GAMBARAN RADIOLOGIS CARCINOMA THYROIDPembimbing : dr. Nurhayati, SpRad

PENDAHULUANCARCINOMA THYROID90% keganasan pada sistem endokrin (Cobin et al, 2001)

Sebagian besar carcinoma thyroid bisa disembuhkan(Lukitto dkk, 2004)

Tidak ada gambaran klinis yang khas untuk menyatakan suatu nodul thyroid ganas(Lukitto dkk, 2004)

17.000 kasus baru 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian (American Cancer Society, 2001)

Perlu multi modalitas pemeriksaan agar tidak terjadi keterlambatan terapi

Anatomi thyroid Letak leher bagian anterior (V.C5 V.T1) 2 lobus (+lobus piramidalis) dihubungkan isthmus tiroid Panjang 5 cm, lebar 3 cm, berat 10-20 gram, volume 18 ml (wanita) dan 25 ml (pria) Aliran darah 5 ml / menit / gram tiroid Vaskularisasi a. dan v. thyroidea superior, a. dan v. thyroidea inferior, a. thyroidea ima, v. thyroidea medialis Aliran limfe kel. limfe intraglandularis & ekstraglandularis limfonoduli pretracheal limfe sekitar V. jugularis Inervasi ganglion simpatis cervicalis media dan inferior, serta parasimpatis (N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens)

CARCINOMA THYROID

Definisi & KlasifikasiCarcinoma tiroid adalah suatu penyakit dimana sel maligna (kanker) terbentuk di jaringan kelenjar tiroid

Epidemologi Setiap tahunnya 1% kasus baru terdiagnosa Insidensi 0,9-2,6 pada pria dan 2,0-5,9 pada wanita setiap 100.000 individu

PATOFISIOLOGIMutasi RAS onkogen Aktivasi TRK dan RET proto-onkogen

Pertumbuhan Tumor Mutasi pada protoonkogen RET Defisiensi iodium dan pada patologi tiroid sebelumnya

Penegakan Diagnosa

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

AnamnesaFaktor ResikoUsia < 20 tahun, atau > 70 tahun Riwayat radiasi eksternal pada leher selama masa anak-anak dan remaja Riwayat keluarga dengan ca thyroid.

KeluhanSuara serak Disfagia Nyeri leher Pembesaran nodul yang cepat Stridor dan dispnea Pembesaran KGB

Pikirkan diagnosa lainRiw keluarga thyroiditis hashimoto atau penyakit thyroid autoimun Riw keluarga nodul thyroid jinak atau goiter Gejala hipothyroidism atau hiperthyroidism. Daerah dengan defisiensi iodin

Pemeriksaan FisikInspeksi Pasien duduk atau berdiri, dengan leher sedikit ektensi Pasien menelan segelas air, dan pemeriksa memperhatikan pergerakan tiroid Palpasi Pasien dapat berdiri atau duduk Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan mencari lokasi dari kelenjar tiroid dengan teknik palpasi Meminta pasien menelan ludah atau air untuk merasakan pergerakan dari kelenjar tiroid

Pemeriksaan Penunjang

RadiologisUSG Thyroid CT Scan Thyroid MRI Scintigrafi

Non RadiologisHistopatologi

Tumor Marker

A. Histopatologi

Massa thyroid (American Papanicolaou Society for Cytopathology): Benigna (lesi non-neoplastik) Suspicious (lesi folikular selularitas tinggi atau onkositik) Malignansi

Penegakan diagnosa FNAB dengan panduan USG Histopatologi Ca thyroid papiler psamomma bodies, ground-glass , nuclear grooves dan cytoplasmic inclusions (Reiners, 2005).

B. Tumor MarkerPaling efektif digunakan setelah operasi pengambilan thyroid dan terapi radioiodine. >> mengindikasikan keganasan thyroid walaupun tidak ada gambaran abnormalitas yang besar pada pencitraan thyroid.

Thyroglobulin

Serum calcitonin

screening Ca medular sporadik pada pasien dengan nodul thyroid Pada pasien dengan penemuan yang mencurigakan, pengukuran serum calsitonin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama FNAB (Reiners, 2005).

Diagram Alur Pemeriksaan Penunjang(Diagnostic Imaging Pathways, www.imagingpathways.health. wa.gov.au, 2011

1. FOTO POLOS REGIO COLI & THORAKSFoto polos leher memberikan gambaran bayangan ukuran dan posisi tiroid.

Foto polos leher NORMAL thyroid memberikan gambaran sebagaimana jaringan lunak sekitarnya, massa (-) kalsifikasi (-)

Foto polos thorax memberikan gambaran bayangan di belakang sternum yang dapat merupakan pemanjangan dari jaringan tiroid

pada Ca Thyroid:Foto polos dapat menunjukkan gambaran massa jaringan lunak dan deviasi trakea. Foto polos leher AP/lat untuk melihat adanya mikrokalsifikasi Foto polos thorax PA untuk melihat metastase ke paru atau tulang Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan Penemuan pada foto polos bersifat kurang sensitif dan kurang spesifik

Gb. 2.11 Foto Polos Leher Antero-Posterior Tampak kalsifikasi punctat pada bagian dekstra dari tulang cervical dan konglomerasi kalsifikasi multipel pada dasar leher (ditunjukkan tanda panah pada gambar), juga pada bagian sinistra.

Foto Polos Dada PA pada Ca Thyroid (A) Perubahan letak trakea ke kiri disebabkan dorongan massa yang ada di dasar leher (B) Tampak massa di daerah mediastinum superior kanan, dengan kalsifikasi pada tiroid

2. USG THYROIDPeran USG pada pemeriksaan kelenjar thyroid:1 2 3 4 5 6 7 menentukan tumor intra/ekstra thyroid membedakan lesi kistik atau lesi solid menentukan tumor single/multiple menilai respon pengobatan pada terapi supresif mencari keganasan thyroid pada metastasis screening untuk menemukan keganasan thyroid pengarah pada biopsi aspirasi thyroid

Non Invasif, Aman, Mudah ,Murah

a. USG GRAY SCALE THYROID NORMALLeher anterior digambarkan cukup baik dengan sonografi grayscale.

Kelenjar tiroid Trakea Kelenjar getah bening Kelenjar paratiroid Otot-otot

>> iodium lebih padat, homogen, seperti kaca mengkilap. Setiap lobus kontur bulat halus. Istmus terletak di anterior trakea. Lobus piramidal tidak terlihat, kecuali diperbesar Berisi udara tidak mengirimkan sinyal USG Gambaran cerah bag. Anterior cincin tulang rawan. Dapat diamati dan saraf umumnya tidak terlihat.

Diamati hanya ketika organ tersebut diperbesar dan kurang padat daripada jaringan tiroid karena tidak adanya yodium.

Echogenisitasnya lebih rendah daripada jaringan tiroid.

Besar tiroid dapat diukur menggunakan sonografi.

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMALTanda Batas Internal Penampakan lesi Halo Vaskularisasi Lesi Ganas Tidak tegas, ireguler Inhomogen, dominan hipoekoik, tunggal Solid, mikrokalsifikasi Negatif Sentral Lesi Jinak Tegas, reguler (teratur) Homogen, hiperekoik, multiple Kistik campur solid Komplit Perifer

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMAL

Gb. 1 Gambaran USG Nodular Goiter Tampak nodul isoekhoik dengan halo yang mengelilingi lesi secara komplit, menunjukkan suatu lesi jinak. (Bonavita et al; 2009)

Gb.2 Gambaran USG Cystic Thyroid Nodule Nodul kistik pada lobus kanan thyroid dengan ukuran 22,9mm x 22,2mm. Nodul ini merupakan nodul thyroid jinak; a=arteri carotis. (Brant; 2001)

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMAL

A

B

C

Gambaran USG Ca Thyroid Papiler (A) Gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid. (B) Sonogram tranversal lobus kanan tampak focus echogenic punctat tanpa bayangan akustik posterior, temuan mengarah pada kalsifikasi (panah) (C) Sonogram transversal isthmus thyroid menunjukkan tumor dengan hipoechogenisitas yang jelas dan batas irreguler (panah) dan tanpa halo hipoechoic

b. USG COLOR DOPLERUntuk menentukan vaskularisasi jaringan A. karotis dan pembuluh darah lain memiliki gambaran zona echo-free (kecuali jika ada kalsifikasi) Sifat vaskular dari semua daerah dapat ditunjukkan oleh pencitraan Doppler berwarna untuk membedakan dari struktur kistik

Belum ada penelitian lebih lanjut mengenai tanda spesifik pada keganasan thyroid Penelitian oleh Rago et al, vaskularisasi intra nodular meningkat 67% pada kasus keganasan dan meningkat 50% pada kasus tumor thyroid yang jinak.

USG COLOR DOPLER THYROID NORMAL

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gambar USG dan USG Doppler Ca Folikuler (A) gambaran USG Transversal menunjukkan lesi dengan batas jelas, heterogen, padat iso-hypoechoic berbentuk nodul tiroid oval, menunjukkan lesi folikular. (B) Gambaran doppler tranversal menunjukkan vaskularisasi intranodular (sentral) dan perifer (Gonzalo et al, 2010).

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gb. 4 Gambaran USG Doppler Ca Papilare Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler. (Bonavita et al; 2009)

3. CT-SCAN THYROIDFungsinya penilaian pra operasi, perkembangan penyakit yang diobati dan staging tumor Posisi supine dengan posisi leher sedikit hiperekstensi

Densitas tiroid pada CT-scan terkait fungsi tiroid. Normal densitas 80-100 HU (kelenjar tiroid mengandung iodine 100x iodine serum). Kelenjar tiroid normal densitas homogen, tidak ada nodul, massa, kalsifikasi, pembesaran, maupun pendesakan trakea. CT-scan tidak bisa menentukan jenis keganasan thyroid membantu membuat diagnosa banding pada beberapa tumor yang memberi gambaran spesifik.

CT-SCAN THYROID NORMAL

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

Ca Thyroid Papiler pada CT Scan dengan Kontras gambaran carcinoma thyroid bilateral berukuran kecil, perubahan substansi kistik di bagian sentral, fokus berukuran kecil yang terkalsifikasi (gambar anak panah)

CT-SCAN THYROID ABNORMAL.

Ca Medullar Thyroid Gambaran CT potongan axial dengan gambaran kalsifikasi (panah) (Jenny, 2007)

4. MRI THYROIDT1-weighted, T2-weighted, STIR, Gd-DTPA (gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid)

Thyroid normal dapat dibedakan dari otot sternothyroid dan sternocleidomastoideus oleh intensitas sinyalnya yang lebih hebat pada gambaran T2-weighted.

Pada gambaran T1-weighted, kelenjar adalah isointens sampai sedikit hiperintens dibandingkan otot sekitar.