glicemia postpandrial guia

GUÍA PARAEL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

Fe d e r a c i ó n I n t e r n a c i o n a l d e D i a b e t e s ( I D F )

Ave n u e E m i l e D e M o t 1 9 • B - 1 0 0 0 B r u s e l a s • B é l g i c a • Te l é f o n o : + 3 2 - 2 - 5 3 8 5 5 1 1 • F a x : + 3 2 - 2 - 5 3 8 5 1 1 4

w w w. i d f . o r g • c o m m u n i c a t i o n s @ i d f . o r g

Encontrará este documento en www.idf.org.

La correspondencia debe dirigirse a: Professor Stephen Colagiuri, Boden Institute of Obesity, Nutrition and Exercise, University of Sydney, Camperdown 2006, NSW, Australia. [email protected]

Encontrará otras publicaciones de la FID, incluida la Guide for Guidelines (Guía para la redacción de recomendaciones), en www.idf.org; también puede solicitarlas a través de la Oficina Ejecutiva de la FID: Federación Internacional de Diabetes, Avenue Emile De Mot 19, B-1000 Bruselas (Bélgica); [email protected]

Esta actividad contó con el apoyo de subvenciones sin res-tricciones para la educación de:

• Amylin Pharmaceuticals

• Eli Lilly and Company

• LifeScan, Inc.

• Merck & Co. Inc

• Novo Nordisk A/S

• Roche Diagnostics GmbH

• Roche Pharmaceuticals

Estas compañías no participaron en el desarrollo de la guía. Sin embargo, éstas y otras organizaciones incluidas en la lista de comunicaciones de la FID fueron invitadas a aportar comentarios sobre los borradores de la guía (ver Metodología).

Este documento es una traducción de la versión original en in-glés titulada Guideline for Management of Postmeal Glucose.Esta traducción ha sido posible gracias al apoyo de Eli Lilly.

Todos los derechos reservados. Esta publicación no pue-de reproducirse ni transmitirse de modo parcial o total, ni en modo o medio alguno, sin haber obtenido previamente el permiso por escrito de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Las solicitudes para reproducir o traducir las publicaciones de la FID deberán dirigirse a: Departamento de Comunicación de la FID, Avenue Emile De Mot 19, B-1000 Bruselas (Bélgica), o mediante fax al +32-2-538-5114, o por correo electrónico a [email protected].© Federación Internacional de Diabetes, 2007ISBN 2-930229-52-7.

GUÍA PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

METODOLOGÍA

No describiremos en detalle la metodología utilizada en el desarrollo de esta guía, ya que sigue en líneas generales los principios descritos en la Guide for Guidelines de la FID (www.idf.org). En resumen:

• En el proceso participó un grupo de personas de distinta procedencia, como personas con diabetes, profesionales sa-nitarios pertenecientes a distintas disciplinas y personas de organizaciones no gubernamentales. El proyecto fue super-visado por un comité de dirección (ver comité de dirección) y todo el equipo de desarrollo de la guía realizó aportaciones (ver Miembros del equipo de desarrollo de la guía).

• El equipo de desarrollo de la guía estuvo formado por per-sonas con una experiencia considerable en el desarrollo de guías, en el desarrollo y prestación de atención sanitaria y en vivir con diabetes.

• Todas las regiones y países de la FID han estado repre-sentadas geográficamente y en todos los estados de de-sarrollo económico (ver Miembros del equipo de desarrollo de la guía).

• La base científica utilizada a la hora de desarrollar esta guía está constituida por informes de meta-análisis clave, revisiones con base científica, ensayos clínicos, estudios de cohorte, estudios epidemiológicos, estudios con animales y ciencias básicas, documentos de toma de posición y guías (tan sólo en lengua inglesa). Un escritor científico con cono-cimientos sobre diabetes obtuvo los informes relevantes a través de una búsqueda informatizada de documentos en PubMed y otros mecanismos de búsqueda, rastreando en-tre las revistas recibidas en la biblioteca médica y revisando las referencias de los artículos de revisión pertinentes, los principales libros de texto y los programas de estudios de reuniones nacionales e internacionales sobre temas relativos a la diabetes. Utilizó como criterios de búsqueda palabras relevantes en el título y en el texto (por ejemplo: pospran-dial, hiperglucemia, horario de comidas, automonitorización, estrés oxidativo, inflamación). Las pruebas relativas a la glu-cosa en plasma, tanto posprandial como después de una prueba, se revisaron y citaron según su relevancia. También se llevó a cabo una revisión de las guías, declaraciones de toma de posición y artículos recientes no identificados en la búsqueda universal, a fin de obtener información adicional que se pudiese aplicar a los distintos puntos. Se creó una base de datos electrónica a fin de incluir información biblio-gráfica completa en cada informe y se incluyeron resúmenes

de la mayoría de los informes de la base de datos. Se pidió a los miembros del comité de dirección que identificasen cual-quier informe o publicación adicional relevante a los puntos. En total, se identificaron 1.659 informes.

• Se han incluido y resumido informes clave, tanto si res-paldan nuestras recomendaciones como si no, según su importancia respecto a los puntos que se tratarán en este documento. Las pruebas se puntúan según los criterios enu-merados en la Tabla 1. Las pruebas citadas en apoyo de las recomendaciones fueron revisadas por dos personas exter-nas e independientes que no formaron parte del comité de desarrollo de la guía. Después, el comité de dirección revisó los comentarios de estas personas.

• Se compiló una serie de afirmaciones científicas tras la re-visión de los informes seleccionados. Estas afirmaciones se enviaron junto con las pruebas que respaldaban las reco-mendaciones a los miembros del comité de dirección para su revisión y comentario.

• El comité de desarrollo de la guía se reunió para hablar sobre las afirmaciones científicas y los datos de apoyo a fin de desarrollar las recomendaciones. Cada recomendación se realizó, siempre que fue posible, según su nivel de base científica, dependiendo de la puntuación de las pruebas. Sin embargo, en los casos en los que faltaban estudios que las respaldasen, el comité de dirección formuló recomendacio-nes de consenso.

• El borrador de la recomendación se envió para ampliar su revisión externa a las asociaciones miembro de la FID, a re-presentantes electos de la FID a nivel mundial y regional, a profesionales interesados en el tema, a miembros de la industria y demás personas de contacto incluidas en la lista de la FID, hasta llegar a un total de 322 invitaciones. Se re-cibieron treinta y ocho comentarios de 20 revisores externos procedentes de cinco de las siete regiones de la FID (África, Sudeste Asiático, Pacífico Occidental, América del Norte y Europa). Estos comentarios fueron revisados por el comité de dirección y se tuvieron en cuenta a la hora de desarrollar el documento final.

• La guía final se publicará en una edición impresa y en el sitio web de la FID. También se darán a conocer las fuentes científicas utilizadas (o los vínculos para llegar a ellas).

• La FID tiene en cuenta la necesidad de revisar y actualizar esta guía dentro de tres años.

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Miembros del Comité de Desarrollo de la Guía

Comité Directivo

• Antonio Ceriello, Presidente, Coventry (Reino Unido)

• Stephen Colagiuri, Sydney (Australia)

• John Gerich, Rochester (Estados Unidos)

• Jaakko Tuomilehto, Helsinki (Finlandia)

Equipo de Desarrollo

• Monira Al Arouj (Kuwait)

• Clive Cockram, Hong Kong (RP China)

• Jaime Davidson, Dallas (Estados Unidos)

• Colin Dexter, Oxford (Reino Unido)

• Juan José Gagliardino, Buenos Aires (Argentina)

• Stewart Harris, London (Canadá)

• Markolf Hanefeld, Dresde (Alemania)

• Lawrence Leiter, Toronto (Canadá)

• Jean-Claude Mbanya, Yaoundé (Camerún)

• Louis Monnier, Montpellier (Francia)

• David Owens, Cardiff (Reino Unido)

• A Ramachandran, Chennai (India)

• Linda Siminerio, Pittsburgh (Estados Unidos)

• Naoko Tajima, Tokio (Japón)

Escritor Médico

Christopher Parkin, MS, Indianápolis (Estados Unidos)

Dualidad de intereses

Los miembros del comité de desarrollo de la guía han hecho una declaración de dualidad de intereses rel-evantes al tema y sus relaciones con empresas com-erciales, gobiernos y organizaciones no gubernamen-tales. Los miembros del comité de desarrollo de la guía no han recibido pago alguno en relación con la activi-dad que han realizado al redactar la misma.

Oficina Ejecutiva de la FID

Anne Pierson

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TABLA 1 Criterios de categorización de las pruebas científicas*

NivEL

1++

1+

1-

2++

2+

2-

3

4

TipO DE EviDENCiA

• Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos contro-lados al azar (ECAs), o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo

• Metaanálisis bien desarrollados, revisiones sistemáticas de ECAs, o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo

• Metaanálsis, revisiones sistemáticas de ECAs o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo

• Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de control de casos o estudios de cohorte

• Estudios de control de casos de alta calidad o estudios de cohorte con un riesgo muy bajo de confusión por sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal

• Estudios bien dirigidos de control de casos o de cohorte con un bajo riesgo de confusión por sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal

• Pruebas científicas bien desarrolladas con un bajo riesgo de sesgo

• Estudios de control de casos o de cohorte con un alto riesgo de confusión por sesgo o azar y un riesgo importante de que la relación no sea causal

• Estudios no analíticos (por ejemplo: informes de casos, series de casos)

• Opiniones de expertos

* De Management of Diabetes: A national clinical guideline (Control de la diabetes: una guía clínica nacional).

Noviembre de 2001. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red escocesa de guías intercolegiadas).

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INTRODUCCIÓN

.01

Se calcula que 246 millones de personas de todo el mun-do tienen diabetes.(1) La diabetes es una de las principales causas de muerte en la mayoría de los países desarrollados y existen pruebas sólidas de que está alcanzando propor-ciones epidémicas en muchos países en desarrollo y recién industrializados.(1) Una diabetes mal controlada va asociada al desarrollo de complicaciones tales como neuropatía, in-suficiencia renal, pérdida de visión, enfermedades macro-vasculares y amputaciones.(2-6) Además, se ha documentado una fuerte asociación entre diabetes mal controlada y depre-sión,(8;9) la cual a su vez puede generar importantes obstácu-los que interfieren con un control diabético eficaz. Grandes ensayos clínicos controlados han demostrado que el trata-miento intensivo de la diabetes puede reducir notablemente el desarrollo y/o el progreso de complicaciones diabéticas microvasculares.(2-4;10) Además, el control glucémico intensivo en personas con diabetes tipo 1 o alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) reduce el riesgo de enfermedades car-diovasculares.(11;12) Parece que no hay un umbral glucémico para la reducción, ya sea de complicaciones microvasculares como de las macrovasculares; cuanto más baja sea la hemo-globina glucosilada (HbA1c), más bajo será el riesgo.(13) La re-lación progresiva entre niveles de glucosa en plasma y riesgo cardiovascular se extiende muy por debajo del umbral dia-bético.(14-18) Además, un metaanálisis reciente realizado por Stettler y sus colegas(13) demostró que la mejora del control glucémico reducía notablemente la incidencia de accidentes macrovasculares en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Hasta hace poco, el enfoque predominante del tratamiento ha sido la reducción de los niveles de HbA1c, haciendo un gran hincapié en la glucosa en plasma en ayunas.(19) Aunque el control de la hiperglucemia en ayunas es necesario, suele ser insuficiente para conseguir un control glucémico ópti-mo. Un conjunto de pruebas cada vez mayor sugiere que la reducción de las excursiones glucémicas posprandiales es igualmente importante,(20) o quizá más importante para conseguir los objetivos de HbA1c.

(3; 21-25)

OBJETivO

El propósito de esta guía es presentar datos procedentes de informes que describan la relación entre glucemia pospran-dial y desarrollo de complicaciones diabéticas. Basándonos en dichos datos, se han desarrollado unas recomendaciones para el control adecuado de la glucemia posprandial en la diabetes tipo 1 y tipo 2. El control glucémico posprandial durante el embarazo no se trata en esta guía. Estas recomen-daciones tienen como propósito servir de ayuda a clínicos y organizaciones a la hora de desarrollar estrategias eficaces de control glucémico posprandial para personas con diabe-tes tipo 1 y tipo 2, teniendo en cuenta los tratamientos y los recursos disponibles a nivel local. Aunque la documentación proporciona información y pruebas valiosas con respecto a este área del control diabético, dada la falta de certeza en re-lación a la posible asociación causal entre glucemia pospran-dial y complicaciones macrovasculares, así como a la utilidad de la automonitorización de la glucosa en sangre (AMGS) en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina, es necesario seguir investigando para aclarar nuestro entendi-miento en estas áreas. El juicio lógico y el juicio clínico siguen siendo componentes fundamentales de la atención diabética y la implementación de las recomendaciones de esta guía.

RECOMENDACiONES

Como base para el desarrollo de las recomendaciones, el equi-po de desarrollo de la guía se centró en cuatro puntos relevan-tes al papel e importancia de la hiperglucemia posprandial en el control diabético. Las pruebas que apoyan las recomenda-ciones se muestran como afirmaciones científicas (con el nivel de evidencia indicado al final de cada afirmación).

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PUNTO 1¿Es dañina la hiperglucemia posprandial?

PUNTO 2 ¿Resulta beneficioso el tratamiento de la hiperglucemia posprandial?

iMpORTANTE AFiRMACiÓN CiENTÍFiCA

• La hiperglucemia posprandial y tras una prueba de sobrecarga son factores de riesgo indepen-dientes de enfermedad macrovascular. [Nivel 1+]

OTRAS AFiRMACiONES CiENTÍFiCAS

• La hiperglucemia posprandial va asociada a un aumento del riesgo de retinopatía. [Nivel 2+]

• La hiperglucemia posprandial va asociada a un aumento del grosor de la capa íntima-media carotídea (GIM). [Nivel 2+]

• La hiperglucemia posprandial causa estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial. [Nivel 2+]

• La hiperglucemia posprandial va asociada a un descenso del volumen miocárdico y del flujo sanguíneo miocárdico. [Nivel 2+]

• La hiperglucemia posprandial va asociada a un aumento del riesgo de cáncer. [Nivel 2+]

• La hiperglucemia posprandial va asociada a una alteración de la función cognitiva en personas mayores con diabetes tipo 2. [Nivel 2+]

RECOMENDACiÓN

La hiperglucemia posprandial es dañina y debería tratarse.

AFiRMACiONES CiENTÍFiCAS

• El tratamiento con agentes dirigidos a combatir la hiperglucemia posprandial reduce los acci-dentes vasculares. [Nivel 1-]

• Combatir la hiperglucemia, tanto posprandial como en ayunas, es una estrategia importante para conseguir un control glucémico óptimo. [Nivel 2+]

RECOMENDACiÓN

Implementar estrategias de tratamiento que reduzcan el nivel de glucosa en plasma posprandial en personas con hiperglucemia posprandial.

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PUNTO 3¿Qué tratamientos son eficaces a la hora de controlar la glucemia posprandial?

PUNTO 4 ¿Cuáles son los objetivos del control glucémico posprandial y cómo deberían evaluarse?


• Las dietas con una baja carga glucémica son beneficiosas a la hora de controlar la glucemia posprandial. [Nivel 1+]

• Varios agentes farmacológicos reducen en primer lugar los niveles de glucosa en plasma posprandial. [Nivel 1++]

RECOMENDACiÓN

Debería tenerse en cuenta una serie de tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, dirigidos a reducir la glucosa en plasma posprandial.


• La glucemia posprandial rara vez supera los 7,8 mmol/l (140 mg/dl) en personas con una tolerancia normal a la glucosa y suele regresar a niveles basales a las dos o tres horas de la ingestión de alimentos. [Nivel 2++]

• La FID y otras organizaciones definen como tole-rancia normal a la glucosa la que es <7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de la ingestión de una carga de glucosa de 75 g. [Nivel 4]

• Se recomienda esperar un período de dos horas antes de medir las concentraciones de glucosa en sangre debido a que esto se ajusta a las recomendaciones publicadas por la mayoría de las principales organizaciones de diabetes y asociaciones médicas. [Nivel 4]

• La automonitorización de la glucosa (AMG) es, en la actualidad, el método óptimo para evaluar los niveles de glucosa en plasma. [Nivel 1++]

• Por lo general se recomienda que las perso-nas tratadas con insulina realicen una AMG al menos tres veces al día; la frecuencia de la AMG en personas que no están bajo tratamiento de insulina debería personalizarse según el régimen terapéutico de cada persona y su nivel de con-trol. [Nivel 4]

RECOMENDACiÓN

• La glucosa en plasma a las dos horas después de comer no debería superar los 7,8 mmol/l (140 mg/dl), siempre y cuando se evite la hipoglucemia.

• Se debe plantear la automonitorización de la glucosa en sangre (AMG) porque en la actualidad es el método más práctico de monitorizar la glucemia posprandial.

• La eficacia de los regímenes terapéuticos debería monitorizarse con tanta frecuencia como sea necesaria para orientar el tratamiento hacia la consecución de un objetivo glucémico posprandial.

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ANTECEDENTES

.02

Glucemia posprandial en personas con tolerancia normal a la glucosa

En personas con tolerancia normal a la glucosa, la glucemia no suele sobrepasar los 7,8 mmol/l (140 mg/dl) como res-puesta a las comidas y, por lo general, regresa a los niveles previos a las dos o tres horas.(26;27) La Organización Mundial de la Salud define como tolerancia normal a la glucosa tener <7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir una carga de glucosa de 75 g dentro del contexto de una prueba oral de tolerancia a la glucosa.(28) En esta guía, se define como hi-perglucemia posprandial un nivel de glucosa en plasma >7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir alimentos.

La hiperglucemia posprandial comienza antes de la aparición de diabetes tipo 2

El desarrollo de diabetes tipo 2 se caracteriza por un des-censo progresivo de la acción y un deterioro implacable de la función de las células β y, en consecuencia, de la secreción de insulina.(29;30) Previos a la diabetes clínica, estos trastornos metabólicos suelen hacerse patentes mediante una elevación de la glucemia posprandial, debido a la pérdida de secreción de insulina en su primera fase, la reducción de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos y, en consecuencia, el descenso de la supresión de producción de glucosa hepática posprandial debido a la deficiencia insulínica.(29-31) Están apa-reciendo pruebas que demuestran que los niveles de glucosa en plasma posprandial aumentan debido a la deficiencia de las siguientes sustancias: amilina, un péptido glucorregulador que suele estar cosecretado por las células β con insulina (32;33), el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y el péptido inhibidor gástrico dependiente de la glucosa (GIP), siendo estas dos últimas hormonas de incretina que se segregan en el intestino.(34;35) Existen pruebas de que la pérdida gradual del control glucémico posprandial durante el día precede al deterioro gradual durante los períodos de ayuno nocturnos que se produce con el empeoramiento de la diabetes.(36)

La hiperglucemia posprandial es frecuente en la diabetes

La hiperglucemia posprandial es un fenómeno muy frecuente en personas con diabetes tipo 1 y 2(37-40) y se puede producir incluso cuando el control metabólico general parezca ser el adecuado al evaluarlo mediante la HbA1c.

(38;40) En un estudio transversal en el que participaron 443 individuos con diabe-tes tipo 2, el 71% de los mismos arrojó un valor medio de glucosa en plasma a las dos horas de la comida >14 mmol/l

(252 mg/dl).(37) Un estudio(40) que observó los perfiles de glu-cosa en plasma diarios de 3.284 personas con diabetes tipo 2 no tratada con insulina compilados a lo largo de un período de una semana, demostró que se registraba un nivel de glu-cemia posprandial > 8,9 mmol/l (160 mg/dl) al menos una vez en un 84% de las personas estudiadas.

Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de enfermedad macrovascular

La enfermedad macrovascular es una complicación diabética frecuente(41) y causa principal de muerte entre las personas con diabetes tipo 2.(7) Un metaanálisis reciente(42) registró que el riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) y derrame ce-rebral aumentaba en casi un 40% en personas con diabetes tipo 2 al compararlas con personas sin diabetes. Un análisis de meta-regresión realizado por Coutinho y sus colegas(43) demostró que la relación progresiva entre niveles de glucosa y riesgo cardiovascular iba más allá del umbral diabético. El au-mento del riesgo en personas con ATG es aproximadamente de un tercio del observado en personas con diabetes tipo 2. (17; 18; 42; 44; 45) Estudios previos demostraron que GIM, tanto carotídeo como poplíteo, estaba directamente relacionado con la enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta que afecta los sistemas arteriovasculares cerebral, periférico y coronario, e iba asociado a un aumento del riesgo de IM y derrame cerebral.(46; 47)

Varios mecanismos están relacionados con las le-siones vasculares

Numerosos estudios respaldan la hipótesis de que exista una relación causal entre hiperglucemia y estrés oxidativo.(48-53) Se considera que el estrés oxidativo es causa subyacente de las complicaciones tanto macro como microvasculares asociadas con la diabetes tipo 2.(54-56) El pensamiento actual propone que la hiperglucemia, los ácidos grasos libres y la resistencia a la insulina potencian el estrés oxidativo, la activación de la proteína quinasa-C (PKC) y la activación de los receptores de los productos finales avanzados de glucosilación (RAGE), lo cual genera vasoconstricción, in-flamación y trombosis.(57)

La hiperglucemia aguda y la variabilidad glucémica parecen jugar un papel importante en este mecanismo. Un estudio (58) examinó la apoptosis en células endoteliales de las venas umbilicales humanas mediante cultivos celulares que se so-metieron a un estado estable y alternando las concentracio-nes de glucosa.

13


El estudio demostró que la variabilidad de los niveles de glu-cosa podría ser más dañina que una concentración constan-temente alta de glucosa.

La misma relación entre glucosa en estado estable y alter-nancia de niveles de glucosa se ha observado en la actividad de la PKC-β en las células endoteliales de la vena umbilical humana en cultivos celulares. La actividad de la PKC-β era bastante mayor en las células expuestas a concentraciones variables de glucosa en comparación con las concentracio-nes de glucosa en estado estable (bajo o alto).(59) Este efecto también se aplica a la formación de nitrotirosina (un marcador de estrés nitrosativo) y la generación de varias moléculas de adhesión, como la E-selectina, la molécula de adhesión inter-celular-1 (MAIC-1) , la molécula de adhesión celular vascular-1 (MACV-1) y la interleuquina-6 (IL-6).(60)

PUNTO 1: ¿ES DAÑINA LA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL?

Los estudios epidemiológicos han demostrado que existe una fuerte asociación entre glucemia posprandial y tras una prueba de sobrecarga y riesgo cardiovascular y sus compli-caciones.(17;20;22;61) Además, cada vez hay más pruebas que demuestran claramente que existe una relación causal entre hiperglucemia posprandial y estrés oxidativo,(62) GIM carotí-deo(25) y disfunción endotelial,(53;63) todos los cuales son mar-cadores conocidos de enfermedad cardiovascular. La hiper-glucemia posprandial también va vinculada a la retinopatía,(21) la disfunción retinopática y cognitiva en personas mayores,(64) y algunos tipos de cáncer.(65-69)

La hiperglucemia posprandial y tras una prueba de sobrecarga son factores de riesgo independientes de enfermedad macrovascular [Nivel 1+]

Los estudios “Análisis epidemiológico colaborativo de los criterios de diagnóstico de diabetes en Europa” (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, DECODE) y el “Análisis epidemiológico colaborativo de los criterios de diagnóstico de diabetes en Asia” (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia, DECODA),(17;18) que analizaron datos de valores base y a las dos horas de realizar una prueba de sobrecarga de glucosa procedentes de estudios de cohorte en los cuales

participó un gran número de varones y mujeres de origen europeo y asiático, reveló que la glucemia a las dos horas predecía mejor la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa que la glucemia en ayunas.

Levitan y sus colegas(22) realizaron un metaanálisis de 38 estu-dios prospectivos y confirmaron que la hiperglucemia, dentro del ámbito no diabético, iba asociada a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal, con una rela-ción similar entre eventos y glucemia en ayunas o tras dos horas. En el análisis, 12 estudios que registraron valores de glucosa en plasma en ayunas y seis estudios que registraron la glucemia posprandial permitieron el cálculo de las curvas de respuesta según la dosis. Los accidentes cardiovasculares aumentaron de modo linear sin que hubiese un umbral para la glucosa en plasma posprandial a las dos horas, mientras que la glucosa en plasma en ayunas mostró un posible efecto umbral a los 5,5 mmol/l (99 mg/dl). De modo similar, en el estudio longitudinal entre los mayores de Baltimore (Baltimore Longitudinal Study of Aging),(20) que realizó un seguimiento a 1.236 varones y mujeres durante un período medio de 13,4 años a fin de determinar la relación entre glucosa en plasma en ayunas y glucosa en plasma posprandial a las dos horas y mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por cualquier causa aumentaba de manera importante cuando el nivel de glucosa en plasma en ayunas superaba los 6,1 mmol/l (110 mg/dl), pero no con niveles de glucosa en plasma en ayunas más bajos. Sin embargo, el riesgo aumentaba notablemente cuando los niveles de glucemia posprandial a las dos horas superaban los 7,8 mmol/l (140 mg/dl).

Las observaciones también se amplían a personas con diabe-tes, siendo la glucemia posprandial un predictor más sólido de accidentes cardiovasculares que la glucosa en plasma en ayunas en la diabetes tipo 2, especialmente en mujeres.

La hiperglucemia posprandial va asociada a un au-mento del riesgo de retinopatía [Nivel 2+]

Aunque es bien sabido que la hiperglucemia, tras una prueba de sobrecarga o posprandial, está relacionada con el desarrollo y progreso de enfermedades diabéticas macrovasculares,(17; 22) son pocos los datos sobre la relación entre hiperglucemia posprandial y complicaciones microvasculares. Un reciente estudio prospectivo observacional procedente de Japón(21) ha demostrado que la hiperglucemia posprandial predice mejor la retinopatía diabética que la HbA1c. Los investiga-dores realizaron un estudio trasversal en el que participaron 232 personas con diabetes mellitus tipo 2 que no estaban bajo tratamiento de inyecciones de insulina. Un análisis de regresión múltiple reveló que la hiperglucemia posprandial estaba independientemente correlacionada con la incidencia

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de retinopatía y neuropatía diabéticas. Además, la hipergluce-mia posprandial también iba asociada, aunque no de manera independiente, con la incidencia de nefropatía diabética.

La hiperglucemia posprandial va asociada a un aumento del grosor íntima-media carotídeo (GIM) [Nivel 2+]

Se ha demostrado que existe una clara correlación entre las excursiones glucémicas posprandiales y el GIM carotídeo en 403 personas sin diabetes.(25) En análisis multivariados, se descubrió que la edad, el género masculino, la glucosa en plasma posprandial, el colesterol total y el colesterol HDL son factores de riesgo independientes del aumento del GIM carotídeo.

La hiperglucemia posprandial causa estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial [Nivel 2+]

Un estudio(70) de las fluctuaciones agudas de la glucosa mostró que las fluctuaciones de la glucosa durante períodos posprandiales mostraban un efecto detonante más concreto sobre el estrés oxidativo que la hiperglucemia crónica per-manente en personas con diabetes tipo 2, en comparación con personas sin diabetes. Otro estudio(71) demostró que las personas con diabetes tipo 2 e hiperglucemia posprandial estaban expuestas a períodos de estrés oxidativo inducido por las comidas a lo largo del día.

Se han registrado elevados niveles de moléculas de adhe-sión, que juegan un importante papel en la iniciación de la aterosclerosis,(72) en personas con diabetes.(48) Ceriello y sus colegas(48;62) estudiaron los efectos de tres comidas distintas (comida con un alto contenido en grasas, 75 g de glucosa aislados, comida con un alto contenido en grasas sumada a 75 g de glucosa) en personas con diabetes tipo 2 y 20 personas sin diabetes; los resultados demostraron un efecto independiente y acumulativo de la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia posprandial sobre los niveles en plasma de MAIC-1, MACV-1 y E-selectina.

La hiperglucemia aguda en respuesta a una carga glucémica por vía oral en personas con una tolerancia normal a la gluco-sa, ATG o diabetes tipo 2 suprimió rápidamente la vasodilata-ción dependiente del endotelio y la alteración de la liberación de óxido nítrico endotelial.(63) Otros estudios han demostrado que la hiperglucemia aguda en personas normales altera la vasodilatación dependiente del endotelio,(53) y podría activar la trombosis, aumentar los niveles circulantes de moléculas de adhesión solubles y prolongar el intervalo QT.(52)

La hiperglucemia posprandial va asociada a un des-censo del volumen sanguíneo miocárdico y del flujo sanguíneo miocárdico [Nivel 2+]

Un estudio evaluó los efectos de una comida mezclada estándar sobre la perfusión miocárdica en 20 personas sin diabetes y 20 personas con diabetes tipo 2 sin complica-ciones macro o microvasculares.(73) No se observó diferen-cia alguna en la velocidad del flujo miocárdico (VFM), el volumen sanguíneo miocárdico (VSM) y el flujo sanguíneo miocárdico (FSM) entre el grupo de control y las personas con diabetes. Sin embargo, en estado posprandial, el VSM y el FSM descendieron de manera importante en personas con diabetes.

La hiperglucemia posprandial va asociada a un au-mento del riesgo de cáncer [Nivel 2++]

La hiperglucemia posprandial podría estar involucrada en el desarrollo de cáncer de páncreas.(65-67) Un gran estudio prospectivo en el que participaron 35.658 varones y mujeres adultos(65) reveló una potente correlación entre mortalidad por cáncer de páncreas y niveles de glucosa en plasma tras una carga glucémica. El riesgo relativo de desarrollar cáncer de páncreas fue del 2,15 en personas con niveles de glucosa en plasma tras una carga glucémica >11,1 mmol/l (200 mg/dl), en comparación con las personas que mantuvieron un nivel de glucosa en plasma tras una carga glucémica <6,7 mmol/l (121 mg/dl). El aumento del riesgo de cáncer de páncreas asociado con un alto nivel de glucosa en plasma posprandial también se ha demostrado en otros estudios.(66; 67)

En un estudio realizado en el norte de Suecia, en el que participaron 33.293 mujeres y 31.304 varones y en que hubo 2.478 casos de incidencia de cáncer, el riesgo relativo de cáncer a lo largo de 10 años en mujeres aumentó notable-mente, en un 1,26 en el cuartil superior en ayunas y en un 1,31 con glucemia tras carga glucémica en comparación con el cuartil más bajo.(74) No se halló una asociación im-portante en varones.

La hiperglucemia posprandial va asociada a una alteración de la función cognitiva en personas ma-yores con diabetes tipo 2 [Nivel 2+]

La hiperglucemia posprandial también podría tener un efec-to negativo sobre la función cognitiva en personas mayores con diabetes tipo 2. Un estudio(64) ha demostrado que las excursiones glucémicas posprandiales notablemente altas (>200 mg/dl [11.1 mmol]) iban asociadas a un trastorno del funcionamiento global, ejecutivo y de atención.

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PUNTO 2: ¿ES BENEFICIOSO EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL?

Hallazgos procedentes de grandes ensayos clínicos al azar demuestran que el control glucémico intensivo, evaluado mediante análisis de la HbA1c, puede reducir notablemen-te el desarrollo y/o progreso de complicaciones diabéticas crónicas.(2-4;15) Además, parece no existir un umbral glucémi-co para la reducción de complicaciones.(15) Debido a que la HbA1c es una medida del nivel medio de glucosa en plasma en ayunas y los niveles de glucosa en plasma posprandial durante los 60-90 días anteriores, es necesario un régimen de tratamiento que apunte al control glucémico, tanto en ayunas como posprandial, para conseguir un control glu-cémico óptimo.

El tratamiento con agentes que apuntan a la gluce-mia posprandial reduce los accidentes vasculares [Nivel 1-]

Hasta el momento, no se han completado estudios que hayan examinado concretamente el efecto del control glu-cémico posprandial sobre las enfermedades macrovascu-lares. Sin embargo, hay algunas pruebas que respaldan el uso de tratamientos dirigidos al control de la glucosa en plasma posprandial.

Un metaanálisis realizado por Hanefeld y sus colegas(23) reveló una notable tendencia positiva en la reducción del riesgo en todas las categorías de accidente cardiovascular seleccio-nadas tras seguir un tratamiento de acarbosa, un inhibidor de la α-glucosidasa que reduce específicamente las excur-siones glucémicas posprandiales mediante el retraso de la descomposición de disacáridos y polisacáridos (almidones) en glucosa en el duodeno. En los siete estudios, de al me-nos un año de duración, las personas tratadas con acarbosa mostraron unos niveles más bajos de glucemia posprandial a las dos horas en comparación con el grupo de control. El tratamiento con acarbosa fue notablemente asociado a una reducción del riesgo de IM y otros accidentes cardiovascula-res. Estos hallazgos coinciden con los hallazgos del ensayo STOP-NIDDM,(75) que mostró que el tratamiento de la ATG con acarbosa va asociado a una reducción notable del riesgo de enfermedad cardiovascular e hipertensión.

También se ha documentado un notable efecto positivo del control glucémico posprandial sobre el GIM carotídeo en pa-cientes vírgenes (sin tratamiento farmacológico previo) con diabetes tipo 2.(76) El tratamiento con repaglinida, un secre-tagogo de la insulina de acción rápida que va dirigido a la glucosa en plasma posprandial y el tratamiento con gliburida consiguieron unos niveles similares de HbA1c; tras 12 meses, se observó una regresión del GIM carotídeo, definido como una reducción >0,02 mm, en el 52% de las personas que utilizaban repaglinida y en el 18% de quienes tomaban glibu-rida. También se observaron unos descensos notablemente mayores de la interleuquina-6 y la proteína C-reactiva en el grupo de la repaglinida en comparación con el grupo de la gliburida. Un estudio de intervención en personas con ATG también mostró una reducción notable en el progreso del GIM carotídeo en personas tratadas con acarbosa, en contraste con el grupo que utilizó un placebo.(11)

También existen pruebas indirectas de los beneficios de la reducción de los marcadores indirectos del riesgo cardio-vascular. El tratamiento con análogos de la insulina de ac-ción rápida para controlar la glucosa en plasma posprandial ha demostrado tener un efecto positivo sobre marcadores de riesgo cardiovascular como la nitrotirosina,(77) la función endotelial,(78) y los marcadores metilglioxal (MG) y 3-deoxi-glucosona (3-DG).(79) Se ha documentado una mejora similar con el tratamiento de acarbosa.(80) Además, controlar tan sólo la hiperglucemia posprandial mediante el uso de insulina de acción rápida aspártica podría aumentar el flujo sanguíneo miocárdico, que se ve reducido en la diabetes tipo 2 tras una comida.(81) También se ha demostrado que existe una relación similar entre hiperglucemia posprandial y MG y 3-DG en personas con diabetes tipo 1.(79) En personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulina lispro redujo notablemente las excursiones de MG y 3-DG, y dichas reducciones es-taban altamente correlacionadas con una reducción de las excursiones glucémicas posprandiales en comparación con el tratamiento con insulina regular.

El estudio Kumamoto,(3) que utilizó múltiples inyecciones dia-rias de insulina para controlar la glucemia tanto en ayunas como posprandial en personas con diabetes tipo 2, registró una relación curvilínea entre retinopatía y microalbuminuria con el control glucémico, tanto en ayunas como posprandial tras dos horas. El estudio mostró que no se produjo desarrollo o progreso alguno de la retinopatía o la nefropatía cuando la glucosa en plasma sanguíneo en ayunas era <6,1 mmol/l (110 mg/dl) y la glucosa en plasma sanguíneo posprandial <10 mmol/l (180 mg/dl). El estudio Kumamoto sugiere que la reducción del nivel de glucosa en plasma, tanto posprandial como en ayunas, va fuertemente asociado a una reducción de la retinopatía y la nefropatía.

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Tratar el nivel de glucosa en plasma tanto posprandial como en ayunas es una estrategia importante a la hora de conseguir un control glucémico óptimo [Nivel 2+]

Estudios recientes han documentado que la contribución relativa del nivel de glucosa en plasma posprandial al nivel general de glucemia aumenta al descender el nivel de HbA1c. Monnier y sus colegas(82) demostraron que en personas con niveles de HbA1c <7,3%, la contribución de la glucosa en plasma posprandial a la HbA1c era ≈70%, mientras que era ≈40% cuando los niveles de HbA1c estaban por encima del 9,3%. Los niveles de glucosa en plasma durante el ayuno nocturno también se mantienen a un nivel cercano a lo nor-mal siempre que la HbA1c se mantenga <8%.(36) Sin embargo, el control de la glucosa en plasma posprandial se deteriora antes, produciéndose cuando los niveles de HbA1c superan el 6,5%, la cual indica que las personas con valores de glucosa en plasma en ayunas normales pueden mostrar elevaciones anormales de los niveles de glucosa tras las comidas. El mis-mo estudio también documentó que el índice de deterioro de las excursiones glucémicas posprandiales tras el desayuno, la comida y la cena difiere cuando la glucosa en plasma tras el desayuno se ve afectada negativamente en primer lugar.

Estos hallazgos vienen respaldados por ensayos de inter-vención que demuestran que conseguir un nivel deseado de glucosa en plasma en ayunas por sí solo sigue estando aso-ciado a un nivel de Hba1c >7%.(24; 83) Woerle y sus colegas(24) evaluaron la contribución relativa del control de la glucosa en plasma en ayunas y posprandial en personas con diabetes tipo 2 y HbA1c ≥7,5%. Tan sólo el 64% de las personas que consiguieron una glucosa en plasma en ayunas <5,6 mmol/l (100 mg/dl) logró una HbA1c <7%, mientras que el 94% de quienes consiguieron el nivel posprandial deseado de <7,8 mmol/l (140 mg/dl) lo logró. La reducción del nivel de glu-cosa en plasma posprandial representó cerca del doble del descenso de la HbA1c en comparación con la reducción del nivel de glucosa en plasma en ayunas. La glucosa en plasma posprandial representó el 80% de la HbA1c cuando ésta era <6,2% y alrededor del 40% cuando superó el 9,0%.

Estos estudios respaldan la opinión de que el control de la hiperglucemia en ayunas es necesario, aunque suela ser in-suficiente para lograr los objetivos de HbA1c <7%, y que el control de la hiperglucemia posprandial es fundamental para lograr los objetivos recomendados de HbA1c.

Tratar la glucosa en plasma posprandial no va asociado a un aumento del riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia podría verse aumentado si se intenta reducir los niveles de HbA1c <7% tratando tan sólo el nivel de glucosa en sangre en ayunas. En el estudio treat to target (“tratamien-to hasta lograr un objetivo”),(84) que utilizó insulinas de acción

prolongada e intermedia para controlar la glucosa en plasma en ayunas, tan sólo el 25% de las personas que utilizaron un tratamiento de una dosis diaria de glargina consiguió una HbA1c <7% sin que se documentase hipoglucemia nocturna. Por el contrario, Bastyr y sus colegas,(85) demostraron que tratar la glucosa en plasma posprandial frente al tratamiento de la glucosa en sangre en ayunas iba asociado a un índice similar o más bajo de hipoglucemia. Además, no se observó ningún caso de hipoglucemia grave en el estudio de Woerle y sus colegas, en el cual se logró una reducción media de la HbA1c de 8,7% to 6,5%, incluyendo el tratamiento de la glucosa en plasma posprandial.(24)

PUNTO 3: ¿QUÉ TRATAMIENTOS SON EFICACES A LA HORA DE CONTROLAR LA GLUCOSA EN PLASMA POSPRANDIAL?

Las dietas con una baja carga glucémica son bene-ficiosas a la hora de controlar la glucosa en plasma posprandial [Nivel 1+]

Las intervenciones nutricionales, la actividad física y el control de peso siguen siendo las piedras angulares de un control diabético eficaz. Aunque pocos discutirían la importancia y los beneficios de la actividad física y el mantenimiento de un peso corporal deseable, existe un importante debate sobre la composición óptima de la dieta. Algunas formas de carbo-hidratos podrían exacerbar la glucemia posprandial. El índice glucémico (IG) es un enfoque para clasificar los alimentos a base de carbohidratos mediante la comparación del efecto glucémico (expresado como área de incremento posprandial bajo la curva) del peso de los carbohidratos en cada alimento por separado. En la actualidad, la mayoría de los alimen-tos ricos en almidón tiene un IG relativamente alto, como las patatas, el pan blanco o integral, el arroz y los cereales de desayuno.(86) Los alimentos con un IG más bajo (legum-bres, pasta y la mayoría de las frutas) contienen almidones y azúcares que se digieren y absorben más lentamente, o son menos glucémicos por naturaleza (como la fructosa o la lactosa). La carga glucémica (CG) de la dieta, producto del contenido en carbohidratos de la dieta y su IG medio, se ha aplicado como cálculo “global” de la glucemia posprandial y los requisitos insulínicos. A pesar de la controversia exis-tente en un principio, el IG y la CG de los alimentos se ha

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demostrado que predice por separado y de manera fiable el grado de respuesta glucémica e insulinémica posprandial ante las comidas mezcladas.(87; 88) El uso del IG puede aportar un beneficio adicional al control diabético que va más allá del recuento de carbohidratos.(89)

En un metaanálisis de ensayos controlados al azar, las dietas con un IG más bajo se asociaron a una mejora modesta de la HbA1c.

(90) Los estudios observacionales de poblaciones sin dia-betes sugieren que las dietas con un IG alto van asociadas in-dependientemente a un aumento del riesgo de diabetes tipo 2, (91;92) diabetes gestacional(93) y enfermedad cardiovascular.(94) La carga glucémica ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de IM.(94) A pesar de lo inconsistente de los da-tos, hay suficientes hallazgos positivos que sugieren que los plantes nutricionales basados en el uso juicioso del IG tienen un efecto positivo sobre las excursiones glucémicas pospran-diales y reducen los factores de riesgo cardiovascular.(95)

Varios agentes farmacológicos reducen en primer lugar el nivel de glucosa en plasma posprandial [Nivel 1++]

Aunque muchos agentes mejoran el control glucémico gene-ral, que incluye los niveles de glucosa en plasma posprandial, varios tratamientos farmacológicos van dirigidos específi-camente a la glucosa en plasma posprandial. Esta sección presenta una descripción de los mecanismos de acción de los tratamientos existentes en el mercado, enumerados por orden alfabético. No incluimos combinaciones concretas de tratamientos en este resumen.

Los tratamientos tradicionales son los inhibidores de la α-glu-cosidasa, las glinidas (secretagogos de la insulina de acción rápida) y la insulina (análogos de la insulina de acción rápida, insulinas bifásicas [premezcladas], insulina inhalada, insulina humana normal).

Además, algunos tipos de tratamiento nuevos para el control de la glucosa en plasma posprandial en personas con diabetes (análogos de la amilina, derivados del péptido-1 similar al glu-cagón [GLP-1], inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4]) han demostrado ser bastante beneficiosos a la hora de redu-cir las excursiones glucémicas posprandiales y de reducir la HbA1c.

(96-99) Estos tratamientos tratan las deficiencias de hor-monas pancreáticas e intestinales que afectan a la secreción de insulina y glucagón, la saciedad y el vaciado gástrico.

Inhibidores de la α-glucosidasa

Los inhibidores de la α-glucosidasa (IAGs) retrasan la absorción de carbohidratos desde el tracto gastrointestinal, limitando así

las excursiones glucémicas posprandiales. Concretamente, inhiben la α-glucosidasa, una enzima ubicada en el epitelio proximal del intestino delgado que descompone los disacári-dos y otros carbohidratos más complejos. Mediante la inhibi-ción competitiva de esta enzima, los IAGs retrasan la absorción de carbohidratos en el intestino y atenúan las excursiones de glucosa en plasma posprandiales.(100; 101) La acarbosa y el migli-tol son ejemplos de IAGs que se encuentran el mercado.

Análogos de la amilina

La amilina humana es un péptido glucorregulador de 37 ami-noácidos que suele estar cosecretado por las células β a la vez que la insulina.(99; 102) La pramlintida, disponible comercial-mente, es un análogo sintético de la amilina humana que res-taura los efectos naturales de la amilina sobre el metabolismo de la glucosa decelerando el vaciado gástrico, reduciendo el glucagón en plasma y aumentando la saciedad, amortiguando por lo tanto las excursiones glucémicas posprandiales.(103-108)

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)

Los inhibidores DPP-4 funcionan inhibiendo la enzima DPP-4 que degrada el GLP-1, ampliando así la forma activa de la hormona.(96) A su vez, esto estimula la secreción de insulina en función de la glucosa, suprime la liberación de glucagón, retrasa el vaciado gástrico y aumenta la sensación de sacie-dad.(34) En la actualidad, el fosfato de sitagliptina es el único inhibidor DPP-4 disponible en el mercado.

Glinidas

Las glinidas tienen un mecanismo de acción similar al de las sulfonilureas, pero tienen una vida media metabólica mucho más corta. Estimulan la liberación de insulina, rápida pero de vida corta, desde las células β pancreáticas, que dura entre una y dos horas.(109) Cuando se toman a la hora de comer, es-tos agentes atenúan las excursiones glucémicas posprandia-les y reducen el riesgo de hipoglucemia durante la última fase posprandial, debido a que se secreta menos insulina tras va-rias horas del consumo de alimentos.(110; 111) Hay dos agentes disponibles en el mercado: la nateglinida y la repaglinida.

Derivados del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1)

El GLP-1 es una hormona incretina secretada en el intestino que reduce la glucosa mediante su capacidad de estimular la secre-ción de insulina, aumentar la neogénesis de células β, inhibir la apoptosis de las células β, inhibir la secreción de glucagón, dece-

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lerar el vaciado gástrico e inducir la sensación de saciedad.(112-115) En personas con diabetes tipo 2, la secreción de GLP-1 se ve disminuida.(34) La exenatida, la única agonista de los receptores GLP-1 que se encuentra en el mercado en la actualidad, com-parte una homología de secuencia del 53% con el GLP-1 y se ha demostrado que posee muchos de los mismos efectos.(116)

Insulinas

• Análogos de la insulina de acción rápida

Los análogos de la insulina de acción rápida se desarrollaron para que imitasen la respuesta insulínica fisiológica normal. (117) Las insulinas de acción rápida tienen un inicio y un pico de acción rápidos y la duración de su acción es corta.(117)

• Insulinas bifásicas

Las insulinas bifásicas (premezcladas) combinan un análogo de la insulina de acción rápida con una insulina de acción in-termedia para imitar la respuesta insulínica fisiológica normal y reducir los niveles de glucosa en plasma posprandial.(118-121) En la actualidad, hay varias fórmulas de insulina bifásica de acción rápida que se encuentran en el mercado en todo el mundo.

• Insulina inhalada

La insulina inhalada consiste en polvo de insulina humana para inhalar, que se administra mediante un inhalador. El pre-parado de insulina inhalada tiene un inicio de acción similar al de los análogos de la insulina de acción rápida y una duración de la actividad reductora de la glucosa comparable a la de la insulina humana regular administrada por vía subcutánea.(122)

PUNTO 4: ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS PARA EL CONTROL GLUCÉMICO POSPRANDIAL Y CÓMO DEBERÍAN EVALUARSE?

Los niveles de glucemia posprandial apenas superan los 7,8 mmol/l (140 mg/dl) en personas con tolerancia normal a la glucosa y suelen volver a niveles basales a las dos o tres horas de la ingestión de alimentos [Nivel 2++]

Tal y como comentamos anteriormente, los niveles de gluco-sa en plasma posprandiales rara vez superan los 7,8 mmol/l

(140 mg/dl) en personas sanas con una tolerancia normal a la glucosa y suelen regresar a los niveles basales a las dos o tres horas de haber ingerido alimentos.(26;27)

La FID y otras organizaciones definen como toleran-cia normal a la glucosa una glucemia <7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir una carga de glucosa de 75 g [Nivel 4]

La FID y otras organizaciones definen como tolerancia normal a la glucosa una glucemia <7,8 mmol/l (140 mg/dl) a las dos horas de ingerir una carga de glucosa de 75 g,(1; 123; 124) por lo que el objetivo de glucemia posprandial a las dos horas <7,8 mmol/l (140 mg/dl) es consistente con esta definición. Además, debido a que la glucosa en plasma posprandial suele regresar al nivel basal a las dos o tres horas de la ingestión de alimentos, un objetivo de glucosa en plasma <7,8 mmol/l (140 mg/dl) sería razonable y conservador. En la Tabla 2 se presen-tan los objetivos recomendados para el control glucémico.

Se recomienda un margen de dos horas para medir las concentraciones de glucosa en plasma porque se ajusta a las recomendaciones publicadas por la mayoría de las principales organizaciones de dia-betes y asociaciones médicas [Nivel 4]

Aunque los períodos de tiempo de una a cuatro horas tras las comidas se correlacionan con la HbA1c,

(125) se recomienda espe-rar dos horas antes de medir porque esto se ajusta a las reco-mendaciones para la medición de glucosa que han publicado la mayoría de las principales organizaciones de diabetes y asocia-ciones médicas.(124;126;127) Además, dos horas de espera antes de realizar la medición podría ser un período de tiempo más seguro en el caso de personas bajo tratamiento de insulina, especial-mente cuando no tienen experiencia con dicho tratamiento o han recibido una educación inadecuada. Estas personas podrían ten-der a responder inapropiadamente ante unos niveles elevados de glucosa en plasma tras una hora, sumando bolus de insulina sin esperar a que su bolus inicial de insulina haga pleno efecto. Este comportamiento suele denominarse “apilamiento de dosis de insulina” y puede generar hipoglucemia grave.

La automonitorización de la glucosa en sangre (AMGS) es, en la actualidad, el método óptimo para evaluar los niveles de glucosa en sangre [Nivel 1++]

La AMGS permite a las personas con diabetes obtener y uti-lizar información sobre sus niveles de glucosa en plasma “en tiempo real”. Esto facilita una intervención oportuna a fin de

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conseguir y mantener una glucemia cercana a la normal y proporciona respuestas sobre la actuación de las personas con diabetes. Por lo tanto, la mayoría de las organizaciones de diabetes y otras asociaciones médicas defienden el uso de la AMGS por parte de las personas con diabetes.(126-128)

Aunque gran parte de la literatura se ha centrado principal-mente en la utilidad de la AMGS en personas bajo tratamiento de insulina,(2;129) una serie de estudios ha demostrado que los programas de control terapéutico que incluyen la AMGS estructurada tienen como resultado una mayor reducción de la HbA1c en personas con diabetes tipo 2 que no necesitan in-sulina, en comparación con los programas sin AMGS.(130-134)

Sin embargo, se sigue debatiendo sobre los beneficios clínicos de la AMGS, especialmente en la diabetes tipo 2 no tratada con insulina. Algunos estudios han demostrado poca o ninguna di-ferencia en el control glucémico (HbA1c) cuando comparamos el uso de la AMGS y el análisis de glucosa en orina,(135;136) mientras que otros informes han demostrado que la AMGS tiene marca-das ventajas en cuanto a la mejora del control glucémico.(133) Un metaanálisis reciente de Jansen y sus colegas,(133) que revisó 13 ensayos controlados al azar que investigaron los efectos de la AMGS, descubrió que las intervenciones con AMGS mos-traron una reducción de la HbA1c del 0,40%, en comparación con intervenciones sin AMGS. Además, cuando se ofrece a las personas una respuesta médica habitual ante sus tratamientos, la reducción de la HbA1c se duplica con creces, mientras que la automonitorización de la glucosa en orina mostró unos resulta-dos comparables a los de las intervenciones sin automonitori-zación de la glucosa en sangre u orina. Sin embargo, el estudio DiGEM, recientemente publicado, no consiguió demostrar que la AMGS redujese de modo importante la HbA1c, que fue tan sólo un 0,17% más baja en el grupo que utilizaba AMGS inten-siva, en comparación con la atención normal sin AMGS.(137)

La AMGS es tan sólo un componente del control diabético. Sus beneficios potenciales exigen preparar a las personas para que realicen la AMGS, interpreten sus resultados y ajus-ten adecuadamente sus regímenes de tratamiento a fin de conseguir el control glucémico. Además, los clínicos deben estar versados en la interpretación de los datos procedentes de la AMGS, prescribiendo la medicación apropiada y moni-torizando estrechamente a las personas a fin de realizar los ajustes oportunos a sus regímenes según sea necesario.

Por lo general se recomienda que las personas trata-das con insulina realicen una AMGS al menos tres ve-ces al día; la frecuencia de la AMGS en personas que no siguen un tratamiento con insulina debería perso-nalizarse para ajustarse al régimen de tratamiento de cada persona y a su nivel de control [Nivel 4]

Debido a su deficiencia total de insulina, la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 necesita inyecciones múlti-ples diarias de dicha hormona para controlar su glucemia. Además, muchas personas con diabetes tipo 2 utilizan el tratamiento de insulina para controlar su enfermedad. Dadas las posibilidades de hipoglucemia inducida por la insulina, la mayoría de las organizaciones médicas recomiendan que las personas bajo tratamiento de insulina realicen una AMGS al menos tres veces al día.(128; 138)

Tal y como explicamos previamente, existen distintas opinio-nes respecto a la utilidad clínica de la AMGS en la diabetes no tratada con insulina. Sin embargo, a pesar de la falta de pruebas en cuanto al momento y la frecuencia de la AMGS, la mayoría de las organizaciones médicas recomiendan que la frecuencia de la AMGS en la diabetes no tratada con insulina se personalice para adaptarse al régimen y el nivel de control glucémico de cada persona.(128; 138)

NUEvAS TECNOLOGÍAS

Monitorización continua de la glucosa

La monitorización continua de la glucosa (MCG) es una tec-nología de aparición reciente para la monitorización de la diabetes.(139-142) La MCG utiliza un sensor, un dispositivo de almacenamiento de datos y un monitor. El sensor mide la glu-cosa con una frecuencia de entre 1 y 10 minutos y transmite los resultados a un dispositivo de almacenamiento de datos. El médico puede descargar los resultados retrospectivamente o puede verlos a “tiempo real” en el monitor. La MCG aporta información sobre los niveles, patrones y tendencias de la glu-cemia, reflejando así los efectos de la medicación, el estrés, el ejercicio y otros factores que influyen sobre los niveles de glu-cosa. Debido a que los mecanismos de MCG miden la glucosa intersticial, los valores de análisis llevan un retraso de varios minutos respecto a las mediciones en un punto del tiempo.

1,5-Anhidroglucitol

El 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG) en plasma, un poliol alimentario que se produce de manera natural, se ha propuesto como mar-cador de hiperglucemia posprandial. Debido a que el 1,5-AG es sensible y responde rápidamente a los cambios de la glucosa en suero, refleja con exactitud las elevaciones transitorias de la glucosa en unos pocos días.(143; 144) Un ensayo automatizado con 1,5-AG se ha utilizado en Japón durante más de una dé-cada;(145) en los Estados Unidos se ha aprobado recientemente un ensayo similar.(146) No hay estudios de resultados referentes al uso de esta medida del control glucémico.

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CONCLUSIONES

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TABLA 2 Objetivos glucémicos para el control clínico de la diabetes*

* El objetivo primordial del control diabético es reducir todos los parámetros de la glucosa para acercarlos lo máximo posible y de la manera más segura al nivel normal. Los objetivos aquí descritos ofrecen un marco para iniciar y monitorizar el control clínico de la glucemia, pero los objetivos glucémicos deberán personalizarse. Estos objetivos no son aplicables a niños y mujeres gestantes.

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HbA1c

Preprandial (en ayunas)

Posprandial (tras 2 horas)

<6.5%

5.5 mmol/l (<100 mg/dl)

7.8 mmol/l (<140 mg/dl)


Con unos 246 millones de casos de diabetes que se cal-cula hay en el mundo,(1) esta epidemia es una importante y creciente preocupación en todo el planeta. La diabetes mal controlada es causa principal de muerte en la mayoría de los países desarrollados y va asociada al desarrollo de compli-caciones tales como neuropatía diabética, insuficiencia renal, ceguera y enfermedad macrovascular.(5;6) Las complicaciones macrovasculares son la principal causa de muerte en perso-nas con diabetes.(7)

Existe una fuerte asociación entre glucemia posprandial y tras una prueba de sobrecarga y riesgo vascular y sus com-plicaciones en personas con tolerancia normal a la glucosa, ATG y diabetes,(17;18;20;22;61) así como una asociación entre hi-perglucemia posprandial y estrés oxidativo, inflamación, GIM carotídeo y disfunción endotelial, todos los cuales son marca-dores conocidos de enfermedad cardiovascular.(25;52;53;63;71;73) Además, cada vez hay más pruebas que demuestran que la hiperglucemia posprandial podría también ir vinculada a la retinopatía,(21) la disfunción cognitiva en personas mayores con diabetes tipo 2,(64) y ciertos tipos de cáncer.(65-69)

Debido a que no parece haber un umbral glucémico para la reducción de complicaciones,(14;15) el objetivo del tratamiento

de la diabetes debería ser conseguir un estatus glucémico lo más cercano posible a lo normal del modo más seguro que se pueda en las tres medidas del control glucémico, es decir, la HbA1c, la glucosa preprandial (en ayunas) y posprandial. Con estos parámetros, y dependiendo de la disponibilidad de terapias y tecnologías para el tratamiento y la monitori-zación de la glucosa en plasma posprandial, un objetivo de glucosa en plasma posprandial a las dos horas <7,8 mmol/l (140 mg/dl) es a la vez razonable y realista.

Se necesitan regímenes dirigidos tanto a la glucemia pre-prandial como posprandial para conseguir un control glucé-mico óptimo. Sin embargo, el control glucémico óptimo no se puede conseguir sin el control adecuado de la glucosa en plasma posprandial.(36; 82; 83) Por lo tanto, el tratamiento de la hiperglucemia preprandial y posprandial debería iniciarse simultáneamente ante cualquier nivel de HbA1c. Aunque los costes seguirán siendo un factor importante a la hora de determinar el tratamiento apropiado, controlar la glucemia es, en cualquier caso, mucho menos caro que tratar las com-plicaciones diabéticas.

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GUÍA PARAEL CONTROL DE LA GLUCOSA POSPRANDIAL

Fe d e r a c i ó n I n t e r n a c i o n a l d e D i a b e t e s ( I D F )

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