Chronic Heart Failure

Heart FailureDr Budi Arief Waskito SpJP FIHAdefinisiGagal Jantung / Heart Failure merupakan penyakit progresif, kronis, karena otot jantung tidak mampu memompa cukup darah dari jantung untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen seluruh tubuh.

Heart failure menyebabkan jantung membesar

Definisi baru:Suatu sindroma klinik yg disebabkan oleh suatu kelainan jantung, sehingga jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal

Pembagian :Forward dan backwardSistolik dan diastolikHigh output dan low outputKiri dan kananAkut dan kronisPatofisiologiGagal miokardium, yang ditandai oleh menurunnya kontraktilitas

Respon sistemik thd menurunnya fungsi miokardiumMeningkatnya aktivasi sistem simpatetikAktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteronVasokonstriksi arteri renalisEtiologiPenyakit Miokard : PJK, HT, cardiomyopathi, miokarditisPenyakit katubPenyakit jantung kongenitalPenyakit perikardiumAritmiaPenyakit lain :AnemiaHipertiroidPeny. Paru gagal jantung kananHeart Failure / Gagal Jantung Istilah gagal jantung bukan berarti jantung tidak dapat bekerja, tetapi arti sebenarnya adalah bahwa jantung tidak dapat memompa secara normal.Tubuh manusia memerlukan darah yang dipompa dari jantung ke seluruh tubuh untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi yang terdapat di sel-sel darah.Apabila terjadi HF, maka jantung menjadi lemah, tidak dapat mensuplai sel-sel tubuh dengan darah yang cukup. Hal ini menimbulkan gejala fatigue dan sesak napas. Serta sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan, naik tangga, HF merupakan penyakit yang serius serta sulit untuk disembuhkan. Tetapi pasien dengan HF dapat tetap menikmati hidupnya apabila diterapi dengan benar dan menjalani hidup sehat.Left-sided heart failureJantung memompa darah yang kaya oksigen dari paru-paru ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri, yang akhirnya dipompa ke seluruh tubuh.

Kekuatan pompa jantung terbesar berasal dari ventrikel kiri, jadi ukurannya lebih besar daripada bilik jantung lainnya dan esensial untuk fungsi jantung normal.

Pada left-sided atau left ventricular (LV) heart failure, jantung bagian kiri harus bekerja lebih keras untuk memompa darah dalam jumlah yang sama.Left-sided heart failureAda 2 jenis left-sided heart failure. Masing-2 tatalaksananya berbeda

Systolic failure: ventrikel kiri tidak mampu berkontraksi secara normal. Jantung tidak dapat memompa dengan kekuatan yang cukup untuk mendorong darah ke sirkulasi.

Diastolic failure (disebut juga dengan diastolic dysfunction): ventrikel kiri tidak dapat relaksasi secara normal (karena ototnya menjadi kaku). Jantung tidak dapat mengisi darah dengan cukup selama periode resting diantara tiap denyutanGagal jantung kiriGangguan fungsi ventrikel kiriCardiac output Volume akhir diastolik Bendungan & tekanan meningkat di atrium kiriBendungan & peningkatan tekanan di art & vena pulmonalisBendungan paruANAMNESA:1. Dyspnea on effort (DOE)tu ok Gagal jantung kiriKlasifikasi (NYHA) :Class 1 : tanpa limitasi aktifitasClass 2 : aktifitas sehari-hari sesakClass 3 : < aktifitas sehari-hariClass 4 : dyspnea saat istirahatNon spesifik, dapat ok : PPOM, anemia, astma, hipertiroid, obesitas2. OrthopneaBerbaring sesak Duduk berkurangCukup spesifik pada gagal jantungDapat terjadi pada peny. Paru, asitesBerat-ringan jumlah bantal tidurtidur duduk3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Tiba-tiba terbangun dari tidur terlentang ok sesakSering dijumpai pada decompensasi cordisSangat spesifikUntuk mengurangi sesak duduk4. TrepopneaSesak bila miring ke kiriRight-sided heart failureJantung memompa darah yang kembali ke jantung melalui vena ke atrium kanan ke ventrikel kanan. Ventrikel kanan kemudian memompa darah kembali ke paru-paru untuk diisi dengan oksigen.

Right-sided or right ventricular (RV) heart failure dapat berdiri sendiri, atau merupakan akibat dari left-sided failure.

Apabila terjadi kegagalan ventrikel kiri, maka akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan cairan yang ditransfer kembali ke paru-paru, sehingga membebani ventrikel kanan. Apabila jantung kanan tidak kuat memompa, maka darah akan terbendung di sistem vena. Hal ini menyebabkan pembengkakan tungkai dan kaki.Gagal jantung kananGangguan fungsi ventrikel kananCardiac output ventrikel kanan Tekanan akhir diastolik Bendungan dan peningkatan tekanan di atrium kananBendungan dan peningkatan tekanan di vena sistemisGejala klinis gagal jantung kananAnamnesaKaki bengkak, lemah, perut membuncit, gg GIT

Pemeriksaan fisikJVP HepatomegaliAsitesEdema tungkaiTanda-tanda khusus sesuai etiologi :Mis : peny. katub peny. paru

JVP = jugular venous pressure

Edema

AscitesStadium / Klasifikasi HFHF diklasifikasikan berdasarkan keluhan pasien.

Tabel berikut ini memuat klasifikasi New York Heart Association (NYHA) Functional Classification.

Dibagi dalam 4 kategori berdasarkan pada limitasi aktifitas fisik

New York Heart Association (NYHA) Functional ClassificationKlasKapasitas Fungsional: Kondisi pasien dengan penyakit jantung saat aktifitas fisik IPasien dengan penyakit jantung tapi tidak ada limitasi aktifitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.IIPasien penyakit jantung dengan limitasi ringan aktifitas fisik. Tidak ada masalah saat istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.IIIPasien penyakit jantung dengan limitasi aktifitas fisik. Tidak ada masalah saat istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan daripada aktivitas sehari-hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.IVPasien penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Gejala HF atau sindroma anginal dapat timbul walaupun dalam keadaan istirahat.Objective assessmentKelasPemeriksaan ANo objective evidence of cardiovascular disease. Tidak ada keluhan dan tidak ada limitasi pada aktivitas sehari-hari.BObjective evidence of minimal cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik sehari-hari timbul keluhan ringan. Normal saat istirahat.CObjective evidence of moderately severe cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik yang lebih ringan, akan timbul keluhan. Hanya bisa normal saat istirahat.DObjective evidence of severe cardiovascular disease. Sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Saat istirahat pun timbul keluhan.Gejala Klinis Heart FailureAkibat akumulasi cairan tubuh:Dyspnea (gejala yang paling dominan)EdemaHepatic congestionAscitesOrthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)

Akibat penurunan cardiac ouput:Fatigue Lemah Tanda dan Gejala HFTanda GejalaKeluhanKeteranganSesak napas (dyspnea)Sesak napas saat aktivitas, saat istirahat, atau saat tidur, sehingga sering terbangun. Sesak napas saat berbaring sehingga memerlukan beberapa bantal. Tidur tidak nyenyak dan merasa letih dan cemas. Darah kembali ke vena pulmonary (pembuluh darah yang mengembalikan darah dari paru-paru ke jantung) karena jantung tidak dapat mensuplai. Hal ini menyebabkan bocornya cairan tubuh ke paru-paru. Batuk atau wheezingBatuk dengan sputum putih atau merah muda karena darah. Cairan tubuh pada paru-paru Tanda dan Gejala HF (lanjutan)Tanda GejalaKeluhanketeranganMenumpuknya cairan di jaringan tubuh (edema)Bengkak pada kaki, tungkai, atau abdomen atau berat badan meningkat.Sepatu terasa sempitApabila aliran darah keluar jantung melambat, darah akan kembali ke jantung melalui vena, menyebabkan cairan tubuh menumpuk di jaringan. Ginjal tidak dapat membuang sodium dan cairan tubuh sehingga terjadi retensi cairan di jaringan Lelah, fatigueSelalu merasa lelah sepanjang hari dan tidak dapat melakukan aktivitas rutin, seperti berbelanja, naik tangga, membawa barang belanjaan atau berjalan Jantung tidak dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh. Tubuh tidak mengalirkan darah ke organ yang tidak vital, terutama otot tungkai, dan mengalirkan darah ke jantung dan otak. Tanda dan Gejala HF (lanjutan)Tanda GejalaKeluhanketeranganTidak nafsu makan, nauseaPerut terasa penuh atau sakit perutSistem digestive hanya menerima sedikit darah, sehingga menimbulkan keluhan GIT.Bingung, tidak dapat berpikir dengan baik Sering lupa dan disorientasi. Perubahan senyawa tertentu dalam darah, seperti sodium, dapat menyebabkan kebingungan Peningkatan denyut jantungPalpitasi, merasa berdebar-debar.Untuk memperbaiki kemampuan pompa, maka jantung akan berdenyut lebih cepatFaktor Risiko HFUsiaPada lanjut usia terjadi penurunan kemampuan pompa jantung, tetapi HF menyebabkan memburuknya keadaan jantung karena memaksa jantung bekerja keras.MerokokBB >Makanan berlemak dan tinggi kolesterol Tidak olahragaPemeriksaan HFPemeriksaan fisikPemeriksaan laboratorium darahRontgen EKGEchocardiographyTreadmil (Exercise Stress Test)Radionuclide Ventriculography atau Multiple-Gated Acquisition Scanning (MUGA)Kateterisasi JantungPemeriksaan fisik pada Heart FailureS3 gallop Sensitifitasnya rendah, tetapi paling spesifikTubuh dingin, pucat, ekstremitas sianotikTakikardi, diaphoresis dan vasokonstriksi periferPemeriksaan paru didapatkan ronki dan penurunan bunyi napas (efusi) JVP (jugular venous pressure) meningkatEdema pada tungkaiAscitesHepatomegalySplenomegalyPMI bergeserDenyut apeks bergeser ke lateral midclavicular line menunjukkan terjadi pembesaran ventricular kiri Cara memeriksa Jugular Venous Pressure

Pemeriksaan Lab pada Heart FailureDarah lengkapAnemia dapat mencetuskan heart failureElektrolit dan kreatininSebelum memberi terapi diuretikGula darah puasaUntuk evaluasi kemungkinan adanya diabetes melitusTes Thyroid Thyrotoxicosis dapat menyebabkan A. Fib,Hypothyroidism dapat menyebabkan HF.Zat besihereditary hemochromatosis dapat menyebabkan heart failure.ANAUntuk mencari kemungkinan lupusVirus Untuk mencari virus mycocarditisFoto thorax pada Heart FailureCardiomegalyCephalization of the pulmonary vesselsKerley B-linesPleural effusionsCardiomegaly

Pulmonary vessel congestion

Pulmonary Edema due to Heart Failure

Kerley B lines

Electrocardiogram (EKG / ECG) Mesin EKG merekam irama jantung, frekwensi denyut dan konduksi elektrikalApakah ada serangan jantungApakah ventrikel kiri menebalApakah irama jantung abnormal

Echocardiography ("echo") Pemeriksaan ultrasound yang menggunakan gelombang suara untuk memeriksa struktur dan pergerakan jantungDapat untuk melihat bilik jantung dan katub jantungHasil: gambar yang dihasilkan echo berupa ketebalan otot jantung dan bagaimana kemampuan jantung memompa.

Pemeriksaan Jantung lanjutan pada Heart FailureExercise TestingSebagai evaluasi awal pada semua pasien CHF.

Coronary arteriographyDilakukan pada pasien heart failure dengan gejala angina atau significant ischemiaDilakukan pada pasien dengan nyeri dada yang belum diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan suspek coronary artery disease yang tidak disertai angina.Pengukuran cardiac output, derajat left ventricular dysfunction, dan left ventricular end-diastolic pressure.Penatalaksanaan -tujuanPrimerMeningkatkan kualitas hidupMeningkatkan harapan hidup

SubsiderMengurangi keluhanMeningkatkan kapasitas latihMengurangi aktifasi neuroendokrinMemperbaiki hemodinamikMengurangi aritmia

Penatalaksanaan strategi- Tentukan etiologiTentukan faktor pencetusTentukan klasifikasiLakukan koreksi etiologi, mis:PJK PTCA CABG

peny. Katub valvuloplasty ganti katub5. Penatalaksanaan non farmakologisLatihan fisik & rehabilitasi

Intervensi psikologik & perilaku

Edukasi pasien dan strategi mandiri

a. Latihan fisik & RehabilitasiIstirahat bila GJ klas IVLatihan 4 jam/minggu selama 4-6 bulan (klas I-III)Latihan fisik memperbaiki kapasitas latihan max / submaximalLatihan fisik mengurangi aktivasi saraf simpatisLatihan fisik memperlambat progresi disfungsi ventrikel kirib. Intervensi psikologis & perilakuLatihan relaksasi, meditasi, menurunkan stress

Perubahan pola hidup lebih teratur, baik

c. Edukasi pasien & Strategi MandiriPengaturan berat badanKontrol asupan garamHindari cairan berlebihanMenghentikan kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol)Meningkatkan kepatuhan berobatMembuat pasien mampu memahami seluk-beluk penyakitnya & penanganan awal

O b a tLoop diureticsACE inhibitor (or ARB if not tolerated)Beta blockersDigoxinHydralazine, NitratePotassium sparing diuretics

Diuretic Loop diureticsFurosemide, buteminideUntuk mengontrol cairan tubuh dan menurunkan keluhan pasien

Potassium-sparing diureticsSpironolactone, eplerenoneMeningkatkan diuresisMempertahankan potassiumMemperbaiki harapan hidup pada CHFACE inhibitorMemperbaiki harapan hidup pada HF berat

Titrasi

Enalapril mulai dgn 2.5 mg po BIDCaptopril mulai dgn 6.25 mg po TIDLisinopril mulai dgn 5 mg po QD

Bila intoleransi, ganti dengan ARB

ACE InhibitorIndikasiSemua pasien HFTerapi lini pertama (bersama dg beta-bloker) untuk HV klas1-4 NYHAKontraindikasi Riwayat angioneurotic edemaPerhatianGangguan fungsi renal (creatinine > 2.5 mg/dL atau221 mol/L) atau hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)Hipotensi (Sistolik < 90)Interaksi obatSuplement K+ / K sparing diuretik (termasuk spironolakton)Hindari NSAIDS AT1-receptor bloker

Diuretics, ACE InhibitorsReduce the number of sacks on the wagon51Beta blockerBeta blocker tertentu (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) dapat memperbaiki harapan hidup NYHA HF klas II-III HF, bahkan klas IV.

KontraindikasiDenyut jantung 0.24 sec, 2nd or 3rd degree block

-BlockersLimit the donkeys speed, thus saving energy53Hydralazine + NitratDosisHydralazine: mulai 25 mg po TID, titrasi sampai 100 mg po TIDIsosorbide dinitrate: mulai 5 mg po TID/QID

Menurunkan mortalitasMenurunkan hari opname, dan Memperbaiki kualitas hidup

DigoxinUntuk mengontrol keluhan HF seperti fatigue, dyspnea, exercise intolerance

Menurunkan hari opname pada HF, tetapi tidak mempengaruhi angka mortalitas

Digitalis and Inotropic Agents CompoundsLike the carrot placed in front of the donkey56Spironolactone IndikasiSemua pasien dengan keluhan HF sedang-berat Terapi lini ke-2 (setelah ACE inhibitors dan beta-blockers) pada pasien HF NYHA klas III-IV Hati-hati pada:Disfungsi renal (creatinine > 221 mol/L or 2.5 mg/dL)Hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)

Spironolactone Mulai dosis 25 mg sekali sehari (12.5)Cek lab darah pada minggu ke 1, 4, 8 dan 12; bulan ke 6, 9 dan 12; kemudian setiap 6 bulan

Apabila K+ meningkat sampai 5.5-6.0 mmol/L atau kreatinin meningkat sampai 2.5 mg/dL (221 mol/L) turnkan dosis 25 mg selang sehari dan monitor lab darah dengan ketat

Bila K+ meningkat > 6.0 mmol/L atau kreatinin neingkat sampai > 4.0 mg/dL (354 mol/L), stop spironolactone

S t a t i n Statin diberikan untuk CHF sebagai prevensi sekunder penyakit kardiovaskuler

Hasil penelitian menunjukkan hasil lebih baik pada HF yang diberi terapi statinMemperbaiki LVEFReversal of ventricular remodelingMenurunkan marker inflamasi (CRP, IL-6, TNF-alphaII)Obat kontraindiaksi untuk HFNSAIDSDapat memperburuk preexisting HF

Thiazolidinedionesrosiglitazone dan pioglitazone Menyebabkan retensi cairan yang mengeksaserbasi HF

MetforminMeningkatkan risiko terjadinya lethic lactic acidosisImplantable Cardioverter-Defibrillators untuk HFTakikardi ventrikular menyebabkan kematian mendadak pada HF.1/3 mortalitas HF disebabkan karena sudden cardiac death.Pasien dengan kardiomiopati iskemik atau non-iskemik, NYHA class II to III HF, dan LVEF 35%, indikasi untuk implantable cardioverter-defibrillator (ICD) sebagai prevensi primer SCD.

Various targets for therapies used in the management of acute decompensated heart failure62

Terima kasih