REFLEKSI KASUS NOVEMBER 2014

“DIARE KRONIK DISERTAI GIZI BURUK TIPE

MARASMUS”

Nama :Rika Irena Dwiputri

No. Stambuk :N 101 10 048

Pembimbing :dr. Effendy Salim, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2014

PENDAHULUAN

Proses metabolik anak pada dasarnya sama, akan tetapi relatif lebih aktif

dibandingkan dengan orang dewasa. Anak membutuhkan lebih banyak makanan

untuk tiap kilogram berat badannya, karena sebagian dari makanan tersebut harus

disediakan untuk pertumbuhan dan pertukaran energi yang lebih aktif. Anak yang

sedang tumbuh memerlukan makanan tambahan untuk pertumbuhan. Keperluan

ini dapat dipenuhi dengan pemberian makanan yang mengandung cukup kalori.

Dalam makanan tersebut harus cukup tersedia protein, karbohidrat, mineral, air,

vitamin dan beberapa macam asam lemak dalam jumlah tertentu.[1]

Kurang energi protein (KEP) merupakan salah satu masalah gizi utama di

Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur 5 tahun

(balita) serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan lama dan beratnya

kekurangan energi dan protein, KEP diklasifikasikan menjadi KEP derajat ringan-

sedang (gizi kurang) dan KEP derajat berat (gizi buruk). Gizi kurang belum

menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan dan

anak tampak kurus. Pada gizi buruk, disamping gejala klinis didapatkan kelainan

biokimiawi sesuai dengan bentuk klinis. [2]

Diet dalam bentuk apapun harus mengandung cukup energi untuk

mempertahankan suhu tubuh, aktifitas jantung, paru, otot, alat pencernaan dan

sebagainya. Bila kebutuhan minimal akan energi atau kalori tidak dapat dipenuhi

oleh pemberian makanan tersebut dalam waktu yang lama, maka akan timbul

gejala undernutrition. Kekurangan kalori dalam diet yang berlangsung lama akan

menimbulkan gejala undernutrition yang sangat ekstrim yaitu marasmus

nutrisional. [1]

Berikut akan dibahas salah satu pasien gizi buruk tipe marasmus yang

dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu.

1

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 9 tahun 6 bulan

Alamat : Ngata Baru

Tanggal Masuk : 18 Oktober 2014

II. Anamnesis

- Keluhan Utama :

Sering buang air besar cair

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak perempuan dibawa ke Rumah Sakit karena mengalami buang

air besar (BAB) cair selama 1 bulan. Setiap hari sekitar 8-10 kali disertai

ampas, terdapat darah, berlendir dan berbau busuk. Pasien tidak

mengalami muntah selama sakit ini. Nafsu makan menurun dan pasien

minum seperti orang kehausan. Demam (+) sejak 1 bulan yang lalu, namun

saat masuk Rumah Sakit pasien tidak mengalami demam, menggigil (-),

kejang (-), batuk (-), beringus (-). Terjadi penurunan berat badan sejak 2

bulan yang lalu.

- Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat kejang saat bayi.

- Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan

pasien.

- Riwayat kehamilan dan persalinan :

Pasien adalah anak kedua dan tiga bersaudara. Pasien lahir dirumah

dibantu oleh dukun.

- Anamnesis makanan :

0 bulan sampai usia 9 bulan di beri ASI selanjutnya usia 9 bulan hingga

sekarang diberi makanan padat.

2

- Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar tidak lengkap

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Sakit Berat

Kesadaran : Letargi

Berat Badan : 14 Kg

Tinggi Badan : 124 cm

Status Gizi : Gizi Buruk

BB/TB : 14/25 = 56%

- Tanda Vital

Denyut Nadi : 112 kali/menit

Respirasi : 32 kali/menit

Suhu : 36,70C

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

- Kulit : warna sawo matang, lapisan lemak di bawah kulit

kurang (severe wasting) mengakibatkan kulit

menjadi keriput dan turgor kulit kembali lambat.

- Kepala : Bentuk normocephal, rambut berwarna hitam tipis

dan tidak mengkilap, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterus, mata cowong (-). Wajah

tampak seperti orang tua (old man face), tulang

pipi tampak menonjol. Hidung sekret (-),

pernapasan cuping hidung (-). Telinga tidak ada

sekret, bibir tidak sianosis

- Leher : Terdapat pembesaran kelenjar.

- Paru-Paru

Inspeksi : Permukaan dada simetris bilateral, retraksi

subcosta (+)

Palpasi : tidak ada massa, taktil fremitus kiri dan kanan

sama kesan normal.

Perkusi : sonor kanan dan kiri

3

Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, rhonchi (-/-),

wheezing(-/-),

- Jantung

Inspeks : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Pekak, Dalam batas normal

Auskultasi : Suara dasar :S1 dan S2 murni, regular

Bising :tidak ada

- Abdomen

Inspeksi : Bentuk : tampak datar, ruam (-)

Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran

Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium dan umbilikal.

- Ekstremitas : akral hangat dan tidak ada edema.

- Skoring Tuberkulosis

Parameter Skor

Kontak TB 0

Uji Tuberkulin 0

Berat badan/keadaan gizi 2

Demam yang tidak diketahui penyebabnya 1

Batuk kronik 1

Pembesaran kelenjar limfe 1

Pembengkakan tulang/sendi 0

Foto 0

Total 5

- Pemeriksaan Laboratorium :

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 8,6 11,5-16,5 g/dl

WBC 12,8 5,00-10,00 Ribu /ul

4

RBC 4,08 3,88-8,50 Juta/ul

HCT 26,9 35 – 52 %

PLT 145 150-450 Ribu/ul

IV. RESUME

Pasien anak perempuan berumur 9 tahun 6 bulan dibawa ke Rumah Sakit

karena mengalami buang air besar (BAB) cair selama 1 bulan. Setiap hari

sekitar 8-10 kali disertai ampas, terdapat darah, berlendir dan berbau busuk.

Nafsu makan menurun dan pasien minum seperti orang kehausan. Terjadi

penurunan berat badan sejak 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 112 kali/menit, suhu

36,70C, respirasi 32 kali/menit, tampak lapisan lemak di bawah kulit kurang

(severe wasting) mengakibatkan kulit menjadi keriput, Wajah tampak seperti

orang tua (old man face), adanya retraksi dan nyeri tekan pada regio

epigastrium dan umbilikal serta turgor kulit lambat.

V. Diagnosis

Diare kronik disertai gizi buruk tipe marasmus

VI. Terapi

- Oksigen 1-2 liter/menit

- IVFD Dekstrosa 5% 10 tetes/menit

- Injeksi Cetriaxon 400 mg/12 jam/iv

- Injeksi Gentamisin 35 mg/12 jam/iv

- Zinc 1x20 mg

- Tatalaksana Gizi Buruk Rencana II/ fase stabilisasi (letargi, dan

muntah/diare/dehidrasi)

o Bolus glukosa 10% intravena sebanyak 70 ml

o 50 ml glukosa/larutan gula pasir 10% melalui NGT

- 2 jam pertama berikan Resomal setiap 30 menit,dosis 5 ml/kgBB

dan 10 jam berikutnya teruskan pemberian resomal berselang

5

seling dengan F 75 setiap 1 jam. Jadi pada pasien diberikan resomal

70 ml/30 menit dalam 2 jam pertama.

- Vitamin A 200.000 IU

- Asam Folat 5 mg

- Vitamin B komplek 1 tablet

- 10 jam berikutnya teruskan F75 setiap 2 jam (observasi TTV/30

menit) jadi pada pasien diberikan 160 ml/2 jam dalam 10 jam

berikutnya.

- Jika pasien masih mengalami diare, berikan resomal 100-200 ml

tiap kali BAB.

- Kemudian lanjutkan pemberian menjadi setiap 3 jam dan jika

kondisi tetap membaik lanjutkan pemberian F75 menjadi setiap 4

jam.

- Diselingi pemberian makanan

V. FOLLOW UP

Tanggal 19 Oktober 2014

S : Keadaan Umum : sakit berat

Buang air besar 5 kali berwarna kuning konsistensi cair, ampas

(-), lendir (-). retraksi (+)

O : N : 128 x/m Berat badan : 14 kg

S : 36, 8°C Tinggi Badan : 124 cm

R : 44 x/m Status Gizi : CDC BB/TB (14/25) : 56%

Gizi buruk

A : Diare kronik disertai gizi buruk tipe marasmus

P : Oksigen 1-2 liter/menit

IVFD Desktrosa 5% 10 tetes/menit

Injeksi Cetriaxon 400 mg/12 jam/iv

Injeksi Gentamisin 35 mg/12 jam/iv

Zinc 1x20 mg

Asam Folat 1 mg

Vitamin B kompleks 1 tablet

6

Tanggal 20 Oktober 2014

S : Keadaan Umum : sakit berat

Buang air besar > 10 kali berwarna kuning konsistensi cair,

ampas (-), lendir (+). retraksi (+)

O : N : 86 x/m Berat Badan : 13,7 kg

S : 36, 8°C Tinggi Badan : 124 cm

R : 30x/m Status Gizi : CDC BB/TB (13,7/25): 55%

Gizi Buruk

A : Diare kronik disertai gizi buruk tipe marasmus

P : Oksigen 1-2 liter/menit

IVFD Desktrosa 5% 10 tetes/menit

Injeksi Cetriaxon 400 mg/12 jam/iv

Injeksi Gentamisin 35 mg/12 jam/iv

Zinc 1x20 mg

Asam Folat 1 mg

Vitamin B kompleks 1 tablet

Pasien meninggal

7

DISKUSI

Pada kasus ini, gizi buruk yang dialami oleh pasien termasuk tipe

marasmus. Hal ini berdasarkan pada hasil perhitungan status gizi menggunakan

grafik CDC didapatkan hasil < 70% yang menunjukkan bahwa berat badan (BB)

dan tinggi badan (TB) anak tidak sesuai dengan umurnya dimana harusnya anak

memiliki BB 25 kg dan TB 124 cm.[1,4]

Gejala klinik kekurangan energi protein (KEP) berdasarkan jenis KEP

yang dialami oleh seorang anak. Gejala klinik dari masing-masing kekurangan

energi protein sebagai berikut: [2,3,4]

A. Kwasiorkor

Kwasiorkor adalah suatu kondisi kekurangan intake protein, yang

menyebabkan manifestasi klinik sebagai berikut:

- Edema umumnya di seluruh tubuh terutama pada kaki (dorsum pedis)

- Wajah membulat dan sembab

- Otot-otot mengecil (hipotrofi)

- Perubahan status mental: cengeng, rewel kadang apatis

- Anak sering menolak segala jenis makanan (anoreksia)

- Pembesaran hati

- Sistem imun menurun, sehingga sering disertai infeksi dan anemia

- Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut

- Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi

hitam terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Pandangan mata anak tampak sayu

B. Marasmus

Marasmus adalah suatu kondisi kekurangan intake kalori, yang

menyebabkan manifestasi klinik sebagai berikut:[4,5]

Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

Wajah seperti orangtua

Cengeng, rewel

Perut cekung

8

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada

Sering disertai diare kronik atau konstipasi/susah buang air, serta

penyakit kronik

C. Marasmik kwasiorkor

Marasmik kwasiorkor adalah gabungan antara marasmus dan

kwasiorkor dengan BB/TB <-3 SD disertai edema yang tidak mencolok.[4]

Pada kasus ini didapatkan Anak tampak kurus, wajah seperti orangtua,

kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit serta disertai diare kronik.

Berdasarkan gejala klinik tersebut dimana terdapat gejala klinik marasmus, maka

pasien ini termasuk dalam jenis kekurangan energi protein tipe marasmus.

Menurut WHO, terjadinya kekurangan gizi dalam hal ini gizi kurang

dan gizi buruk dipengaruhi oleh beberapa faktor yakni, penyakit infeksi dan

asupan makanan yang secara langsung berpengaruh terhadap kejadian kekurangan

gizi, pola asuh serta pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor yang

secara tidak langsung dapat berpengaruh terhadap kekurangan gizi.[2]

Pada kasus ini penyebab langsung timbulnya kurang gizi pada adalah

makanan tidak seimbang dan penyakit infeksi yang mungkin di derita anak.

Kedua penyebab tersebut saling berpengaruh. Sedangkan penyebab tidak langsung

memegang peranan penting karena pasien pada kasus ini berasal dari keluarga

9

yang kurang mampu, sehingga akan mempengaruhi ketersedian pangan atau

makanan keluarga. Pasien ini menurut ibunya imunisasi tidak lengkap.

Pada kasus ini juga terdapat penyakit penyerta diare. Jadi, anak ini

masuk dalam kelompok gizi buruk dengan komplikasi yang merupakan indikasi

dirawat di rumah sakit. Gangguan gizi dan infeksi sering saling bekerja sama, dan

bila bekerja bersama-sama akan memberikan dampak yang lebih buruk

dibandingkan bila kedua faktor tersebut masing-masing bekerja sendiri-sendiri.

Infeksi memperburuk taraf gizi dan sebaliknya, gangguan gizi memperburuk

kemampuan anak untuk mengatasi penyakit infeksi. Mikroorganisme yang tidak

terlalu berbahaya pada anak-anak dengan gizi baik, akan bisa menyebabkan

kematian pada anak-anak dengan gizi buruk. Hal ini terjadi karena pada gizi buruk

protein kurang karena asupan yang tidak adekuat menyebabkan sistem imun

terganggu.[3]

Penatalaksanaan gizi buruk (protein energi malnutrisi) terdiri atas 10

langkah sebagai berikut:

Langkah penatalaksanaan gizi buruk [6]

a. Fase Stabilisasi

Terapi yang diberikan pada fase ini adalah:

10

Mengatasi hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa dalam darah pada anak

gizi buruk < 3 mmol/liter atau 54 mg/dl. Tanda-tanda hipoglikemia adalah

letargi, tidak sadar, dan nadi lemah. Gejala lain berkeringat dan pucat tapi

sangat jarang dijumpai pada anak gizi buruk. Biasa gejalanya hanya diawali

oleh mengantuk saja. Cara mengatasi hipoglikemia:

1. Jika pasien masih sadar: berikan cairan glukosa 10% atau glukosa oral

10% atau NGT 50 ml.

2. Jika pasien tidak sadar: berikan cairan glukosa 10% (IV) dan bolus

sebanyak 5 mL/kgBB. Selanjutnya larutan glukosa 10% atau gula pasir

10 % secara oral atau NGT bolus 50 mL.

3. Jika pasien syok: Berikan cairan IV berupa RL dan dekstrose/glukosa

10% dengan perbandingan 1:1 (= RL D 5%) sebanyak 15 mL/kgBB

selama1 jam pertama atau 5 tetes/menit/kgBB.

Mengatasi dehidrasi

Pada kasus ini terdapat tanda dehidrasi turgor kulit lebih dari 2 detik.

Jadi harus dilakukan penanganan pada dehidrasi.[6,7]

11

ReSoMal 5 ml x 14 Kg = 70 ml/30 menitDalam 2 jam pertama

Catat nadi dan pernapasansetiap 30 menit

Membaik Memburuk

Segera infus lihat rencana I tanpa pemberian bolus glukosa

Pada pasien ini tidak terjadi hipotermia

Mengobati infeksi

Infeksi ditangani pada fase stabilisasi dan transisi. Pada kasus ini karena

terdapat penyakit penyerta yaitu diare maka anak diberikan antibiotik.[6]

Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro [6,7]

Pada pasien ini belum diberikan vitamin A.

Dosis vitamin A

Asam folat diberikan pada fase stabilisasi dan transisi dengan dosis 5

mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari.[6]

Vitamin B kompleks 1 tablet/hari selama fase stabilisasi dan transisi.[7]

b. Fase transisi (hari 3-7)

Fase transisi energi yang dibutuhkan adalah 100-150 kkal/kgBB/hari,

protein 2-3 gr/kgBB/hari, dan cairan 150 ml/kgBB/hari. Pada fase transisi F-75

12

10 jam berikutnya: Teruskan pemberian ReSoMal 5-10 ml/kgBB/setiap pemberian

berselang seling dengan F-75 setiap 1 jam Catat nadi dan pernapasan/jam Bila sudah rehidrasi:

diare (-): hentikan ReSoMal teruskan F-75 setiap 2 jam diare (+): setiap diare berikan ReSoMal:

50-100 ml/setiap diare (< 2 tahun) 100-2000 ml/setiap diare (> 2 tahun)

Bila diare/muntah berkurang, dapat menghabiskan F-75, ubah pemberian F-75/3 jam

Bila tidak ada diare dan anak dapat menghabiskan F-75, ubah pemberian F-75/4 jam

Bila anak masih menetek, berikan ASI antara pemberian F-75

diubah menjadi F-100. Sebelum diganti ke F-100, diberikan dulu 1 hari F-100

dengan volume seperti F-75. Dosisnya dimulai dari dosis rendah, kemudian 4

jam dosisnya dinaikkan 10 ml sampai dosis maksimal. F-100 diberikan dari

hari ke 3-7.[6,7]

c. Fase rehabilitasi

Kebutuhan energi pada fase ini adalah 150-220 kkal/kgBB/hari, protein 4-

6 gr/kg, dan cairan 150-200 ml/kgBB/hari. Pada fase rehabilitasi tetap

diberikan F-100 sesuai dengan dosis pada fase transisi, tapi harus perhatikan

kondisi anak. Pada fase ini F-100 diberikan bersama dengan makanan padat

sesuai dengan BB anak. Pemberian F-100 pada fase ini diberikan selama

minggu 2-6.[6,7]

Kurangi pemberian F-100 bila ada tanda bahaya sebagai berikut:[6]

Denyut nadi dan frekuensi nafas meningkat

Vena jugularis terbendung

Edema meningkat

d. Fase tindak lanjut

Dimulai pada minggu 7-26 minggu. Memberikan makanan dengan

porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak. Anak pada fase tindak

lanjutnya seharusnya diberikan makanan seperti dibawah ini:[6,7]

- Berikan ASI sesuai keinginan anak

- Berikan nasi lembek yang ditambah telur/ ayam/ ikan/ tempe/ tahu/daging

sapi/wortel/bayam/kacang hijau/santan/minyak.

- Berikan makanan tersebut 3 x sehari

- Berikan juga makanan selingan 2 x sehari diantara waktu makan seperti:

bubur kacang hijau, pisang, biskuit, nagasari, dan sebagainya.

Terapi pada pasien ini hanya diberikan hingga fase stabilisasi hari ke-

3. Hal ini dikarenakan pasien mengalami kematian. Kematian terjadi

kemungkinan dikarenakan oleh pasien mengalami komplikasi dehidrasi berat

dan gangguan keseimbangan elektrolit. Selama episode diare, air dan elektrolit

(natrium, klorida, kalium, dan bikarbonat) hilang melalui tinja cair, keringat,

urin, dan pernapasan. Dehidrasi terjadi jika kehilangan air dan elektrolit ini

13

tidak diganti. Kematian dapat mengikuti dehidrasi berat jika cairan dan

elektrolit tidak diganti baik melalui larutan Oral Rehydration Salts(ORS) atau

melalui infus.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusat data dan informasi departemen kesehatan Republik Indonesia 2006.

Glosarium data & informasi kesehatan. Available

from:URL:http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/Glosarium

%202006.pdf.

2. WHO Severe Acute Malnutrition:

http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/

3. Anonim. Gizi buruk. Available from. URL :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20850/4/Chapter%20II.pdf

4. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC; 1995.

5. Behrman, Kliegman, Jenson. 2004. Kernicteru. Textbook of Pediatrics. New

Yorkl. 17th edition. Saunders.

6. Kementerian kesehatan republik indonesia. Bagan tatalaksana anak gizi

buruk buku I. Jakarta; Departemen kesehatan: 2003.

7. Kementerian kesehatan republik indonesia. Bagan tatalaksana anak gizi

buruk buku II. Jakarta; Departemen kesehatan: 2003.

15