GAGAL JANTUNG

I. DESKRIPSI PENYAKIT

A. DefenisiGagal jantung (GJ) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung dalam memompa darah pada jumlah yang cukup bagi kebutuhan metabolisme tubuh.Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel – (disfungsi diastolik) dan / atau kortraktilitas miokardial (difungsi sistolik).

B. Patofisiologi penyebab difungsi sistolik (penurunan kontraktilitas) adalah

penurunan massa otot (misalnya, infrak miokardial), kardiomiopati yang terdilasi (dilated cardiomyopathy), serta hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel dapat disebabkan oleh tingginya tekanan darah (misalnya, karena hipertensi sistemik atau pulmonari, maupun stenosis pada katup aortic atau pulmonik) atau tingginya volume darah (misalnya, regurgitasi katup [valvular], shunts, high output states).

Penyebab difungsi diastolik (restriksi pada pengisian ventrikel) adalah peningkatan kekakuan ventrikel, hipertropi ventrikel, penyakit-penyakit miokardial yang bersifat infiltratif, iskemi maupun infrak miokardial, stenosis pada katup mitral maupun trikuspidalis dan penyakit-penyakit pericardial (misalnya, perikarditis, hemoperikardium).

Penyebab gagal jantung paling umum adalah penyakit jantung iskemik, hipertensi, atau keduanya.

Sejalan dengan penurunan fungsi kardiak, kerja jantung bergantung pada mekanisme kompensatori sebagai berikut: (1) Takikardia dan peningkatan kontraktilitas melalui aktivasi sistem saraf simpatik; (2) mekanisme Frank-starling, dimana penigkatan pra beban dapat meningkatkan volume sekuncup; (3) vasokontriksi; dan (4) hipertropi ventrikel dan remodeling. Walaupun mekanisme kompensatori tersebut pada awalnya menjaga fungsi kardiak, namun mekanisme tersebut juga berperan dalam pemunculan gejala gagal jantung dan dapat memperparah penyakit.

Model neurohormonal GJ dapat menjelaskan bahwa sebuah kejadian inisasi (misalnya, IM akut) dapat berlanjut ke penurunan output kardiak yang selanjutnya dapat mengakibatkan GJ menjadi penyakit sistemik, dimana tingkat keparahannya didominasi oleh pengaruh senyawa-senyawa neurohormon serta faktor-faktor autokrin/parakrin. Senyawa-senyawa tersebut diantaranya angiotensin II, norepinefrin, aldosteron, peptide natriuretik, vasopressin arginin, dan sitokin-sitokin proinflamatori (TNF α, interleukins-6, dan interleukins-1ß), endothelin-1.

Factor-faktor lain yang berperan dalam GJ pada pasien misalnya ketidakpatuhan pada medikasi, iskemik koroner, penggunaan medikasi yang kurang tepat, kejadian kardiak (misalnya IM, fibrilasi atrial) dan infeksi pulmonari.

Obat dapat memperparah GJ karena sifat inotropik negtaif, kardiotoksik, maupun sifat retensi natrium yang dimilikinya.

C. Manifestasi klinik Gejala yang dirasakan pasien bervariasi dari asimptomatis (tak

bergejala) hingga cardiogenik shock. Gejala utama yang timbul adalah sesak nafas (terutama ketika

bekerja) dan kelelahan yang dapat menyebabkan intoleransi terhadap aktivitas fisik. Gejala pulmonari lain termasuk diantaranya orthopnea, parozysmal nocturnal dyspnea, tachypnea dan batuk.

Tingginya produksi cairan menyebabkan kongesti pulmonari dan udem perifer.

Gejala nonspesifik yang dapat timbul diantaranya termasuk nocturia, hemotypsis, sakit pada bagian abdominal, anoreksia, mual, kembung, ascites, dan perubahan status mental.

Penemuan pemeriksaan fisik yang dapat tampak diantaranya timbul suara berderak pada paru-paru, respirasi Cheyne – Stokes, takikardia, kardiomegali, udem perifer, jugular venous distention, hepatojugular refluks, dan hepatomegali.

II. TERAPI (02 Okt. 2011)A. Tujuan Terapi

Target terapi GJ kronik adalah meminimalisir hingga menghilangkan timbulnya gejala, meningkatkan kualitas hidup,

mengurangi angka rawat inap, memperlambat peningkatan keparahan penyakit, serta memperpanjang ketahanan.

B. Pendekatan Umum Langkah penanganan pertama GJ kronis adalah dengan

mengetahui penyebab utamanya. Penanganan terhadap penyakit yang mengawali GJ (misalnya anemia, hipertiroidisme) dapat menjadi penanganan bagi GJ itu sendiri, artinya penanganan terhadap GJ dapat dihilangkan.

Penanganan nonfarmakologik, misalnya dengan rehabilitasi atau penyehatan kardiak, pengurangan konsumsi cairan (maksimum 2 liter per hari dari semua sumber caran, baik minuman maupun makanan) dan pengurangan konsumsi garam natrium (kira-kira 1,5 hingga 2 gram perhari)

Tahap A : Target pengobatan pada tahap ini adalah identifikasi dan pengurangan factor resiko untuk mencegah pengembangan penyakit jantung structural dan subsequent HF. Strategi pengobatannya meliputi penghentian kebiasaan merokok, serta pengontrolan hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia mrnurut pedoman penanganan yang berlaku. Penggunaan senyawa inhibitor ACE dapat direkomendasikan untuk digunakan untuk terapi antihipertensi pada pasien dengan faktor resiko aterosklerosis vaskuler.

Tahap B : Target pengobatan pada tahap ini adalah meminimalisir pertambahan keparahan dan mencegah atau memperlambat proses remodeling pada pasien yang memiliki penyakit jantung struktural namun tidak menampakan gejala klinis. Sebagai tambahan pada penanganan di Tahap A, pasien dengan riwayat IM harus diberikan senyawa inhibitor ACE dan ß bloker, disamping injection fraction (EF). Pasien dengan EF tereduksi (kurang dari 40%) juga harus menerima kedua senyawa tersebut, walaupun pasien tersebut tidak memiliki riwayat IM.

Tahap C : Pasien dengan penyakit jantung struktural dan memiliki gejala GJ juga dapat diklasifikasikan gejalanya menurut sistem klasifikasi NYHA. Kebanyakan pasien harus diberi 4 jenis pengobatan yakni sebagai berikut: senyawa inhibitor ACE, diuretik, ß bloker, digoksin. Beberapa pasien terkadang juga memerlukan perlakuan tambahan seperti pemberian senyawa antagonis reseptor aldosteron, bloker

reseptor angiotensin dan hidralazin/isosorbid nitrat. Penanganan lain yang mungkin dilakukan diantaranya termasuk peniadaan konsumsi natrium, pengukuran bobot badan harian, imunisasi terhadap influenza maupun pneumokokus, pembatasan aktivitas fisik, dan penghindaran konsumsi obat-obatan yang dapat memperparah GJ.

Tahap D : Pada tahap ini pasien harus beristirahat sepenuhnya, dan disamping pengobatan maksimal yang dilakukan, juga harus dipertimbangkan terapi-terapi yang terspesialisasi seperti support mekanisme sirkulatori, terapi inotropi positif yang berkelanjutan, transplantasi kardiak, maupun perawatan rawat inap di Rumah Sakit.

Strategi A

Pasien dengan resiko tinggi mengalami gagal

Strategi B

Pasien penyakit jantung struktural tetapi tanpa

gejala gagal jantung

Strategi C

Pasien penyakit jantung struktural dengan gejala

sekarang atau sebelumnya

Strategi D

Pasien dengan gejala walaupun dengan terapi

maksimal

Perkembangan penyakit jantung struktural

Perkembangan gejala GJ

Gejala resisten pada terapi

ContohHipertensi, penyakit arteri koroner,.diabetes

Infark miokardial sebelumnya, hipertrofi ventricular kiri, difungsi sistolik ventricular kiri yang asimtomik

Difungsi sistolik ventricular kiri dan dyspnea, fatigue, retensi cairan, atau gejala lain dari gagal jantung.stage C termasuk pasien yang asimtomakit yang sebelumnya sudah menerima tarapi terhadap gejala gagal jantung.

Pasien dengan gejala terapi refraktori pada saat istirahat walaupun sudah menggunakan farmakoterapi yang maksimal yang masih dapat ditoleransi, pasien masih membutuhkan pananganan rawat inap dan pananganan khusus seperti

Gambar 8. 1. ACC/AHA Tahapan Sistem Gagal jantung

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI PILIHAN UTAMAINHIBITOR ACE

Pada saat-saat tertentu selama terapi……. Ya

Ya

Ya

Ya

Stage C

Inisiasi dan titrasi inhibitor ACE dan terapi ß bloker ditambah digoksin

Overloadclinical volume

Inisiasi dan titrasi dogoksin Perbaikan gejala

Pemantauan pertimbangan penambahan spironolakton

Spironolaktonpenambahan ARB

rawat inap pada kondisi parah

Overload volume yang persisten

Terapi diuretic yang secara agrosif (dipertimbangkan kombinasi diretik

jerat henle dan tiazida)

Hipertensi yang persisten

ARBAmilodipilin atau felodipilin

Gejala tambahan angina

NitratAmilodipilin atau felodipilin

Toleransi inhibitor ACE

ARBHidralazi / nitrat

Gambar 8. 2. Alogaritma penanganan pasien dengan ACC/AHA gagal jantung stage C

Inhibitor ACE menurunkan angiotensin II dan aldosteron, mempengaruhi efek negatif yang ditimbulkan oleh senyawa-senyawa tersebut, diantaranya dapat mereduksi remodeling ventrikuler, fibrosis miokardial, apoptosis miosit, hipertropi kardiak, pelepasan norepinefrin, vasokonstriksi dan retensi natrium dan air. Efek hemodinamik dapat diamati dengan terapi jangka panjang, termasuk diantaranya peningkatan secara signifikan pada indeks kardiak, indeks kerja stroke, dan indeks volume stroke, dibarengi dengan penurunan secara signifikan pada tekanan pengisian ventrikel kiri, resistensi vaskuler sistemik, rata-rata tekanan arterial, dan denyut jantung. Perubahan signifikan pada status klinis, toleransi pada aktivitas fisik, ukuran ventrikel kiri, dan kematian juga pernah tercatat.

Pada pengujian klinis, didapat hasil berupa penurunan angka kematian hingga 20-30% dibandingkan dengan perlakuan dengan placebo. Inhibitor ACE juga menurunkan kombinasi resiko dari kematian atau perawatan rumah sakit, progress lambat dari GJ, dan menurunkan laju timbulnya reinfark. Inhibitor ACE juga dapat dikombinasikan dengan hidralazin/isosorbid dinitrat sebagai vasodilator. Inhibitor ACE juga efektif untuk pencegahan GJ.

Semua pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, tanpa memperdulikan gejala apa yang Nampak, harus ditangani dengan senyawa inhibitor ACE, kecuali jika terdapat kontraindikasi atau intoleransi.

Table 8. 1. Pendekatan Penggunaan Inhibitor ACE pada Gagal Jantung

Obat Dosis inisial Survival benefit

Prodrug Eliminasi

Captopril 6,25 mg t.i.d. 50 mg t.i.d. Bukan GinjalEnalapril 2,5-5 mg b.i.d. 10 mg b.i.d. Ya GinjalLisinopril 2,5-5 mg q.d. 20-40 mg q.d. Bukan GinjalQuinapril 10 mg b.i.d. 20-40 mg b.i.d. Ya Ginjal

Ramipril 1,25-2,5 mg b.i.d.

5 mg b.i.d. Ya Ginjal

Fisinopril 5-10 mg q.d. 40 mg q.d. Ya Ginjal/hepatikTrandolapril 1,5-1 mg q.d. 4 mg q.d. Ya Ginjal/hepatik

BETA BLOKER Efek menguntungkan dari penggunaan senyawa ß bloker dapat

ditunjukan melalui perlambatan atau pembalikan dari detrimental ventricular remodeling yang disebabkan oleh stimulasi simpatik,

menurunkan kematian miosit akibat nekrosis atau apoptosis yang terinduksi oleh katekolamin, timbulnya efek antiaritmia dan pencegahan timbulnya efek akibat aktivasi sistem saraf simpatik. Obat-obatan ini secara konsisten dapat meningkatkan Ejection Fraction dari ventrikel kiri, menurunkan massa ventrikel, dan mengurangi volume sistolik dan diastolik.

Dari penelitian, terdapat hasil yang membuktikan bahwa pasien yang dalam keadaan stabilnya diberikan perlakuan inisiasi dengan senyawa ß bloker berdosis rendah dengan peningkatan dosis secara perlahan selama beberapa minggu menunjukan penurunan progress perkembangan penyakit dan menurunkan angka kematian maupun perawatan rumah sakit.

Pada pedoman ACC/AHA terdapat rekomendasi penggunaan senyawa ß bloker pada semua pasien GJ dengan sistolik yang stabil, kacuali apabila terdapat kontraindikasi atau telah ditunjukkan secara jelas bahwa terdapat riwayat intoleransi terhadap senyawa ß bloker. Pasien tetap harus ditangani dengan pemberian ß bloker bahkan jika gejala yang timbul telah diatasi dengan inhibitor ACE dan diuretik karena mereka tetap berada dalam resiko peningkatan keparahan.

Karena dosis yang tinggi menunjukkan hasil yang lebih baik, maka jika memungkinkan dosis perlakuan yang rendah dapat ditingkatkan secara bertahap. Walaupun demikian, dosis rendah tetap memiki pengaruh jika dibandingkan dengan plasebo, oleh karena itu intoleransi terhadap dosis yang tinggi tidak dapat dijadikan alasan dalam penghentian terapi.

Dalam perolehan data uji klinis, terapi ß bloker harus dibatasi pada penggunaan carvedilol, metoprolol CR/XL, atau bisoprolol. Tidak dapat diasumsikan bahwa metoprolol lepas-cepat dapat bekerja seefektif metoprolol CR/XL. Pilihan terapi awal biasanya jatuh kepada carvedilol atau metoprolol CR/XL, karena dosis inisiasi 1,25mg tidak tersedia pada terapi bisoprolol. Regimen dosis inisiasi dan dosis target yang telah teruji pada Uji Klinis skala besar adalah sebagai berikut :- Bisoprolol, dosis inisiasi 1,25mg perhari, dosis target 10mg

perhari- Carvedilol, dosis inisiasi 3,125mg dua kali sehari, dosis target

25mg dua kali perhari (50mg dua kali perhari untuk pasien dengan BB > 85 kg)

Metoprolol suksinat CR/XL, dosis inisiasi 12,5-25mg perhari, dosis target 200mg perhari

Setiap 2 minggu atau sesuai toleransi pasien, dosis digandakan hingga dosis target atau dosis tertinggi yang dapat ditoleransi tercapai.

DIURETIK

Proses-proses yang terjadi pada GJ dapat menyebabkan terjadinya retensi natrium dan garam, yang tak jarang berujung pada kongesti pulmonary maupun sistemik. Dengan demikian, terapi diuretic diperlukan bagi pasien yang menunjukkan gejala retensi cairan. Namun, karena terapi ini sesungguhnya tidak berpengaruh secara langsung terhadap GJ, maka terapi diuretik tidak wajib diberikan kepada pasien yang tidak menunjukkan gejala retensi cairan.

Diuretik tiazid (misalnya hidroklorotiazid) merupakan diuretika lemah dan digunakan secara tunggal dan jarang pada GJ. Namun, diurertika Tiazid dan analog Tiazid (misal metolazon) dapat digunakan sebagai senyawa dieresis yang efektif apabila dikombinasikan dengan diuretika loop.

Diuretika jerat Henle (misalnya furosemid, Bumetanid, Torsemid) merupakan jenis diuretika yang paling sering digunakan dalam GJ. Kata jerat Henle pada jenis diuretika ini menandakan lokasi aktivitasnya yakni pada daerah menaik pada jerat Henle. Diuretika jerat Henle menginduksi peningkatan aliran darah yang dimediasi oleh prostaglandin yang menghasilkan efek natriuretik. Tidak seperti diuretika Tiazid, kerja diuretik jerat Henle tetap baik walau dalam keadaan keadaan ginjal yang lemah/tidak normal, meski demikian dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan.

Dieresis lanjutan tidak terjadi pada pasien GJ yang diberikan diuretika jerta Henle pada dosis diatas dosis maksimal yang direkomendasikan. Kemudian apabila dosis maksimal telah tercapai, untuk meningkatkan efek, pemberian yang lebih sering lebih baik dibandingkan dengan pemberian dengan dosis yang lebih tinggi.

Kisaran dosis dan dosis maksimal dari diuretika jerat Henle yang dapat diberikan kepada pasien dengan kondisi ginjal yang bervariasi.

DIGOKSIN Pada pasien dengan GJ dan takiaritmia supraventrikuler (misalnya

fibrilasi atrial), pemberian digoksin dapat dipertimbangkan pada

tahap awal terapi untuk membantu mengontrol laju respon ventrikel.

Pada pasien dengan ritme sinus yang normal, pemberian digoksin tidak meningkatkan survival, namun efek inotropik positif, kemampuan mereduksi gejala, serta memperbaiki kualitas hidup yang dimilikinya dapat digunakan untuk pasien dengan tingkat keparahan GJ antara rendah hingga parah. Maka dari itu, pemberian digoksin harus dibarengi dengan pemberian obat standar dalam terapi GJ (inhibitor ACE, ß bloker, juga diuretik) pada pasien GJ dengan gejala. Namun, beberapa pertimbangan menyarankan bahwa pemberian digoksin dilakukan setelah terpi ß bloker, karena terdapat efek bradikardia dari digoksin yang dapat mempengaruhi penggunaan ß bloker.

Hasil maksimal dari penggunaan digoksin dicapai pada pemakaian pada konsentrasi plasma rendah. Umumnya konsentrasi plasma dari dogoksin yang ditargetkan adalah sekitar 0,5-1mg/ml. pasien dengan fungsi ginjal yang normal dapat mencapai target konsentrasi ini dengan dosis pemberian 0,125 mg perhari. Namun pada pasien dengan fungsi ginjal buruk, pasien lansia, maupun pasien yang juga diterapi dengan menggunakan obat yang dapat berinteraksi (misalnya amiodaron) dosis yang diterapkan adalah 0,125 mg setiap 2 hari. Apabila pasien tidak menampakkan gejala takiaritmia supraventrikuler maka pemberian loading dose tidak diperlukan, karena digoksin merupakan senyawa inotropik lemah yang menunjukkan efek yang bertahap setelah beberapa jam, bahkan jika diberi perlakuan loading dose sebelumnya.

TERAPI GAGAL JANTUNG LAINNYA

ANTAGONIS ALDOSTERON Spironolakton merupakan inhibitor aldosteron yang menghasilkan

efek diuretic hemat kalium. Aldosteron sendiri merupakan senyawa neurohormon yang berperan penting dalam remodeling ventrikular, terutama dengan menyebabkan kenaikan deposisi kolagen dan fibrosis jantung. Pada pengujian dengan plasebo, penambahan spironolakton dengan dosis 25mg perhari pada terapi standar untuk pasien GJ dengan tingkat keparahan kelas III atau IV terbukti dapat menurunkan angka kematian, angka rawat inap, serta dapat menurunkan gejala. Efek samping yang paling sering terjadi adalah ginekomastia, yang timbul pada 10% pasien. Ada perubahan statistik yang cukup signifikan pada konsentrasi kalium

dalam serum (0,3 mEq/L) namun diduga tidak memberikan pengaruh berarti secara klinis.

Eplerenon merupakan senyawa antagonis reseptor selektif aldosteron yang telah sejak lama diasosiasikan dengan efek penurunan berbagai resiko kematian maupun perawatan rumah sakit yang ditimbulkan akibat GJ. Karena sifatnya yang selektif reseptor, senyawa ini diduga tidak berkaitan dengan timbulnya efek ginekomastia. Namun, terdapat kasus hiperkalemia yang cukup serius pada 5,5% pasien yang diberi perlakuan dengan epleneron, sedangkan pada pasien dengan perlakuan plasebo angka hiperkalemia hanya sekitar 3,9%.

Data yang diberikan pada praktek klinis pada masyarakat menunjukkan resiko hiperkalemia serius dan penurunan fungsi ginjal yang lebih tinggi dibandingkan data yang diobservasi dari uji klinis. Salah satu penyebabnya diduga adalah karena kurangnya perhatian penguji pada kemungkinan adanya pasien dengan riwayat penurunan fungsi ginjal, minimnya kontrol terhadap konsumsi kalium pada pasien, maupun kurangnya pengawasan terhadap kemungkinan penurunan fungsi ginjal maupun perubahan konsentrasi kalium setelah penggunaan senyawa antagonis aldosteron. Bahkan resiko hiperkalemia tetap tinggi pada pasien yang berada dibawah pengawasan intensif, terutama pada pasien lansia atau pasien dengan angka EF (Ejection Fraction) yang sangat rendah. Oleh karena itu, penggunaan senyawa antagonis aldosteron harus dibarengi dengan pengawasan dan pengontrolan terhadap fungsi ginjal dan konsentrasi kalium. Penggunaan senyawa ini harus dihindari pada pasien dengan fungsi ginjal buruk maupun pasien dengan konsentrasi kalium yang tinggi.

RESEPTOR ANGIOTENSIN II BLOKER (ARB) Penghambat reseptor angiotensin II (misalnya losartan,

candesartan, valsartan) bekerja dengan memblok reseptor angiotensin II subtipe AT1 , mencegah efek berbahaya yang ditimbulkan angiotensin II disamping fungsi normalnya. Senyawa ini tidak mempengaruhi bradikinin dan tidak berkaitan dengan efek samping berupa batuk yang terkadang timbul akibat akumulasi bradikinin yang terinduksi inhibitor ACE. Pemblokan dari reseptor AT1 merangsang timbulnya stimulasi terhadap reseptor AT2 yang menyebabkan vasodilatasi dan menginhibisi terjadinya remodeling ventrikel.

Walaupun beberapa hasil penelitian menunjukkan efek positif yang sama dan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan inhibitor ACE, menurut pedoman ACC/AHA senyawa ARB tidak dapat dipergunakan sebagai pengganti senyawa inhibitor ACE kecuali apabila terdapat intoleransi.

Pada pasien intoleransi ACE (biasanya dikarenakan batuk parah berkepanjangan, atau angioedema) penggunaan ARB dapat menjadi alternatif yang aman dan efektif. Walau demikian, penggunaan ARB dapat menyebabkan munculnya angiodema, bahkan terkadang merupakan serangan angioedema kedua yang timbul setelah angioedema akibat inhibitor ACE, namun kasus semacam ini jarang terjadi. Namun senyawa ARB bukan pilihan alternatif yang baik bagi pasien dengan riwayat hipotensi, hiperkalemia, ataupun insufisiensi ginjal yang diakibatkan oleh senyawa inhibitor ACE karena senyawa ARB juga memiliki efek samping yang serupa.

Penambahan senyawa ARB pada terapi GJ standar (penggunaan inhibitor ACE, ß bloker dan diuretik) dapat meningkatkan pengobatan namun juga meningkatkan resiko terhadap efek samping yang mungkin timbul. Oleh karena itu, sebelum mempertimbangkan untuk menambahkan senyawa ARB dalam terapi, terlebih dahulu perlu dilakukan optimasi terhadap terapi inhibitor ACE dan ß bloker yang sedang dijalankan.

NITRAT DAN HIDRALAZIN Senyawa nitrat (misalnya Isosorbid Dinitrat [ISDN]) dan hidralazin

dikombinasikan dalam terapi GJ karena aksi hemodinamik komplementari yang dimilikinya. Sifat venodilator yang dimiliki senyawa nitrat menyebabkan terjadinya reduksi pada tahap preload. Sementara hidralazin merupakan senyawa vasodilator yang bekerja pada otot halus arteri untuk mereduksi SVR dan meningkatkan SV dan CO. terlebih lagi, Nitrat juga memiliki kemampuan menginhibisi proses remodeling ventrikel dan hidralazin mencegah toleransi tubuh terhadap nitrat serta berperan dalam pencegahan pertambahan keparahan GJ.

Pada sebuah penelitian, sebuah senyawa inhibitor ACE yakni enalapril mampu menyebabkan penurunan angka kematian ketika pemakaiannya dikombinasikan dengan hidralazin 75mg empat kali sehari dan ISDN 40mg empat kali sehari. Namun, efek samping yang dimiliki menjadikan kedua senyawa tersebut tidak dapat dipergunakan pada seluruh kasus. Selain itu waktu penggunaan

yang lama dapat menyebabkan penurunan kepatuhan pasien terhadap terapi.

Pedoman yang berlaku tidak merekomendasikan hidralazin dan ISDN sebagai pengganti inhibitor ACE kecuali pada pasien dengan intoleransi terhadap inhibitor ACE atau ARB (misalnya karena insufiensi renal, hiperkalemia, atau hipotensi). Namun karena kepatuhan pasien terhadap terapi seringkali rendah dan karena efek sampingnya yang tinggi, senyawa ARB lebih disarankan pada kasus intoleransi inhibitor ACE.

PENANGANAN KASUS GAGAL JANTUNG PARAH/TINGKAT LANJUT

PRINSIP UMUM Pasien harus ditempatkan di dalam ICU apabila menunjukkan

tanda hipoperfusi sistemik yang signifikan (misalnya kelelahan parah, napas pendek ketika tidur), menderita kongesti vaskular pulmonari yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik, menunjukkan gejala takiaritmia yang berkelanjutan atau membutuhkan injeksi IV obat-obatan vasoaktif maupun inotropik poten atau bantuan ventrikuler mekanik.

Alat penyokong sistem kardiopulmonari harus segera dipasang dengan cepat. Serta dibutuhkan pengontrolan terhadap kurva EKG, continuous pulse oximetry, laju urinasi, serta pemantauan tekanan darah dari sfigmomanometrik terotomatisasi. Kateter Swan-Ganz atau kateter pada sirkulasi langsung arteri pulmonari juga dipasang untuk mengetahui tekanan pada vena pulmonari (bagian atrial kiri).

Penanganan harus sigap pada kemungkinan adanya gejala yang dapat mempengaruhi GJ namun bersifat reversibel atau mudah ditanggulangi. Selain itu, adanya penggunaan obat yang memiliki efek samping yang dapat memperparah GJ harus terus dipantau dan jika memungkinkan dihentikan.

Langkah pertama dalam penanganan kasus GJ tingkat lanjut adalah dengan memastikan bahwa pengobatan melalui rute oral telah dijalankan dengan maksimal. Jika terdapat gejala retensi air, maka proses diuresis yang kuat dengan menggunakan diuretika IV harus dilaksanakan. Umumnya pasien harus diberikan digoksin pada dosis rendah untuk menjaga konsentrasinya tetap pada kisar

0,5 hingga 1 mg/ml. penanganan harus diprioritaskan kepada pemberian inhibitor ACE. Walaupun pemberian ß bloker tidak disarankan pada periode dimana keadaan pasien belum stabil, namun jika mungkin pemakaiannya dapat diteruskan apabila pasien telah menerima pengobatan ini pada tahap kronis.

Penanganan akan lebih mudah dilakukan apabila telah dilakukan identifikasi apakah pasien tersebut menderita GJ “basah” (ditandai oleh gejala retensi cairan berlebih) atau GJ “kering” (ditandai oleh rendahnya Cardiac Output).

Sebagai tambahan data penanganan pasien, dapat juga dilakukan pemantauan hemodinamik pasien sebagai panduan penanganan lanjutan dan dapainakant menjadi data tambahan yang memungkinkan klasifikasi pasien sesuai empat jenis subset hemodinamik berdasarkan indeks kardiak dan Tekanan Okulasi Arteli Pulmonari (Pulmonary Artery Occlusion Pressure [PAOP]).

FARMAKOTERAPI UNTUK GAGAL JANTUNG PARAH/TINGKAT LANJUT

Diuretika Diuretika jerat Henle yang digunakan secara IV, termasuk

didalamnya furosemid, bumetanid, serta torsemid merupakan jenis diuretika yang paling umum digunakan untuk penanganan GJ parah/tingkat lanjut. Furosemid merupakan jenis yang paling sering dipelajari.

Penggunaan diuretika secara IV bolus dapat menurunkan preload melalui mekanisme venodilasi dalam jangka waktu sekitar 5-15 menit serta melalui ekskresi air dan natrium (setelah >20 menit) yang membantu mengatasi kongesti pulmonari. Namun, reduksi pada venous return dapat memberikan pengaruh besar pada preload pada pasien dengan disfungsi diastolik yang cukup signifikan ataupun deplesi intravaskuler.

Namun karena diuretika dapat menyebabkan reduksi preload secera berlebihan maka harus digunakan dibawah pengawasan agar didapatkan hasil yang maksimal pada penanganan kongesti pulmonari namun tidak menyebabkan reduksi pada curah jantung.

Dieresis dapat ditingkatkan dengan menambahkan senyawa diuretic lain yang memiliki mekanisme aksi berbeda dalam terapi (misalnya mengkombinasikan diuretic jerat Henle dengan bloker tubulus distal seperti metolazon maupun hidroklortiazid). Terapi kombinasi ini sebaiknya diterapkan pada pasien yang dapat

diawasi secara ketat, terutama pengontrolan deplesi natrium, kalium maupun volume cairannya. Dosis tiazida yang rendah diterapkan pada pasien tanpa pengawasan ketat untuk menghindari kemungkinan adanya efek negatif yang serius.

Agen Inotropik Positif 1. DOBUTAMIN

Dobutamin merupakan senyawa reseptor agonis ß1 dan ß2

dengan sedikit efek pada reseptor α1. Efek utama yang timbul biasanya vasodilatasi. Senyawa ini memiliki efek inotropik yang cukup poten tanpa menghasilkan perubahan signifikan pada denyut jantung. Dosis inisiasi sebesar 2,5 hingga 5 mcg/kg/min dapat ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai 20 mcg/kg/min atau lebih, sesuai respon klinis maupun hemodinamis dari keadaan pasien sebelumnya.

Dobutamin dapat menaikan indeks kardiak karena pengaruh stimulasi inotropik, vasodilasi arterial serta berbagai peningkatan pada denyut jantung yang dimilikinya. Senyawa ini menyebabkan perubahan rata-rata tekanan arterial yang relative kecil jika dibandingkan dengan perubahan yang dihasilkan oleh penggunaan dopamin.

Penurunan efek hemodinamik dari dobutamin terjadi setelah infus 72 jam nonstop. Namun banyak pasien (terutama pasien yang sedang menunggu transplantasi) yang sangat tergantung pada dobutamin dan mengalami gangguan pada hemodinamiknya ketika infus dobutamin dihentikan. Selain itu, penghentian terapi tidak dilakukan secara tiba-tiba melainkan bertahap dengan penurunan dosis sampai berhenti sama sekali.

2. AMRINON DAN MILRINON Amrinon dan Milrinon merupakan senyawa derivat bipiridin

yang memiliki kemampuan menginhibisi fosfodiesterase III dan menghasilkan efek inotropik positif dan vasodilasi. Karena kemampuan inilah kedua senyawa ini dinamai inodilator.

Melalui rute infuse IV, Amrinon, Milrinon mampu menaikan stoke volume (dan kardiak output) dengan sedikit perubahan pada denyut jantung. Kedua senyawa ini juga mampu menurunkan PAOP melalui venodilase sehingga dapat diterapkan pada pasien dengan indeks kardiak yang rendah dan tekanan pengisian ventrikel yang meninggi. Namun penurunan ini dapat menjadi berbahaya untuk pasien tanpa exccesive

filling pressure, karena dapat berujung pada penurunan indeks kardiak.

Amrinon dan Milrinon harus digunakan dibawah pengawasan ketat untuk pasien GJ yang hipotensif karena kedua senyawa ini tidak dapat menaikan tekanan darah arterial malah terkadang menunjukkan penurunan.

Loading dose yang umum diterapkan pada amrinon adalah 0,75 mg/kg selama 2 hingga 3 menit, dilanjutkan dengan infus yang berkelanjutan dengan dosis 5 hingga 10 mcg/kg/min.

Sementara loading dose yang diterapkan pada milrinon adalah 50 mcg/kg selama 10 menit dilanjutkan dengan infus yang berkelanjutan dengan dosis 0,5 mcg/kg/min (atau sesuai kisaran 0,375-0,75 mcg/kg/min).

Selain dari efek hemodinamik yang tak diinginkan, efek negative lain yang mungkin timbul diantaranya adalah aritmia atau trombositopenia yang kemunculannya tergantung besar dosis. Milrinon lebih dipilih daripada amrinon karena kemungkinan efek samping yang timbul lebih kecil (efek trobositopenia pada pemakaian milrinon timbul sekitar 0,5% sedangkan amrinon 2,4%). Pasien yang menggunakan salah satu dari kedua obat ini harus diawasi kemungkinan timbulnya pendarahan dan angka plateletnya harus dihitung selama sebelum dan setelah terapi.

Secara umum, milrinon dapat dipertimbangkan untuk diberikan kepada pasien yang diterapi dengan ß bloker secara kronik karena efek intropik positif yang dimiliki milrinon tidak mempengaruhi stimulasi reseptor ß.

3. DOPAMIN Penggunaan dopamin harus dihindari dalam penanganan GJ

tingkat lanjut, namun dopamin dapat menjadi pengganti dobutamin dap milrinon apabila terjadi dua kondisi berikut: (1) pada pasien dengan hipotensi sistemik yang jelas atau syok jantung pada permukaan tekanan pengisian ventrikel yang meningkat, dimana pada keadaan yang demikian, dosis dopamin yang melebihi 5 mcg/kg/min mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan pada aorta (2) untuk secara langsung memperbaiki keadaan ginjal yang tidak berfungsi dengan baik pada pasien yang mengalami permasalahan pada pengeluaran urin, namun bukan dikarenakan kelebihan volume dan tekanan pengisian ventrikel yang tinggi. Walaupun cukup

kontroversial, dosis rendah (sebesar 1 hingga 3 mcg/kg/min) telah digunakan untuk penanganan kondisi (2).

Dopamin dapat menyebabkan efek hemodinamik yang tergantung dosis (dose dependent) karena afinitas relatifnya terhadap reseptor α1, ß1, ß2, dan D1 (sebuah reseptor dopaminergik vaskuler). Efek inotropik positif yang termediasi oleh reseptor ß1 menjadi semakin nyata pada pemberian dosis 3 hingga 10 mcg/kg/min. pada dosis diatas 10 mcg/kg/min, efek kronotropik serta efek vasokonstriksi termediasi α1 yang lebih Nampak. Pada dosis yang lebih tinggi lagi, dopamin dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen dan berpotensi menurunkan aliran darah miokardial yang memperburuk iskemia pada pasien yang juga menderita arteri koroner.

4. VASODILATOR Vasodilator arteri bekerja sebagai agen pereduksi impedance

dan umumnya menghasilkan peningkatan curah jantung. Vasodilator yang bekerja divena yang berfungsi sebagai pereduksi preload dengan maningkatkan kapasitas vena, mengurangi gejala kongesti pulmonari pada pasien dengan tekanan pengisian kardiak yang tinggi. Penggunaan campuran beberapa jenis vasodilator menghasilkan perbaikan resistensi arterial dan kapasitas pembuluh vena, sehingga secara bersamaan dapat menurunkan gejala kongestif sekaligus menaikkan curah jantung.

5. NITROPRUSIDA Natrium nitropursida merupakan vasodilator arteri – vena

campuran yang bekerja langsung pada otot halus pembuluh untuk meningkatkan indeks kardiak dan menurunkan tekanan vena. Disamping kurangnya aktivitas inotropik langsung yang dimiliki senyawa ini, nitroprusida maupun menghasilkan efek hemodinamik yang sama seperti pada dobutamin, amrinon dan milrinon. Sebagai tambahan, nitroprusida memiliki kemampuan lebih dalam mereduksi PAOP, SVR, dan tekanan darah dibandingkan ketiga senyawa tadi.

Hipertensi merupakan efek samping yang umumnya menjadi alasan penggunaan dosis yang rendah pada nitroprusida maupun vasodilator lain. Oleh karena itu, nitroprusida umumnya hanya digunakan pada pasien yang telah menunjukkan kenaikan SVP secara signifikan.

Secara umum, nitroprusida merupakan pilihan yang efektif dalam menangani GJ parah akibat penyebab yang bervariasi (misalnya karena IM akut, regurgitasi katub, setelah operasi bypass kroner, maupun pada kondisi GJ dekompensasi). Secara umum, penggunaannya tidak akan memperburuk, bahkan dapat memperbaiki kesetimbangan asupan dan kebutuhan oksigen miokardial. Namun, penurunan tekanan arterial sistemik yang terjadi secara drastic akan menurunkan perfusi koroner dan memperburuk iskemia.

Nitroprusida memiliki waktu onset yang cepat dan durasi kerja kurang dari 10 menit, sehingga rute infus menjadi wajib bagi pengguna senyawa ini. Penggunaan nitroprusida harus diawali pada dosis rendah (misalnya 0,1 hingga 0,2 mcg/kg/min) untuk menghindari timbulnya hipotensi, kemudian dosis dinaikan sedikit demi sedikit (0,1 hingga 0,2 mcg/kg/min) setiap 5 hingga 10 menit sesuai kebutuhan dan toleransi pasien. Dosis efektif yang umum digunakan berkisar antara 0,5 hingga 3 mcg/kg/min. penghentian penggunaan harus melalui pengurangan dosis selama bertahap sedikit demi sedikit, karena penghentian yang mendadak dapat mengakibatkan terjadinya efek balikan. Toksisitas yang timbul dari senyawa sianida dan tiosianat yang pembentukannya terinduksi nitroprusida jarang terjadi jika dosis yang dipergunakan kurang dari 3 mcg/kg/min selama kurang dari 3 hari, kacuali pada pasien dengan level serum keratin diatas 3 mg/dl.

6. NITROGLISERIN Efek hemodinamik yang timbul akibat nitrogliserin adalah

penururnan reload dan PAOP akibat aktivitas venodilasi fungsional dan venodilasi arterial yang dimilikinya. Umumnya nitrogliserin digunakan sebagai prabeban pada pasien dengan kongesti pulmonari dan curah jantung yang cenderung rendah atau apabila dikombinasikan dengan agen inotropik untuk pasien dengan fungsi sistolik yang tertahan serta udem pulmonari. Terapi pengkombinasian antara nitrogliserin dan dobutamin atau dopamin menghasilkan efek komplementer untuk meningkatkan indeks kardiak dan PAOP.

Penggunaan nitrogliserin harus diawali pada dosis 5 hingga 10 mcg/min (0,1 mcg/kg/min) dan ditingkatkan tiap 5 hingga 10 menit sesuai kebutuhan dan toleransi pasien. Dosis

pemeliharaan bervariasi antara 35 hingga 200 mcg/min (0,5 hingga 3 mcg/kg/min).

Hipotensi dan penurunan PAOP secara drastis merupakan efek samping penting yang umumnya menjadi alasan penggunaan dosis yang rendah pada nitrogliserin. Namun toleransi terjadi pada kebanyakan pasien setelah infus berkelanjutan selama 12 hingga 72 jam.

7. NESIRITID Nesiritid merupakan senyawa yang diproduksi melalui teknik

rekombinan dan identilk dengan sebuah senyawa bernama Peptide Natriuretik Tipe-B (BNP) yang disekresikan oleh miokardium ventrikel dalam merespon volum yang berlebihan. Nesiritid memiliki efek vasodilatori dan aksi natriureik yang mirip dengan peptide endogen tadi, yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi arteri dan vena, peningkatan natriuresis dan dieresis, menurunkan tekanan pengisian kardiak, tekanan darah dan juga menurunkan aktivitas sistem rennin angiotensin aldosteron suatu sistem parasimpatik.

Peran nesiritid pada farmakoterapi dari GJ dekompensasi belum diketahui secara pasti. Belum terbukti apakah penggunaan senyawa ini dapat menurunkan angka kematian atau outcome klinik lain jika dibandingkan dengan nitrogliserin atau nitroprusida, selain itu karena proses produksi rekombinan menjadikan nesiritid lebih mahal daripada nitrogliserin. Ancaman hipotensi berkelanjutan dimiliki oleh nesiritid karena waktu paruh eleminasi yang lebih panjang dibandingkan dengan nitrogliserin. Keuntungan penggunaan neisritid untuk pilihan terapi diantaranya, mampu menghasilkan efek neurohormonal yang menguntungkan, dapat digunakan tanpa pengontrolan hemodinamik, cocok digunakan untuk penangan kondisi outpatients (misalnya pada bagian gawat darurat di rumah sakit) dan kurang berpotensi menghasilkan aritmia jika dibandingkan dengan agen-agen inotropik yang digunakan pada terapi GJ.

Nesiritid berguna untuk penanganan pasien dengan kondisi kelebihan volume dan memiliki tekanan darah sistolik yang lebih dari 90 mmHg yang gagal merespon pengobatan diuretika melalui IV dan/atau pengobatan vasodilator seperti nitrogliserin.

PENDUKUNG SIRKULASI MEKANIK

Pompa Balon Intraautorik Pompa balon intraautorik (intraautoric ballon pump, IABP) biasanya

digunakan pada pasien GJ tingkat lanjut yang tidak memberi respon yang baik atas penanganan melalui medikasi, pasien yang iskemik miokardial yang intractable atau pasien dengan syok kardiogenik.

IABP menyokong peningkatan indeks kardiak, perfusi arteri koroner, dan asupan oksigen miokardiak, bersamaan dengan penurunan kebutuhan oksigen.

Senyawa vasodilator dengan agen inotropik yang diberikan secara IV umumnya digunakan secara bersamaan dengan IABP untuk memaksimalkan efek hemodinamik serta keuntungan klinis secara keseluruhan.

Alat Bantu Ventrikuler Alat bantu ventrikuler (Ventricular Assist Devices, VADs)

merupakan alat yang diimplantasikan kedalam ventrikel dan membantu, atau pada beberapa kasus bahkan menggantikan, fungsi pompa dari ventrikel kiri atau kanan.

VADs digunakan dalam jangka pendek untuk menyokong hemodinamik pasien dalam keadaan akut (misalnya pasien yang menderita IM akut serta syok kardiogenik, pasien yang tidak juga membaik setelah dilakukan operasi BYFASS kardio pulmonari) dimana pemilihan ventrikel merupakan hal yang diantisipasi.

VADs juga digunakan sebagai langkah persiapan untuk transplantasi kardiak pada pasien yang kemungkinan pemulihan fungsi ventrikulernya kecil atau sebagai terapi paliatif bagi pengganti terapi intropik berkelanjutan pada pasien yang bukan kandidat transplant.

TERAPI OPERASI Transplantasi kardiak ortotropik merupakan pilihan penanganan

yang terbaik bagi pasien dengan gagal jantung yang kronik dan ireversibel kelas IV NYHA, dengan kemungkinan bertahan 5 tahun sebesar 60-70% pada pasien yang terseleksi ketat.

Minimnya donor jantung pada kasus GJ menjadikan teknik-teknik operasi yang baru dan beragan bermunculan, termasuk diantaranya ventricular aneurysm resection, mitral valve repair serta transplantasi sel miokardiak, yang berhasil meminimalisasi efek negatif yang umumnya timbul pada GJ.

C.EVALUASI HASIL TERAPEUTIKGAGAL JANTUNG KRONIK Pasien harus ditanyakan mengenai ada tidaknya gejala serta

keparahannya, juga bagaimana gejala-gejala tersebut mempengaruhi aktivitas harian pasien.

Efikasi pengobatan dieresis dapat dievaluasi melalui hilangnya tanda atau gejala retensi cairan berlebih. Pemeriksaan fisik harus berfokus pada berat badan, extent or jugular venous distention, keberadaan refluks hepatojugular, dan keberadaan serta keparahan kongesti pulmonari (rales dyspnea on exertion, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea), (glosary).

Evaluasi lain meliputi peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik dan kelelahan, penurunan nocturia, dan penurunan denyut jantung.

Tekanan darah harus diawasi untuk menyakinkan tidak adanya hipotensi sistomatis yang diakibatkan oleh efek samping dari obat-obatan yang digunakan dalam terapi.

Berat badan merupakan penanda yang cukup sensitif atas kehilangan atau penambahan cairan, oleh karena itu pasien diharuskan menimbang berta badan setiap hari dan melaporkan perubahan yang mungkin timbul.

Gejala yang timbul dapat diperparah dengan penggunaan obat-obatan ß bloker dan dibutuhkan waktu berminggu-minggu hingga berbulan-bulan untuk membaik.

Pengawasan rutin akan kandungan elektrolit dalam serum dan fungsi renal merupakan keharusan bagi pasien GJ.

GAGAL JANTUNG TINGKAT LANJUT/DEKOMPENSASI Untuk mencapai kestabilan awal, diperlukan optimasi

penjenuhan dan konsentrasi oksigen arterial. Indeks kardiak dan tekanan darah harus mencukupi terjadinya

perfusi organ yang memadai, mental status, bersihan kreatinin harus memadai untuk mencegah komplikasi metabolit azo, fungsi hati juga memadai untuk mengatur fungsi sintesis dan ekskresi, denyut dan ritme jantung yang stabil, tidak adanya infark atau iskemia miokardiak, serta otot skelet dan aliran darah kulit, ketiganya harus memadai untuk mencegah ischemic injury, serta pH darah yang normal (antara 7,34 hingga 7,47) dengan kadar laktat pada serum yang juga normal. Keadaan diatas umumnya dapat dicapai pada kondisi

dimana indeks kardiak melebihi 2,2 (L/min)/m2, tekanan darah rata-rata melebihi 60 mmHg, dan nilai PAOP sebesar 25 mmHg atau lebih.

Pembebasan dari UGD membutuhkan pemeliharan parameter sebelumnya pada saat terapi infus IV tidak berlangsung lagi, dukungan sirkulasi mekanis atau ventilasi tekanan positif.

SETELAH OPTIMILASI(ACEI, beta bloker, digoksin, diuretik)

Kelas III-IV

Ya tidak

jika ditemukan tidak ada kemungkinan peningkatan tekanan pengisian

tidak tidak

Evaluasi dan optimilasi terapi kronik jika memungkinkan, D/C memperburuk HF

Akses overbal cairanOverload cairan (*basah*) CO rendah (*kering*)

Jika tidak yakin, terapi empirik atau mengukur hemodinamik

Konfirmasi gejala karena HFlatihan ± evaluasi hemodinamik

Diuretik IVkombinasi diuretic ±

vasodilator IV

Inotropik IVmaksimalkan dosis ACEI, ARB, Nitrat, Hidralazin

Gejala berkurang ? TDS < 80 kemungkinan CO rendah, kadar Na turun perburukan fungsi ginjal

Gejala berkurang ?

Rawat inap jika belum dilakukan terapi Inotropik IV pertimbangkan VAD

Tujuan : 1. Status volume baik2. CO yang cukup3. Regimen oral untuk pemeliharaan

gejala berkurang?

Monitor hemodinamik yang invasive untuk

terapi lanjut

Optimalisasi terapi kronikAsses compliance dengan restriksi natrium/air

edukasi pasien

Gambar 8. 3. Alogaritma Pananganan Umum Gagal Jantung Tingkat Lanjut atau Dekompensasi Berbasis pada Keadaan