dengan (# 1#

mg*hari dosis terbagi untuk " minggu pertama. 4etelah periode inidosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan

biokimia. 2pabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan

sampai dosis terke8il )3 +# mg*hari dan metimaCol * tiamaCol + #

mg*hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan

kadar 631 dalam batas normal. &ila dengan dosis a'al belum

memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan

bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-



faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas

fisis dan psikis

)ropylthioura8il mempunyai kelebihan dibandingkan methimaCole

karena dapat menghambat konversi 31 menjadi 3", sehingga

efektif dalam penurunan kadar hormon se8ara 8epat pada fase akut dari

penyakit Graves.

MethimaCole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat

diberikan dosis tunggal sekali sehari. 3erapi dimulai dengan dosis

methimaCole 1# mg setiap pagi selama ( bulan, dilanjutkan dengan

dosis pemeliharaan + (# mg perhari.

Meskipun jarang terjadi, harus di'aspadai kemungkinan timbulnya

efek samping, yaitu agranulositosis $metimaCol mempunyai efek

samping agranulositosis yang lebih ke8il%, gangguan fungsi hati, lupus

like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama

pengobatan. 2granulositosis merupakan efek samping yang berat

sehingga perlu penghentian terapi dengan :bat 2nti 3iroid dan

dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif..

2granulositosis biasanya ditandai dengan demam dan saria'an,

dimana untuk men8egah infeksi perlu diberikan antibiotika.

Evaluasi pengobatan perlu dilakukan se8ara teratur mengingat

penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan

kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan

sekali*bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna

menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan

sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat men8apai keadaaneutiroid. ?emudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terke8il

yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian

evaluasi dilakukan tiap " bulan hingga ter8apai remisi. Remisi yang

menetap dapat diprediksi pada hampir !# penderita yang diobati

dengan :bat 2nti 3iroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai

berikut7

% 3erjadi penge8ilan kelenjar tiroid seperti keadaan



normal.

(% &ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan

pemberian

:bat 2nti 3iroid dosis rendah.

"% &ila 345-R 2b tidak lagi ditemukan didalam

serum.

)arameter biokimia yang digunakan adalah 631 $atau 63" bila terdapat

3" toksikosis%, karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis,

sementara kadar 345 akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai

beberapa bulan setelah keadaan eutiroid ter8apai. 4edangkan parameter

klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar

tiroid, dan mata. + , , 0 , !

b. :bat Golongan )enyekat &eta

:bat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida,

sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis

tirotoksikosis $hyperadrenergi8 state% seperti palpitasi, tremor, 8emas,

dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di

samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat,

meskipun sedikit, menurunkan kadar 3" melalui penghambatannya

terhadap konversi 31 ke 3". Dosis a'al propranolol umumnya

berkisar !# mg*hari.

Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat betadengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan

nadolol. Dosis a'al atenolol dan metoprolol +# mg*hari dan nadolol 1#

mg*hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. ",+

)ada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. &eberapa

efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala,

insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah

kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. :bat



golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan

gagal jantung, ke8uali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh

fibrilasi atrium. :bat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan

bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam

terapi penghambat monoamin oksidase. ",+

8. :bat-obatan @ain

:bat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographi8

8ontrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun

mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang

digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves.

:bat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk

persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif . +

mumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda

dengan ukuran kelenjar yang ke8il dan tirotoksikosis yang ringan.

)engobatan dengan :bat 2nti 3iroid $:23% mudah dilakukan, aman

dan relatif murah, namun jangka 'aktu pengobatan lama yaitu bulan

sampai ( tahun bahkan bisa lebih lama lagi. ?elemahan utama

pengobatan dengan :23 adalah angka kekambuhan yang tinggi

setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara (+ sampai <#.

?ekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama

pengobatan, kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan.

?adar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar

tiroid kurang sensitif terhadap :23. +

(. )engobatan dengan 8ara kombinasi :23-tiroksin

Bang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves

dengan 8ara kombinasi :23 dan tiroksin eksogen. 5ashiCume dkk

pada tahun << melaporkan bah'a angka kekambuhan rendah

yaitu hanya

,0 pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi

methimaCole dan tiroksin., dibandingkan dengan "1,0 pada



kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimaCole. ".

". )embedahan

3iroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita

dengan struma yang besar. 4ebelum operasi, penderita dipersiapkan

dalam keadaan eutiroid dengan pemberian :23 $biasanya selama

minggu%. Disamping itu, selama ( minggu pre operatif, diberikan

larutan @ugol atau potassium iodida, + tetes ( kali sehari, yang

dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan

mempermudah operasi. 4ampai saat ini masih terdapat silang

pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus

diangkat. ".

3iroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, ke8uali pada pasein

dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Famun bila

terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan, dikha'atirkan

akan terjadi relaps. ?ebanyakan ahli bedah menyisakan ( " gram

jaringan tiroid. alaupun demikan kebanyakan penderita masih

memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada

penyakit Graves. 5ipoparatiroidisme dan kerusakan nervus

laryngeus re8urrens merupakan komplikasi pembedahan yang

dapat terjadi pada sekitar kasus . ".

1. 3erapi Bodium Radioaktif

)engobatan dengan yodium radioaktif $"/% telah dikenal

sejak lebih dari +# tahun yang lalu. Radionuklida "/ akanmengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta

dengan penetrasi kurang dari ( mm, menimbulkan iradiasi lo8al

pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain

disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis

seluler, dan dalam perjalanan 'aktu terjadi atrofi dan fibrosis

disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat

tergantung pada jumlah "/ yang ditangkap dan tingkat



radiosensitivitas kelenjar tiroid. :leh karena itu mungkin dapat

terjadi hipofungsi tiroid dini $dalam 'aktu ( bulan% atau lebih

lama yaitu setelah tahun. "/ dengan 8epat dan sempurna

diabsorpsi melalui saluran 8erna untuk kemudian dengan 8epat pula

terakumulasi di dalam kelenjar tiroid.

Bodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien 'anita hamil

atau menyusui. )ada pasien 'anita usia produktif, sebelum

diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bah'a yang

bersangkutan tidak hamil. 4elain kedua keadaan diatas, tidak ada

kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif.

)embatasan umur tidak lagi diberlalukan se8ara ketat, bahkan ada

yang berpendapat bah'a pengobatan yodium radioaktif merupakan

8ara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan de'asa muda,

karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan :23 . +

;ara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat

jarang kambuh. Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak

pernah terjadi karena massa yodium dalam dosis "/ yang

diberikan sangat ke8il, hanya mikrogram. Efek pengobatan baru

terlihat setelah ! ( minggu, dan bila perlu terapi dapat

diulang. 4elama menunggu efek yodium radioaktif dapat

diberikan obat-obat penyekat beta dan atau :23. Respons terhadap

pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh

besarnya dosis "/ dan beberapa faktor lain seperti faktor imun,

jenis kelamin, ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-

hari $4hahab,(##(%.Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif

adalah hipotiroidisme. ?ejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi

oleh besarnya dosisH makin besar dosis yang diberikan makin 8epat

dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme. +

Dengan dosis /" yang moderat yaitu sekitar ## I;i*g berat

jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar

# dalam ( tahun pertama dan sekitar " untuk tiap tahun



berikutnya. Efek samping lain yang perlu di'aspadai adalah7

. Memburuknya oftalmopati yang masih aktif $mungkin

karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan kadar antibody

terhadap reseptor 345%, dapat di8egah dengan pemberian

kortikosteroid sebelum pemberian /"

(. 5ipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara

$ketiganya sangat jarang terjadi%

". Gastritis radiasi $jarang terjadi%

1. Eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid

se8ara mendadak $leakage% pas8a pengobatan yodium

radioaktifH untuk men8egahnya maka sebelum minum yodium

radioaktif diberikan :23 terutama pada pasien tua dengan

kemungkinan gangguan fungsi jantung.

4etelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau

selama " sampai bulan pertama. 4etelah keadaan eutiroid ter8apai

fungsi tiroid 8ukup dipantau setiap sampai ( bulan sekali, yaitu

untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme.+

+. )engobatan :ftalmopati Graves

Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan

oftalmologis dalam menangani :ftalmopati Graves. ?eluhan

fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan

larutan tetes mata atau lubri8ating ointments, untuk men8egah danmengobati keratitis. 5al lain yang dapat dilakukan adalah dengan

menghentikan merokok, menghindari 8ahaya yang sangat terang

dan debu, penggunaan ka8amata gelap dan tidur dengan posisi

kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital.

5ipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat. :bat- obat

yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti

kortikosteroid dan siklosporin, disamping :23 sendiri dan hormon



tiroid. 3indakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan

rehabilitatif seperti dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler

dan operasi kelopak mata. +

Bang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan

pada pasien yang eutiroidH pada keadaan ini pemeriksaan antibody

anti- 3): atau antibody antireseptor 345 dalam serum dapat

membantu memastikan diagnosis. )emeriksaan ;3 s8an atau MR/

digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan

orbita lainnya.

. )engobatan ?risis 3iroid

)engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap

hipertiroidisme $menghambat produksi hormon, menghambat

pelepasan hormon dan menghambat konversi 31 menjadi 3",

pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan plasmafaresis%,

normalisasi dekompensasi homeostati8 $koreksi 8airan, elektrolit

dan kalori% dan mengatasi faktor pemi8u. +

0. )enyakit Graves Dengan ?ehamilan

anita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu

sampai keadaan hipertiroidismenya diobati dengan adekuat,

karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak

diobati tinggi. &ila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme

yang belum ter8apai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis

terendah yang dapat men8apai kadar 63-1 pada kisaran angkanormal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. )3 lebih dipilih

dibanding metimaCol pada 'anita hamil dengan hipertiroidisme,

karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak

ada efek teratogenik. ?ombinasi terapi dengan tiroksin tidak

dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih

tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin,

yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. +



Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama

pada trimester ketiga. )ada periode tersebut, kadang-kadang

dengan mekanisme yang belum diketahui terdapat penurunan kadar

345R-2b dan peningkatan kadar thyrotropin re8eptor antibody,

sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan

demikian obat antirioid dapat dihentikan. anita melahirkan

yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui

bayinya dengan aman.

Komplikasi

?risis tiroid $3hyroid storm%

Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat

sehingga dapat mengan8am kehidupan penderita. 6aktor pen8etus terjadinya

krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain7

- 3indakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain.

- 3erapi yodium radioaktif.

- )ersalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang

tidak diobati se8ara adekuat.

- 4tress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes,

trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.

Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda

hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi7

- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari "!; sampai men8apai

1; disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.- 3akhikardi hebat, atrial fibrilasi sampai payah jantung.

- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

- Gejala-gejala saluran 8erna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

5ipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi men8apai #,( dari

seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memi8u

terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin.



4elain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada

kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis

pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan

angka kematian perinatal. <,#



KESIMP!A"

)enyakit Graves $goiter difusa toksika% yang merupakan penyebab

tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit autoimun. )enyakit ini

mempunyai predisposisi genetik yang kuat dimana lebih banyak ditemukan pada

'anita dibanding pria, terutama pada usia (# 1# tahun.

Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain hipertiroidisme,

goiter difus dan ophtalmophati. Gejala yang sering timbul pada penyakit ini antara

lain gemetaran, sering berkeringat, tidak tahan panas, penurunan berat badan.

)ada pemeriksaan fisik juga ditemukan eksoftalmus yakni mata pasien melotot.

)emeriksaan laboratorium untuk penyakit grave adalah 631, 3", dan 345.

&ila 3" dan 31 rendah, maka produksi 345 akan meningkat dan sebaliknya

ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi 345 akan menurun.

)emeriksaan penunjang lain seperti pen8itraan $s8an dan 4G tiroid% jarang

dilakukan. ?omplikasi yang sering terjadi adalah ?risis tiroid yang merupakan

eksaserbasi akut yang dapat mengan8am ji'a penderita hipertiroidisme.

2da tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit

Graves, yaitu7 :bat anti tiroid, )embedahan dengan 3iroidektomi dan 3erapi

Bodium Radioaktif dengan $/"%. )engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan

terhadap hipertiroidisme $menghambat produksi hormon, menghambat pelepasan

hormon dan menghambat konversi 31 menjadi 3", pemberian kortikosteroid,

penyekat beta dan plasmafaresis%, normalisasi dekompensasi homeostatik $koreksi

8airan, elektrolit dan kalori% dan mengatasi faktor pemi8u.



DA#$AR PS$AKA

. 4jamsuhidajat R, Jong D. <<. &uku 2jar /lmu &edah. EGC . #

$"%7 "0-"<

(. Ginsber, Jody. Diagnosis and Management of Graves Disease. (##".

Canadian Medical Association. + $+% +0+-+!

". 4alvi Mario, Guia Kannu88hi, Fi8ola ;urro. 3reatment of Graves Disease

and 2sso8iated :phthalmophaty 'ith the anti-;D (# Mono8lonal antibody

rituximab7 an open study. (##0. European Jurnal of Endocrinology. +

$% ""-1#

1. /n 5aejin, EliCabeth F )ear8e. (##<. 3reatment :ptions for Greaves

Disease7 2 ;ost-Effe8tiveness 2nalysis. American college of Surgeons.

(#< $(% 0#-!(

+. 4hahab 2. (##(. )enyakit Graves $4truma Diffusa 3oksik% Diagnosis dan

)enatalaksanaan. Bulletin PIKKI Seri Endo!rinologi"Meta#olisme edisi

Juli $%%$. <-!

. @epner rmas, /ndrek 4eire. (##!. 4urgi8al 3reatment of Graves Disease7

4ubtotal 3hyroide8tomy might still be the )referred :ption. Medicina. 11

$% ((-(

0. eetman ), 2. (###. Graves Disease. &he 'e( England Journal od

Midecine. (+ $(% 0!-!!

!. 2 Gregory, &rent. (##!. Graves Disease. &he 'e( England Journal of

Midecine. "+! $(1%

<. &artalena @uigi. (#". Diagnosis and Management of Graves Disease7 aglobal :vervie'. Macmillian Pu#hlishers. < $% -

#. &oger M 4ean, Fan8y D. (##1. 2dvantages and Disadvantages of 4urgi8al

3herapy and :ptimal extent of 3hiroide8tomy for the 3reatment of

5yperthyroidism. Surgical Clinics of 'orth America. 2m !1 !1<-!01

grave desease

Documents