gawat darurat anak pada praktek sehari

TRIASE DAN KEGAWATDARURATAN ANAK PADA PRAKTEK SEHARI-HARIRirie Fachrina Malisie

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Subdivisi Pediatri Gawat Daraurat

RSUD Arifin Achmad / FK UNRI Pekanbaru

TRIASE

Kata triase (triage) berarti memilih. Triase adalah proses skrining secara cepat terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah sakit. Triase atau pemilahan dibutuhkan agar dapat diberikan pelayanan yang tepat sekaligus mencegah terjadinya hal yang merugikan. Pemilahan ini mempunyai kekhususan sesuai fasilitas rumah sakit dan populasi. Pemilahan dapat berdasarkan tingkat kegawatan, usia, risiko penularan penyakit, trauma dan non-trauma. Yang akan dibahas dalam makalah ini adalah pemilahan sesuai identifikasi kegawatan, yang dapat dibagi dalam 3 kategori : tanda kegawatdaruratan (emergency signs), tanda prioritas (priority signs) dan tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas (no urgent).

Tanda kegawatdaruratan : memerlukan penanganan kegawatdaruratan segera

Tanda prioritas : harus diberikan prioritas untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan tanpa ada keterlambatan

Tanpa tanda kegawatdaruratan : merupakan kasus non-urgent sehingga dapat menunggu pemeriksaan dan pengobatannya

Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tidakan kegawatdaruratan segera untuk menghindari terjadinya kematian. Tanda prioritas digunak untuk mengidentifikasi anak dengan risiko kematian tinggi.

Kegawatdaruratan pada anak sering terjadi, dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas jika tidak ditanggulangi dengan benar. Diperlukan pemahaman anatomis dan patofisiologinya sehingga tatalaksana yang optimal akan dapat dicapai. Selain itu, kemampuan melakukan penilaian seorang anak dengan tanda dan gejala gawat darurat merupakan langkah penting dalam perawatannya.

LANGKAH TRIASE GAWAT DARURAT DAN PENANGANANNYA

Lakukan pemeriksaan tandakegawatdaruratan dalam 2 tahap :

Tahap 1 : periksa jalan napas dan pernapasan. Bila terdapat masalah, segera berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan

Tahap 2: segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang atau diare dengan dehidrasi berat

TANDA KEGAWATDARURATAN

Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera, panggil bantuan, ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula darah, malaria untuk daerah endemis).

PENILAIAN

TINDAKAN

Jangan menggerakkan leher bila ada dugaan trauma leher dan tulang belakang

Airway & breathing (Jalan napas & Pernapasan)Bila terjadi aspirasi benda asing:

Obstruksi jalan napas

Tatalaksana anak yang tersedak

atau

Sianosis

atau

Bila tidak tertelan benda asing

Sesak napas berat

Tatalaksana jalan napas

dan pernapasan

Berikan oksigen

Jaga anak tetap hangat

Circulation (Sirkulasi)

Akral dingin dengan:

Berikan oksigen

Capillary refill > 3 detik


dan

Nadi cepat dan lemah

Bila tidak gizi buruk:

Pasang infus dan berikan cairan

secepatnya

Bila akses iv perifer tidak berhasil,

Pasang intraoseus atau jugularis eksterna

Bila gizi buruk:

Bila lemah atau tidak sadar:

Pasang infus dan berikan cairan

Berikan glukosa iv

Bila dalam 5 menit hasil glukosa belum ada, maka berikan glukosa iv

Bila tidak lemah atau sadar

(tidak yakin syok) Berikan glukosa oral atau per-NGT

Lanjutkan segera untuk pemeriksaan

dan terapi selanjutnyaComa/Convulsion (Koma/kejang)

Tatalaksana jalan napas

Koma (tidak sadar)

Bila kejang, beri diazepam rektal

Posisikan anak tidak sadar (bila diduga trauma kepala/leher, terlebih dulu stabilisasi leher Kejang (saat ini)

Dehydration (severe) [Dehidrasi berat]


(khusus untuk anak dengan diare)

Bila tidak gizi buruk:

Diare + 2 tanda klinis di bawah ini:

Pasang infus, berikan cairan

Lemah

secepatnya

Mata cekung

Rencana Terapi C di rumah Turgor sangat menurun

sakit

Bila gizi buruk:

Jangan pasang infus (bila tanpa

syok/tidak yakin syok)

Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif

TANDA PRIORITAS

Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan tatalaksana

Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)

Temperature: panas

Trauma (trauma atau kondisi yang

perlu tindakan bedah segera)

Trismus

Pallor (sangat pucat)

Poisoning (keracunan)

Pain (nyeri hebat)

TIDAK GAWAT (NON-URGENT)

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak

PENILAIAN TANDA KEGAWATDARURATAN DAN PRIORITAS

Menilai jalan napas (airway = A) dan pernapasan (breathing = B)

Apakah pernapasan anak kelihatan tersumbat? Lihat dan dengar apakah ada aliran udara napas yang tidak adekuat selama pernapasan. Apakah ada gangguan pernapasan yang berat? Pernapasan anak sangat berat, anak menggunakan otot bantu pernapasan (kepala yang mengangguk-angguk), apakah pernapasan terlihat cepat, dan anak kelihatan mudah lelah? Anak tidak dapat makan karena gangguan pernapasan.Apakah ada sianosis sentral? Terdapat perubahan warna kebiruan/keunguan pada lidah dan mukosa mulut. Menilai sirkulasi (circulation = C) (untuk syok)

Periksa apakah tangan anak teraba dingin? Jika demikian:

Periksa apakah capillary refill lebih dari 3 detik. Tekan pada kuku ibu jari tangan atau ibu jari kaki selama 3 detik sehingga nampak berwarna putih. Tentukan waktu dari saat pelepasan tekanan hingga kembali ke warna semula (warna merah jambu).

Jika capillary refill lebih dari 3 detik, periksa denyut nadi anak. Apakah denyut nadi anak tersebut lemah dan cepat? Jika denyut nadi pergelangan tangan (radius) kuat dan tidak terlalu cepat, anak tidak mengalami syok. Jika tidak dapat dirasakan adanya denyut nadi radius pada bayi (kurang dari 1 tahun), rasakan denyut nadi leher, atau jika bayi berbaring rasakan denyut nadi femoral. Jika tidak dapat dirasakan denyut nadi radius, cari karotis. Jika ruangan terlalu dingin, gunakan denyut nadi untuk menentukan apakah anak dalam keadaan syok.

Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau keadaan status mental lainnya

Apakah anak koma? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:A: sadar (alert)V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)Jika anak tidak sadar, coba untuk membangunkan anak dengan berbicara atau mengguncangkan lengan anak. Jika anak tidak sadar, tetapi memberikan reaksi terhadap suara, anak mengalami letargis. Jika tidak ada reaksi, tanyakan kepada ibunya apakah anak mempunyai kelainan tidur atau susah untuk dibangunkan. Lihat apakah anak memberikan reaksi terhadap rasa sakit atau tidak. Jika demikian keadaannya berarti anak berada dalam keadaan koma (tidak sadar) dan memerlukan pengobatan gawat darurat

Apakah anak kejang? Apakah ada kejang berulang pada anak yang tidak memberikan reaksi? Menilai dehidrasi (dehydration = D) berat pada anak diare Apakah mata anak cekung? Tanyakan kepada ibunya apakah mata anak terlihat lebih cekung daripada biasanya.

Apakah cubitan kulit perut (turgor) kembali sangat lambat (lebih lama dari 2 detik)? Cubit kulit dinding perut anak pertengahan antara umbilikus dan dinding perut lateral selama 1 detik, kemudian lepaskan dan amati.

Menilai tanda Prioritas

Pada saat melakukan penilaian tanda kegawatdaruratan, catat beberapa tanda prioritas yang ada:

Apakah ada gangguan pernapasan (tidak berat)?

Apakah anak tampak lemah atau rewel atau gelisah?

Keadaan ini tercatat pada saat menilai koma.

PENATALAKSANAAN ANAK TERSEDAK

Bayi (umur < 1 tahun)

Letakkan bayi pada lengan atau paha de-

ngan posisi kepala lebih rendah

Berikan 5 pukulan dengan menggunakan

tumit dari telapak tangan pada bagian be-

belakang bayi (interskapula)

Tindakan ini disebut Back blows

Anak (umur > 1 tahun)

Bila obstruksi masih tetap, berbaliklah

ke belakang anak dan lingkarkan ke -

dua lengan mengelilingi badan anak.

Pertemukan kedua tangan dengan sa-

lah satu mengepal dan letakkan pada

perut bagian atas (di bawah sternum)

anak, kemudian lakukan hentakan ke

arah belakang atas (lihat gambar).

Lakukan perasat Heimlich terse -

but sebanyak 5 kali.

Bila obstruksi masih tetap, evaluasi

mulut anak apakah ada bahan obstruk-

si yang bisa dikeluarkan.

Bila diperlukan bisa diulang dengan

kembali melakukan pukulan pada ba-

gian belakang anak

PENATALAKSANAAN JALAN NAPAS

a. Tidak ada dugaan trauma leher

Bayi/Anak sadar

Lakukan Head tilt (posisikan kepala

sedikit mendongak atau po-

sisi netral) dan Chin lift (angkat dagu ke

atas) seperti terlihat pada gambar

Lihat rongga mulut dan keluarkan

benda asing bila ada dan bersihkan

sekret dari rongga mulut

Biarkan bayi/anak dalam posisi yang

nyaman

Bayi/Anak tidak sadar

Lakukan Head tilt (posisikan kepala

mendongak atau Sniffing position)

dan Chin lift (angkat dagu ke atas)

seperti terlihat pada gambar

Lihat rongga mulut dan keluarkan

benda asing bila ada dan bersihkan

sekret dari rongga mulut

Evaluasi jalan napas dengan meli -

hat pergerakan dinding dada (Look),

dengarkan suara napas (Listen), dan

rasakan adanya aliran udara napas

(Feel) seperti terlihat pada gambar

b. Jika ada dugaan trauma leher dan tulang belakang Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt. Letakkan jari ke 4 dan 5 di belakang angulus mandibula dan gerakkan ke atas sehingga rahang terangkat ke atas membentuk sudut 90o terhadap badan

Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari

rongga mulut. Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada, dengarkan suara napas, dan rasakan udara napas

c. Penyangga jalan napas Orofaring (oropharyngeal airway atau Guedel)

- Digunakan untuk mempertahankan

jalan napas pada anak yang tidak

sadar bila tindakan Chin lift atau

Jaw thrust tidak berhasil (lidah jatuh)

- Tidak boleh digunakan pada anak

dengan kesadaran yang baik - Ukuran disesuaikan dengan jarak

antara gigi seri dengan angulus

mandibula (Gambar A)

- Posisi penyangga yang tepat seper-

ti gambar B

- Bila terlalu panjang epiglotis akan

terdorong dan menutup liang glotis

(Gambar C)

Bila terlalu pendek akan menekan lidah dan menyebabkan obstruksi

(Gambar D)

Nasofaring

- Untuk menjaga agar jalan napas antara

hidung dan faring posterior tetap terbuka

- Dilakukan pada anak yang tdak sadar

- Lebih mudah ditoleransi pasien diban -

ding yang orofaring

- Pemilihan dilakukan dengan mengukur

diameter lubang hidung, tidak boleh me-

nyebabkan peregangan alae nasi

- Panjang diukur dari ujung hidung ke

targus telinga

- Pemasangan dlakukan dengan menggu-

nakan pelumas, alat dimasukkan dengan

lembut melalui lubang hidung ke arah

posterior mengikuti dasar nasofaring

- Kontra indikasi pada kasus dengan fraktur dasar tengkorak

Setelah dilakukan penatalaksanaan jalan napas seperti di atas, maka

selanjutnya dievaluasi:

Anak dapat bernapas spontan dan adekuat.

Lanjutkan dengan pemberian oksigen

Anak bernapas spontan tetapi tidak adekuat

atau Anak tidak bernapas spontan

Lanjutkan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan bag

and maskPENATALAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN INFUS PADA ANAK SYOK TIDAK GIZI BURUK

Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena itu cek apakah anak tidak dalam keadaan gizi buruk

Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat)

Masukkan larutan Ringer's Lactate/Normal Salinepastikan aliran infus berjalan lancar

Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin

Umur/Berat Badan (20 ml/kgBB)Volume

Ringer's Lactate/Normal Saline

2 bulan (( 4 kg) 75 ml

2 ( 4 bulan (4 ( 6 kg) 100 ml

4 ( 12 bulan (6 ( 10 kg)150 ml

1 ( 3 tahun (10 ( 14 kg)250 ml

3 ( 5 tahun (1419 kg)350 ml

Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan

Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin

Nilai kembali setelah pemberian kedua

Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin

Nilai kembali setelah pemberian ketiga

Jika tidak ada perbaikan, periksa apakah ada perdarahan nyata yang berarti:

Bila ada perdarahan, berikan transfusi darah 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin (bila ada fasilitas) Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik.

PENATALAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN INFUS PADA ANAK SYOK DENGAN GIZI BURUK Pastikan anak menderita gizi buruk dan benar-benar menunjukkan tanda syok

Timbang anak untuk menghitung volume cairan yang harus diberikan

Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat) Masukkan larutan Ringer's Lactate dengan dekstrose 5% (RLD5%) atau Ringer's Lactate atau Normal Salinepastikan aliran infus berjalan lancar (bila gula darah tinggi maka Ringer's Lactate dengan dekstrose 5% (RLD5%) diganti dengan Ringer's Lactate atau Normal Saline)

Alirkan cairan infus 10 ml/kg selama 30 menit

Berat BadanVolume Cairan InfusBerat BadanVolume Cairan Infus

Berikan selama 30 menit

(10 ml/kgBB)Berikan selama 30 menit

(10 ml/kgBB)

4 kg40 ml12 kg120 ml



10 kg 100 ml18 kg180 ml

Hitung denyut nadi dan napas anak mulai dari pertama kali pemberian cairan dan setiap 5 10 menit


Jika ada perbaikan tapi belum adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill > 3 detik):

Berikan lagi cairan di atas 10 ml/kgBB selama 30 menit


Jika ada perbaikan dan sudah adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill < 2 detik):

-Alihkan ke terapi oral atau menggunakan NGT dengan ReSoMal 10 ml/kg/jam

- Mulai berikan anak makanan dengan F-75

Jika tidak ada perbaikan, lanjutkan dengan pemberian cairan rumatan 4 ml/kg/jam dan pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik

Transfusi darah 10 ml/kgBB selama 1 jam (bila ada perdarahan nyata yang signifkan dan darah tersedia).

Bila kondisi stabil rujuk ke rumah sakit dengan kemampuan lebih tinggi.

Jika kondisi anak menurun selama diberikan cairan infus (napas anak meningkat 5 kali/menit atau denyut nadi 15 kali/menit), hentikan infus karena cairan infus dapat memperburuk kondisi anak. Alihkan ke terapi oral atau menggunakan pipa nasogastrik dengan ReSoMal 10 ml/kgBB/jam hingga 10 jam;

PENATALAKSANAAN KEJANG

Berikan diazepam suppositoria 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg) Atau masukkan satu ampul diazepam ke dalam semprit 1 ml. Sesuaikan dosis dengan berat badan anak (lihat tabel), kemudian lepaskan jarumnya.

Masukkan semprit ke dalam rektum 4-5 cm dan injeksikan larutan diazepam

Rapatkan kedua pantat anak selama beberapa menit

Umur/Berat Badan AnakDiazepam diberikan secara rektal

(Larutan 10 mg/2ml)

Dosis 0,1ml/kg (0,4-0,6 mg/kg)

2 minggu s/d 2 bulan (( 4 kg)* 0,3 ml (1,5 mg)

2 ( 4 bulan (4 ( 6 kg) 0,5 ml(2,5 mg)

4 ( 12 bulan (6 ( 10 kg) 1,0 ml(5 mg)

1 ( 3 tahun (10 ( 14 kg) 1,25 ml(6,25 mg)

3 ( 5 tahun (1419 kg) 1,5 ml(7,5 mg)

Jika kejang masih berlanjut setelah 10 menit, berikan dosis kedua secara rektal atau berikan diazepam IV 0,05 ml/kg (0,25-0,5 mg/kgBB, kecepatan 0,5-1 mg/menit atau total 3-5 menit) bila infus terpasang dan lancar

Jika kejang berlanjut setelah 10 menit kemudian, berikan dosis ketiga diazepam (rektal/IV), atau berikan fenitoin IV 15 mg/kgBB (maksimal kecepatan pemberian 50 mg/menit, awas terjadi aritmia), atau fenobarbital IV atau IM 15 mg/kgBB (terutama untuk bayi kecil*)

Rujuk ke rumah sakit rujukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat bila dalam 10 menit kemudian masih kejang (untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut status konvulsivus)

Jika anak mengalami demam tinggi: Kompres dengan air biasa (suhu ruangan) dan berikan parasetamol secara rektal (10-15 mg/kgBB)

Jangan beri pengobatan secara oral sampai kejang bisa ditanggulangi (bahaya aspirasi)

* Gunakan Fenobarbital (larutan 200 mg/ml) dalam dosis 20 mg/kgBB untuk menanggulangi kejang pada bayi berumur < 2 minggu:

BB 2 kg dosis awal: 0,2 ml, ulangi 0,1 ml setelah 30 menit bila kejang berlanjut

BB 3 kg dosis awal: 0,3 ml, ulangi 0,15 ml setelah 30 menit bila kejang berlanjut

PENATALAKSANAAN POSISI UNTUK ANAK TIDAK SADAR

Bila tidak ada dugaan trauma leher Miringkan anak ke samping untuk menghindari terjadinya aspirasi

Jaga leher dengan sedikit ekstensi dan stabilkan dengan menempatkan

pipi pada salah satu lengan

Tekuk salah satu tungkai untuk menstabilkan posisi badan

(Lihat gambar di atas)

Bila ada dugaan trauma leher Stabilkan leher anak dan jaga

anak tetap terlentang

Fiksasi dahi dan dagu anak

pada kedua sisi papan yang

kokoh untuk mengamankan

posisi ini

Cegah leher anak jangan sam-

pai bergerak dengan menyo -

kong kepala anak, misalnya

dengan menggunakan botol

infus di kedua sisi kepala

Bila muntah, miringkan anak

dengan menjaga kepala tetap

lurus dengan badan

KEPUSTAKAAN

1. WHO. Hospital Care for children guidelines for the management of common illnesses with limited sources. 2007.

2. Latief AA, Pudjiadi AH, Setiati TE, et al. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. 2008 ( Unpublished )

3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Subdivisi Pediatri Gawat Darurat. Standar Pelayanan Medik (SPM). 2004.

4. Nichols DG, penyunting. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke 4. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008;303-22.Ya

Ya

Ya

Ya

Respiratory distress

Restless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah)

Referral (rujukan segera)

Malnutrition (gizi buruk)

Oedema (edema kedua tungkai)

Burns (luka bakar luas)

EMBED Paint.Picture

Back blows

Bila obstruksi masih tetap, balikkan bayi

menjadi terlentang dan berikan 5 pijatan

dada dengan menggunakan 2 jari, satu

jari di bawah garis yang menghubungkan

kedua papila mamae (sama seperti mela-

kukan pijat jantung)

Tindakan ini disebut Chest thrusts

Bila obstruksi masih tetap, evaluasi mulut

bayi apakah ada bahan obstruksi yang bisa dikeluarkan

Bila diperlukan, bisa diulang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakang bayi

EMBED Paint.Picture

Chest thrusts

Back blows

Letakkan anak dengan posisi tengku-

rap dengan kepala lebih rendah

Berikan 5 pukulan dengan mengguna-

kan tumit dari telapak tangan pada ba-

gian belakang anak (interskapula)

Perasat Heimlich

Bayi

Posisi netral untuk membuka jalan napas pada bayi

Anak > 1 tahun

Sniffing position untuk membuka jalan napas pada anak > 1 tahun

Look, listen and feel

untuk evaluasi pernapasan

gawat darurat anak pada praktek sehari

Documents