gagal jantung

dr. Yesi Astri,M.Kesdr. Yesi Astri,M.KesDepartemen FarmakologiDepartemen Farmakologi

Fakultas Kedokteran Universitas SriwijayaFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

22

PendahuluanPendahuluan

Jantung merupakan organ terpenting Jantung merupakan organ terpenting dalam sistem sirkulasidalam sistem sirkulasi

Jantung memompa darah ke seluruh Jantung memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh setiap saatmetabolisme tubuh setiap saat

33

EpidemiologiEpidemiologi

WHO: 2002 WHO: 2002 kasus gagal jantung kasus gagal jantung sebanyak 22 juta pasiensebanyak 22 juta pasien

Dr.Hoes AW, 1998: epidemi gagal Dr.Hoes AW, 1998: epidemi gagal jantung di Eropajantung di Eropa

USA: 5 juta penderitaUSA: 5 juta penderita Dr. Sanderson dkk, 2004: epidemi gagal Dr. Sanderson dkk, 2004: epidemi gagal

jantung di Asiajantung di Asia Dr. Bambang BS dkk, Indonesia: angka Dr. Bambang BS dkk, Indonesia: angka

kematian 9% pada tahun 2004kematian 9% pada tahun 2004

44

Definisi Gagal JantungDefinisi Gagal Jantung

Suatu keadaan patofisiologis adanya Suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan ada kalau disertai peninggian tekanan pengisisan ventrikel kiripengisisan ventrikel kiri

(Braunwald, 2002)(Braunwald, 2002)

55

Penyebab Umum Frekuensi relatif

Kardiomiopati dilated/tidak diketahui

45%

Penyakit Jantung Iskemik 40%

Kelainan katup 9%

Hipertensi 6%

66

Penyakit Jantung IskemikPenyakit Jantung Iskemik

Kolesterol dan lemak Kolesterol dan lemak dapat menyumbat arteri dapat menyumbat arteri yang menyuplai jantung. yang menyuplai jantung. Pembuluh darah yang Pembuluh darah yang semakin menyempit semakin menyempit

menurunkan aliran darah menurunkan aliran darah ke otot jantung (iskemia) ke otot jantung (iskemia)

sehingga kerja otot sehingga kerja otot jantung melemah dan jantung melemah dan dapat mengarah pada dapat mengarah pada

gagal jantunggagal jantung

77

KardiomiopatiKardiomiopati

Kerusakan otot jantung selain karena masalah arteri atau aliran

darah.Penyebabnya dapat berupa infeksi (miokarditis), alcohol abuse, efek

toksis beberapa obat (kokain, obat anti kanker) atau degenerasi otot menyebabkan pembesaran ruang jantung dan otot jantung semakin teregang dan melemah sehingga

tidak dapat memompa darah dengan adekuat

88

Kelainan KatupKelainan KatupKatup jantung menjaga agar aliran darah dapat diteruskan ke ruang2

dalam jantung. Jika katup tidak dapat terbuka penuh, maka jantung akan

bekerja lebih keras untuk dapat memompa darah. Dan sebaliknya, jika katup tidak dapat tertutup rapat

maka darah akan kembali, menyebabkan jantung harus kembali memompa darah tersebut agar dapat diteruskan dan demikian seterusnya. Hal ini dapat menyebabkan jantung melemah dan dapat menimbulkan

gagal jantung

99

HipertensiHipertensi

Ketika tekanan darah meninggi, jantung harus

bekerja lebih keras. Sebagai kompensasi, otot jantung

menebal dan mungkin terjadi pembesaran ruang

jantung. Perubahan ini menambah beban jantung, dan jantung akan melemah.

1010

Gagal jantung Gagal jantung BackwardBackward dan dan ForwardForward Gagal Jantung Gagal Jantung Left-SidedLeft-Sided dan dan Right-SidedRight-Sided Gagal JantungGagal Jantung Low-Output Low-Output(hipertensi)(hipertensi) dan dan

High-Output High-Output (anemia)(anemia)

Gagal Jantung Akut dan MenahunGagal Jantung Akut dan Menahun Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik

Jenis Gagal Jantung

1111

Mekanisme Frank Starling Mekanisme Frank Starling Hipertrofi VentrikelHipertrofi Ventrikel Aktifasi NeurohormonalAktifasi Neurohormonal

1212

Mekanisme Frank StarlingMekanisme Frank Starling

SSemakin besar otot jantung teregang emakin besar otot jantung teregang selama periode pengisian, semakin besar selama periode pengisian, semakin besar pula kekuatan kontraksi jantung dan pula kekuatan kontraksi jantung dan semakin besar pula jumlah darah yang semakin besar pula jumlah darah yang dipompakan ke aortadipompakan ke aorta..

1313

Hipertrofi VentrikelHipertrofi Ventrikel

Peningkatan ketebalan dinding ventrikel Peningkatan ketebalan dinding ventrikel adalah suatu mekanisme kompensasi adalah suatu mekanisme kompensasi yang berfungsi untuk mengurangi stres yang berfungsi untuk mengurangi stres dinding, dan peningkatan massa serabut dinding, dan peningkatan massa serabut otot membantu memelihara kekuatan otot membantu memelihara kekuatan kontraksi ventrikelkontraksi ventrikel..

1414

Curah Jantung

Sistem Renin-angiotensin Hormon AntidiuretikSistem Saraf Simpatis

Kontrak-tilitas

Heartrate

Vasokonstriksi Volume Sirkulasi

Arteriolar Venous

Maintain blood pressure

Stroke volume

Curah Jantung

Aliran Balik Vena ke Jantung

( Preload)

Edema perifer dan

bendungan paru

(+)(+)

(-)

Mekanisme Kompensasi Neurohormonal pada Gagal Jantung

1515

Tindakan dan pengobatan pada gagal Tindakan dan pengobatan pada gagal jantung ditujukan pada:jantung ditujukan pada:

1) mengurangi beban kerja1) mengurangi beban kerja

2) memperkuat kontraktilitas miokard2) memperkuat kontraktilitas miokard

3) mengurangi kelebihan cairan dan 3) mengurangi kelebihan cairan dan garamgaram

4) melakukan tindakan dan pengobatan 4) melakukan tindakan dan pengobatan khusus terhadap penyebab, khusus terhadap penyebab,

1717

Panduan Klasifikasi Panduan Klasifikasi Menurut New York Heart Menurut New York Heart

AssociationAssociation

Kelas I Tidak ada gejala bila melakukan kegiatan fisik

biasa

Kelas II Timbul gejala bila melakukan kegiatan fisik biasa

Kelas III Timbul gejala bila melakukan kegiatan fisik ringan

Kelas IV Timbul gejala pada saat istirahat

Strategi Penanganan Strategi Penanganan GJKGJK

1818

Intervensi FarmakologiIntervensi Farmakologi

ACE ACE InhibitorInhibitor Inotropic agentsInotropic agents DiureticsDiuretics

1919

Gagal Jantung serta Obat-obat yang Biasa Dipakai

Myocardial Failure

Cardiac Output Ventricullar Filling Pressure

Compensatory Mechanism Vasopressin Renin/Angiotensin/Aldosteron Sympathetic Activity

Na+ / H20 RetentionVenoconstriction

+ Systemic vascular

resistance

Preload+

Afterload

Myocardial damageInotropic Agents

(digitalis glycosides)

ACE inhibitors

Fluid RestrictionLow Sodium DietDiureticsVasodilator

2020

Konsep dasar pemakaian inhibitor ACE Konsep dasar pemakaian inhibitor ACE sebagai pengobatan gagal jantung adalah sebagai pengobatan gagal jantung adalah karena kemampuannya untuk:karena kemampuannya untuk:

menurunkan resistensi vaskular perifer yang menurunkan resistensi vaskular perifer yang tinggi akibat tingginya tonus arterial dan tinggi akibat tingginya tonus arterial dan venule (venule (peripheral vascular resistanceperipheral vascular resistance))

menurunkan beban tekanan pengisian menurunkan beban tekanan pengisian ventrikel yang tinggi (ventrikel yang tinggi (ventricular filling ventricular filling pressurepressure))

2121

Obat2 ACE inhibitorObat2 ACE inhibitor

Nama Nama GenerikGenerik

Nama Nama DagangDagang

Dosis Dosis InisialInisial

Dosis Dosis TargetTarget

ProdrugProdrug EliminasiEliminasi

CaptoprilCaptopril

EnalaprilEnalapril

LisinoprilLisinopril

QuinaprilQuinapril

RamiprilRamipril

FosinoprilFosinopril

TrandolaprilTrandolapril

CapotenCapoten

VasotecVasotec

Zestril, PrinivilZestril, Prinivil

AccuprilAccupril

AltaceAltace

MonoprilMonopril

MavikMavik

6.25 mg tid6.25 mg tid

2.5 - 5 mg bid2.5 - 5 mg bid

2.5 – 5 mg qd2.5 – 5 mg qd

10 mg bid10 mg bid

1.25 – 2.5 mg 1.25 – 2.5 mg

bidbid

5 – 10 mg qd5 – 10 mg qd

0.5 – 1 mg qd0.5 – 1 mg qd

50 mg tid50 mg tid

10 mg bid10 mg bid

20 – 40 mg qd20 – 40 mg qd

20 – 40 mg bid20 – 40 mg bid

5 mg bid5 mg bid

40 mg qd40 mg qd

4 mg qd4 mg qd

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

YaYa

YaYa

YaYa

GinjalGinjal

GinjalGinjal

GinjalGinjal

GinjalGinjal

GinjalGinjal

Ginjal / HatiGinjal / Hati

Ginjal / HatiGinjal / Hati

2222

Caution !Caution ! Terapi ACE inhibitor harus dimulai pada dosis rendahTerapi ACE inhibitor harus dimulai pada dosis rendah..

Dosis ACE inhibitor semakin lama semakin ditingkatkan Dosis ACE inhibitor semakin lama semakin ditingkatkan dalam beberapa hari untuk pasien yang dirawat di rumah dalam beberapa hari untuk pasien yang dirawat di rumah sakit atau dalam beberapa minggu untuk pasien yang sakit atau dalam beberapa minggu untuk pasien yang dirawat intensif, dengan tetap dilakukan pengamatan dirawat intensif, dengan tetap dilakukan pengamatan tekanan darah, serum elektrolit, dan level kreatinin tekanan darah, serum elektrolit, dan level kreatinin secara hati-hatisecara hati-hati..

Kenaikan yang rendah kadar kalium serum cukup sering Kenaikan yang rendah kadar kalium serum cukup sering terjadi pada pemberian ACE inhibitor Pemakaian terjadi pada pemberian ACE inhibitor Pemakaian ACE inhibitor bersama-sama dengan diuretik hemat ACE inhibitor bersama-sama dengan diuretik hemat kalium perlu diwaspadaikalium perlu diwaspadai ..

1. Digitalis1. Digitalis

2424

Inotropik (+)Kekuatan Kontraksi

Miokardium

Gangguan Sistolik

Tek. VenaGejala Bendungan

Refleks Takikardi

Ukuran Jantung

Curah Jantung

Digitalis

2525

FarmakokinetikFarmakokinetik

Diabsorbsi per oralDiabsorbsi per oralDigoksin :Digoksin :

- waktu paruh relatif pendek- waktu paruh relatif pendek efek efek toksik yang lebih kecil toksik yang lebih kecil

- bekerja lebih cepat- bekerja lebih cepat untuk untuk situasi situasi darurat darurat

- dieksresikan lewat urin- dieksresikan lewat urin

2626

Pada jantung :Pada jantung :- disritmia hebat- disritmia hebat- fibrilasi ventrikel- fibrilasi ventrikel- penghambatan jantung lengkap- penghambatan jantung lengkap

Pada pencernaan :Pada pencernaan :- anoreksia- anoreksia- mual dan muntah- mual dan muntah

Pada SSPPada SSP- nyeri kepala, kelelahan, bingung- nyeri kepala, kelelahan, bingung- penglihatan kabur, gangguan penglihatan - penglihatan kabur, gangguan penglihatan warna warna

2727

Obat-obat lain :Obat-obat lain :

- kuinidin - kuinidin : : menggeser digitalis dari ikatan menggeser digitalis dari ikatan protein plasma dan kompetisi digitalis protein plasma dan kompetisi digitalis untuk dieksresi oleh ginjaluntuk dieksresi oleh ginjal

- verapamil- verapamil : : menggeser ikatan digitalis menggeser ikatan digitalis dari ikatan protein plasmadari ikatan protein plasma

Gangguan elektrolitGangguan elektrolit hipokalemiahipokalemia

Faktor-faktor predisposisi Faktor-faktor predisposisi toksisitas digitalistoksisitas digitalis

2828

Nama Tablet Warna Ampul Keterangan

Digoksin

Cedilanid

Folia digitalis

0,25 mg

0,125 mg0,25 mg

100

Putih

BiruMerah muda

Abu-abu

0,25 mg/ml (IM/IV)

0,2 mg/mlAmpul 2 ml

-

Paling banyak dipakai per oral

Paling banyak dipakai digitalisasi cepat.

Tidak dianjurkan untuk dosis pemeliharaan

Tidak banyak dipakai

Spesifikasi Preparat Digitalis

2929

Dosis Permulaan (Digitalisasi) Dosis PemeliharaanCepat Lambat

Cedilanid

Digoksin

Folia digitalis

1-2 ml IV, kemudian1-2 ml tiap 4-6 jam sampai

tercapai digitalisasi (maksimum 6-8 ml/hari)

Hari ke 2:1-2 ml tiap 4-6 jam dengan

maks. 4-6 ml (sampai tercapai digitalisasi tergantung irama jantung)

Sda

3 x 0,25 mg

sampai tercapai digitali

sasi

3 x 100 mg sampai tercapai digitali

sasi

1-2 tablet/hari

2-3 x 0,125 mg

2-3 x 50 mg

Cara Pemberian Digitalis

3030

Nama Preparat

Mulai Kerja Efek Maksimum Pengeluaran

Intravena Oral Intravena Oral

DigoksinCedilanidFolia Digitalis

10-30 menit10-30 menit

1-2 jam

2-4 jam

2-3 jam2-3 jam

3-6 jam

8-10 jam

3-6 hari3-6 hari

2-3 minggu

Farmakokinetik Preparat Digitalis

3131

Agonis β-adrenergikAgonis β-adrenergik(inotropik nondigitalis)(inotropik nondigitalis)

Stimuli β-adrenergik memperbaiki Stimuli β-adrenergik memperbaiki kemampuan jantung dengan efek inotropik kemampuan jantung dengan efek inotropik spesifik dalam fase dilatasi. spesifik dalam fase dilatasi.

Dobutamin adalah obat inotropik yang Dobutamin adalah obat inotropik yang paling banyak digunakan selain digitalispaling banyak digunakan selain digitalis

3232

Mekanisme kerjaMekanisme kerja

33

• Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin.

• Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan oedem, yang berarti mengubah keseimbangan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal.

• Diuretik merupakan pilihan pertama pada gagal jantung kronik yang ringan

34

Daerah Kerja Obat-obat Daerah Kerja Obat-obat DiuretikDiuretik

35

Con’tCon’t

• Obat ini merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorbsi Na+ pada bagian nefron yang berbeda.

• Akibatnya, Na+ dan ion lain seperti Cl- memasuki urine dalam jumlah yang lebih banyak dibandingkan keadaan normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotik.

36

Diuretik Yang Digunakan Pada Diuretik Yang Digunakan Pada Penanganan Penanganan Heart FailureHeart Failure

1. Loop diuretik- Bumetanid, furosemid, torsemid, dan asam etakrinat merupakan empat diuretik yang efek utamanya pada pars asendens ansa Henle - memiliki efektivitas tertinggi dalam

memobilisasi Na+ dan Cl- dari tubuh.

37


- ”loop diuretik” menghambat kotranspor Na+/K+/Cl- dari membran lumen pada pars asendens ansa Henle. Karena itu, reabsorpsi Na+, K+ dan Cl- menurun.

- meningkatkan kandungan Ca++ di dalam urin

- merupakan obat diuretik paling efektif, karena pars asendens bertanggung jawab untuk reabsorbsi 25-30% NaCl yang disaring

38

Perubahan Relatif komposisi Urine Perubahan Relatif komposisi Urine yang disebabkan oleh diuretik yang disebabkan oleh diuretik looploop

Sekresi urine meningkat

Sekresi urineberkurang

Na+

K+

Ca++

Volume urine

39

• Penggunaan terapi:- edema paru-paru akut pada gagal jantung kongestif, karena awitan kerjanya cepat- mengobati hiperkalsemia karena obat ini merangsang sekresi Ca++ di tubulus

• Farmakokinetik :Loop diuretik diberikan per oral atau parenteral. Masa kerja reatif singkat 1 sampai 4 jam.

40

• Efek samping :- Ototoksisitas - Hiperurisemia - Hipovolemia akut - Kekurangan kalium

41

2. Tiazid dan obat-obat yang berhubungan

A. Klorotiazid- Semua tiazid mempengaruhi tubulus distal - Klorotiazid merupakan prototipe diuretik golongan tiazid, merupakan diuretik modern pertama yang aktif per oral dan mampu mempengaruhi edema berat yang disebabkan oleh sirosis hati dan gagal jantung kongestif dengan efek samping yang minimum.

42

Mekanisme kerjaMekanisme kerja• Meningkatkan

eksresi Na+ dan Cl dengan menghambat kotransporter Na+/Cl- pada membran lumen menyebabkan eksresi urin yang sangat hiperosmolar

• Meningkatkan ekskresi kalium

• Menurunkan eksresi kalsium dalam urine

• Menurunkan tahanan perifer vaskuler

43

• Farmakokinetik :- Obat-obat ini efektif per oral - waktu paruh biologis yang panjang (40 jam)

• Efek samping :- hipokalemia - Hiperurisemia - hipotensi ortostatik - Hiperkalsemia - Hiperglikemia - Hipersensitivitas

44

3. Diuretik hemat kalium (K+-sparing diuretics)

A. spironolakton- Bekerja di tubulus renalis rektus untuk menghambat reabsorbsi Na+, sekresi K+ dan sekresi H+ - digunakan terutama bila aldosteron berlebihan

45


Aldosteron reseptor sitoplasma intraseluler inti sel targetberikatan dengan DNAproduksi enzim (protein mediator)

reabsorbsi Na+ dan sekresi H+

dan K+

47

• Farmakokinetik - diabsorbsi sempurna per oral - terikat erat pada protein - Obat ini segera diubah menjadi suatu metabolit yang aktif, kanrenon

• Efek samping

- secara kimiawi mirip dengan beberapa steroid kelamin, dapat menyebabkan ginekomastia pada laki-laki dan ketidakteraturan haid pada wanita

48

B. Triamteren dan amilorid

- Triamteren dan amilorid menghambat saluran transpor Na+ menyebabkan penurunan pertukaran Na+-K+

- tidak tergantung pada kehadiran aldosteron

gagal jantung

Documents