gambaran radiologi cairan pleura dalam jumlah sedikit-bagian i-efusi pleura

Jurnal Penelitian Radiölogi

1

By : Rickky_kurniawan@2010

Gambaran Dari Cairan Pleura Dalam Jumlah Yang Sedikit

Bagian I – Efusi Pleura

Igor Kocijančič Department of Radiology, Institute of Oncology, Ljubljana, Slovenia

Latar belakang – efusi pleura dalam jumlah yang sedikit belum dapat di

identifikasi melalui gambaran radiografi dada yang konvensional, tetapi dapat

menjadi temuan yang penting, melalui torakosentesis terkadang mengarah kepada

diagnosis pasti dari carsinomatosis pleura, infeksi atau transudate.

Sebuah tanda meniscus yang kecil dan perubahan letak medial dari sudut

costophrenic merupakan satu-satunya tanda pasti dari akumulasi cairan pada foto

x-ray dada posteroanterior. Pada gambaran lateral ditemukannya tanda meniscus

yang kecil pada sudut costophrenis posterior merupakan tanda adanya efusi pleura

dalam jumlah yang sedkit.

Kesimpulan – radiografi dada posisi lateral decubitus telah digunakan selama

bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Dalam sepuluh

tahun terakhir ultrasonografi dari rongga pleura menjadi metode utama untuk

mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit.

Kata Kunci : Efusi Pleura ; Radiografi Thorax

Pendahuluan

Cairan dalam jumlah sedikit (5-20ml) sering ditemukan dalam ruang pleura pada

individu yang sehat. Data mengenai jumlah cairan pleura yang paling sedikit

dapat dideteksi dengan menggunakan metode imaging yang bervariasi, tetapi

secara umum berada pada rentang area yang sama, apakah itu menggunakan

pemeriksaan computed tomography, sonography atau x-ray. Dengan adanya

sonografi maka dapat menunjukkan adanya sejumlah kecil cairan pleura.

Dalam literature hanya didapatkan beberapa artikel yang membandingkan

ketebalan efusi pleura sebagaiaman terlihat pada sonografi dengan x-ray dan


2


jumlah cairan yang diaspirasi. Selain itu tidak terdapat kesepakatan mengenai

definisi dari efusi pleura yang sedikit pada sonografi. Sehingga, definisi kami

mengenai efusi pleura yang sedikit meliputi efusi klinis yang tersembunyi, dimana

biasanya penemuan yang tidak diduga pada pemeriksaan x-ray dan atau

ultrasonografi diartikan untuk alasan yang berbeda.

Radiografi dada konvensional

a. Posisi tegak posteroanterior (PA)

Definisi efusi pleura yang sedikit tidak dapat digunakan untuk cairan pleura

yang dapat terlihat jelas pada foto dada PA, karena diketahui bahwa jumlah

cairan sebanyak 175-500 ml dapat tersembunyi dalam rongga pleura. Pada

tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan cenderung untuk

terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak terdapat

adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi subpulmonary.

pada umumnya dapat setujui bahwa gravitasi mungkin merupakan faktor

utama yang menentukan lokasi cairan, walaupun para investigasi mengaitkan

hubungan dengan elastisitas paru, atelektasis basal dan juga tegangan

permukaan. Hampir bersamaan dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan

pleura akan terlihat pada sulcus costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya

sebagai perubahan letak medial dari sudut costophrenic dan kemudian telihat

gambaran diafragma yang tumpul.

Gambar 1a. Pada X-ray dada posisi tegak lurus : terlihat tanda meniscus yang

kecil pada sinus phrenicocostal kiri.


3


Gambar 1b. Posisi lateral dekubitus kiri : terlihat lapisan cairan dengan

ketebalan >1,5 cm (sekitar 300 ml cairan pleura).

Davis et al, telah menunjukkan bahwa batas atas yang terbebas dari efusi

pleura adalah horizontal dan berlokasi pada batas apeks dari densitas

berbentuk meniscus. Sinar x-ray menembus kedalaman yang cukup tebal dari

cairan di perifer thorak dimana cairan berkaitan dengan sinar.

Gambar 2a. Hanya terlihat perubahan letak medial dari sudut costophrericus

pada X-ray dada posisi tegak lurus.


4


Gambar 2b. Terdapat lapisan cairan setebal 1 cm (200 mm cairan) pada

posisi lateral dekubitus kiri.

Gambar 3. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan posisi

lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar selama 5 menit pada pinggang dalam

posisi trendellenburg, maka sinar X-ray yang sentral diarahkan pada dinding

thorax lateral.

Kami mengajukan bahwa tanda meniscus yang kecil (gambar 1a, 1b) dan

perubahan letak medial dari sudut costophrenic (gambar 2a, 2b) merupakan

tanda utama dari adanya akumulasi kecil dari cairan pada posisi PA. pada

kasus ini 200-300ml cairan dapat dievakuasi dari rongga pleura dan mungkin

masih terdapat sedikit sisa cairan setelah thorakosentesis. Kami tidak

sependapat dengan pengarang yang mengatakan bahwa tanda meniscus

dengan satu setengah hemi diafragma yang tumpul merupakan tanda dari efusi

pleura yang sedikit.


5


b. Posisi lateral tegak lurus

pada penelitian mengenai model roentgen patologi Collins menunjukkan

bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura ( cairan saline yang disuntikkan )

pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi

cairan subpulmonic di posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan

adanya pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya. Hal tersebut tidak dapat

dijadikan acuan dalam praktek, sehingga kami mengusulkan adanya penemuan

tanda meniscus yang kecil di posterior atau sudut costophrenic sebagai tanda

dari efusi pleura yang sedikit pada posisi lateral.

Beberapa pengarang juga berpendapat bahwa junction dari beberapa fisura

mayor dan diafragma sering menjadi tempat berkumpulnya sejumlah cairan

pada efusi pleura seperti yang terlihat pada radiogram dada dengan posisi

lateral tegak lurus. Kita dapat melihat tandanya berupa bayangan lurus

triangular pada kontur diafragma anterior. Kami menganggap sulit untuk

menginterpretasikan tanda tersebut tanpa x-ray dada lateral sebelumnya dan

terutama pada kasus terdapatnya lapisan lemak pada mediastinum anterior.

c. Posisi Lateral Decubitus

radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk

mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama dikemukakan pada

hasil karya Rigler. Peneliti lain juga telah mengembangkan teknik dan dengan

menggunakan cadaver, mereka dapat menunjukkan bahwa volume cairan

pleura dapat terdeteksi bahkan dengan jumlah yang paling sedikit yaitu 5ml.

Rigler tidak menggunakan paparan pada ekspirasi, akan tetapi, dia juga tidak

menghadapkan sinar utama pada dinding dada lateral, sejajar dengan level

cairan yang diharapkan. Kemudian teknik yang telah disempurnakan

diperkenalkan oleh Hessen, berbarengan dengan elevasi dari pinggang pasien

(gambar 3), dimana paparan terhadap ekspirasi disebutkan dalam karya Muller

dan Lofstedt, tetapi hal tersebut tidak dapat diterima oleh sebagian besar

kalangan.


6


Jumlah cairan pleura yang dapat dideteksi dengan cara tersebut telah di coba

ulang pada percobaan dengan menggunakan cadaver dengan mengkondisikan

cairan sedikitnya 5ml. ini mungkin kurang dapat diandalkan pada praktek

klinik dikarenakan hasil yang tidak tepat pada torakosentesis.

Gambar 4. Terlihat lapisan cairan pleura setebal 1 cm pada posisi lateral

dekubitus kanan pada pasien dengan penyakit jaringan ikat sistemik.

Pada posisi lateral decubitus, criteria untuk efusi pleura yang sedikit adalah

terdapatnya densitas dengna ketebalan setidaknya 3mm ( tidak lebih dari

15mm), dengan level horizontal pada dinding dada lateral. (gambar 4)

Gambar 5a. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada

pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat inspirasi

dan tidak menunjukkan adanya efusi pleura.

Penelitian Kocijancic menunjukkan bahwa posisi lateral decubitus yang

diambil pada ekspirasi memberikan kontribusi yang penting dalam sensitivitas

diagnosis dari pemeriksaan radiologis, dimana ketebalan lapisan cairan

berubah saat inspirasi dan ekspirasi. Teknik yang lebih baik ini dapat


7


memfasilitasi dalam mendiagnosis adanya efusi pleura yang sedikit (gambar

5a, 5b) dan peningkatan kemampuan untuk mengenali artefak seperti misalnya

lipatan kulit, lapisan kulit dan lemak subkutan.

Gambar 5b. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada

pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat ekspirasi

yang menunjukkan dengan jelas adanya lapisan cairan dengan ketebalan sekitar 5

mm.

USG thorax

Pada dekade terakhir ultrasonografi (US) dari rongga pleura menjadi metode

utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria US

untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki

ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan

lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi

pasien. Karena US adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan

pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.

Membandingkan US dada dengan radiografi ekspirasi posisi lateral decubitus,

Kocijanjic menunjukkan bahwa keduanya terlihat sebagai metode yang efisien

untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit tetapi US dapat

menilai ketebalan dari lapisan cairan lebih akurat dibandingkan dengan radiografi.

Ini menarik karena pada penelitian ini tanda utama, yang dapat

mendemonstrasikan efusi dalam jumlh sedikit, adalah serupa dalam hal

bagaimana melakukannya; yaitu perubahan lapisan cairan pada saat inspirasi dan


8


ekspirasi ( gambar 6). Ketebalan lapisan cairan antara 3 – 15 mm dapat ditemukan

dengan menggunakan kedua cara pemeriksaan tersebut. Pada radiogram dada

tegak lurus, hanya perubahan letak medial dari sudut costophrenis dan adanya

tanda meniscus yang kecil terdeteksi pada 40% pasien.

Gambar 6. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar

menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk

kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selama

ekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

Gambar 7. Diagram menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser

selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Mereka telah memperkenalkan metode pemeriksaan US dengan apa yang disebut

sebagai “elbow position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada


9


posisi lateral decunitus selama 5 menit ( serupan dengan radiografi dada posisi

lateral decubitus) kemudian pemeriksaan US dilakukan dengan pasien bertumpu

pada siku (gambar 7). Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi

subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam

pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.

Pada karya Wu, tanda yang disebut “fluid colour” di jelaskan sebagai indicator

yang berguna untuk membedakan antara ketebalan pleura dan efusi pleura dan

mambantu diagnosis pada skala abu-abu US untuk efusi pleura yang minimal.

Kami beranggapan bahwa tanda tersebut tidak berguna sebagai tanda untuk

mendiagnosis jika jumlah cairan sangat sedikit.

Kesimpulan

Ultrasonografi (US) dan radiografi klasik, keduanya memiliki metode yang

efisien untuk mendemonstrasikan efusi pleura yang sedikit. Untuk hasil yang lebih

memuaskan, ketepatan dari teknik yang telah dijelaskan mungkin merupakan hal

yang penting. (posisi pasien yang tepat saat radiografi lateral decubitus dan saat

pemeriksaan US dada, pemeriksaan US tegak lurus)

gambaran radiologi cairan pleura dalam jumlah sedikit-bagian i-efusi pleura

Documents