Presentasi kasus ULKUS DIABETIKUM REGIO DORSUM PEDIS SINISTRA PADA DM TIPE II TIDAK TERKONTROL Rachmat Imannudin

Identitas PasienNama :Tn. PUmur:51 TahunAgama:IslamStatus Perkawinan:MenikahPangkat/Golongan:KOPKAPendidikan :SMAAlamat:Kurau Siteba Rt.01 Rw. 56 B PadangTanggal Masuk:10 Januari 2006No.Cm:2550 46

AnamnesaKU :Luka pada kaki kanan yang tidak sembuh 6hari smrsRPS :Pasien Rujukan dari RS. Dr. Reksodiwirya dengan keluhan timbul benjolan berisi nanah pada daerah punggung kaki disekitar ibu jari kaki kiri pada mulanya hanya luka lecet dikarenakan sepatu yang tidak dilepas selama 13 jam , luka tersebut makin lama meluas dan akhirnya timbul benjolan berisikan nanah. Benjolan tersebut terasa gatal, berdenyut dan berbau. Pasien juga merasakan kakinya bengkak dan berwarna kehitaman,.pasien juga sering merasakan kakinya sering kesemutan.pasien mengatakan bahwa di RS Dr Reksodiwiryo ibu jari dari kaki sebelah kirinya telah dipotong dikarenakan jarinya membusuk akibat gula darah yang tinggi.Pasien juga mengeluh penglihatan sering kabur pasien juga mengaku BAK nya lancar BAB pasien normal.

AnamnesaRiwayat penyakit dahuluPada waktu anak-anak sampai masuk asrama sekitar tahun 1980 pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah dirawat di RS karena sakit. Pada tahun 1993 pasien ditugaskan ke aceh dan pernah dirawat di RS aceh karena gula darah pasien tinggi sekitar 300mg/dl pada waktu itu pasien dirawat selama 1 minggu dan obat yanng diberikan berupa injeksi dan vitamin. Setelah perawatan pasien kontrol dan mendapat pengobatan gula secara teratur berupa glibinklamid,amoxilin,ctm,neurobiad dan vitamin B1.Pada tahun 2000 pasien pernah oprasi os femur dexta ,sekitar 5cm karena ledakan granat. Oprasi tersebut dilakukan diRSPAD.Pasien mendapat perawatan selama 1bulan.selesai perawatan pasien tetap rutin memeriksakan gula darahnya diRS Reksodiwiryo dengan pengobatan yang sama.Tahun 2005 sekitar bulan november di RS Reksodiwiryo pasien mengeluh kaki kirinyanya lecet namun hanya diberi obat minum, 1 minggu kemudian lukanya baru dibersihkan dan ternyata sudah terdapat benjolan berisi pus,akhirnya dilakukan tindakan debridement dibuat 3 lubang pada kakinya..Tanggal 1 januari 2006 ibu jari kaki sebelah kiri pasien di amputasi dikarenakan jarinya membusuk.tanggal 10 januari pasien dikirim ke RSPAD.

AnamnesaRiwayat penyakit keluarga :Pasien merupakan anak ke3 dari 5 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik bungsunya.bapak pasien meninggal sejak tahun 1995 dikarenakan mendadak sakit dan setibanya diRS bapak pasien meninggal.pasien tidak tau penyebab kematiannya. Sampai saat ini ibu dan adik pasien dalam keadaan sehat.Riwayat HidupRiwayat Kelahiran : Pasien lupa tampat lahir dan ditiolong oleh siapa.Riwayat Imunisasi : Pasien lupa tentang riwayat imunisasi.Riwayat Makanan Frekwensi / Hari : 3 x sehari Jumlah / Hari : Piring nasi/kalidan jumlah lauk-pauk N Variasi / hari : Bervariasi dengan menu yang berubah setiap hari Nafsu makan : normal

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign TD: 120/80 mmHgN: 72x/mnt, reg, equal, isi cukup di A. RadialisS : 36,5oC diaxilaRR: 20x/mnt dng tipe torakoabdominalAntopometriTB: 175 cmBB: 55 kggizi: IMT = 17,97 (BB kurang) Kesadaran :Kompos MentisHabitus :AstenikusCara berjalan :NormalMobilitas :AktifTaksiran umur :40 tahun

PEMERIKSAAN FISIKKulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), kelembaban kulit normal, suhu raba hangat,tekstur kasar,turgor kulit N.Kepala : normochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah : Simetris, ekspresi wajar, kulit tidak anemis.Mata : Edem palpebra -/-, CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, RCL/TL +/+.Telinga : Bentuk normal, simetris, liang telinga lapang, serumen -/-.Hidung : Bentuk normal,deviasi septum -, sekret -/-Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1- T1 tenangMulut : Bentuk normal , bibir agak kering, sianosis -Leher : Simetris, tdk ada pembesaran klj tiroid, trakhea ditengah, pemb KGB JVP 5 -2 cm

PEMERIKSAAN FISIKDadaInspeksi :normochest, retraksi -, pelebaran vena -, jaringan sikatrik -.Palpasi :tidak teraba benjolan, NT -, sela iga tidak melebar.Paru-Paru I: simetris saat statis dan dinamis P : Fremitus taktil kanan dan kiri sama.P: Sonor pada kedua lapang paru. Batas Paru Hatipada ICS VI linea midclavicula dexra.A: Suara nafas dasar Vesikuler, Rh -/- Wh -/-JantungI: IC tdk tampakP: IC teraba pd ICS V midclav sin, tdk kuat angkat, dng frek teratur.P : Batas jantung atas linea parastrenal ICS III sinistra, Batas jantung kanan linea strenal ICS V Dextra, Batas jantung kiri linea midclavikula ICS V sinistraA: BJ I & II Reg, M (-), G (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen I: datarP: supel, NT epigastrium (-), H/L/G tidak terabaP: timpani, SD (-)A: BU + normalExtremitasAkral hangat,ada jaringan parut pada os femur dextra, ada edem dan ulkus pada dorsum pedis sinistra extremitas bawahStatus lokalisUlkus pedis regio dorsum pedis sinistra extremitas bawah 3 cmPembuluh DarahA Temporalis:teraba pulsasiA karotis:teraba pulsasiA Brakhialis:teraba pulsasiA Radialis:teraba pulsasiA Dorsalis Pedis:teraba pulsasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

GULA DARAH

10/0111/0112/0114/0116/0119/0105.0009.4717.0005.0011.30Glukosa puasa (mg/dl)228Glukosa 2 jam PP (mg/dl)213123147219163327402237204

PEMERIKSAAN PENUNJANGKIMIA DARAH

PEMERIKSAAN PENUNJANGElektrolitUrinalisa

16/01/0619/0/609.4717.00Glukosa++++

Hasil KonsulHasil Konsul bedah orthopediKesan : Diabetes foot dalam kondisi infeksi dan inflamasiAnjuran : Debridemen luka dalam pembiusanPenutupan no surfase dengan skin graft(bila setuju kami merencanakan jumat 20/01.

Hasil konsul gizi :DM Type II Pasca amputasiDiet DM 2100 kalori, protein 80 kall hidrat arang 310 kaloriPagi siang sore, nasi 250 gr, lauk 1700 gr Ekstra jam 9,15-21 susu Diabetasol 2 sendok telur 1 butir.

Hasil mikrobiologiHasil kultur : kuman gram negative, hasil biakan Proteus Mirabilis

RingkasanTn M usia 42 tahun, BB 55 kg, TB 175cm, IMT : 17,9kg/m2 datang ke RSPAD pada tanggal 10 januari 2006 dengan keluham utama, benjolan dipunggung kaki berisi nanah disertai rasa gatal dan berdenyut, yang semakin lama semakin luas, kaki bengkak dan berwarna kehitaman serta bau, pasien mengeluh penglihatannya terkadang kabur dan juga sering merasa kakinya kesemutan. BAK normal, BAB normal. Ada riwayat DM sejak tahun 1993 dengan pengobatan (Gibenklamid). Ada riwayat post amputasi tulang paha kaki sebelah kanan pada tahun 2000 dan amputasi ibu jari kaki kiri tahun 2005Pada pemeriksaan fisik yang diambil tanggal 21 jabuari 2006 didapat : keadaan umum tampak akit sedang, kesadaran compos mentis, TD 160/80mmHg, nadi 72 X/menit, suhu 36,2C , RR 20x/menit. Terdapat edem palpebra, pada mulut ditemukan oral higene buruk, terdapat caries dan staining. Terdapat jaringan parut pada femoralis dekstra (post amputasi). Regio thorax dan abdomen dalam batas normal. Terdapat ulkus, edeme pada pedis sinistra (post debridemad).Pada pemeriksaan lab didapatkan: Anemia normositik normokrom (masalah selesai), hipoalbuminemia, hiperglikemia, proteinuria

Daftar Masalah

ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemaproteinuria ec susp nefropati DM

Pengkajianulkus gangren ec Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (postdebridemant) :Pada anamnesis didapatkan riwayat DM sejak tahun 1993 dengan obat gibenklamid, DM tidak terkontrol. Pada pasien tidak terdapat keluhan khas DM, tetapi terdapat keluhan tidak khas DM (kesemutan, penglihatan kabur, terdapat infeksi dikulit yang sukar sembuh) kadar gula darah sewaktu > 200 dan puasa >126. maka pada pasien ini dapat di nyatakan sebagai pasien DM. Pada pemeriksaan fisik terdapat ulkus gangren post debridemand (ulkus gangren merupakan komplikasi dari DM hal ini dikarenakan sirkulasi darah kaki dari tungkai menurun, berkurangnya sensasi rasa pada kedua kaki, dan berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi)

PengkajianProteinuria.Pada urinalisa didapatkan proteinuria +. Hal ini mungkin disebabkan oleh mikroalbuminuria yang merupakan manifestasi dari komplikasi DM yaitu nefropati DM. Diagnosis nefropati DM ditegakan jika didaptkan kadar albumin dalam urin > 30mg/ 24 jam pada 2 dari 3 kali pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan.

Rencana Penatalaksanaan Rencana diagnostic- Pemeriksaan Radiologi; rontgen thorak- Pemeriksaan Kardiologi: EKG- Kurva GD harian- Konsul Mata- Konsul Gigi

Rencana PenatalaksanaanRencana terapi- Diet DM 1700 kal- Actrapid 3 x 10U- Cefotaxim 3 x 1g IV- Metronidazol 3 x 500mg IV- Neurobion 2 x1 amp - Ganti verband 2x/hari- Kompres luka dengan garamycin 2x/hari

Rencana PenatalaksanaanRencana edukasi- Metabolic Control-Vascular Control-Wound Control-Microbological Control-Pressure Control-Education Control

Follow upTanggal 20 Januari 2006S :Keluar keringat dinginO :KU : TSS, CmTTV : TD = 160/80 mmHg N = 72x/menit S = 36,20C RR =20x/menitMata :CA -/- S1-/- Thorax Jtg : Bj I & II Reg, M (-) , G (-) Paru : Ves Rh -/- wh -/-.Abd : Supel datar, Bu (+), NT (-)Ekstr : akral hangat, edem + (kaki kiri)

A :- ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemant)- Hipertensi grade II- proteinuria ec susp nefropati DMP : actrapid 3x2 UCefotaxim 2x1 g IVMetronidazol 3x500 mg IVB complex 3x1 tabSangobion 2x1 tabCaptorpril 2x 6,25 mgEkstrak putih telur 3 butir/hari

Follow upTanggal 23 Januari 2006S:Mata bengkak penglihatan kaburO:Tampak Sakit sedang CMTD :150/90 mmHg N : 70x/menit RR : 22x/menit S : 36oCMata :Ca -/- SI -/-, edem palpebra +/+Thorax C : Bj I & II Reguter, murmur (-) , Gallop ()P : Vesikuler Rh -/- wh -/-Abd : Supel datar, Bu (+), NT (-)Extr : akral hangat, edema A: Ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemant)Hipertensi grade IIproteinuria ec susp nefropati DMP:Actropid 3 x 20 UCoflotoxin 2 x 1 gr ivMetronidazol 3 x 500mg ivB Complex 3 x 1tabSangobion 2 x 1tabCaptopril 2x 6,25mgEkstrak putih telur 3 butir/hari

Lab darah lengkaphitung jenisgula darah

Follow upTanggal 24Januari 2006S:nyeri ulu hati, rasa panas pada perutO:Tampak Sakit sedang CMTD :130/80 mmHg N : 100x/menit RR : 22x/menit S : 36oCMata :Ca -/- SI -/-, edem palpebra +/+Thorax C : Bj I & II Reguter, murmur (-) , Gallop (-)P : Vesikuler Rh -/- wh -/-.-Abd : Supel datar, Bu (+), NT (-)Extr : akral hangat, edema + (kaki kiri)A:Ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemant) Hipertensi grade II Proteinuria ec susp nefropati DM P :Actropid 3 x 20 UCofotaxim 2 x 1 gr ivMetronidazol 3 x 500mg ivB Complex 3 x 1 tabSangobion 2 x 1 tabCaptopril 2x 6,25 mgEkstrak putih telur 3 butir/hari

Follow upTanggal 25Januari 2006S:-O:Tampak Sakit sedang CMTD :150/80 mmHg N : 78x/menit RR : 21x/menit S : 35,8oCMata :Ca -/- SI -/-, edem palpebra +/+Thorax C : Bj I & II Reguter, murmur (-) , Gallop ()P : Vesikuler Rh -/- wh -/-Abd : Supel datar, Bu (+), NT (-)Extr : akral hangat, edema + (kaki kiri)Hasil lab tanggal 25 januari 2006 GDS 133mg/dlA: - Ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemant)- Hipertensi grade II- Proteinuria ec susp nefropati DMP :Actropid 3 x 20 UCofotoxim 2 x 1 gr ivMetronidazol 3 x 500 mg ivB Complex 3 x 1 tabSangobion 1 x 1tabCaptopril 2x 6,25 mgEkstrak putih telur 3 butir/hari

Follow upTanggal 26Januari 2006S:-O:Tampak Sakit sedang CMTD :130/80 mmHg N : 80x/menit RR : 21x/menit S : 35,8oCMata :Ca -/- SI -/-, edem palpebra +/+Thorax C : Bj I & II Reguter, murmur (-) , Gallop ()P : Vesikuler Rh -/- wh -/-Abd : Supel datar, Bu (+), NT (-)Extr : akral hangat, edemaA: - Ulkus gangren Diabetes Mellitus tipe II tidak terkontrol (post debridemant)- Hipertensi grade II- Proteinuria ec susp nefropati DMP:Actropid 3 x 20 UCofotaxim 2 x 1 gr ivMetronidazol 3 x 500 mg ivB Complex 3 x 1 tabSangobion 1 x 1 tabCaptopril 2x 6,25 mgEkstrak putih telur 3 butir/hari

Kesan umum

Ad vitam:dubia ad bonamAd fungsionam:dubia ad malamAd Sanationam:dubia ad bonam

ULCUS DIABETICUM

Definisi :Kelainan tungkai kaki bawah akibat DM yang tidak terkendali.Etiologi:Gangguan Pembuluh DarahGangguan PersyarafanInfeksi

Patofisiologi hiperglikemikSensorikBaal/kebalUjung jarikaki terasaPegalNyeri kakiMotorikKelemehansistem ototOtot mengecilMdh lelahkramAtonomikKeringberkeringatpecahKemampuan pmblh drhuntk kontraksi&relaksasi kurangsirkulasi drh skt pd tungkai jk bdiri/aktivitasKaki trasa dinginNyeri kaki wktu istirahat & mlm hariSkt pd tlapak kaki stlh berjalanJika luka sukar sembuhPx nadi jadi kecilPrubahan wrna klt kaki pucat&kbiruanneuropatiKelainan pmblh drhinfeksiHiperglikemikmenghambat leukosit mengatasiinfeksi lukaulkus/gangren

ULCUS DIABETICUMKlasifikasi Kaki Diabetik Dalam mengklasifikasikan kaki pada penderita DM tentukan dulu kelainan apa yang lebih dominan : 1. gangguan pembuluh darah 2. gangguan persyarafan 3. infeksiKlasifikasi kaki diabeticum akibat dari kelainan pembuluh darah perifer yaitu : Stage 1 : oklusi pembuluh darah tanpa gejala klinis. Stage 2 : klaudikasio intermiten.Stage 3 : kaki iskemik dengan nyeri saat istirahat Stage 4 : ulkus / gangren

ULCUS DIABETICUMKlasifikasi kaki diabetic menurut EDMONDS 2004-2005 Stage 1 : normal foot Stage 2 : hight risk foot Stage 3 : ulserated foot Stage 4 : infected foot Stage 5 : necrotic foot Stage 6 :unsalvable footUntuk stage 1 dan stage 2 peran pencegahan primer sangat penting.Upaya pencegahan primer : 1. penyuluhan kesehatan DM , komplikasi dan kesehatan kaki. 2. status gizi yang baik dan pengendalian DM. 3. pemeriksaan berkala DM dan komplikasinya 4 pemeriksaan kaki penderita 5 pencegahan/perlindungan terhadap trauma 6. higiene personal termasuk kaki 7. menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.Untuk stage 3 dan stage 4 memerlukan pelayanan spesialistik.Untuk stage 5dan 6 meupakan kasus rawat inap

Penatalaksanaan ulkus/ ganggren diabeticMetabolic controlmemperbaiki keadaan umum pasiennenurunkan kadar gula darah seoptimal mungkinmemperbaiki status nutrisimemperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan luka ; kadar albumin, Hb serta derajat oksigenisasi jaringan.Vaskular controlModifikasi faktor resikoHentikan merokokMemperbaiki berbagai faktor resiko terkait arterioskeloris :HiperglikemiHipertensiDislipidemiaWalking programTerapi farmakologis (aspirin)Revaskularisasi (tehnik bedah vascular)Wound controlPerawatan luka, evaluasi luka, klasifikasi ulkus pedis setelah debridemant yang adekwatMicrobiological controlPressure controlEducation control