Gangguan Panca Indera PendengaranOtitis Eksterna MalignaNadya Mongan (102011106)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510

PendahuluanOtitis eksterna maligna adalah suatu tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga luar. Umumnya terjadi pada pasien diabeticatau pasien dengan gangguan imun.Otitis eksterna maligna (otitis eksterna pada pasien diabetes usia lanjut) dimulai pada otitis eksterna Pseudomonas Aeruginosa yang biasa, tetapi terutama mengenai pasien berusia lanjut, yang tidak berespon dengan terapi yang biasa, serta bila tidak diterapi atau diterapi dengan cara yang tidak sesuai akan menyebabkan kematian pasien. Rata-rata mulai timbulnya otitis eksterna maligna pada sekelompok besar pasien usia tua. Walaupun biasanya penyakit ini terjadi pada penderitadiabetes. Pasien dengan otitis eksternal mengeluh otalgi dan peka terhadap pergerakan telinga. Otore dapat timbul dan berkurangnya pendengaran karena tertutupnya liang telinga oleh edema dansekresi. Pada pengobatan otitis eksterna pasien lanjut usia, perlu diingat akan kemungkinan otitis eksterna maligna yaitu suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Pada beberapa kasus, pasien datang dengan disfngsi saraf kranial ketujuh dan pemeriksaan telinga yang normal. Pencitraan diagnostik yang menyeluruh termasuk CT scan, scan tulang, dan scan gallium dapat membantu menentukan adanya penyakit ini. Scan tulang rutin saja tidak cukup untuk membedakan otitis eksterna yang berat dengan otitis eksterna nekrotikans.1

Pembahasana. Anamnesis1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesisMencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan pada saat mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien, terutama dalam keadaan darurat atau pada rumah sakit.2. Mengidentifikasi data pribadi pasienKomponen ini mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, dan pekerjaan. Sumber informasi dapat diperoleh dari pasien sendiri, anggota keluarga atau teman, atasan, konsultan, atau data rekam medis sebelumnya.3. Keluhan UtamaKeluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling dominan sehingga mengakibatkan pasien melakukan kujungan klinik. Usahakan untuk mendokumentasikan kata-kata asli yang dipaparkan oleh pasien, misalnya rasa nyeri.4. Riwayat Penyakit DahuluPenyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, dll perlu ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa kecil. Selain itu, informasi mengenai riwayat penyakit pada masa dewasa perlu didapatkan 5. Riwayat Penyakit Pada KeluargaDalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek, saudara, anak, atau cucu1

b. Pemeriksaan Fisik Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler- Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada ramus mandibula dan mastoid- Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulan dan tulang rawan. Jaringan ini patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan otoskopi juga dapat melihat keterlibatan tulang. Nervus kranialis harus (V-XII) diperiksa Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan komplikasi intrakranial Membran timfani biasanya intak Demam tidak umum terjadi.1,2

c. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium Jumlah leukosit- Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi- Adanya pergeseran ke kiri Laju endap darah- Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam- Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini. Kimia darah- Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi glukosa basal.- Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga- Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotik- Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin ( yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati kranial.1,2d. Working DiagnosisOtitis Eksterna Maligna Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit diabetes mellitus. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi disbanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya factor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna. Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomeilitis yang mengahncurkan tulang rawan.6

Gambar 1. Otitis Eksterna Maligna3

Anatomi Telinga LuarTelinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporomandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorus eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 cm. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis.kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar telinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.1

Gambar. 2 Bagian Telinga Luar3

Diagnosis Banding1. Herpes zoster otikus, adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster. Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial. Dapat mengenai saraf trigeminus, ganglion genikulatum, dan radiks servikalis bagian atas. Keadaan ini disebut juga sindroma Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit vesikuler pada kulit di daerah muka sekitar liang telinga, otalgia, dan terkadang disertai paralisis otot wajah. Pada keadaan berat ditemukan gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural.12. Otitis media supuratif kronik (OMSK), adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kentalm bening atau berupa nanah. Otitis media akut (OMA) dengan perforasi membran timpani menjadi OMSK apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK adalah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk.OMSK dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang). Proses peradangan OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang, umumnya tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya dan tidak terdapat kolesteatoma. Sedangkan OMSK tipe bahaya disertai kolesteatoma dan dapat menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Salah satu komplikasi yang dapat timbul adalah paresis nervus fasialis (N. VII), hal ini terjadi oleh karena penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut, sedangkan pada OMSK kerusakan oleh erosi tulang/kolesteatom/jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis tersebut.e. EtiologiOtitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang liang telinga luar dan tulang temporal. Organisme penyebab umumnya oleh Pseudomonas aeroginosa, dan umumnya menyerang pasien diabetik yang berusia tua. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yangprogresif menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit keluar dari liang telinga luar melalui fissura santorini dan hubungan antara tulang dan tulang rawan.Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi berikut :1. Diabetik (90 % ), diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil dan disfungsi immun yang berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama predisposisi ini. Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal. Tidak perbedaan antara DM tipe I dan II.

2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya immunosupresi karena penggunaan obat3.AIDS4. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena trauma irigasi telinga pada pasien diabetik. AIDS. 1Di Amerika Serikat, Otitis eksterna maligna lebih banyak timbul di tempat dengan iklim lembab dan basah daripada iklim lain, lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur tetapi lebih banyak pada pasien yang lebih tua.f. Patofisiologi1. Faktor endogen : Keadaan umum yang buruk akibat anemia, hipovitaminosis, diabetes mellitus, atau alergi2. Faktor eksogen : Trauma karena tindakan mengorek telinga. Suasana lembab, panas, atau alkalis didalam MAE. Udara yang lembab dan panas menyebabkan oedema pada stratum korneum kulit MAE, sehingga menurunkan resistensi kulit terhadap infeksi. Kelembaban kulit yang tinggi setelah berenang/mandi menyebabkan maserasi. Bentuk MAE yang tidak lurus menyulitkan penguapan dan mengakibatkan kulit MAE lebih sering dalam keadaan lembab. Keadaan-keadaan tersebut menimbulkan rasa gatal yang mendorong penderita mengorek telinga, sehingga trauma yang timbul akan memperhebat perjalanan infeksi.Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan ostemielitis yang menghancurkan tulang temporal.

Infeksi telinga ini di mulai dari liang telinga luar dan meluas ke tulang temporal hingga ke jaringan sekitarnya. Keadaan ini sering didapati pada pasien usia lanjut dan menderita penyakit diabetes serta pasien dengan disfungsi imun selular. OEM juga dapat terjadi pada pasien dengan immunocompromised, seperti AIDS yang melibatkan populasi yang lebih muda.Patologi OEM melibatkan otitis eksterna yang berat, nekrosis kartilago dan tulang dari liang telinga hingga ke struktur sekitarnya yang meluas ke dasar tengkorak yang mengenai nervus kranial yang lebih rendah. Hal ini menyebabkan terjadinya lower cranial neuropathies, trombosis sinus lateral, sakit kepala yang berat, meningitis dan kematian..1,2

g. Manifestasi Klinis Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi secara subur. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan akibat oleh infeksi kuman pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.2

h. PenatalaksanaanPrinsip terapi adalah: 1. Diagnosis dini pada populasi resiko tinggi.2. Pemberian terapi antibiotik intravena jangka panjang.3. Pembersihan liang telinga luar (aural toilet)4. Pemeriksaan klinis dan scan gallium-67 secara serial untuk menilai perbaikan.5.Kontrolyangketatterhadapdiabetesmellitusdanintervensibedah. Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi, pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, padapasientertentudilakukanpembedahan. Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di sekitarnya. Pasien otitis eksterna maligna harus dirumah sakitkan minimum 4-6 minggu. Pasang cairan IV untuk pemberian obat. Gentamisin sulfat IM atau tobramisin IM, 3-5 perkilogram berat badan harus diberikan dalam dosisi terbagi setiap 8 jam. Karbenisilin harus diberikan IV dengan dosis 4-5 mg setiap 4 jam. Terapi antibiotik parenteral harus diteruskan selama 2 minggu sampai infeksi terlihat telah teratasi. Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik, maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara periodik. Pada keadaan yang berat diberikan antibiotic parenteral kombinasi dengan antibiotic golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu.Antibiotik yang sering digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcillin-clavulanat, piperacillin(dikombinasidenganaminoglikosida),ceftriaxone,ceftazidine,cefepim(maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida), gentamicin (kombinasi dengan ggolongan penicillin).6Telinga harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus.5

i. KomplikasiKomplikasi OEM yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies,paresis atau paralisis nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian.Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis, yang menghancurkan tulang temporal.j. PrognosisRekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27 % dari pasien. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Kematian berkurang sampai 20 % dengan ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian sekarang melaporkan kematian turun sampai 10 %, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.1

KesimpulanOtitis eksterna maligna merupakan peradangan difus yang terjadi pada telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Banyak terjadi pada orang tua dengan riwayat penyakit diabetes melitus, dan gangguan imunitas. Kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeruginosa. Perlu pengobatan segera dan adekuat dengan antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, dan membutuhkan waktu yang cukup lama. Untuk kasus berat dengan adanya neuropati dan komplikasi intrakranial dapat menyebabkan kematian.SaranBerhati-hati dalam membersihkan telinga. Penggunaan alat irigasi dan tata cara pembersihan yang salah juga turut menjadi factor terjadinya gangguan pada telinga luar.

Daftar pustaka1. Broek P Van Den, Debruyne F, Feenstra L, et all.Buku Saku ilmu kesehatan Tengorok, Hidung, dan Telinga. Edisi 12. EGC. Jakarta. 2002. Hal 50-612. Adams George L. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC. Jakarta. 2002. Hal 78-843. GambarAnatomiTelinga.Availablefromhttp://arispurnomo.com/wpcontent/uploads/2010/06/earanatomy.jpg pada 22 Maret 2015.4. Sosialisma, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam: Soepardi EA. Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Ed.5. Jakarta: FKUI; 2003. Hal.44-8.5. Syarif A. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007 hal 180-187.6. Soepardi Efiaty Arsyad, Hadjat Fachri, Iskandar Nurbaiti. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga-Hidung_-Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2004. Hal 59-63

Page | 11