goethe institut - · pdf filekegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... daftar kuota...

15
Lamp. Hal 61embar Pemberitahuan Pelaksanaan Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional 2016 .--..._ Kepada vth. Direktur Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama Republik Indonesia Bapak Dr. Phil. Nur Kholis Setiawan, MA di Jakarta Dengan horrnat, bersama surat ini kami informasikan bahwa Goethe-Institut Indonesien bekerjasama dengan Ikatan Guru Bahasa Jerman Indonesia (IGBJI) dan Musyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) Bahasa Jerman akan mengadakan Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional 2016. Tujuan: Setiap tahun para pembelajar Bahasa Jerman terbaik dari berbagai daerah di Indonesia mendapat kesempatan untuk saling bertemu di ajang Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional. Mereka dituntut untuk membuktikan sejauh mana pengetahuan dan kemampuan mereka tentang bahasa dan kebudayaan Jerman. Dalam perlombaan kali ini enam orang pembelajar Bahasa Jerman terbaik dari seluruh Indonesia akan menjadi pemenangnya. Hadiah: Khusus untuk penyelenggaraan NDO tahun 2016, juara pertama dan kedua akan mendapatkan beasiswa kursus bahasa Jerman selama kurang lebih 3 minggu di salah satu Goethe-Institut di Jerman. Setelah itu, mereka akan mewakili Indonesia pada ajang Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Internasional di Berlin, tgl. 17 - 30 Juli 2016. Juara ketiga. keernpat, kelima dan keenam akan mendapatkan hadiah berupa beasiswa program pertukaran pelajar di Jerman selama 4 minggu dari PAD (PadagogischeAustouscndknst; Program PAD ini berlangsung dari tgl. 24 Juni - 24 Juli 2016. Waktu pelaksanaan: Waktu pelaksanaan NOO 2016 adalah tanggal 26 - 27 Januari 2016. (Check in: 25 Januari 2016, Check out: 28 Januari 2016) Tempat pelaksanaan: GOETHE-INSTITUTINOONESIEN JI. Sam Ratulangi 9 - 15 Menteng Jakarta Pusat 10350 Tel: +62 21 23550208 Fax: +62 21 23550021 GOETHE INSTITUT Sprarhe Ku!tur. Deutschland.

Upload: lydieu

Post on 03-Feb-2018

279 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

Lamp.Hal

61embarPemberitahuan Pelaksanaan Olimpiade Bahasa Jerman TingkatNasional 2016

.--..._

Kepadavth. Direktur Jendral Pendidikan Islam Kementrian Agama Republik IndonesiaBapak Dr. Phil. Nur Kholis Setiawan, MAdi Jakarta

Dengan horrnat,bersama surat ini kami informasikan bahwa Goethe-Institut Indonesienbekerjasama dengan Ikatan Guru Bahasa Jerman Indonesia (IGBJI) danMusyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) Bahasa Jerman akan mengadakanOlimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional 2016.

Tujuan:Setiap tahun para pembelajar Bahasa Jerman terbaik dari berbagai daerah diIndonesia mendapat kesempatan untuk saling bertemu di ajang Olimpiade BahasaJerman Tingkat Nasional. Mereka dituntut untuk membuktikan sejauh manapengetahuan dan kemampuan mereka tentang bahasa dan kebudayaan Jerman.Dalam perlombaan kali ini enam orang pembelajar Bahasa Jerman terbaik dariseluruh Indonesia akan menjadi pemenangnya.

Hadiah:Khusus untuk penyelenggaraan NDO tahun 2016, juara pertama dan kedua akanmendapatkan beasiswa kursus bahasa Jerman selama kurang lebih 3 minggu disalah satu Goethe-Institut di Jerman. Setelah itu, mereka akan mewakili Indonesiapada ajang Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Internasional di Berlin, tgl. 17 - 30Juli 2016. Juara ketiga. keernpat, kelima dan keenam akan mendapatkan hadiahberupa beasiswa program pertukaran pelajar di Jerman selama 4 minggu dari PAD(PadagogischeAustouscndknst; Program PAD ini berlangsung dari tgl. 24 Juni -24 Juli 2016.

Waktu pelaksanaan:Waktu pelaksanaan NOO 2016 adalah tanggal 26 - 27 Januari 2016.(Check in: 25 Januari 2016, Check out: 28 Januari 2016)

Tempat pelaksanaan:GOETHE-INSTITUTINOONESIENJI. Sam Ratulangi 9 - 15 MentengJakarta Pusat 10350Tel: +62 21 23550208Fax: +62 21 23550021

GOETHEINSTITUTSprarhe Ku!tur. Deutschland.

Page 2: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

"\ i'

Syarat dan ketentuan pelaksanaan Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional

• Olimpiade Bahasa Jerman Nasional - Nationale Deutscholympiade (NOO) 2016merupakan Uji kompetensi bahasa Jerman tingkat nasional yang mengacupada Standar Internasional CEFRjenjang A2.

• Peserta NOO 2016 adalah pemenang Olimpiade Bahasa Jerman TingkatProvinsi 2015. Jumlah peserta yang dikirim dari setiap provinsi ditentukanoleh kuota dari IGBJI Pusat. (Oaftar kuota peserta terlampir)

• Kegiatan NOO 2016 hanya dapat diikuti oleh siswa dan siswi dari SMA, SMK,atau MA yang mengadakan mata pelajaran Bahasa Jerman di sekolahnya.

• Peserta haruslah siswa/i yang masih duduk di kelas 10 atau 11 dan berumurminimal 15 tahun maksimal 17 tahun sebelum bulan Juni 2016. Siswa/i yangduduk di kelas 12 tidak diperbolehkan untuk mengikuti lomba.

• Peserta belum pernah kursus/bersekolah atau tinggal lebih dari 2 minggu diJerman. Hal ini harus dinyatakan dengan surat pernyataan yangditandatangani oleh orang tua peserta dan diserahkan kepada ketua panitiaOlimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi pada saat pendaftaran. (suratpernyataan terlampir).Apabila di kemudian hari ditemukan bukti bahwa surat keterangan yangdibuat tidak benar, maka segala hak peserta dinyatakan gugur.

• Pendaftaran peserta hanya akan diterima, jika pendaftaran terse butdiberitahukan secara resmi oleh penanggung jawab Olimpiade Bahasa JermanTingkat Provinsi kepada Ketua Pelaksana NOO 2016. Segala bentukpendaftaran yang lain tidak akan diterima.

• Guru pendamping yang mendampingi para finalis untuk mengikuti NOO 2016di Jakarta adalah guru bahasa Jerman yang mengajar para finalis. Apabila adasesuatu hal yang menyebabkan guru pendamping tidak dapat hadir pada NOO2016, maka penunjukkan guru pengganti harus dibicarakan sebelumnyadengan panitia NOO 2016 di Jakarta.

Ketentuan Pelaksanaan:• Pihak yang bertanggung jawab atas segala keputusan pelaksanaan Olimpiade

Bahasa Jerman Tingkat Provinsi adalah penanggung jawab pelaksanaanOlimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi.

• Penanggung jawab adalah orang yang bertanggung jawab atas pelaksanaanOlimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi.

• IGBJI cabang atau MGMP pada provinsi saling berkoordinasi untuk memilihsatu orang penanggung jawab yang sekaligus akan menjadi ketua panitia.Penanggung jawab selanjutnya dapat membentuk panitia pelaksana OlimpiadeBahasa Jerman Tingkat Provinsi.

• Nama-nama penanggung jawab Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsiharus di beritahukan secara tertul is kepada Goethe-I nstitut Indonesien pal inglambat tanggal 5 Juli 2015 melalui surat elektronik keSilvanaRevina.Putri@jakarta goethe.org www.goethe.de

GOETHEINSTITUTSprachEKu:tur Deu~scn;and

Page 3: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

• Panitia pelaksana Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi diminta untukberkoordinasi dengan Oinas Pendidikan Provinsi dan atau Kantor Wilayahsetempat.

• Anggota tim juri pada Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi harus netraldalam arti bukan guru-guru dari sekolah-sekolah peserta lomba. Pemilihananggota tim juri dapat dilakukan misalnya dengan melibatkan perguruan tinggiterdekat / IGBJI Cabang lain atau IGBJI Pusat.

• Soal-soal ieniang A2 untuk Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi akandisiapkan oleh Goethe-Institut Indonesien. Soal-soal tersebut akan dikirimkankepada para penanggung jawab Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsipaling lambat 1 minggu sebelum pelaksanaan Olimpiade Bahasa JermanTingkat Provinsi.

• Soal-soal yang diujikan dalam Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsimencakup keterampilan membaca, menulis, mendengarkan, dan berbicara.Khusus untuk keterampilan berbicara, materinya akan diujikan dalam satukelompok tugas.

Jadwal:Kegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, di tingkat kota/kabupeten, dansebagainya, diadakan hingga tanggal 23 Oktober 2015. Olimpiade Bahasa JermanTingkat Provinsi diadakan selambat-Iambatnya tgl. 22 November 2015.

PembiayaanGoethe-Institut Indonesien tidak menanggung biaya pelaksanaan Olimpiade ditingkat provinsi. Goethe-Institut Indonesien hanya menanggung biaya akomodasidan konsumsi peserta Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional, baik siswamaupun guru pendamping (sesuai kuota provinsi) yang sudah terdaftar di panitiapusat, selama kegiatan Olimpiade Tingkat Nasional berlangsung di Jakarta.Goethe-Institut Indonesien tidak menanggung biaya transportasi Pergi-Pulangpeserta Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional.

Laporan PelaksanaanPanitia pelaksana harus mengirimkan dokumen Laporan Pelaksanaan OlimpiadeBahasa Jerman Tingkat Provinsi kepada Goethe-Institut Indonesien, yang berisi• Oaftar seluruh peserta dan sekolah peserta Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat

Provinsi yang sudah ditandatangani oleh para peserta,• Oaftar nama pemenang lomba tingkat provinsi,• Formulir pendaftaran peserta (siswa dan guru pendamping),• Surat pernyataan orang tuaOokumen Laporan Pelaksanaan Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsitersebut harus sudah diterima oleh panitia NOO di Jakarta paling lambat tgl. 25November 2015.

www.goethe.de

GOETHEINSTITUTSpracne Kl;lIo[ Deu[scr,ar.d

Page 4: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

Informasi lebih laniut tentang kegiatan olimpiade bisa diperoleh denganmenghubungi Hartono Pangi melalui email: [email protected] org [email protected] org

Tembusan:1. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan/Direktur Pendidikan Madrasah Direktorat Jenderal PendidikanIslam Kementerian Agama;

2. Kepala Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan TenagaKepend id ikan Bahasa;

3. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat/Kantor Kementerian AgamaKab./Kota setempat

4. Ketua MGMP Bahasa Jerman/IGBJ cabang.

Lampiran:1. Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi2. Lembar Format Laporan Pelaksanaan Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat

Provinsi3. Lembar Pendaftaran Peserta Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional 20164. Formulir Pendaftaran Peserta Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional

2016 untuk siswa dan guru pendamping5. Surat Pernyataan Orang tua6. Daftar Guru Bahasa Jerman (sumber: PPPPTKBahasa)

www.goethe.de

GOETHEINSTITUTSpracne Kultur Deutscnland

Page 5: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

Daftar Madrasah Aliyah yang Memiliki Mata Pelajaran Bahasa Jerman

(sumber: PPPPTK Bahasa Jakarta)

No. Nama Sekolah Provinsi1. MAS Ruhul Islam Anak Bangsa Aceh NAO2. MAN 2 Model Medan Sumatera Utara3. MAN 1 Medan Sumatera Utara4. MAN 2 Model Pekanbaru Riau5. MAN Kampar Riau Riau6. MAN Kuok Bangkinang Riau7. MAN Pasir Pangaraian Riau8. MAN Pasir Pangaraian Riau9. MAN 1 Bandar Lampung Lampung10. MAN 1Jakarta Barat OKI Jakarta11. MAN 2 Jakarta Timur OKI Jakarta12. MAN 1 Bandung Jawa Barat13. MAN 2 Sumedang Jawa Barat14. MAN 1 Sumedang Jawa Barat15. MAN 2 Ciamis Jawa Barat16. MAN 1 Bekasi Jawa Barat17. MAN 2 Bekasi Jawa Barat18. MAN Surade Bandung Jawa Barat19. MAN 2 Serang Banten20. MAN 2 Yogyakarta 01 Yogyakarta21. MAN 1Surakarta Jawa Tengah22. MAN Popongan Klaten Jawa Tengah23. MAN Purworejo Jawa Tengah24. MAN Lamongan Jawa Timur25. Man 2 Bojonegoro Jawa Timur26. MAN 1 Malang Jawa Timur27. Man Model Kupang NTT28. MAS At Taqwa Maumere NTT29. MAN Reo Kab. Manggarai NTT30. MAN 2 Samarinda Kalimantan Tengah31. MA AI Khairat Bitung Sulawesi Utara32. MA. Muh. Salaka Kabupaten Takalar Sulawesi Selatan33. MA. Babbusalam Kalukuang Galesong Sulawesi Selatan34. MA Manowukoki Takalar Sulawesi Selatan35. MAN 1 Makassar Sulawesi Selatan36. MAN 3 Makassar Sulawesi Selatan37. MAN Model Makassar Sulawesi Selatan38. MAN 1 Mallawa kab. Maros Sulawesi Selatan39. MA AI Munawarrah Kab. Barru Sulawesi Selatan40. MAN 1 Bulukumba Sulawesi Selatan41. MAN 2 Bulukumba Sulawesi Selatan42. MAN 1 Pare-Pare Sulawesi Selatan43. MAN 1Watampone Sulawesi Selatan44. MA Bulukunyi Sulawesi Selatan45. MAN Makale Sulawesi Selatan46. MAN Ambon Maluku

Page 6: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

DAFTAR KUOTA PESERTAOLiMPIADE BAHASA JERMAN TINGKAT PROVINSI2015

(Seleksi untuk mengikuti Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat Nasional Tahun 2016)

No. Provinsi Kuota1. Aceh 2

2. Sumatera Utara (Medan dan sekitarnya termasuk Sibolga2dan Tapanuli Tengah)

Sumatera Utara (Pematang Siantar dan sekitarnya) 2

3. Sumatera Barat 2

4. Riau 2

5. kep. Riau 2

6. Jambi 2

7. Lampung 2

8. Sumatera Selatan 2

9. Bengkulu 2

10. kep. Bangka Bel itung 2

11. DKI Jakarta 4

12. Banten 2

13. Jawa Barat 5

14. Jawa Tengah 3

15. DI Yogyakarta 2

16. Jawa Timur (Surabaya dan sekitarnya) 5

17. Bali 2

18. NTB 2

19. NTT (Flores, Ende, Maumere, Bajawa) 2

NTT (Timor dan sekitarnya) 2

20. Kalimantan Barat 2

21. Kalimantan Tengah 2

22. Kalimantan Timur 2

23. Kalimantan Selatan 1

24. Sulawesi Utara 2

25. Sulawesi Barat 2www.goethe.de

GOETHEINSTITUT

Page 7: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

,;

26. Sulawesi Tengah 2

27. Sulawesi Tenggara 2

28. Sulawesi Selatan (Makassar dan sekitarnya) 1

Sulawesi Selatan (Bawakaraeng dan sekitarnya) 3

Sulawesi Selatan (Tana Toraia dan sekitarnya) 129. Gorontalo 2

30. Maluku Utara 2

31. Maluku 2

32. Papua Barat 2

33. Papua 3

www.goethe.de

GOETHEINSTITUT

Page 8: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

LAPORAN SELEKSI

OLiMPIADE BAHASA JERMAN TINCiKAT PROVINSI .

TAHUN 2015

1. Pendahuluan/Latar Belakang

2. Tujuan

3. Peserta

(Daftar Nama Peserta olimpeae Bahasa Jerman Tingkat Provinsi beserta tandatangan

oeserta)

4. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

5. Materi Tes

6. Penguji

(Daftar nama + institusi asa/ + tanda tangan)

7. Panitia

8. Lain-Lain

9. Penutup

.............................., 2015

Mengetahui,Kepala Dinas Pendidikan Propinsi(atau pejabat yg berwenang/mewaki//)

Ketua Panitia

Page 9: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

-------_._-----

GOETHEINSTITUT

Anmeldung der Vorentscheidung zur nationalen Deutscholympiade 2016Pendaftaran hasil seleksi Ollmpiede BahasaJerman Tingkat Provinsi untuk mengikuti Glimpiade

BahasaJerman Tingkat Nasional 2016

Pemenang ke-1, ke- ...t ......... (diisi sesuai kuots provinsi) Glimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi

..................................................dan masing-masing satu orang guru pendamping dari setiep sekolah pemenang

Kami, penanggung jawab peiaksana Oiimpiade Bahasa Jerman Tingkat Provinsi

..................................................................., mendaftarkan hasii seieksi peserta untuk mengikuti Oiimpiade Bahasa

Jerman Tingkat Nasionai 2016 di Jakarta.

*Jum/ah pemenang setiap provinst berdasarkan kuota yang te/ah ditentukan o/eh IGBJIbersama coetne-tnstttot Indonesien III

Pemenang ke-1:

Nama Siswa

Jenjang kompetensi : A2/ B1 (Iingkari yg tepet)

Nama sekoiah

Aiamat sekoiah

Page 10: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

Pemenang ke-2:

Nama Siswa

Jenjang kompetensi : A2 / B1 (Iingkari yg tepot)

Nama sekolah

Alamat sekolah

Pemenang ke- 3:

Nama Siswa

Jenjang kompetensi : A2 / B1 (Iingkari yg tepet)

Nama sekolah

Alamat sekolah

Pemenang ke-4:

Nama Siswa

Jenjang kompetensi : A2 / B1 (Iingkari yg tepet)

Nama sekolah

Alamat sekolah

Page 11: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

GOETHEINSTITUT

Pemenang ke-S:

Nama Siswa

Jenjang kompetensi : A2 / B1 (Iingkari yg tepet)

Nama sekolah

Alamat sekolah

dan satu orang guru pendamping dari masing-masing sekolah pemenang:

1. Nama Guru

Nama sekolah

Alamat sekolah

2. Nama Guru

Nama sekolah

Alamat sekolah

3. Nama Guru

Nama sekolah

Alamat sekolah

4. Nama Guru

Nama sekolah

Alamat sekolah

Page 12: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

GOETH[EIINSTITUT

5. Nama Guru

Nama sekolah

Alamat sekolah

2015

Ketua Panitia Pelaksana

(Nama /engkap, tanda tangan dan stempet)

Mengetahui,

Kepala Dinas Pendidikan . Ketua IGBJ/MGMP ..

(atau peisbe: yg berwenang/mewaki//)

(Nama /engkap, tanda tangan dan stempet) (Nama /engkap, tanda tangan dan stempet)

Page 13: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

GOETHEINSTITUT

Nationale Deutscholympiade in Indonesien 2016

Anmeldungsformular

FOr SCHOLER

Name (Geburtsurkunde identisch)

Foto4x6

: Frau / Herr .

KlasseSchuleAnschrift

Cieburtsort und -DatumTelefonnummer / HPE-Mail AdresseT-Shirt CiroBe

Deutschlehrer in Ihrer SchuleTelefonnummer / HPE-Mail Adresse

Frau / Herr .

Bitte schicken Sie das ausgefOllte Formular spatesten am 25.11.2015per E-Mail an [email protected] oder [email protected]

Page 14: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

--------------- --- ----

GOETHEINSTITUT

SURAT PERNVATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ayah/lbu

Pekerjaan

Alamat

orangtua dari:

Nama siswa

tempat. tanggal lahir

Asal sekolah

menyatakan bahwa anak kami tidak pernah kursus/bersekolah atau tinggal lebih dari 2minggu di Jerman.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Apabila di kemudian hari ditemukan bukti, bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka

kami menerima sepenuhnya segala keputusan panitia pelaksana Olimpiade Bahasa Jerman Tingkat

Provinsi dan Tingkat Nasional.2015.

Mengetahui,Kepala Sekolah

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp 6.000·

(Nama /engkap, tanda tangan dan stempet) (Nama /engkap & tanda tangartJ

Page 15: GOETHE INSTITUT -  · PDF fileKegiatan seleksi awal di sekolah-sekolah, ... Daftar Kuota Peserta Setiap Provinsi 2. ... Alamat sekolah Pemenang ke-3: Nama Siswa

GOETHEINSTITUT

Nationale Deutscholympiade in Indonesien 2016

Anmeldungsformular

FOr BEGLEITLEHRER

Foto4x6

Name (Geburtsurkunde identisch) : Frau / Herr .

SchuleAnschrift

Geburtsort und -DatumTelefonnummer / HPE-Mail AdressePersonalnummer (NIP)T-Shirt GroBe

Bitte schicken Sie das ausgefOlite Formular spatesten am 25.11.2015per E-Mail an [email protected] oder [email protected]